Вопросы:

умеренно выраженного эндомиокардита, симптомы поражения митрального и

аортального клапанов, декомпенсация кровообращения)

2)Группы: глюкокортикоидов (преднизолон) , НПВС ( индометацин и диклофенак), хинолоновые производные ( хлорохин)

3)после выписки из стационара рекомедуют санаторно-курортное лечение, для предупрежд рецидивов назначить бензатина бензилпенициллин+бензилпенициллин прокаина 1,5 млн Ед 1 раз в 4 нед.

ЗАДАЧА 8 Девочка 11-ти лет перенесла лакунарную ангину, вскоре после которой родители

заметили раздражительность, лабильность настроения, а учителя в школе обратили внимание ан изменения почерка, девочка стала хуже учиться. При разговоре с мамой удалось выяснить, что с раннего возраста девочка часто болеет, состоит на учете у отоларинголога по поводу хронического тонзиллита, субкомпенсированная форма

(неоднократно предлагалось оперативное лечение).

При осмотре: астенического телосложения, кожные покровы бледные, выражены симптомы хронической интоксикации, увеличение передне-шейных и тонзиллярных лимфоузлов. Походка «разболтанная», движения размашистые, нарушена координация движений. Быстро эмоционально истощается, гримасничает.

Со стороны внутренних органов физикально и при инструментальном обследовании патологии не выявлено. Общий и биохимический анализы крови без отклонений от нормы.

Вопросы:

1.Какой диагноз наиболее вероятен в данном случае?

2.Терапевтическая тактика данной формы заболевания.

3.Профилактические мероприятия.

1)Ревматизм. Малая хорея

2)Кладем в стационар.Первые 10-14 дней бензилпенициллин 1 млн ЕД сут.

Глюкокортикоиды ( преднизолон 15-25 мг сут 1-2 месяца), НПВС ( индаметацин 2-

3 мг кг сут 2-3 раза в день 2 мес) , базисная терапия ( хлорохин 0,025 г 1 р в день)

3)Через 6-8 мес после острого периода рекоменд санаторно-курортное лечение

ЗАДАЧА 9

Девочка 11 лет поступила в стационар впервые с предварительным диагнозом

«Ювенильный ревматоидный артрит». Больна 2 года.

В статусе: состояние средней тяжести за счет тотального уплотнения кожи (кожа блестящая, в складку собирается с трудом), ограничение подвижности в тазобедренных,

коленных и межфаланговых суставах кистей и стоп. Температура тела 37,50С.

В общем анализе крови: Нв - 100 г/л, лейкоциты - 9,1х109/л, СОЭ - 12 мм/ч. На рентгенограмме грудной клетки сетчатая деформация легочного рисунка.

Вопросы:

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Составьте план обследования девочки.

3.Как трактовать изменения в общем анализе крови?

1)ссд

2)кладем в стационар, проводим все виды обследования (рентген, анализ крови на наличие ревматоидного фактора, биопсия синовиальной оболочки) при подтверждении диагноза ЮРА начинаем терапию НПВС ( диклофенак 2-3 мгсут, напроксен 250-750 мг сут, ацетилсалицилова к 60-80 мг кг сут), глюкокортикоиды (преднизолон) базисные препараты ( метотрексат 2-3 р в неделю внутрь, хинолоновыегидроксихлорохин 200-300 мг 1 р в день), иммунотерапия ( Ig для внутривенного введения 0,4-2 г кг сут 4-5 дней)

3)анемия, лекоцитоз, увеличение СОЭ все характерно для ЮРА

ЗАДАЧА 10

Мальчик 10 лет обратился с жалобами на появление багровых узлов на передней поверхности голени.

В статусе: признаки интоксикации, субфебрильная лихорадка, пальпируются множественные плотные лимфатические узлы во всех группах.

Педиатром по месту жительства выставлен диагноз: узловатая эритема. В анамнезе:

вираж туберкулиновых проб. Специфического лечения не получал.

Вопросы:

1.Ваш план обследования?

А) Общий анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз,

повышение СОЭ)

Б) Биопсия узловатых образований (воспаление в стенках мелких артерий и вен, воспаление на границе дермы и клетчатки)

В) Рентгеннограмма

Г) Бакпосев на наличие стрептококка, и других инфекций (в

данном случае туберкулез)

Д) Кожный тест на наличие микобактерий

2.Как трактовать изменения рентгенограммы, выявленные у больного в виде ателектаза верхней доли правого легкого?

Осложнение туберкулеза лёгких

3.Принципы патогенетической терапии узловатой эритемы?

А) санация хронических очагов инфекции, антибиотикотерапия

(Туберкулез)

Б) Местно противовоспалительные и кортикостероидные мази В) НПВС (при болевом синдроме)

Г) плазмаферез в крайних случаях

ЗАДАЧА 11

Ребенок 5 лет заболел остро после перенесенной ветряной оспы.

Состояние мальчика тяжелое. Самостоятельно не сидит, выражена мышечная слабость. На коже – «лиловая эритема», преимущественно в параорбитальной области и

над суставами. Температура тела 380С. гелиотропная сыпь-эриматозные высыпани с лиловым оттенком

В биохимическом анализе крови увеличено содержание ферментов КФК и ЛДГ.

1.О каком заболевании следует подумать у данной больной?

Системная красная волчанка

2.Какие проявления заболевания входят в перечень диагностических критериев?

А) Артрит (периодически отмечала боли в мышцах и суставах конечностей) (у каждого второго ребенка отмечают миалгии)

Б) Поражение почек (В анализе мочи: белок – 1,56 г/л, эритроциты – 70-80

в поле зрения, лейкоциты – 10-15 в поле зрения.)

волчаночный нефрит

В) Неврологические нарушения (Утратила интерес к учебе, очень рассеянна, «забывает» о порученном, что связывали с «психологическими особенностями подросткового возраста»)

Г) Гематологические нарушения (Нb – 116 г/л, лейкоциты - 3,2х109/л

панцитопения

тромбоциты 84х109/л, множественные экхимозы)

3.Какие лабораторные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

А) Обнаружение LE-клетки Б) Антинуклеарный фактор В) Антифосфолипидные АТ В) АТ к нативной ДНК

Г) Ревматойдный фактор

4.Какое лечение следует назначить ребенку?

А) Глюкокортикостерйоды (преднизолон) 1мг/кг/сут в течение 6-12 мес с постепенным снижением

Б) Циклофосфомид (пульс терапия 1 раз в месяц 15-20 мг/кг в течение 12-

18 мес)

В) Азатиоприн

циклофосфамидпри нерите!

плаквенил!!!!!!!!!!!!!!!

Г) Антикоагулянты (гепарин) и антиангреганты (дипиридамол) (так как при антифосфолипидном синдроме могут быть тромбы)

5.Развитие каких осложнений патогенетической терапии возможно ожидать у этой девочки?

А) Поражение надпочечников, Синдром кушинга, манифестация латентного сахарного диабета, повыш АД, мышечная слабость (побочки Стеройдов)

Б) Антикоагулянты и антианреганты: кровотечения

В) Азатиоприн (иммунодепрессант): осложнения на фоне иммунодепрессии\

ЗАДАЧА 13

Умальчика 12 лет, в мае 2003 г., после длительной прогулки появилась разлитая гиперемия кожи лица, что было расценено как обострение атопического дерматита.

Получал антигистаминные препараты, местно – Адвантан, однако яркость кожных изменений нарастала, они приняли вид стойкой эритемы. Стали беспокоить летучие боли в крупных суставах конечностей, что было расценено как «боли роста». Снизилась толерантность к физической нагрузке, мальчик стал быстро уставать, ухудшился аппетит.

Ребенок направлен педиатром на консультацию к кардиоревматологу для дальнейшего обследования.

Вопросы:

1.О дебюте какого (каких) заболевания (заболеваний) в первую очередь можно подумать у данного больного?

Системная красная волчанка

2.Какие кожные изменения характерны для этого заболевания (заболеваний)?

Эритематозные высыпания на лице в форме «бабочки». Гиперемия с четкими границами. Также могут быть на верхней трети груди, спина

(область декольте), над локтевыми и коленными суставами.

включить в общий план обследования ребенка с диагностической целью?

А) обнаружение LE-клеток

Б) Антинуклеарный фактор

В) АТ к нативной ДНК

Г) Ревматоидный фактор ( аутоАТ класса IgM, реагирующие с Fc-

фрагментом IgG)

4.Назовите принципы этиотропной и патогенетической терапии указанной патологии.

А) Глюкокортикостеройды (Преднизолон) (Длительно с постепенным снижением до ремиссии и после)

Б) Циклофосфамид (при не эффективности стеройдов и тяжелых формах_ (пульс терапия 1 раз в месяц в течение 12-18 мес, а затем 1 раз в 3 месяца на 12-18 меясцев)

ЗАДАЧА 14

У девочки 4-х лет после укуса пчелы появился отек лица, гиперемия на щеках и вокруг глаз, что было расценено как отек Квинке. Несмотря на прием антигистаминных препаратов состояние больной постепенно ухудшалось: появилась субфебрильная лихорадка, отечность подкожной клетчатки распространилась на область плечевого пояса.

Появились эритематозные высыпания над локтевыми, коленными суставами, а также над проксимальными межфаланговыми и пястнофаланговыми суставами кистей.

Девочка стала очень вялой, малоактивной, все время просится «на руки», стала часто падать при ходьбе, с трудом встает с горшка. Жалуется, что болят «ручки» и «ножки».

Вопросы

1.О каком заболевании следует подумать?

Ювенильный дерматомиозит (эритематозные высыпания над локтевыми, коленными суставами, а также над проксимальными межфаланговыми и пястнофаланговыми суставами кистей, вялой,

малоактивной стала часто падать при ходьбе, с трудом встает с горшка, болят «ручки» и «ножки)

2.Какое инструментальное исследование следует сделать в первую очередь для уточнения диагноза?

Гистология мышц (воспалительные инфильтраты в скелетных мышцах с дегенерацией или некрозом мышечных фибрилл, активный фагоцитоз, признаки активной регенерации)

3.Какие лабораторные показатели следует исследовать для подтверждения диагноза

А) Общий анализ (СОЭ повыш, анемия, лейкоцитоз,

гипергаммаглобулинемию (но это все не обязательно))

Б) Повышение активности КФК (поражение скелетных мышщ)

алс ат лдг

В) Миоглобинурия (мышщы в моче)

Г) миозит-специфические АТ (необязательно)

4.Какое лечение следует назначить ребенку?

А) Глюкокортикостеройды (преднизолон 1-1.5 мг/кг/сут до 2 месяцев,

поддерживающие дозы в течение многих лет)

При тяжелых состяниях пульс-терапия 10-20 мг/кг/сут в течение 3 дней

Б) Метотрексат до 20мг/нед

ЗАДАЧА 15

Мальчик 10 мес заболел 7 дн назад: ежедневно температура тела повышается до

38,5-39,4°, отмечались гиперемия конъюнктивы, сухость губ, гиперемия ротоглотки,

состояние расценено как ОРВИ, назначен антибиотик (Зиннат), симптоматическая терапия. Состояние не улучшалось, на 3-4 день увеличился шейный лимф.узел до 1,5 см в диаметре, появились плотный отек кистей и стоп, сыпь. С диагнозом « токсико-

аллергическое состояние» направлен в больницу.

При поступлении Т- 39,1°С, обращают внимание указанные кожные изменения

(сухие потрескавшиеся губы, полиморфная сыпь, пластинчатое шелушение пальцев),

тахикардия и приглушенность сердечных тонов; в ан. крови Нв 96 г/л, лейк 17х109/л,

тромб 860х109/л, СОЭ 52 мм/час.

Вопросы:

1.О каком заболевании можно думать? Обоснуйте диагноз.

Болезнь Кавасаки

Мальчик 8 лет поступил в больницу с предположительным диагнозом: «Болезнь Шенлейна-Геноха».

Рос и развивался нормально, но ежегодно болел ОРВИ, ангиной. В 5 лет диагностирован хронический тонзиллит, проводилась местная терапия.

За 10 дней до настоящего заболевания перенес ангину. Заболел 2 дня назад -

повысилась температура тела до 37,8°С, заболел живот, накануне появились сыпь и суставной синдром.

Вопросы:

1. Какие клинические проявления характерны для данного заболевания?

А) Кожный синдром (мелкопятнистая или пятнисто-папулезная геморрагическая сыпь, которая локализуется чаще на нижних конечностях,

ягодицах, вокруг крупных суставов)

Б) Суставной синдром (артралгии и артриты крупных суставов (разной степени выраженности))

В) Абдоминальный синдром (в результате отека и гемморагий в стенку кишки, брыжейку или брюшину. Схваткообразные боли в животе. Рвота,

тошнота, жидкий стул с примесью крови)

Г) Почечный синдром (Гематурия, редко гломерулонефрит (плохой прогностический признак))

2. С какими заболеваниями приходится проводить дифференциальный диагноз?

А) Васкулиты сосудов мелкого калибра (гранулематоз Вегенера,

микроскопический полиангиит, синдром Чёрга–Страусс,

криоглобулинемический васкулит, криофибриногенемический васкулит) (менее важно)

Б) васкулиты при аутоиммунных заболеваниях (системной красной волчанке, ревматоидном артрите, дерматомиозите, болезни Шегрена, болезни Крона, язвенном колите) (важно)

3. Какие лабораторные исследования и с какой целью следует провести?

А) общий анализ крови с оценкой тромбоцитов (тромбоцитопения

критерий исключающий Болезнь Шенлейна-геноха), эритроцитов (анемия),

СОЭ,

Б) Общий анализ мочи (функция почек)

В) Антистрептолизин-о, С реактивный белок, ревматоийдный фактор

(все три для дифф. Диагностики)

Г) фактор Виллебранда отражает активность процесса

4. Какое лечение целесообразно при подтверждении диагноза?

А) Базисная терапия гепарином (300-500ед/кг на 4-6-8 недель с постепенной отменой) и антиагрегантами (дипиридамол, пентоксифиллин)

Б) Никотиновая кислота для активации фибринолиза

В) Преднизолон, реополиглюкин, плазмаферрез( все при тяжелых состояниях )

ЗАДАЧА 17

В нефрологическое отделение поступила девочка 11 лет с предварительным диагнозом - системная красная волчанка. Больна 3 недели.

Жалобы на повышение температуры до 39,5°C во второй половине дня, слабость, снижение аппетита. Боли в правом коленном суставе. 7 дней назад отмечалась мелкоточечная гемморрагическая сыпь на голенях.

Родилась в срок, масса при рождении 3200г, рост – 51 см. На первом году наблюдалась у невропатолога по поводу перинатального поражения ЦНС. В 5 лет перенесла вирусный гепатит А. Привита по возрасту, отмечалась реакция на прививку против кори, краснухи, эпид.паротита, в виде повышения температуры до 40°С в течение 3 дней, покраснения и припухлости в месте инъекции, боли, однократной рвоты.

Реакция Манту до 8-ми лет отрицательная, в 9 лет – 6мм папула, в 10 лет – 8 мм папула, в 11 лет – 12 мм папула. ОРВИ 2-3 раза в год.

Аллергоанамнез: до 2 лет экссудативно-катаральный диатез, в настоящее время покраснение щек после употребления клубники.

У матери аутоиммунный тиреоидит, у бабушки по линии матери – заболевание щитовидной железы(?)

При осмотре: температура 38,3 °C. Девочка нормально развита физически. Кожа на голенях имеет буроватый оттенок. Миндалины выступают за дужки, разрыхлены. Пальпируются подчелюстные л/у до 0,5 см, безболезненные; подмышечные – 0,3-0,5см мягко-эластической консистенции, безболезненные; паховые – до 0,3 см, безболезненные.

Правый коленный сустав больше левого, температура кожи над ним повышена, ограничено разгибание.

Пульс – 110 уд. в мин. Тоны сердца ясные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот болезненный при глубокой пальпации в эпигастрии и в правом подреберье. Печень при пальпации + 3 см, слегка болезненная. Селезенка не пальпируется. Стул – со склонностью к поносам. Мочеиспускание не изменено.

Ан.крови общий: СОЭ - 54мм/час; Эр. - 3.2х1012/л., Hb –1 08г/л., лейкоциты - 4.2х109/л., пал. - 3%, сегм. - 50%, эозин. - 4 %, лимф. - 38%. Биохимический анализ крови: АЛТ - 4 нормы, АСТ – 3,5 нормы. Общий билирубин – 32 мкмоль/л. Белковые фракции:

альбумины - 15%, -глобулины – 58%, IgA - 260, IgM - 710, IgG - 3200, Co – 12,0, АНФ - 1:40, АГМ - 1:80, pANCA - полож. (антинейтрофильные цитоплазматические антитела); C- реактивный белок - 250ед. Маркеры гепатитов B, C, дельта - отрицательные.

Вопросы:

1.Сформулируйте Ваш предварительный диагноз

Ювенильный полиартериит (pANCA - полож. (антинейтрофильные цитоплазматические антитела) (указывает на то что это системный васкулит)

2.С какими заболеваниями нужно проводить диф.диагноз?

Системная красная волчанка, ревматоидный артрит (все системные васкулиты) синдром Черга-Страусс, аутоимунный гепатит, Болезнь крона

3.Сформулируйте принципы патогенетической терапии

А) преднизолон 1-2мг/кг Б) циклофосфамид при высокой активности 2-3 мг/кг ежедневно

В) плазмаферез (тяжелые)

ЗАДАЧА 18

Девочка 3х лет с сахарным диабетом I типа поступила в эндокринологическое отделение. Жалобы: на выраженную слабость, боли в коленных, голеностопных и локтевых суставах, плохой аппетит, головную боль, боль в животе. Жалобы появились 2

недели назад.

Родилась с массой 4500г, рост - 55см, в асфиксии, с выраженными проявлениями перинатального поражения ЦНС. У матери очаговая склеродермия – стабильная ремиссия в течение 15 лет. У бабушки по линии матери заболевание щитовидной железы (умерла 10

лет назад). Отец здоров.

При осмотре: состояние средней тяжести, капризничает, температура 39,5°С. Кожа лица гиперемирована, в поясничной области слева очаг депигментации 7,5х4,0 см.

Отмечается иктеричность склер. Тонус мышц снижен. Голеностопные, коленные и локтевые суставы увеличены в размерах, движения в них ограничены. Пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения, границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, выслушивается акцент II тона над легочной артерией. АД 110/60 мм рт.ст. В

легких дыхание пуэрильное, в базальных отделах с обеих сторон по подмышечным и лопаточным линиям выслушивается крепитация.

Язык густо обложен белым налетом, имеются кариозные зубы, в углах рта – трещины. Живот увеличен в размере, болезненный при глубокой пальпации в правом подреберье. Печень +7 см, болезненная при пальпации. Селезенка отчетливо пальпируется, слегка болезненная.

Анализ крови общий: СОЭ - 60мм/час, Эр – 3,2х1012/л., Hb - 95 г/л, лейк. - 3х109/л,

формула не изменена. Анализ мочи общий: белок – 0,3 г/л, сахар - нет, уд.вес – 1028, лейк.

- 4-6 в п/зр, Эр - 18-20 в п/зр, уробилин +, желчные пигменты +. Биохимический анализ крови: общий белок - 63 г/л, альбумины - 24%, -глобулины - 51%, АЛТ - 6 норм, АСТ –

4,5 нормы, протромбиновый индекс – 80%, билирубин общий – 84 мкмоль/л (прямой - 24

мкмоль/л, непрямой - 60 мкмоль/л). Тимоловая проба - 8 ед., маркеры гепатитов А, B, C и

дельта – отрицательные. IgA - 280, IgM - 720, IgG - 5600, Co-8,0. Титр анти-о-

стрептолизина – 650 ед. С-реактивный белок – 300 ед. LE – клетки отриц.; Анти-LKM +

(антитела к микросомам клеток печени и почек); АГМ – 1:20; АНФ – отриц.

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз

Аутоиммунный гепатит

2.Какие данные говорят в пользу этого диагноза?

А) Отмечается иктеричность склер. Живот увеличен в размере,

болезненный при глубокой пальпации в правом подреберье. Печень +7 см,

болезненная при пальпации. Селезенка отчетливо пальпируется, слегка болезненная. АЛТ - 6 норм, АСТ – 4,5 нормы, протромбиновый индекс –

80%, билирубин общий – 84 мкмоль/л (прямой - 24 мкмоль/л, непрямой -

60 мкмоль/л). Тимоловая проба - 8 ед., маркеры гепатитов А, B, C и дельта

– отрицательные.

Б) . IgA - 280, IgM - 720, IgG - 5600, Co-8,0. Титр анти-о-стрептолизина – 650

ед. С-реактивный белок – 300 ед. (отражает аутоимунный характер заболевания)

В) протекает одновременно с сахарным диабетом 1 типа (что характерно для аутоиммуного гепатита)

Г) Анти-LKM + (антитела к микросомам клеток печени и почек) !!!! самое главное. Выявляется при аутоиммунном гепатите

Д) Также есть поражение почек, что тоже указывает на аутоиммунный процесс (Анализ мочи общий: белок – 0,3 г/л,

Титр анти-о-стрептолизина – 650 ед.)

Е) Генетическая предрасположенность (сахарным диабетом I типа

Уматери очаговая склеродермия – стабильная ремиссия в течение 15 лет.

Убабушки по линии матери заболевание щитовидной железы (умерла 10

лет назад). Болеют только девочки в роду

3. Сформулируйте принципы терапии заболевания

А) Глюкокортикоиды (преднизолон 30-40 мг/сут со снижением дозы при достижении эффекта. Препарат принимают в течение 3 лет после ремиссии)

Б) Иммуносупрессивная терапия при не эффективности преднизолона

ЗАДАЧА 19

В детскую больницу поступила девочка 12 лет с жалобами на слабость,

головокружение, изменение цвета мочи (цвета пива).

Общий осмотр: кожа бледная, отмечается субиктеричность склер, сухость кожи над локтевыми и коленными суставами, “фолликулит” на передненаружной поверхности плеч.

Миндалины увеличены, разрыхлены. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы до 0,3 см,

переднее- и заднешейные до 0,5 см. Подмышечные – 0,5 см, паховые – 0,3 см, неспаянные между собой и с окружающими тканями, безболезненные. Отмечается пастозность лица.

На голенях ямки от резинок носков, на животе и в поясничной области следы от резинки.

При надавливании на голень остается ямка. При аускультации сердца выслушивается мягкий систолический шум на верхушке, пульс 80 ударов в минуту, АД – 120/70 мм рт.ст.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При глубокой пальпации болезненность в эпигастрии, зоне Шоффара, точке желчного пузыря. Печень +3 см, слегка болезненная,

край печени гладкий. Размеры печени по Курлову: 12-8,5-7 (см). Селезенка пальпируется у края реберной дуги. Сигмовидная кишка пальпируется в виде мягко-эластичного тяжа,

диаметром 2-3 см, безболезненная. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное – 9-10 раз в сутки, последние 2 недели встает ночью,

мочится 1 раз. Стул со склонностью к запорам до 3 дней.

Общий анализ крови: Эр. – 3,6х1012/л. Hb – 109 г/л., цв.пок. – 0,8, лейк. – 7х109/л,

палочкоядерные 1%, сегментоядерные 50 %, эозинофилы 5%, лимфоциты – 38%, СОЭ

19мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – бурая, уробилин +, желчные пигменты ++, белок -

0,066 %, сахар – отрицательный, лейкоциты – 4-6 в п/зр, эритроциты – 250-300 в п/зр,

цилиндры 1-3 в п/зр.

Биохимический анализ крови: белок 72г/л. АЛТ 7 норм, АСТ 5 норм, общий билирубин 120 мкмоль/л, белковые фракции: альбумины - 28%, -глобулины 25,8 %,

протромбиновый индекс 83%.

Иммунологические показатели: титр Анти-О-стрептолизина - 650 ед.,

антигиалуронидазы 250 ед., С–реактивный белок – 250 ед. IgA - 260, IgM - 118, IgG - 1120, Co - 26,0, HВs Ag +, HВe Ag+, анти HВcor IgM – полож., Анти HВcor IgG – отсутствует.

ДНК вируса гепатита B +,Вопросы:

1.Предварительный диагноз?

А) Острый (анти HВcor IgM – полож) вирусный гепатит В

Б) Аутоиммуный гломерулонефрит (Миндалины увеличены, разрыхлены.

Пальпируются подчелюстные лимфоузлы до 0,3 см, переднее- и

заднешейные до 0,5 см. Подмышечные – 0,5 см, паховые – 0,3 см,

неспаянные между собой и с окружающими тканями, безболезненные – указывает на перенесенную инфекцию скорее всего стрептококк), а все остальное на поражение почек

2.C какими заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз?

Гепатиты А,С,Е и гепатиты неинфекционной природы, поражения желчного пузыря

Также гломерулонефриты другой этиологии

3.Лечение и профилактика

-) по гепатиту

А)Препараты интерферона (велферон, реаферон по 3-5 млн ед 3 раза в неделю курсом от 1 до 6 меясцев)

Б) Дезинтоксикоционная терапия

В) Витамины A,B,C,E, Спазмолитки,желчегонные Г) Гепатопртекторы

ЗАДАЧА 20

Ребенок 9-ти лет, больной гемофилией, поступил в инфекционный стационар по поводу появившейся иктеричности склер, небольшого кожного зуда, рвоты в течение 2

дней - до 4 раз в сутки. Неделю назад отмечался подъем температуры до 380С, ухудшение общего самочувствия, головная боль, боль в животе.

Из анамнеза известно, что мальчик болен хроническим гепатитом B с 5 лет.

Последнее контрольное обследование - 3 месяца назад: клинически - сосудистая звездочка на левом верхнем веке, в биохимических показателях: АЛТ – 1,5 нормы, АСТ –

2 нормы, билирубин – 20 мкмоль/литр. Тимоловая проба - 8 ед. HВsAg +, AнтиHВsAt-, HвeAg+, антиHВcorIgG+. Результаты биопсии печени: минимальная активность процесса.

Полтора месяца назад была проведена гемотрансфузия по поводу основного заболевания. Две недели назад к терапии был добавлен Урсофальк.

При осмотре: состояние средней тяжести, за счет повышения температуры до

38,50С, выраженной слабости, неоднократной рвоты в течение дня, головной боли, болей в животе. Отмечается желтушность ладоней, иктеричность склер, зуд кожи. АД -120/70 мм рт.ст., тоны сердца приглушены, пульс - 90 уд. в мин. – напряженный, ритмичный. В

легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации в эпигастрии в правом подреберье. Печень +4 см ниже края реберной дуги,

край закруглен, плотный, болезненный. Селезенка пальпируется, болезненная. При подъеме температуры отмечает боли в крупных суставах без изменения их конфигурации.

РНК HDV +

Вопросы:

1.Предварительный диагноз?

Хронический гепатит B, Гепатит дельта (D) суперинфекция (Полтора месяца назад была проведена гемотрансфузия по поводу основного заболевания) и не забыть про гемофилию (получается не основное)

2.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз

В принципе не с какими т.к. РНК HDV +.

Неинфекционные заболевания печени и желчного пузыря. Другие

гепатиты (А,С).

3.Лечебная тактика.

А)Препараты интерферона (велферон, реаферон по 3-5 млн ед 3 раза в неделю курсом от 1 до 6 меясцев)

Б) Дезинтоксикоционная терапия

В) Витамины A,B,C,E, Спазмолитки,желчегонные

Г) Гепатопртекторы

ЗАДАЧА 21

Девочка четырех лет поступила в ЛОР отделение для проведения аденотомии. Жалобы на затрудненное носовое дыхание, частые простудные заболевания, “храпит ” во сне. Мать отмечает также быструю утомляемость ребенка, частые головные боли, иногда боли в суставах летучего характера. У девочки имеется склонность к запорам, не переносит езду в транспорте.

В семейном анамнезе обращает внимание то, что мать в течение 7 лет принимала психотропные препараты. С ее слов, за один год до наступления беременности прекратила их употреблять.

Беременность протекала с токсикозом в первой половине. Роды на 38 неделе, масса при рождении – 2,700 г, рост - 50 см. В новорожденном периоде дисбактериоз кишечника (?), в дальнейшем - склонность к запорам. Со второго года жизни - боли в животе, тошнота, редко - рвота. Отмечалось постоянное увеличение печени до 1,5-2 см, пальпировалась селезенка. В 3 года отмечали мелкоточечную сыпь на лице, которую расценили как аллергическую.

В статусе: девочка пониженного питания (дефицит массы тела - 3 кг). Кожа бледная, на верхнем веке левого глаза – сосудистая звездочка. Такое же образование на тыльной поверхности левой кисти. На коже передней брюшной стенки (по краю реберной дуги) расширены подкожные капилляры. По задней стенке глотки слизисто-гнойные подтеки. Носовое дыхание практически отсутствует, рот постоянно открыт, дыхание через рот. Тоны сердца приглушены, акцент второго тона над аортой, пульс 86 ударов в минуту. В легких хрипов нет, дыхание проводится равномерно во все отделы. При глубокой пальпации живота отмечается болезненность в эпигастрии, зоне Шоффара. Печень выступает из подреберья на 3 см, край ее закруглен, плотный, болезненный. Селезенка пальпируется у края реберной дуги.

В общем анализе крови: Hb - 116 г/л. Эр. – 3,8х10 /л. Лейк. – 8х10 /л. СОЭ - 16 мм/час. Общий анализ мочи без особенностей.

Биохимический анализ крови: АЛТ - 4 нормы, АСТ - 2 нормы, общий билирубин – 18,0 мг/дл. (прямой - 14,0 мг/дл, непрямой - 4,0 мг/дл). Тимоловая проба - 6,5 уе. Маркеры гепатита А, B отрицательны. ВИЧ – отр. Маркеры гепатита C – РНК HCV+, анти-core HCV IgG +, Анти-HCV IgM -.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

Хронический вирусный гепатит С

2. Сроки инфицирования ребенка?

Перинатально, во время родов

3 Обоснование диагноза.

Маркеры гепатита C – РНК HCV+, анти-core HCV IgG +, Анти-HCV IgM -.

Кожа бледная, на верхнем веке левого глаза – сосудистая звездочка. Такое же образование на тыльной поверхности левой кисти. На коже передней брюшной стенки (по краю реберной дуги) расширены подкожные капилляры. постоянное увеличение печени до 1,5- 2 см, пальпировалась селезенка.

ЗАДАЧА 22

Мальчик 11 лет поступил в клинику с жалобами на слабость, повышение температуры

0

тела до 38 С, жидкий стул до 12 раз в сутки, периодически с примесью крови, снижение массы тела, боли и ограничение подвижности в суставах нижних конечностей. Заболел остро после охлаждения.

Объективно: состояние тяжелое, самостоятельно не ходит, «заеды» в углах рта, краевая субиктеричность склер, язык густо обложен грязно-серым налетом. При пальпации отмечается выраженная болезненность по ходу толстого кишечника, преимущественно в области илеоцекального угла. Печень +1,0 см, край закруглен, безболезненный. Селезенка

9

не пальпируется. В общем анализе крови: НВ – 103 г/л, лейкоциты – 18,2х10 /л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево до юных форм, СОЭ – 48 мм/час, повышение всех классов иммуноглобулинов, СРБ положительный. Проведена ректороманоскопия с прицельной биопсией слизистой из разных отделов толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки. Эндоскопически – слизистая оболочка тусклая, рельеф слизистой оболочки по типу «булыжной мост овой». Свищей не обнаружено. Патоморфология:

КРОНААААААААА

Выявлено значительное утолщение дистального отдела подвздошной кишки. Выявлено сегментарное поражение слепой и дистальных отделов подвздошной кишки: очаговые гранулемы, отстоящие друг от друга на большом расстоянии; участки нормальной слизистой оболочки сменяются небольшими участками изьязвлений и гранулематозными разрастаниями – вид «булыжной мостовой». В этой же зоне отек и гиперплазия лимфатических фолликулов в подслизистой оболочке.

Вопросы:

1.Каков наиболее вероятный диагноз?

Болезнь Крона

2.Какой из методов обследования является ведущим в установлении окончательного диагноза?

с биопсией

Рекророманоскопия, колоноскопия, ЭГДС.

3.Выберите основные направления лечения.

Диета, постельный режим, 5-аминосалициловой кислоты, сульфасалазин, препараты фолиевой кислоты, глюкокортикоиды и имунноде прессанты. Одновременно необходимо принимать фолиевую кислоту и поливитамины с микроэлементами соответственно возрастной дозе. В острую фазу болезни и при тяжѐлых осложнениях (анемии, кахексии, поражениях суставов, эритеме

идр.) назначают глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон), реже - иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин). Кроме того, для лечения пациентов с болезнью Крона применяют антибиотики широкого спе ктра де йствия, ме тронидазол, пробиотики, ф е рме нты (панкреатин), энтеросорбенты (смектит диоктаэдрический), антидиарейные препараты (например, лоперамид), симптоматические средства. При тяжѐлом течении болезни, с развитием гипопротеинемии, электролитных нарушений, проводят внутриве нные инф узии растворов аминокислот, альбумина, плазмы, электролитов. По показаниям проводят хирургическое лечение -

удале ние поражѐ нных отде лов кишки, иссе че ние свище й, наложе ние анастомоза для восстановления проходимости.

4. Каков прогноз заболевания?

Неблагоприятный, формирование свищей, синдром мальабсорбции, анемия, возможна перфорации.

ЗАДАЧА 23

Ребенок 10 лет поступил в стационар с жалобами на изжогу, слабость, быструю утомляемость.

Боли в животе с раннего возраста. С первого года жизни склонность к запорам. Не обследован и не лечился. Ухудшение самочувствия отмечается в течение 3х месяцев, когда на фоне редких болей в животе появились изжога, слабость, быстрая утомляемость.

ЗАДАЧА 24

Встационар впервые поступил ребенок 9 лет с жалобами на ноющие боли в области эпигастрия вскоре после приема пищи. Периодически беспокоит тошнота, часто изжога, отрыжка воздухом, постоянно запоры. Вышеуказанные жалобы беспокоят в течение года. Обследование и лечение не проводились.

Ванамнезе указано, что в раннем возрасте ребенок страдал экссудативным диатезом, ежегодно 5-6 раз болел ОРВИ, в возрасте 7 лет перенес сальмонеллез.

При осмотре: самочувствие и состояние удовлетворительное. Физическое развитие по возрасту. Кожные покровы бледнорозовой окраски, суховаты на щеках. Краевая субиктеричность склер. Тоны сердца ритмичные, выслушивается нежный систолический шум на верхушке и в точке Боткина-Эрба. При глубокой пальпации отмечается умеренная болезненность в эпигастрии, зоне Шоффара, точке желчного пузыря. Язык обложен белым налетом. Печень +1,0 см, край безболезненный. Стул «овечий». Анализ крови:

12

гемоглобин 12,8г/л, эритроциты 3,9х10 /л, СОЭ - 7 мм/ч. В биохимическом анализе крови: общий белок – 75 г/л, глюкоза – 4,3 ммоль/л, общий холестерин – 3,3 ммоль/л, общий билирубин – 9,2 мкмоль/л, АСТ – 35 МЕ, АЛТ – 25 МЕ, диастаза – 3,5 мг/с.л, щелочная фосфатаза – 1,5 мккат/л. УЗИ: переднезадний размер печени 8,5 см; переднезадний размер хвоста 2,5 см; небольшой пристеночный застой, толщина стенки желчного пузыря 1мм, содержимое однородное, лабильный перегиб в пришеечном отделе.

Вопросы:

1.На основании выявленных симптомов и лабораторных данных поставьте предварительный диагноз.

Гастродуоденит, дискенезия желчных путей (дуоденостаз, повышение давление – дискинезия)

2.Какие дополнительные исследования необходимы больному с учетом предполагаемых органных патологии?

ЭГДС

3.Изложите принципы медикаментозной терапии с учетом выявленной патологии.

В остром периоде болезни показан постельный режим на 7- 8 дней. • Большое значение имеет диета. В первые дни болезни рекомендуют стол ? 1, в последующем - стол ? 5. В период ремиссии показано полноценное питание. • Для эрадикации Helicobacter pylori проводят трѐхкомпонентную терапию: висмута трикалия дицитрат в сочетании с амоксициллином или макролидами и

метронидазолом в течение 7-10 дней. • При повышенной кислотности желудка рекомендуют Н2-блокаторы рецепторов гистамина, а также омепразол в течение 3- 4 нед. • По показаниям применяют средства, регулирующие моторику (метоклопрамид, домперидон, дротаверин). • В проце ссе ре абилитации назначают ф изиоте рапию, ЛФК, санаторно - курортное лечение

Урсосан, препараты урсодезоксихолиевой кислоты, холеретики (алохол, холензим), тюбаж, холекинетики (ксилит, яичный желток)

4. Какой ближайший прогноз в данном случае.

При нерегулярном и неэффективном лечении хронический гастрит и гастродуоденит рецидивируют и становятся основной патологией взрослых, что снижает качество жизни больного, его трудоспособность.

ЗАДАЧА 25

В течение последних пяти месяцев у мальчика 11 лет было отмечено шесть эпизодов сильных приступообразных разлитого характера абдоминальных болей в течение нескольких часов, сопровождавшихся тошнотой, рвотой, метеоризмом, субфебрильной температурой, жидким стулом. Возникновение их связано погрешностями в диете (после употребления сметаны, пирожных).

При осмотре повышенного питания, кожные покровы бледные, стрии на бедрах. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. Живот увеличен в объеме, умеренно вздут, болезненен в эпигастральной области, положительные пузырные и панкреатические симптомы (Кера, Мерфи, Мейо-Робсона, Дежардена). Печень выступает из-под реберного края на 1см. Селезенка не пальпируется. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.

9

В общем анализе крови лейкоцитов 12х10 /л, СОЭ 35 мм/ч. В биохимическом анализе крови: амилаза – 220 МЕ/л, АлАТ – 50МЕ/л. В копрограмме значительное повышение нейтрального жира (4+).

Вопросы

1.Укажите предположительный диагноз.

Острый панкреатит

2.Выберите наиболее значимые методы дополнительного исследования необходимые

в данной ситуации.

УЗИ желчного пузыря и поджелудочной железы.

3.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз в данном конкретном случае?

Острый холецистит

4. В связи с поставленным Вами диагнозом определите выбор лечения.

Голод, холод, покой, дезинтоксикация, папаверин (спазмолитики), актриатид, соматостатин.

ЗАДАЧА 26

В соматическое отделение поступила девочка 6 лет с жалобами на периодические приступообразные не очень сильные боли в правом подреберье, которые в последние месяцы стали повторяться ежедневно, иногда сопровождались тошнотой. С 1 года отмечаются запоры, максимально 4 дня. Стул самостоятельный, фрагментированный.

С рождения на искусственном вскармливании. Редко болела ОРВИ. В три года перенесла сотрясение мозга. Питание в семье нерегулярное.

При осмотре: пониженного питания. Кожные покровы бледные, сухие, «синева» под глазами. Тоны сердца ритмичные, систолический шум в 5 точке, изменчивый, короткий. Живот обычной формы, доступен для глубокой пальпации, симптомы Кера, Ортнера, Мерфи слабо положительные, язык обложен белым налетом. Печень выступает из-под реберья на 1,5 см, край безболезненный. Общий анализ крови: Эр. 5,5*10 12ст, НВ-125 г/л, Л-6,5*10 9ст, СОЭ-8 мм/час; биохимический анализ крови: билирубин –7,5 мкмоль/л, АСТ-20 МЕ, АЛТ15 МЕ, ЩФ – 400 ЕД/л; копрограмма: кал коричневого цвета, оформленный, мягкой консистенции, клетчатка перевариваемая +, неперевариваемая +.

Вопросы

1.Ваш предположительный диагноз.

Хронический некалькулезный холецистит

2.Какое исследование поможет в диагностике данного заболевания в первую очередь?

УЗИ желчного пузыря

3.Назовите причины формирования данной патологии.

Нарушение деятельности сфинктерных аппаратов, дуоденостаз, отѐк и спазм большого дуоденального соска приводят к гипертензии в билиарной системе, нарушению пассажа жѐлчи и гипомоторной дискинезии жѐлчного пузыря. Так же, как и в развитии острого холецистита, определѐнную роль играет инфекционный процесс (чаще бактериальный), способствующий образованию кристаллов холе сте рина. +всд (сотрясе ние мозга) в результате чего дискинезия желчевыводящих путей.

4.Изложите принципы медикаментозной и диетотерапии.

постельный режим, диета ? 5 и ? 5а с соотношением белков, жиров и угле водов 1:1:4, большим количе ством ф руктов и овоще й, дробное питание. Стол ? 5 в

течение 2 лет рекомендуют и в период ремиссии. После второго года наблюдения диета может быть расширена. При тяжѐлом обостре нии хрониче ского холе цистита показана де зинтоксикационная терапия - введение внутривенно глюкозы, солевых растворов. В остальном медикаментозная терапия такая же, как и при остром холецистите.

Большое количество жидкости (1-1,5 л/сут) в виде чая, морсов, отвара шиповника. • Естественные желчегонные средства (фруктовые и овощные соки, растительное масло, яйца). • Спазмолитические препараты. • Антибиотики с целью подавления инфекции (полусинтетические пенициллины, эритромицин курсом в 7-10 дней).

ЗАДАЧА 27

Девочка 8 лет поступила в клинику с жалобами на боли в животе, утомляемость, артралгии, чередование запоров и поносов. Дважды отмечались эпизоды повышения температуры, разжиженного стула с кровью. В 5 летнем возрасте ребенок находился в инфекционной больнице с диагнозом кишечная инфекция неясной этиологии. При осмотре ребенок раздражителен, пониженного питания (дефицит массы 10%), «заеды» в углах рта, систолический шум в точке Боткина Эрба, язык чистый с отпечатками зубов по краям, живот доступен для глубокой пальпации, выраженная болезненность в области проекции сигмовидной кишки, небольшое ее расширение. Стул 2-3 раза кашицеобразный

с небольшой примесью слизи. В анализах крови Л - 10,2х10 /л, Эр. - 3,5х10 /л, Нb - 106 г/л, СОЭ – 15 мм/час, альбумины - 45%, -глобулины - 21,5%, СРБ +++. При ректороманоскопии выявлен эрозивный проктосигмоидит.

Вопросы:

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

НЯК

2.Укажите дополнительные методы исследования, необходимые для подтверждения диагноза.

Ирригоскопия, ирригограф ия, сигмо и колоноскопия, иссле дования биопсийного материала

3.Изложите принципы медикаментозной терапии

Диета, постельный режим, 5-аминосалициловой кислоты, сульфасалазин, препараты фолиевой кислоты, глюкокортикоиды и имуннодепрессанты. При тяжѐлом течении неспецифического язвенного колита дополнительно назначают глюкокортикоиды. По строгим показаниям применяют иммунодепрессанты

(азатиоприн). Проводят также симптоматическую терапию и местное лечение (микроклизмы).

4.Какая диета показана ребенку в случае подтверждения диагноза?

Назначают безмолочный стол ? 4 по Певзнеру, обогащѐнный белком за счѐт мясных и рыбных продуктов, яиц.

ЗАДАЧА 28

В специализированный гастроэнтерологический стационар поступил ребенок 13 лет с жалобами на приступообразные боли в эпигастрии, часто в ночное время. Беспокоят отрыжка, изжога, тошнота, рвота, склонность к запору. При осмотре: астенического телосложения, кожные покровы чистые, суховатые, склонность к брадикардии, язык густо обложен белым налетом, запах изо рта, выявлена болезненность в эпигастрии, слабо положительный симптом Менделя, положительные пузырные симптомы, печень +1 см, склонность к запорам.

12

Общий анализ крови: Эр - 4,5х10 /л, Нb - 13,5 г/л, СОЭ - 12 мм/час. Биохимический анализ крови: бтлирубин общий 16,9 мкмоль/л (связанный 0,5 мкмоль/л), АСТ-26ед/л, АЛТ-20ед/л, тимоловая проба - 4 усл.ед. Копрограмма: кал коричневого цвета, фрагментированный, слизь +, клетчатка непереваренная +, проба Вебера отрицательная.

Вопросы

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

Язвенная болезнь 12-перстной

2.Какие исследования показаны в настоящее время?

ЭГДС, уреазный тест(дыхательный), рентген с бариевой взвеси. Фракционным зондированием желудка с определением кислотности желудочного сока, дебитчаса соляной кислоты и пепсинов. Характерно повышение pH желудочного сока натощак и при применении специфических раздражителей, повышение содержания пепсинов

3.Изложите принципы медикаментозной терапии

3-ех или Диета: химически, термически и механически щадящая пища. Лечебные столы по Певзнеру ? 1а (1-2 нед), ? 1б (3-4 нед), ? 1 (в период ремиссии). Питание должно быть дробным (5-6 раз в день). • Уменьшение повреждающего действия соляной кислоты и пепсинов. - неадсорбируемые антациды: алгелдрат+магния

гидроксид, алюминия фосфат, сималдрат и др.; - антисекреторные препараты: антагонисты гистаминовых Н2рецепторов (например, ранитидин) на 2-3 нед; ингибитор Н+-, К+- АТФазы омепразол в течение 40 дней. • Устранение гипермоторной дискинезии в гастродуоденальной зоне (папаверин, дротаверин, домперидон, метоклопрамид). • При наличии Helicobacter pylori - трѐхкомпонентное лечение в течение 1-3 нед (висмута трикалия дицитрат, амоксициллин, метронидазол). • С учѐтом наличия нарушений пищеварения и всасывания - полиферментные препараты (панкреатин). 4-ех компонентная терапия

4. Какая диета показана ребенку в случае подтверждения диагноза?

Диета: химически, термически и механически щадящая пища. Лечебные столы по Певзнеру ? 1а (1-2 нед), ? 1б (3-4 нед), ? 1 (в период ремиссии). Питание должно быть дробным (5-6 раз в день).

ЗАДАЧА 29

Вспециализированном гастроэнтерологическом стационаре в течение двух недель находится на лечении мальчик 11 лет. При поступлении жалобы на периодические боли в животе, через 1-1,5 часа после приема пищи, чувство переполнения в животе, отрыжка, тошнота по утрам, повышенная утомляемость. При осмотре мальчик пониженного питания, кожа бледная с участками гиперпигментации, краевая субиктеричность склер, язык «географический», обложен белым налетом, живот болезненный у мечевидного отростка, в пилоро-дуоденальной зоне и зоне Шоффара, положительные симптомы МейоРобсона, Кача, Кера, печень +1 см. Стул регулярный.

Ванамнезе склонность к запорам. Наследственность отягощена по язвенной болезни по линии отца. Старший брат страдает геликобактерным гастритом.

Ребенку была проведена ЭГДС (без биопсии) при поступлении и выявлены – «обострение хронического гастрита, эрозивный бульбит, гастроэзофагальный и дуоденогастральный рефлюксы». Состояние ребенка за две недели улучшилось: исчезли спонтанные боли в животе, отрыжка, улучшился аппетит.

Вопросы:

1.Какой режим необходим больному в настоящее время?

Постельный режим, щадящая диета.

2.Какие исследования показаны в настоящее время с учетом анамнеза заболевания?

Амилазу мочи, Узи желчного пузыря, реакция на стим. Уреазный тест.

3.Укажите рекомендации по дальнейшему лечению данного больного.

Диета. Регулярное наблюдение и консультация детского гастроэнтеролога.

Режим

4.Каков прогноз заболевания?

На амбулаторном приеме у врача девочка 10 лет с жалобами на приступообразные боли в правом подреберье, проходящие самостоятельно или после приема но-шпы, склонность к запорам. В еде разборчива, любит жареную и копченую пищу, режим питания не соблюдает. При осмотре настроение подавлено, повышенного питания, субиктеричность кожных покровов и склер, тоны сердца приглушены, небольшая тахикардия (ЧСС – 94 удара в минуту), мягкий систолический шум на верхушке и в точке Боткина-Эрба. Выявлена пальпаторная болезненность в зоне проекции желчного пузыря и слабоположительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера. Печень +1,5 см, болезненная при пальпации. Стул неустойчивый.

Ответ.

Ваш диагноз

1.Обострение хронического некалькулёзного холецистита

2.2. Какие исследования показаны в настоящее время?

УЗИ(определить характер дискинезии гипотонического или гипертонического типа)

Биохимический анализ крови Гепатобилиарная сцинтиграфия Дуоденальное зондирование Клинический анализ крови

3. 3. Назовите причины формирования данной патологии.

Формированию данной патологии способствовало нарушение пассажа желчи, в результате дискинезии желчевыводящих проток.

4. 4. Изложите принципы медикаментозной и диетотерапии.

В период ремиссии основной принцип лечение – соблюдение диеты, с соотношением белков:жиров:углеводов 1:1:4

а) Почечная эклампсия б)ОПН в)ОСН

ЗАДАЧА 33

Девочка 2-х лет поступила на обследование в нефрологический стационар.

Ребенок от 1-й беременности, протекавшей с нефропатией в 3-ем триместре. Роды в срок. Масса при рождении 2900г, длина 49см. У бабки по линии матери удвоение левой почки.

У ребенка с 1-го года жизни в анализах мочи периодически выявляются лейкоциты 12-15

0

в п/зр., однократно был подъем температуры до 38 при отсутствии катаральных явлений.

Внастоящее время в ан.крови: Нb-115 г/л, эр. 4,3х10 /л, ЦП - 0,80, лейк.- 9х10 /л, п/я -

1%, с/я - 43%, эоз. - 4%, лимф. - 48%, мон. - 4%, СОЭ 12 мм/ч.

Ван. мочи: белок 0,033г/л, лейкоциты 8-10 в п/зр, эритроциты -единичные в преп., оксалаты - умеренное количество.

Проведена цистография – см. снимок.

Вопросы:

1.Предварительный диагноз. Обоснуйте ответ.

Хронический пиелонефрит, манифестная форма с рецидивами

2.План дальнейшего обследования ребенка.

Узи почек, анализ мочи по Нечипоренко, Нефросцинтиграфия. Ислледование мочи на АТ

спомощью РИФ.

3.Тактика ведения больной.

Госпитализация, антибиоте коте рапия це ф алоспоринами 3 поколе ния, уросе птики (нитроф ураны). Опе рация по поводу ре ф люкса мочи. Витамины А Е, антисклеротические средства.

4.Факторы, способствующие развитию заболевания.

Переохлаждение, нелеченый пиелонефрит, не санированные очаги инфекции, пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Задача 34 У девочки 4-х лет вскоре после начала ОРВИ температура повысилась до 39,00С, появились боли в животе, была однократная рвота.

Ребенок вялый, аппетит снижен. При осмотре: кожа бледная, «тени» под глазами, в зеве умеренная гиперемия слизистых оболочек. Тоны сердца звучные, ритмичные. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, симптом поколачивания в поясничной области положительный слева.

Ан.крови: Нb - 130 г/л, эр. - 4,5х1012/л, ЦП - 0,86, лейк. - 12,7х109/л, п/я - 8%, с/я - 62%,

лимф. - 22%, мон. - 8%.

Биохимический ан.крови: общ.белок 68 г/л, СРБ +++

Ан.мочи: следы белка, лейкоциты - покрывают все поле зрения, эритроциты 4-5 в п/зр., соли

–оксалаты (много)

Посев мочи: кишечная палочка – 100 000 микробных тел/мл.

Вопросы:

1)Ваш диагноз. Обоснуйте ответ.

Острый пиелонефрит. Об этом нам указывают клинические проявления заболевания в виде ведущих синдромов острого пиелонефрита: 1) Интоксикации - повышенная температура тела 39, вялость, аппетит снижен, бледность кожных покровов 2) Болевой синдром - появились боли в животе, положительный симптом пастернацкого при поколачивании в левой поясничной области. У детей раннего возраста заболевание начинается с гипертермии, возрастающих признаков токсикоза и эксикоза, диспепсические явления могут преобладать над дизурическими.

2)План обследования ребенка.

непноятен вопрос, ибо они по плану уже все сделали, 1)Анализ крови 2) БХ крови 3) Анализ мочи 4) посев мочи, все показатели говорят о том что это пиелонефрит, такие как СРБ +++

очень много микробных тел, лейкоцитурия еще обязательно я бы сделал УЗИ для уточнения размеров, положения, особенностей анатомического строения почек, оценку почечного кровотока

3)Дифференциальный диагноз.

1)ОСтрый гломерулонефрит (он протекает на фоне нормальной температуры тела, и редко сопровождается дизурическими расстройствами)

0.Сепсис

0.Острый аппендицит

4)Какая диета показана ребенку.

Диета с ограничением экстрактивных веществ, экскретируемых эпителием каналье и оказывающих раздражающее действие «перец, лук, чеснок, кофе, бульон насыщенный) Целесообразно включить ( арбузы, дыни, кабачки, огурцы)

5)Назначьте лечение.

0.Трансфузионная, регидратационная и дезинтоксикационная теапия

0. Бактерицидные антибиотики. Стартовую эмпирическую аб теропию начинают с цефалоспоринов 2 и 3 поколения ( цефуроксим, цкфотаксим, аминогликозиды (Амикацин)

0. После курса антибиотиков назначают уросептики из группы нитрофуранов (фуразидин 5-8 мг/сут.

4.ЗАДАЧА 35

Внефрологическое отделение поступила девочка 5 лет, ранее считавшаяся здоровой. Заболела три дня назад после перенесенной ОРВИ.

Самочувствие ребенка неплохое, аппетит удовлетворительный. При осмотре: диффузные отеки, кожа бледная, умеренная тахикардия, АД 90/50 мм рт.ст. За сутки выделила 500 мл мочи, моча желтого цвета.

Ан.крови: Нb - 135 г/л, эр. - 4,5х1012/л, ЦП - 0,9, лейк. - 8х109/л, п/я - 1%, с/я - 46%, лимф. - 48%, эоз. -2%, мон. - 3%, СОЭ - 36мм/ч.

Ан.мочи: реакция кислая, белок 6,6 г/л, лейкоциты 2-3 в п/зр., эритроциты 0-1 в п/зр, цилиндры гиалиновые 5-6 в п/зр., зернистые 3-4 в п/зр..

Биохимический ан.крови: общий белок – 52 г/л, альбумины - 45%, глобулины 1 - 5%, 2 - 10%, - 10%, γ - 15%, креатинин - 0,079 ммоль/л (норма до 0,088), мочевина - 5,6 ммоль/л (норма 1,7-8,3), калий - 4,8 ммоль/л (норма 3,5-5,1), холестерин общий - 10,4 ммоль/л (норма до5,2).

Диагностирован: Идиопатический нефротический синдром.

Вопросы:

1)Согласны ли Вы с диагнозом? Обоснуйте ответ.

Да,согласны.При данном заболевании характерен внезапное появление чистого нефротического синдрома, который проявляется 1-экстраренальные симптомы :диффузные отеки, бледная кожа.2-ренальные симптомы:массивная протеинурия, гиперлипидемия тк общих холестерин 10,4 ммоль уровень азотистых шлаков в норме,СОЭ резко ускорена, уровень С3-комплемента в норме

2)Какое исследование подтвердит диагноз?

Гистологическое исследование; различают 3 формы идиопатического НС:1-болезнь минимальных изменений 2-пролиферация мезангия 3-фокально сегментный гломерулосклероз

3)Какое лечение показано больному?

Введение преднизолона.Дебютная доза 2 мг/кг/сут не более 60 мг/сут.Через день 2/3 от лечебной (1,5 мг/кг/сутки) но не более 40 мг/сут Снижение дозы по 10 мг в 7-10 дн до полной отмены.

Для увеличения диереза вв хлортиазид по 10мг/кг каждые 12 часов

4)Прогноз.

у большинства детей с кортикострероидчувствительным невротическим синдромом наблюдаются рецидивы, но с возрастом их частота снижается. возможно ХПН требующая диализатором, трансплантации.

5.Задача 36

Ребенок 6 лет перенес фолликулярную ангину, по поводу которой получил лечение амоксиклавом 7 дней. Температура тела снизилась до субфебрильных цифр. Однако самочувствие ребенка остается нарушенным: жалуется на головную боль, слабость, эпизоды тошноты, боли в суставах.

При осмотре: бледен, лимфоузлы шейной группы, подмышечные, паховые увеличены до размера крупной фасоли, «сочные», безболезненные. На слизистой щек единичные мелкие кровоизлияния, кровоточивость десен, на коже голеней кровоизлияния в виде «синяков». Суставы внешне не изменены, при движении умеренно болезненны локтевые и голеностопные суставы.

При аускультации сердца выслушивается систолический шум на верхушке, склонность к тахикардии – 102 уд в мин. Над легкими дыхание проводится равномерно над всей поверхностью, хрипов нет. Живот доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень +1,0 см., селезенка +2,5см.

В ан. крови: Hb - 92г/л, эр - 2,7х1012/л, цветной показатель -1,02, лейкоциты – 23,2х109/л, юн - 3%, с - 15%, лимфоциты - 80%, б.-0,5%, эоз. - 1, тромбоциты 101х109/л, СОЭ - 59мм/ч, бластные клетки – 0,5%.

Вопросы:

1)Наиболее вероятный диагноз?

лейкоз

2)Чем подтверждается предположение?

Главное подтверждение диагноза конечно же является наличие в периферической крови областных клеток, анемия, тромбоцитопения, высокая СОЭ + клинические проявления характерные для лейкоза.

3)Какое исследование обязательно для уточнения диагноза?

Пункта красного костного мозга, выявление в гемограмме бластных клеток с наличием «Лейкемического зияния»

4)С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

Лейкемоидной реакцией при которой в периферической крови обнаруживают гиперлейкоцитоз, но в лейкограмме преобладают зрелые клетки.

Гипопластическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура.

6.Задача 37

Родители 3-х летнего ребенка обеспокоены тем, что в последнее время их сын стал более вялым, не интересуется игрушками, часто ложится «отдохнуть», жалуется на боли в ногах. Сегодня впервые отмечалось носовое кровотечение. Обратились в поликлинику.

При осмотре ребенок бледен, «тени» под глазами, на коже конечностей, туловища «синяки», петехии, полиадения, явления гингивита. Покалачивание по костям голеней болезненно;

подтверждение диагноза, проведение эндотелиальных проб: жгута, щипка, молоточков, уколочная.

3) Какой тип кровоточивости у ребенка?

Синячковый

4) Какие лабораторные показатели будут свидетельствовать в пользу предполагаемого диагноза?

а)Клинические геморрагии на коже и слизистых оболочках, кровотечения из слизистых оболочек, положительные эндотелиальные пробы б) Лабораторные: Тромбоцитопения, увеличение времени кровотечения, снижение степени ретракции кровяного сгустка

5) Определите лечебную тактику

Преднизалон в дозе 2 мг/кг/сут на 2-3 недели, при угрозе кровоизлияния в мозг возможна

9.Задача 39

Мальчик 12 лет, 10 дней назад перенес ОРВИ с высокой лихорадкой, интоксикацией, выраженными катаральными явлениями. Получал симптоматическое лечение.

Накануне на коже туловища, конечностей обнаружены петехиальные элементы, скопления которых отмечены в естественных складках кожи, отдельные экхимозы. Сегодня геморрагический синдром усилился: появились кровоизлияния на конъюнктиве левого глаза, на слизистой полости рта. Отмечалось носовое кровотечение, наросло количество кровоизлияний на коже, отдельные из них до 4-5 см в диаметре, безболезненные. Температура тела не повышена. Изменения со стороны внутренних органов не выявлено. Назначено исследование крови с гемостатусом.

Вопросы:

1)Какое заболевание наиболее вероятно?

Тромбоцитопеническая пурпура с возможным осложнением в виде кровоизлияния в мозг

2)Что послужило причиной начала заболевания?

Перенесенный ОРВИ т.к после заболевания начали образовываться АТ к тромбоцитам

3)Какие лабораторные показатели подтвердят предполагаемый диагноз?

а)Клинические геморрагии на коже и слизистых оболочках, кровотечения из слизистых оболочек, положительные эндотелиальные пробы б) Лабораторные: Тромбоцитопения, увеличение времени кровотечения, снижение степени ретракции кровяного сгустка обнаружение антитромбоцитарных антител

4)Какую терапию следует назначить данному пациенту?

Преднизалон в дозе 2 мг/кг/сут на 2-3 недели, при угрозе кровоизлияния в мозг возможна пульс-терапия МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН 30мг/кг/сут спленэктомия или тромбоэмболизация сосудов.

Ребенок в возрасте 10 дней находится в отделении патологии новорожденных. Родился от 1-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания во 2-3 триместре. Роды с раним излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности. Отмечаются бледность, “мраморный” рисунок кожных покровов, периоральный цианоз, умеренное увеличение размеров сердца, приглушение сердечных тонов, транзиторный систолический шум. ЧСС — 150 - 170 ударов в минуту. ЧД - 40 в мин. Печень +1,5 см.

Вопросы:

1.Наиболее вероятный диагноз. Какова причина выявленных нарушений?

2.Какие исследования необходимы для оценки состояния сердечнососудистой системы?

3.Какой прогноз?.

Возможно, но не уверен

1.Транзиторное нарушение переходного кровообращения

Причиной выявленных нарушений возможно при открытом артериальном протоке со сбросом крови из большого в малый круг, отсюда клиническая картина(бледность, “мраморный” рисунок кожных покровов, периоральный цианоз, гепатомегалия)

2. Без лечения заболевание может прогрессировать из белого порока (со сбросом слева-направо) в синий порок (со сбросом справа-налево).

На ранних этапах развития недоношенного новорожденного функционирование ОАП может считаться нормой, необходимо оценить его гемодинамическую значимость

3.Проведение консервативной терапии до закрытия артериального протока, для ускорения закрытия назначают индаметацин. При отсутствии эффекта проводят хирургическую перевязку открытого артериального протока.

ЗАДАЧА 42

Мальчик 7 лет проходит диспансерное обследование для оформления в школу. Ребенок астенического телосложения со слабым развитием мускулатуры. Пульс 80-100 ударов в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, на верхушке и в V-й точке определяется экстратон в систолу, более отчетливо выслушиваемый в положении стоя. Осмотрев ребенка, врач предположил у него наличие дисплазии соединительной

ткани (ДСТ), а сердечные симптомы расценил как проявление малых аномалий развития сердца (МАРС).

Вопросы:

1.Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

2.Укажите признаки ДСТ, которые можно обнаружить у этого ребенка?

3.Какие варианты МАРС могут быть выявлены в данном случае?

Ответ.

1.Рентгенограмма

•Уменьшенное или нормальное сердце

•Умеренное выбухание дуги легочной артерии

ЭКГ

•Транзиторные или стойкие нарушения реполяризации

•Аритмии

ЭХО-КГ

•Смещение одной или обеих створок митрального клапана

Аускультация

•Экстратон(щелчки)

Данные анамнеза

2.Признаки ДСТ:

•Астеническое телосложение

•Клапанный синдром(пролапс митрального клапана)

•Слабое развитие мускулатуры

3.В данном случае варианты МАРС – пролапс митрального клапана

ЗАДАЧА 43

Девочка 11,5 лет осмотрена кардиологом детской поликлиники с жалобами на сердцебиение и ощущение перебоев в деятельности сердца. Нередко после школы беспокоит головная боль, периодически наблюдается головокружение. При обследовании выявлены: экстрасистолия, приглушение сердечных тонов, непродолжительный систолический шум. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Пульс лабилен, 70-95 в

минуту, АД - 90/45 мм рт.ст. На ЭКГ — наджелудочковые экстрасистолы (6-10 в минуту), миграция водителя ритма, неполная блокада правой ножки пучка Гиса

Вопросы:

1.Дайте оценку выявленных нарушений и определите их происхождение.

2.Какое дополнительное обследование показано? Обоснуйте ответ.

3.Ваши рекомендации по лечению.

Ответ.

1.Всд ваготония Миграция водителя ритма

2.Эхо-КГ с целью исключения органических поражений сердца

Нагрузочные тесты и лекарственные тесты с уточнения происхождения нарушений ритма

Холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет выявить нарушения ритма сердца и их связь с периодами возникновения их в зависимости от времени суток днем или ночью(циркадная зависимость)

Исследование вегетативной нервной системы с целью подтверждения ее влияния на работу сердца

3.Лечение нарушений ритма сердца осуществляется строго индивидуально в зависимости от их происхождения, формы, продолжительности влияния на самочувствие ребенка и состояния гемодинамики.

Следует назначить:

•Базисное лечение: ноотропы, ГАМК, Глутамин, Фенибут для коррекции нейровегетативных нарушений

А также назначить антиоксиданты, препараты калия и Магния

•Антиаритмические средстваб

ЗАДАЧА 44

Девочка 13 лет консультирована в детской поликлинике в связи с жалобами на утомляемость, боли в области сердца, головные боли, головокружение. Нередко укачивает в транспорте, плохо переносит изменение погоды. Данные жалобы участились в школе в конце первой четверти. Девочка избыточного питания. Кожные покровы с “мраморным” рисунком, акроцианоз. ЧСС — 62-66 в минуту. Левая граница сердца по левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены. АД — 85/50 мм рт.ст. На ЭКГ — PR - 0,17, миграция водителя ритма, сегмент ST смещен выше изолинии, косо приподнят, амплитуда зубца Т увеличена.

Ванамнезе: от 1-й беременности, стремительных родов, часто болеет ОРВИ, много времени проводит

утелевизора и за компьютером; у матери — понижение артериального давления, у отца (с семьей не проживает) — язвенная болезнь желудка.

Вопросы:

1.Каков наиболее вероятный диагноз?

2.Оцените факторы, способствовавшие развитию указанных нарушений.

3.Составьте план обследования.

4.Рассмотрите принципы лечения.

1.Синдром вегетативной дистонии(СВД) вариант расстройств- ваготония

2.А) Формированию СВД во многом способствуют перинатальные поражения ЦНС(в данном случае стремительные роды), приводящее к нарушениям в центральных отделах вегетативной нервной системы.

Б) В развитии СВД очень велика роль различных психотравмирующих факторов, в данном случае неполная семья, что приводит к психической дезадаптации детей, способствующей реализации и усилению вегетативных расстройств. А также стрессы, эмоциональные перегрузки и умственные перенапряжения

В) К провоцирующим факторам относятся гиподинамия, аномалия конституции тела, меняющиеся метеорологические условия.

3.1) Сбор анамнеза(выявление семейной отягощенности) в данном случае язвенная болезнь у отца и гипотония у матери.

2)Данные ЭКГ:

•Удлинение интервала PQ вплоть до АВ блокады 1-2 степени

•Смещение сегмента ST выше изолинии

•Увеличение амплитуды зубца T

Совместно с ЭКГ проводят нагрузочные тесты и фармакологические пробы. Холтеровское мониторование ЭКГ

3)ЭЭГ, Эхо-ЭГ, реовазографию для оценки функционального состояния ЦНС и выявить изменения церебральных и периферических сосудов сосудов

4)консультации ЛОРа, окулиста, эндокринолога, психиатра

4.Лечение должно быть комплексным. Предпочтение отдают немедикаментозным методам. К ним относят нормализацию режима дня, устранение гиподинамии, дозированная физ нагрузка, ограничение эмоц воздействий( исключить телевизор и компьютерные игры),

индивидуальная и психологическая коррекция, а также регулярное и сбалансированное питание.

При неэффективности немедикаментозных методов, назначают индивидуально подобранную медикаментозную терапию: седативные средства, транквилизаторы, ноотропы, препарты улучшающие церебральное и перифирическое крообращение(винпоцетин)

При симпатикотонии применяют Бета-адреноблокаторы

У детей с внутричерепной гипертензией проводят гидратационную терапию

ЗАДАЧА 45

В школе при диспансерном обследовании у подростка 14 лет было обнаружено повышение АД до 170/90 мм рт.ст. (сведения о предыдущих показателях АД отсутствуют). На момент осмотра жалоб не предъявлял, но при расспросе было установлено периодически возникающее сердцебиение, ощущаемое в покое или при эмоциональной нагрузке. Мальчик высокого роста (170 см), масса тела — 80 кг. Бледен, отмечено похолодание кистей рук. ЧСС — 85-90 ударов в минуту. Границы сердца не расширены, тоны ясные. Болеет редко, активно занимается спортом. У отца — гипертоническая болезнь с 35-летнего возраста, у бабушки по линии отца — гипертоническая болезнь, атеросклероз, ИБС.

Вопросы:

1.Какие заболевания можно предположить в данном случае?

2.Что необходимо предпринять для подтверждения диагноза?

3.Какова должна быть тактика ведения, исходя из установленного Вами диагноза?

Ответ.

1.Синдром вегетативной дистонии(СВД) вариант расстройств- симпатикотония

2.Для подтверждения диагноза необходимо:

А) собрать анамнез заболевания и семейный анамнез

Б) Данные ЭКГ( характерно синусовая тахикардия, укорочение интервала PQ, смещение сегмента ST ниже изолинии, уплощенный зубец T

В) ЭЭГ, Эхо-ЭГ, реовазографию для оценки функционального состояния ЦНС и выявить изменения церебральных и периферических сосудов сосудов

Г) консультации ЛОРа, окулиста, эндокринолога, психиатра

3.Исходя из того что вариант расстрйств при СДВ – это симпатикотония, лечение будет содержать назначение:

•Немедикаментозные методы(необходима дозированная физическая нагрузка, электрофорез с эуфиллином, папаверином, магнием, бромом)

•Назначение Бета-адреноблокаторов

•При наличие внутричерепной гипертензии необходимо проводить дегидратационную терапию

•Регулярное диспансерное наблюдение 1 раз в 3-6 месяцев

ЗАДАЧА 46

Ребенок 4-х лет осмотрен врачом через 2 недели после перенесенной ОРВИ в связи с наличием у него слабости, быстрой утомляемости, одышки при ходьбе. Ребенок бледен, отмечается периоральный цианоз. Пульс — 130 в минуту, АД — 90/45 мм рт.ст., ЧД — 35 в минуту. Верхушечный толчок разлитой, ослабленный. Правая граница сердца — по правой парастернальной линии, верхняя — 2 ребро, левая — на 2,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца значительно приглушены, на верхушке выслушивается трехчленный ритм, систолический шум дующего характера. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см.

Вопросы:

1.Наиболее вероятный диагноз?

2.Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3.Какая лечебная тактика должна быть осуществлена в данном случае?

Ответ.

1.Наиболее вероятный диагноз – неревматический острый кардит

2.Для подтверждения диагноза необходимо:

•Рентгенограмма ( возможно обнаружить увеличение размеров сердца, застой в легких)

•На ЭКГ ( снижение вольтажа QRS, синусовая тахикардия, возможно Ав блокады и блокады пучка Гиса, смещение сегмента ST, сгладенный зубет T)

•Эхо-КГ (дилатация правого желудочка и левого предсердия, снижение фракции выброса, гипокинезия МЖП, недостаточность митрального клапана)

3.Лечение зависит от этиологии, варианте, периоде заболевания, наличия или отсутствия недостаточности кровобращения. Лечение проводят в 2 этапа

Первый этап – ограничение физ нагрузки, назначение диеты, постельный режим, занятие ЛФК, а также препараты:

•НПВС – индометацин, диклофенак

•При тяжелом течении с преимущественным поражением проводящей системы – ГКС

•При затяжном и хрон течении кардита – производные аминохинолина( хлорохин)

•При сердечной недостаточности – сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ, диуретики, вазодилататоры

•Коррекция метаболических нарушений в миокарде – антикоагулянты, антиагреганты, антиаритмические средства

•При установленном этиологическом факторе – противовирусные или антибиотики Второй этап – после выписки из стационара

Продолжение лечения в реабилитационных кардиоревматологических санаториях. Наблюдение по месту жительства кардиоревматологом. Диспансеризация перенесших острый и подострый кардит до полного выздоровления(2-3 года). А при хроническом кардите – постоянно. Контроль выздоровления с помощью ЭКГ и ЭхоКГ. Назначение препаратов корректирующих обменные процессы, санируют очаиг хронических инфекций. Профилактические прививки после выздоровления после острого или подострого кардита. При хроническом кардите вакцинации противопоказаны.

ЗАДАЧА 47

Девочка 4 лет находится на обследовании в больнице. Поступила с жалобами на кашель с вязкой, трудно-откашливаемой мокротой, подъемы температуры до 38-390С. В течение последнего года мокрота имеет гнойный характер.

Девочка от 2 беременности (ребенок от первой беременности умер в неонатальном

С рождения отмечался постоянный кашель. Девочке 3 раза ставился диагноз острой пневмонии.

При осмотре: масса тела 13,5 кг, длина тела 100 см. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Пальцы имеют форму «барабанных палочек», ногти имеют форму «часовых стекол».

Одышка смешанного характера. Кашель влажный, малопродуктивный. Грудная клетка бочкообразной формы. При перкуссии отмечается мозаичный перкуторный звук. При аускультации в легких дыхание жесткое, выслушиваются сухие и влажные разнокалиберные хрипы с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Тахикардия. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.

Вопросы:

1.Сформулируйте Ваш предположительный диагноз, дайте обоснование диагноза.

2.Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

3.Назовите основные лечебные мероприятия у данного больного.

Ответ.

1.Муковисвидоз легочная форма, осложненный пневмонией

мокротой, подъемы температуры до 38-390С, наличие в последние годы мокроты гнойного инфекция характера), Данные семейного анамнеза(ребенок от первой беременности умер в неонатальном периоде от кишечной непроходимости), данные осмотра(Кожные покровы бледные, акроцианоз. Пальцы имеют форму «барабанных палочек», ногти имеют форму «часовых стекол». Одышка смешанного характера. Кашель влажный, малопродуктивный. Грудная клетка бочкообразной формы. При аускультации в легких дыхание жесткое, выслушиваются сухие и влажные разнокалиберные хрипы с обеих сторон)

2. Для подтверждения диагноза необходимо:

Общие признаки: отставание в физическом развитии, рецидивирующие хронические заболевания органов дыхания, полипы носа, упорно текущий хронический гайморит, хронический бронхит, рецидивирующий панкреатит, дыхательная недостаточность. Хронические колиты, холециститы у родственников.

потовый тест 3 раза+ гипертрипсиногенемия

Потовый тест: ионофорез с пилокарпином. Повышение хлоридов более 60 ммоль/л — вероятный диагноз; концентрация хлоридов более 100 ммоль/л — достоверный диагноз. При этом разница в концентрации хлора и натрия не должна превышать 8—10 ммоль/л. Потовый тест для постановки окончательного диагноза должен быть положительным не менее трёх раз. Потовую пробу необходимо проводить каждому ребёнку с хроническим кашлем.

ДНК-диагностика наиболее чувствительная и специфическая. Ложные результаты получают в 0,5— 3 % случаев. В России относительно дорого.

Пренатальная диагностика: исследование изоэнзимов тонкокишечной щелочной фосфатазы из околоплодных вод, возможно с 18—20 недели беременности. Ложноположительные и ложноотрицательные значения получают в 4 % случаев.

3. Лечебные мероприятия:

Лечение при муковисвидозе включает постоянно очищение бронхиального дерева, антибиотикотерапию и нормализацию питания.

А) Для очищения показаны муколитики, дренаж бронхов, вибромассаж, форсированная экспираторная техника дыхания, бронхоскопическая санация

Б) Антибиотикотерапия проводится с учетом результатов бактериологического исследования. Назначают высокие дозы бактерицидного действия в течении длительного времени(2-3 нед). При обострении показано внутривенное введение. В последнее время антибиотики назначают для профилактики. Применяют цефалоспорины II-III поколения, аминогликозиды, карбапенемы. Применяют также ингаляционные антибиотики.

В) Необходимо также диспансерное наблюдение

ЗАДАЧА 48

Девочка 2,5 лет поступила в стационар с жалобами на разжиженный, обильный, зловонный стул, влажный непродуктивный кашель. В течение последнего года мокрота имеет гнойный характер.

Девочка от третьей беременности (дети от первой и второй беременности умерли в неонатальном периоде от кишечной непроходимости). мекониевый илеус

Девочка больна с рождения. Отмечался постоянный кашель. Перенесла 4 острые пневмонии.

При осмотре: масса тела 10 кг, длина тела 92 см. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Концевые фаланги пальцев имеют форму «барабанных палочек», ногти имеют форму «часовых стекол». Одышка смешанного характера. Грудная клетка бочкообразной формы. При перкуссии отмечается мозаичный перкуторный звук. При аускультации дыхание жесткое, выслушивается большое количество сухих и влажных разнокалиберных хрипов. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Живот увеличен в объеме за счет метеоризма. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Стул обильный, с жирным блеском, замазкообразный.

тк нарушено всасывание жиров

Вопросы:

1. Сформулируйте Ваш предположительный диагноз, дайте обоснование диагноза.

2.Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

3.Назовите основные лечебные мероприятия у данного больного.

Ответ.

1.Муковисвидоз смешнанная форма, с поражением ЖКТ и бронхолегочной системы

Диагноз поставлен на основании жалоб больной(разжиженный, обильный, зловонный стул, влажный непродуктивный кашель. В течение последнего года мокрота имеет гнойный характер), Данные семейного анамнеза(дети от первой и второй беременности умерли в неонатальном периоде от кишечной непроходимости), данные осмотра(Кожные покровы бледные, акроцианоз. Концевые фаланги пальцев имеют форму «барабанных палочек», ногти имеют форму «часовых стекол». Одышка смешанного характера. Грудная клетка бочкообразной формы. При перкуссии отмечается мозаичный перкуторный звук. При аускультации дыхание жесткое, выслушивается большое количество сухих и влажных разнокалиберных хрипов. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Живот увеличен в объеме за счет метеоризма)

2. Для подтверждения диагноза необходимо:

Общие признаки: отставание в физическом развитии, рецидивирующие хронические заболевания органов дыхания, полипы носа, упорно текущий хронический гайморит, хронический бронхит, рецидивирующий панкреатит, дыхательная недостаточность. Хронические колиты, холециститы у родственников.

Потовый тест: ионофорез с пилокарпином. Повышение хлоридов более 60 ммоль/л — вероятный диагноз; концентрация хлоридов более 100 ммоль/л — достоверный диагноз. При этом разница в концентрации хлора и натрия не должна превышать 8—10 ммоль/л. Потовый тест для постановки окончательного диагноза должен быть положительным не менее трёх раз. Потовую пробу необходимо проводить каждому ребёнку с хроническим кашлем.

ДНК-диагностика наиболее чувствительная и специфическая. Ложные результаты получают в 0,5—3 % случаев. В России относительно дорого.

Пренатальная диагностика: исследование изоэнзимов тонкокишечной щелочной фосфатазы из околоплодных вод, возможно с 18—20 недели беременности. Ложноположительные и ложноотрицательные значения получают в 4 % случаев.

3. Лечебные мероприятия:

Лечение при муковисвидозе включает постоянно очищение бронхиального дерева, антибиотикотерапию и нормализацию питания.

А) Для очищения показаны муколитики, дренаж бронхов, вибромассаж, форсированная экспираторная техника дыхания, бронхоскопическая санация

Б) Антибиотикотерапия проводится с учетом результатов бактериологического исследования. Назначают высокие дозы бактерицидного действия в течении длительного времени(2-3 нед). При обострении показано внутривенное введение. В последнее время антибиотики назначают для профилактики. Применяют цефалоспорины II-III поколения, аминогликозиды, карбапенемы.

Применяют также ингаляционные антибиотики.

200% калорий

В) Для нормализации питания больных необходима высококалорийная диета без ограничения жиров, прием ферментных препаратов, прием витаминов A,D,E,K

Г) Необходимо также диспансерное наблюдение

ЗАДАЧА 49

Мальчик 10 лет. Заболел остро. Отмечалась головная боль, слизистые выделения из носа. Первые 2 дня от начала заболевания больной высоко лихорадил, но температура снижалась после приема парацетамола. В первые дни болезни кашель был сухой, с 4 дня болезни откашливает умеренное количество слизисто-гнойной мокроты.

Из анамнеза жизни известно, что мальчик родился от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Раннее развитие без особенностей. Привит по возрасту. Из детских инфекций перенес ветряную оспу.

При осмотре на 5 день болезни - мальчик правильного телосложения, удовлетворительного питания. Температура тела 37,40С. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные, чистые. В зеве умеренно выраженные катаральные явления, ринорея. Пальпируются подчелюстные, заднешейные и переднешейные лимфатические узлы, мелкие, эластичные, безболезненные. При перкуссии легких звук с коробочным оттенком. При аускультации дыхание с жестким оттенком, выслушиваются влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы с обеих сторон. После откашливания хрипы практически исчезают. Частота дыхания 21 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, умеренная тахикардия. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул и мочеиспускание в норме.

Вопросы:

1.Сформулируйте Ваш предположительный диагноз, представьте обоснование диагноза.

2.Какое лечение показано больному?

Ответ.

1. Диагноз – Острый бронхит

Диагноз поставлен на основании данных анамнеза(Отмечалась головная боль, слизистые выделения из носа. Первые 2 дня от начала заболевания больной высоко лихорадил, но температура снижалась после приема парацетамола. В первые дни болезни кашель был сухой, с 4 дня болезни откашливает умеренное количество слизисто-гнойной мокроты.) Данные осмотра(Кожные покровы и слизистые оболочки бледные, чистые. В зеве умеренно выраженные катаральные явления, ринорея. Пальпируются подчелюстные, заднешейные и переднешейные лимфатические узлы, мелкие, эластичные, безболезненные. При перкуссии легких звук с коробочным оттенком. При аускультации дыхание с жестким оттенком, выслушиваются влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы с обеих сторон. После откашливания хрипы практически исчезают)

2. Лечение:

•В большинстве случаев острый бронхит вызывается вирусной, а не бактериальной инфекцией, и острая стадия обычно проходит без применения

антибиотиков сама собой в пределах недели. Антибиотики могут применяться при лечении бронхита, имеющего бактериальную природу, а иногда и в качестве вспомогательного средства при подозрении на возможные осложнения или сопутствующие заболевания.

•Больному необходимо постельный режим и обильное питье. Требуется достаточное количество не содержащих кофеина напитков, таких как вода или соки или травяной чай (до 2 — 4 литров жидкости в день). В условиях холодного климата для лечения кашля по традиции рекомендуется тёплое питьё: чай с малиной, мёдом, липовым цветом; подогретая щелочная минеральная вода.

•Так как воспалению бронхиальных путей, как правило, сопутствует и воспаление глотки, то во время бронхита рекомендуется мягкая, неострая, не вызывающая раздражение горла пища.

•Обязательно нужно принимать меры для повышения влажности воздуха в помещении. Для этого можно использовать комнатные увлажнители воздуха, или простое домашнее средство: по мере высыхания постоянно развешивать в комнате больного влажные

полотенца либо простыни.

ЗАДАЧА 50

Мальчик 5 лет, болеет ОРВИ. На третий день болезни появился сухой навязчивый кашель.

Мальчик от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении 3300 г, длина 51 см. Закричал сразу. Период новорожденности протекал без особенностей. С 3 месяцев переведен на искусственное вскармливание. Раннее

развитие без особенностей. Профилактические прививки проводились по индивидуальному календарю щадящим методом из-за атопического дерматита. С 3 лет посещает детский сад. С этого времени часто болеет ОРВИ. У матери в анамнезе пищевая аллергия.

При осмотре выражены катаральные явления. Кожные покровы бледные. Одышка смешанного характера. Над легкими перкуторный звук с небольшим коробочным оттенком. При аускультации легких выслушиваются сухие, свистящие хрипы с обеих сторон. Частота дыхания 26 в минуту. Тоны сердца незначительно приглушены, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги.

Вопросы:

1.Сформулируйте Ваш предположительный диагноз, представьте обоснование диагноза.

2.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику данной патологии?

3.Дайте рекомендации по режиму и лечению больного.

Ответ.

1. Бронхиальная астма Диагноз поставлен на основании наличия предрасполагающих факторов(болеет ОРВИ,

отягощенный аллергический анамнез, атопический дерматит). А также основываюсь на данные клинической картины(сухой навязчивый кашель, одышка смешанного характера, при аускультации легких выслушиваются сухие, свистящие хрипы с обеих сторон)

2.Дифф диагностика проводится с другими бронхолегочными заболеваниями, которые сопровождаются обструкцией: аспирация инородного тела, муковисвидоз, хронический облитерирующий бронхиолит, бронхиолит.

3.Для лечения бронхиальной астмы используются препараты базисной терапии,

воздействующие на механизм заболевания, посредством которых пациенты контролируют астму, и симптоматические препараты, влияющие только на гладкую мускулатуру бронхиального дерева и снимающие приступ

К препаратам симптоматической терапии относят бронходилятаторы:

•β2-адреномиметики

•ксантины

К препаратам базисной терапии относят

•кромоны

•ингаляционные глюкокортикостероиды

•антагонисты лейкотриеновых рецепторов

•моноклональные антитела

Если не принимать базисную терапию, со временем будет расти потребность в ингаляции бронходилататоров (симптоматических средств). В этом случае и в случае недостаточности дозы базисных препаратов рост потребности в бронходилататорах является признаком неконтролируемого течения заболевани

А также из-за наличия у пациента атопического дерматита возможно применение антигистаминных препаратов.

ЗАДАЧА 50

Мальчик 5 лет, болеет ОРВИ. На третий день болезни появился сухой навязчивый кашель.

вирусиндуцированная БА

Мальчик от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении 3300 г, длина 51 см. Закричал сразу. Период новорожденности протекал без особенностей. С 3 месяцев переведен на искусственное вскармливание. Раннее развитие без особенностей. Профилактические прививки проводились по индивидуальному календарю щадящим методом из-за атопического дерматита. С 3 лет посещает детский сад. С этого времени часто болеет ОРВИ. У матери в анамнезе пищевая аллергия.

При осмотре выражены катаральные явления. Кожные покровы бледные. Одышка смешанного характера. Над легкими перкуторный звук с небольшим коробочным оттенком. При аускультации легких выслушиваются сухие, свистящие хрипы с обеих сторон. Частота дыхания 26 в минуту. Тоны сердца незначительно приглушены, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги.

Вопросы:

1.Сформулируйте Ваш предположительный диагноз, представьте обоснование диагноза.

2.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику данной патологии?

3.Дайте рекомендации по режиму и лечению больного.

1.БА.Отмечаются предрасполагающие факторы(наследственно отягощённый аллергический анамнез).Также для детей раннего возраста характерно сочетание атопического дерматита с БА.Свидетельствует о данном заболевании также и клин.картина:Одышка,сухие свистящие хрипы,*катаральные явления.

2.У детей с частыми ОРЗ следует проводить дифференциальный диагноз с обструктивным бронхитом.При БА рецидивы чаще 3 раз и возникающие не только при ОРЗ.

*Сердечная недостаточность,муковисцидоз,бронхиолит,бронхолегочная дисплазия.

3. Необходим режим:обучение детей и родителей о рациональном использовании препаратов и регулярное врачебное наблюдение.

Препараты-Блокаторы медиаторов тучных клеток-недокромил;В2-адреномиметики длительного действия-сальметерол;комбинированные препараты-"Серетид";Антагонисты лейкотриеновых рецепторов-зафирлукаст;теофиллины замедленного типа.При ухудшении состояния-ингаляционные глюкокортикоиды.

Т.к. атопический дерматит,возможно применение антигистаминных препаратов.

ЗАДАЧА 51

У ребенка 10 месяцев температура 38,90С. Из носовых ходов слизистое отделяемое. Беспокоит кашель. Шумное дыхание.

Мальчик от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3200 г, длина 50 см. Закричал сразу. Период новорожденности протекал без особенностей. С 1 месяца переведен на искусственное вскармливание из-за гипогалактии у матери. С этого времени прибавка в массе больше нормы.

Наследственность – у матери пищевая и лекарственная аллергия.

В 5 месяцев ребенок болел ОРВИ. Получал симптоматическое лечение.

При осмотре: состояние тяжелое. Отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа. Акроцианоз, цианоз носогубного треугольника. Выражена одышка смешанного характера, тахипноэ. При перкуссии над легкими звук с коробочным оттенком. При аускультации выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, тахикардия. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.

Вопросы:

1.Сформулируйте Ваш предположительный диагноз, представьте обоснование диагноза.

2.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику данной патологии?

3.Назовите основные лечебные мероприятия у данного больного.

1.БА.Потверждается при аускультация(обструкция)+наблюдается симптоматика БАцианоз,одышка+раздувание крыльев носа и акроцианоз,цианоз свидетельствуют о тяжелом течении.

+Отягощённый наследственный анамнез.

2.Дифференциальный диагноз-бронхолегочная дисплазия. При которой постоянный характер симптомов,начало заболевания с периода новорожденности,задержка физ.развития.Обструктивный бронхит.

3.Для купирования приступа-В2-адреномиметики быстрого действия(сальбутамол),предпочтительно нейбулайзерная терапия.Если эффект не наступает-преднизолон 1-2 мг./кг./сут.

ЗАДАЧА 52

Ребенку 5 дней. С рождения в момент кормления возникают приступы кашля, цианоза. При аускультации вне кормления в легких выслушивается ослабленное дыхание, в момент кормления или сразу после него выслушиваются множественные влажные разнокалиберные хрипы.

Вопросы:

1.Ваш предположительный диагноз?

2.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный

диагноз?

3.Какие исследования необходимо провести больному для уточнения

диагноза?

4.Какое лечение показано данному больному?

1.Аспирация грудным молоком,возникшая из-за анатомических деформацийТрахеопищеврдный свищ.

2.Аспирация околоплодных вод,меконий.Дискоординация глотательных движений.

3.Введение катетера через рот в желудок и проследить проходимость пищевода+Рентгеноскопия с контрастным веществом.

4.Кормление через зонд,пока невозможно проведение оперативного лечения.

ЗАДАЧА 53

Мальчику 5 лет. Часто поступает в больницу по поводу рецидив ирующих гнойных бронхитов и гайморитов. Неоднократно получает антибиотики. Кашель сохраняется практически постоянно. В 7 месяцев, 1,5 и 2 года перенес пневмонию.

При осмотре ребенок с признаками гипотрофии. Кожа бледная, сухая. Пальцы в виде «барабанных палочек», ногтевые пластинки в виде «часовых стекол». ЧД – 34 в минуту. Аускультативно в легких с двух сторон выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. При аускультации сердца выслушивается систолический шум в V точке справа. Печень +1,5 см из-под реберного края. Живот мягкий, безболезненный.

В общем анализе крови: эр. – 4,2х10 /л, лейк. – 6,7х10 /л, пал. – 10%, сегм. – 50%, эоз. – 3%, лимф. – 30%, моноц. – 7%, СОЭ – 10 мм/ч.

Вопросы

1.Ваш предположительный диагноз?

Синдом Картагенера

2.Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

Рентгенологическое исследование

3.Какое лечение следует проводить при этом заболевании?

Отхарцивающие , муколитики ,санаторно-курортное ле че ние ,

антибиотикотерапия

4.Что лежит в основе нарушений со стороны органов дыхания при этом заболевании?

Нарушение муко-циллиарного клиренса и реснитчатого аппарата дых путей.

ЗАДАЧА 54

У девочки 4-х лет на 5-ый день ОРВИ вновь повысилась температура, ухудшился аппетит, появилась головная боль. Кашель влажный. Частота дыхания 30 в 1 мин. Кожа бледная, периоральный цианоз. Зев гиперемирован. Тахикардия. Тоны сердца

приглушены. В легких укорочение перкуторного звука в подлопаточной области слева, там же ослабленное дыхание, мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. Живот безболезненный. В анализе крови: Нb – 110 г/л, эр. – 4,2х1012 /л, лейк. – 13,7х109/л, пал. – 11%, сегм. – 50%, эоз. – 3%, лимф. – 30%, моноц. – 6%, СОЭ – 30 мм/ч

больше 10палочкоядерные

Вопросы:

1.Ваш предположительный диагноз?

2.Какие исследования необходимо провести больному?

3.Какое лечение показано данному больному?

1.Внебольничная пневмония,предположительно очаговая(по клин.симптоматике),развившиеся после перенесенного ОРВИ.

2.Рентгенограмма-для выявления инфильтративных изменений,их характер и локализация.Антибиотикограмма.Баканализ мокроты-для выявления возбудителя.

3.Необходим постельный режим.Антибиотикотерапия-пенициллинового ряда антибиотики(ампициллин+м.б.сульфактам).Цефалоспорины 4 ряда,макролиды Через 3-4 дня,При неэффективности лечения необходимо сменить ряд антибиотиков,в зависимости от результатов анализа мокроты и антибиотикограммы.

ЗАДАЧА 55

К врачу обратилась мать заболевшего ребенка 7-ми месяцев. Девочка больна 5-й день. В начале заболевания у ребенка появились насморк, сухой кашель, поднялась температура до 37,50С, ухудшился аппетит, отмечались головная боль, вялость. В настоящее время температура остается субфебрильной. При осмотре частота дыхания 30 в мин. При вдохе обращает внимание раздувание крыльев носа, втягивание межреберий и надгрудинной ямки. Кожа бледная, периоральный цианоз. Зев гиперемирован. Тахикардия. Тоны сердца приглушены. В легких укорочение перкуторного звука под углами лопаток. Дыхание жесткое, там же выслушиваются мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. Живот безболезненный. В анализе крови: Нb – 105 г/л, эр. – 4,2х1012 /л, лейк. – 13,7х109/л, пал. – 11%, сегм. – 50%, эоз. – 3%, лимф. – 30%, моноц. – 6%,

СОЭ – 25 мм/ч

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2.Предполагаемая этиология заболевания?

3.Какие исследования необходимо провести больному?

4.Какое лечение показано данному больному?

1.Внебольничная пневмония

2.бактериального генеза,Streptococcus pneumanie.

3.Рентгенография,баканализ мокроты,антибиотикограмма.

4.Антибиотикотерапия,ампициллиного ряда-

амоксиклав,цефалоспорины 4 ряда,макролиды(азитромицин)

ЗАДАЧА 56

Ребенок 10 лет впервые госпитализирован в отделение для уточнения диагноза. Из анамнеза известно, что с раннего возраста у мальчика были выраженные проявления атопического дерматита. С3-х лет с началом посещения детского сада стал часто болеть вирусными заболеваниями, на фоне которых стали возникать приступы затрудненного дыхания. Неоднократно получал антибиотики, отхаркивающую терапию. В течение последнего года приступы затрудненного дыхания стали возникать на фоне физической нагрузки, психо-эмоционального напряжения, ОРВИ. Появилась постоянная заложенность носа. Приступы возникают 1-2 раза в неделю, улучшение наступает после приема эуфиллина. Участковый врач диагностировал обструктивный бронхит.

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с диагнозом? Обоснуйте ответ.

2.Какие исследования необходимо провести больному?

3.Какое лечение показано больному?

4.Особенности течения данного заболевания у детей раннего возраста.

1.Нет,т.к. приступы возникают не только при ОРВИ,но и при физ.нагрухках и при психо-эмоциональных напряжениях.Также в пользу БА свидетельствует рецидивы данных приступов+у ребёнка наступает положительный эффект после применения эуфилина.Также выражен атопический дерматит,характерный для БА.

2.Спирометрия с проведением тестов с бронхолитиками,физ.нагрузками. Анализ крови и мокроты,определение АТ класса IGe в сыворотке крови и общего Ige.

3.В2-адреномиметики длительного действия(сальметерол,формотерол) Стабилизаторы мембраны тучных клеток-недокромил

1.Как можно объяснить имеющуюся у ребенка клиническую картину?

2.С чем связаны симптомы, развившиеся у ребенка в 2,5 года? Какие лечебные мероприятия при этом необходимы?

3.Какие дополнительные обследования нужно провести?

4.Дайте рекомендации по лечению.

5.Какие условия жизни оптимальны для таких детей?

1.Данная клиническая симптоматика связана с аномалией при которой развивается реактивность со стороны лимфомдной ткани,а также со стороны симпатико-адреналовой системы.

Лимфатико-гипопластическая аномалия конституции(диатез)

2.Возникают из-за гипокортицизма,преобладания минералкортикоидов.Т.к.активируется гипофиз,возникает повышение АКТГ И СТГ,что приводит к снижение АД и непереносимости стрессовых ситуаций.Частые ОРВИ возникают из-за снижения клеточного и гуморального имммунитета.

Рекомендовано регулярное применение адаптогенов с бендозол,солодки корней экстракт,"Пентоксин".

3.Рентген иссследование вилочковой железы.Биохимия крови,иммунограмма (повыш. T,B лимфоцитов,повыш.ЦИК)Иммунограмма(пониж.Ig A,G)

4.Возрастной стол с ограничением мучных продуктов.С преобладанием овощей,фруктов,молочных продуктов.

Тщательный уход При необходимости лечения дисбактериоза

5.Поскольку тяжело переносят стрессовые ситуации,рекомендовано ограничение от частых переездов и смен обстановок.Также предотвращение возникновения стрессовых ситуаций.Если же перемены неизбежны-обязателен курс адаптогенов.

ЗАДАЧА 60

Уребенка 1,5 лет при осмотре выявлены - бледность кожных покровов, гиперемия

ишелушение на щеках, слабо развитый подкожно-жировой слой на животе и конечностях, мышечная гипотония, развернутая нижняя аппертура грудной клетки, умеренная тахикардия, систолический шум, аппетит снижен, отстает в психомоторном развитии, имеется сходящееся косоглазие.

ЗАДАЧА 61

Ребенку 6 месяцев, физическое развитие – по возрасту, в моторном развитии отстает, наблюдается небольшая иктеричность склер и кожных покровов,

печень + 3 см, селезенка +1,5 см.

В ан. крови – Нв 100 г/л, эритроциты 3,4х1012/л, ЦП - 0,88, снижена осмотическая стойкость эритроцитов. В биохимическом анализе крови – повышение общего билирубина до 80 мкмоль/л за счет непрямого.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок родился в срок. На 2 сутки проведено заменное переливание крови по поводу гипербилирубинемии, предполагалась гемолитическая болезнь новорожденных, конфликт по АВО.

Вопросы

1.О каком заболевании можно думать у данного ребенка? Каков его этиопатогенез?

2.С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

3.Какие дополнительные исследования требуются для уточнения диагноза?

4.Наметьте план лечения данного пациента.

Ребенок родился в срок от IV беременности, 1 срочных родов, от матери 17 лет. Масса при рождении 2100, длина 49см. С первых месяцев жизни отмечается небольшая задержка темпов психомоторного развития, анорексия.

В настоящее время девочке 1 год. Масса 7300 г, длина 69 см, не ходит, стоит с поддержкой, речь лепетная, к горшку не приучена. Аппетит резко снижен, кормится, как правило, насильно.

Вопросы:

1.О каком виде дистрофии можно думать? Обоснуйте ответ.

2.Какие причины могли привести к формированию дистрофии?

3.Ваша лечебная тактика.

Ответы :

1.Внутриутробная (пренатальная) дистрофия. Вид дистрофии гипотрофия 2 степени (гипостатура?)- равномерное отставание массы и роста от возрастных норм.

2.Юный возраст матери. Возможные неблагоприятные социальные условия, стрессы, нерациональное питанаие, вредные привычки, соматические и инфекционные болезни.

3.Лечение в условиях стационара, оградить ребенка от всех лишних раздражителей (звук, свет). Повышение эмоционального тонуса( ласковое общение с пациентом). Диетотерапия – выяснение переносимости различной пищи, постепенное увеличение объема пищи и коррекция ее качества до достижения физиологической возрастной нормы. Лекарственная терапия ферментами в связи с увеличением пищевой нагрузки (фестал, пакреатин,

панзинорм). Витамины – аскорбиновая кислота, пиридоксин, тиамин.

ЗАДАЧА 65

Ребенок 9 месяцев поступает в стационар по поводу острой инфекции мочевыводящих путей. Болен 3-й день. Температура 38,50С, беспокоен. В анализах мочи – лейкоцитурия, бактериурия. Ребенок 1 из двойни, от беременности, протекавшей с гестозом в течение первого триместра. Мать перенесла ОРВИ в 7 и 20 недель беременности, у нее при обследовании выявлялись герпетическая и хламидийная инфекции, лечение не проводилось.

Роды срочные. Масса ребенка при рождении 2500 г, длина 45см. В настоящее время масса 7500 г, длина 70 см.

Развитие подкожно-жирового слоя на животе и тургор мягких тканей снижены. По органам без особенностей. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

Вопросы:

1. Что привело к развитию у ребенка внутриутробной гипотрофии?

2.Оцените физическое развитие ребенка в настоящее время.

3.Дайте рекомендации по режиму и лечению ребенка.

ОТВЕТЫ:

1.К РАЗВИТИЮ ГИПОТРОФИИ ПРИВЕЛО НАЛИЧИЕ У МАТЕРИ НЕЛЕЧЕННЫХ ИНФЕКЦИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ (ХЛАМИДИЙНАЯ И ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ) И ОРВИ НА 7 И 20 НЕДЕЛЯХ, ГЕСТОЗ В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВОГО ТРИМЕСТРА.

2.В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ У РЕБЕНКА НЕДОСТАТОК МАССЫ ТЕЛА В 9 МЕСЯЦЕВ ПРИМЕРНА МАССА ТЕЛА РЕБЕНКА ДОЛЖНА СОСТАВНЯТЬ 9400Г (8200Г ЗА ПЕРВЫЕ ПОЛГОДА + 400Г ЗА КАЖДЫЕ 3 МЕСЯЦА ЖИЗНИ), А У РЕБЕНКА 7500Г. РОСТ ЭТОГО РЕБЕНКА В 9 МЕСЯЦЕВ ДОЛЖЕН СОСТАВЛЯТЬ ПРИМЕРНО 67.5 (45СМ НАЧАЛЬНЫЙ РОСТ+3СМ ЗА ПЕРВЫЕ 3 МЕСЯЦА(9СМ )+2.5СМ ЗА 4-6МЕСЯЦЫ (7.5СМ )+2 СМ ЗА 7-9МЕСЯЦЫ (6СМ). ИМЕЕТСЯ ДЕФИЦИТ МАССЫ ТЕЛА ПО ОТНОШЕНИЮ К РОСТУ.

3.ГИПОТРОФИЯ 1 СТЕПЕНИ, СНИЖЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА ДО 20 %.ЛЕЧЕНИЕ ДОЛЖНО ПРОВОДИТЬСЯ ДОМА ПОД НАБЛЮДЕНИЕМ УЧАСТКОВОГО ВРАЧА, БЕЗ ИЗМЕНЕНИЯ РЕЖИМА СООТВЕТСТВУЮЩЕГО ВОЗРАСТУ РЕБЕНКА. ДОЛЖЕН БЫТЬ ПРОИЗВЕДЕН РАСЧЕТ ПИТАНИЯ НА ДОЛЖЕНСТВУЮЩУЮ МАССУ ТЕЛА С ПОЛНЫМ УДОВЛЕТВОРЕНИЕМ ЕГО ПОТРЕБНОСТЕЙ В ОСНОВНЫХ КОМПОНЕНТАХ ПИЩИ, МИКРОРЭЛЕМЕНТОВ И ВИТАМИНОВ.

ЗАДАЧА 66

На приеме в поликлинике ребенок 8 месяцев, рожденный в срок. На искусственном вскармливании с 6 месяцев. Масса 6200 г, длина 60 см, объем головы 45,5 см, объем грудной клетки 46.5см (при рождении масса 2900 г, длина 49 см, объем головы 34 см, объем грудной клетки 32 см). Бледен, кожные покровы сухие, несколько снижен тургор мягких тканей, возбужден, эмоционально лабилен. Сидит с поддержкой, не встает, речь лепетная. Дыхание пуэрильное, выслушивается среднеинтенсивный систолический шум, живот гипотоничен, диастаза прямых мышц живота, печень +2см. Стул - склонность к диарее.

1.Какие заболевания необходимо включить в круг диагностического поиска? Этиология, патогенез этих заболеваний?

2.Определите план обследования ребёнка.

Ответы:

1. В круг диагностического поиска необходимо включить рахит, рахитоподобные заболевания (наследственные нефропатии)

Ведущая причина развития рахита – дефицит фосфатов и солей кальция, гипофосфатемия имеет большее значение чем гипокальциемия.

Рахитоподобные нефропатии:

Витами D резистентный рахит возникает изза резкого снижения реабсорбции фосфатотв в проксимальных канальцах.

Витами D-зависимый рахит. 1 Причина в недостаточности 1альфагидроксилазы, превращающей кальцидиол в кальцитриол, из-зи чего нарушено всасывание кальция в кишечнике. 2 причина нечувствительность органов мишеней (почки, кишечник, кости) к действию метаболитов витамина D.

Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони. Причина возниконовения тежелыйе дефекты проксимальных и дистальных канальцев почек с нарушением реабсорбции аминокислот, глюкозы и фосфора.

Почечный тубулярный ацидоз. Причина возникновения в нарушении функции почечных канальцев или неспособность проксимальных канальцев реабсорбировать бикарбонаты.

2 необходимо собрать подробный анамнез болезни родственников(выявление низкорослых родственников, нефропатии), сдать биохимический анализ крови чтобы определить концентрацию фосфора, кальция и активность щелочной фосфатазы. Провести рентгенологическое исследование костей ; для рахита характерно увеличение в метафизарной зоне щели между эпифизом и диафизом, эпифиз преобретает

блюдцеобразную форму, ядра окостенения выявляются неотчетливо, зоны

предварительного обызвествления размыты, остеопороз.

Задача 68

Педиатр вызван к мальчику 4-х месяцев по поводу рвоты, фебрильной лихорадки в течение 3 дней. Стул – со склонностью к запору, жадно пьёт.

Находится на искусственном вскармливании адаптированной смесью (последние несколько дней сладкую смесь заменили на кисломолочную). С профилактической целью 2 недели получает витамин Дз в дозе 1 капля 3 раза в день и бифидум-бактерин для лечения дисбактериоза кишечника.

Вопросы

1.Какова вероятная причина патологических симптомов?

2.Исходя из этого, какие должны быть назначения педиатра?

3.Классификация, клиническая картина рахита.

Ответы:

1.Симптомы гипервитаминоза D: потеря аппетита, тошнота, рвота; головные, мышечные и суставные боли; запоры; сухость в полости рта; полиурия; слабость; нарушение психики, в т.ч. депрессия; потеря массы тела; нарушение сна; повышение температуры; в моче появляется белок, лейкоциты, гиалиновые цилиндры; повышение уровня кальция в крови и его выделение с мочой; возможен кальциноз почек, кровеносных сосудов, легких.

2.При появлении признаков гипервитаминоза D необходимо отменить препарат, ограничить поступление кальция, назначить витамины А, С и В.

3.Начальный период

Первые симптомы рахита появляются у детей в возрасте двух – трех месяцев. В первую очередь изменяется поведение ребенка, который становится беспокойным и пугливым. Дети остро реагируют на все внешние раздражители, а именно на громкий шум, прикосновения и внезапные вспышки света. Сон отличается поверхностностью и тревожностью.

Наблюдается усиленное потоотделение (пот имеет кислый запах), а также устойчивый красный дермографизм, при котором на кожном покрове появляются полосы красного либо розового цвета. В этот период физиологический гипертонус мышц, характерный для данного возраста, уступает место мышечной гипотонии. Наблюдается податливость швов черепа, а также краев большого родничка. Кроме того, намечаются утолщения на ребрах (или «рахитические четки»).

В ходе рентгенограммы костей запястья выявляется небольшое разрежение костной ткани, тогда как при биохимическом исследовании крови отмечается нормальная либо повышенная концентрация кальция, а также снижение концентрации фосфатов (вполне возможным является фиксирование повышения активности щелочной фосфатазы). Анализ мочи выявляет фосфатурию, увеличенное содержание не только аммиака, но и аминокислот.

Период разгара

Этот период характерен для детей в возрасте шести месяцев. Он проявляется более значительными расстройствами как со стороны ЦНС, так и со стороны опорно-

двигательного аппарата. Так, процессы остеомаляции, которые ярко выражены во время острого течения рахита, провоцируют размягчение плоских костей черепа. Деформируется и становится податливой грудная клетка, которая вдавливается в нижнюю треть грудины (так называемая «грудь сапожника) либо выпирает («куриная» грудь).

Характерны для этого периода искривления трубчатых костей и формирование суженного плоскорахитического таза. Вследствие выраженного размягчения ребер появляется харрисонова борозда. Кроме того, период разгара сопровождается образованием гипертрофированных лобных, а также теменных бугров, значительным утолщением в зоне запястий, сочленений ребер и хрящей. В это время появляются «браслетки», «рахитические четки» и «нити жемчуга».

На рентгенограмме длинных трубчатых костей просматриваются бокаловидные расширения отдела трубчатой кости, которая прилегает к эпифизарной пластинке. Кроме того, наблюдается размытость и нечеткость мест предварительного обызвествления.

Четко выражены гипофосфатемия (или снижение уровня фосфатов ниже нормы) и умеренная гипокальциемия (или снижение уровня кальция ниже нормы), не говоря уже про повышенную активность щелочной фосфатазы.

Период реконвалесценции

В этот период наблюдается улучшение самочувствия ребенка. Так, значительно улучшаются либо нормализуются все статические функции, тогда как в ходе рентгенограммы выявляется неравномерное уплотнение зон роста. При этом содержание фосфора непосредственно в крови достигает показателей нормы, а может и вовсе превышать их. Небольшая гипокальциемия может быть сохранена, а в некоторых случаях даже усиливаться.

Период остаточных явлений

Для этой фазы характерны, во-первых, нормализация биохимических показателей, вовторых, исчезновение признаков активного рахита, что свидетельствует о переходе болезни из активной стадии в неактивную. Но все же признаки перенесенного заболевания (например, остаточные деформации скелета или мышечная гипотония) могут на протяжении длительного времени сохраняться.

ЗАДАЧА 69

У мальчика 2 лет 3 месяцев в зимнее время года отмечался эпизод судорог с потерей сознания.

Объективно: костные проявления рахита, мышечная гипотония.

Из анамнеза известно, что витамин Дз с профилактической целью получал нерегулярно, проживает в социально неблагополучной семье.

Судорожный синдром был расценен педиатром как проявление спазмофилии при

рахите.

Вопросы

1.Согласны ли Вы с диагнозом? Обоснуйте ответ.

2.План обследования ребенка. В консультации каких специалистов он

нуждается? Ответы:

1.Да(?).спазмофилия (детская тетания) - кальциопеническое состояние, сопровождающееся спастическим состоянием мышц лица, гортани, конечностей, общими клоническими или тоническими судорогами. Спазмофилия выявляется преимущественно в возрасте от 3-х месяцев до 2-х лет, т. е. в том же возрастном диапазоне, что и рахит, с которым детская тетания имеет этиологическую и патогенетическую связь. Клиника спазмофилии обычно развивается в начале весны (а у ребенка зимой) с наступлением солнечной погоды. Интенсивное УФ-воздействие на кожу ребенка вызывает резкое увеличение в крови концентрации 25гидроксихолекальциферола - активного метаболита витамина D, что сопровождается подавлением функции паращитовидных желез, изменением pH крови, гиперфосфатемией, усиленным отложением кальция в костях и критическим падением его уровня в крови (ниже 1,7 ммоль/л).

2.Биохимический анализ крови, чтобы выявить концентрация фосфора, кальция

иактивность щелочной фосфатазы. Консультация невролога для детального изучения случая судорог у ребенка. ЭХО-ЭГ.

ЗАДАЧА 70

Педиатр осматривает на дому девочку 6 месяцев. Родители жалуются на её беспокойный сон, повышенную возбудимость, срыгивания.

При осмотре – «нависающий» лоб, большой родничок 4х4 см, окружность головы на 2 см превышает возрастную норму, мышечная гипотония.

Из анамнеза известно, что беременность у матери протекала с угрозой

прерывания, роды стремительные.

Ребёнок по поводу рахита получает лечение витамином Дз.

Вопросы

С какой патологией необходимо дифференцировать рахит в данном

случае?

Перинатальные поражения ЦНС (стремительные роды, быстрое нарастание окружности головы в первые месяцы жизни, мышечная гипотония могут быть связаны с гипертензионно-гидроцефальным синдромом. Вегетативные нарушения - с поражением спинного мозга в родах)

Каким должен быть план обследования?

1.Клиническая картина

2.Биохимич анализ крови: Гипофосфосфатемия, гипокальциемия. Повышение активности щелочной фосфатазы.

3.Рентгенограмма (в метафизарной зоне увеличивается щель между эпифизом и диафизом, ядра окостенения неотчетливы)

ЗАДАЧА 71

Ребенок 6,5 месяцев, родился с массой тела 3200 г. На грудном вскармливании до 2 месяцев. Затем переведен на кормление ацидофильной «Малюткой». С 5

месяцев получает овощное пюре.

С 2 месяцев потливость, беспокойный сон, пугливость, раздражительность.

Объективно: масса тела 7800 г, длина 63 см. Тургор тканей и мышечный тонус снижены. Голова гидроцефальной формы. Затылок уплощен. Большой родничок 3х3 см., края размягчены. Выражены лобные бугры. Грудная клетка уплощена, нижняя апертура развернута, выражена гаррисонова борозда,

пальпируются «четки». Границы сердца: правая – по правой парастернальной линии, левая – на 1 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. ЧСС – 130

уд. В мин. Тоны сердца ясные, чистые. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Живот распластан, мягкий, отмечается расхождение прямых мышц живота.

Печень выступает из-под реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется.

Стул со склонностью к запорам. Моторное развитие: не поворачивается,

двигательная активность снижена.

Вопросы:

Диагноз и его обоснование.

Рахит, разгар болезни, 2 степень - средней тяжести, острое течение.

В чем причина развития заболевания?

Ранний переход на искусственное вскармливание

С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

Рахитоподобные заболевания (наследственные нефропатии: Фосфат-диабет,

Витамин Д - зависимый рахит, Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони, Почечный

тубулярный ацидоз)

Перинатальный поражения ЦНС

Назначьте специфическую терапию.

1.Неспецифическое лечение (рациональное вскармливание, достаточная инсоляция, лечебная гимнастика и массаж)

2.Специфическая. Назначение витамина D (4000 МЕ суточная доза,

продолжительность 30-45 дней. Далее в профилактических целях 100-200

МЕ/сут. При передозировке возможен гипервитаминоз, необходим динамический контроль уровня вит Д в крови, индивидуальный подход к назначению дозы препарата.

3. Поливитаминный комплексы (фосфор, кальций, вит А уменьшает риск гипервитаминоза).

ЗАДАЧА 72

Ребенок 5 месяцев от молодых здоровых родителей. Родился в срок, осенью.

Масса при рождении 3850 г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар 7/8. К груди приложен на 2 сутки. Грудное вскармливание до 1,5 месяцев, затем – искусственное. В последние 2 месяца у ребенка отмечается беспокойство,

усилилась потливость.

Объективно: облысение затылка, уплощение костей черепа, размягчение их вдоль сагиттального шва и по краям родничка, очаг размягчения теменной кости диаметром 0,8-0,9 см. Мышечный тонус резко снижен. Гиперестезия. Опора на

ноги отсутствует. Живот распластан. Тургор тканей снижен. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет, ЧД – 28 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, пульс 120 ударов в минуту. Печень выступает из-под реберной дуги на 3,5 см, мягкая, безболезненная.

Селезенка не пальпируется. Стул со склонностью к запорам.

Вопросы:

Ваш диагноз?

Рахит, период разгара болезни, 2 степень - средней тяжести, острое течение.

Какие условия способствовали развитию заболевания?

Ранний переход на искусственное вскармливание. Недостаточная инсоляция.

Какие биохимические показатели могут подтвердить диагноз?

2. Биохимич анализ крови: Гипофосфатемия, гипокальциемия. Повышение

активности щелочной фосфатазы.

Какая рентгенологическая картина характерна для этого периода

заболевания?

На рентгенограмме длинных трубчатых костей видны бокаловидный

расширения метафизов, размытость и нечеткость зон предварительного

обызвествления.

Тактика лечебных мероприятий?

1.Неспецифическое лечение (рациональное вскармливание, достаточная инсоляция, лечебная гимнастика и массаж)

2.Специфическая. Назначение витамина D (4000 МЕ суточная доза,

продолжительность 30-45 дней. Далее в профилактических целях 100-200

МЕ/сут. При передозировке возможен гипервитаминоз, необходим динамический контроль уровня вит Д в крови, индивидуальный подход к назначению дозы препарата.

3. Поливитаминный комплексы (фосфор, кальций, вит А уменьшает риск гипервитаминоза).

ЗАДАЧА 73

Доношенный ребенок, возраст 1 месяц, находится на грудном вскармливании.

Сосет из груди матери жадно, промежутки между кормлениями 1,5-2 часа,

беспокоен, спит плохо, в массе тела прибавил 300 г. (масса тела при рождении

3700 г). При осмотре кожа сухая, бледно-розового цвета, тургор мягких тканей снижен, мышечная гипотония, стул 1-2 раза в день, скудный.

Вопросы

Достаточно ли ребенок прибавил в массе тела?

Не достаточно. Прибавка массы тела для здорового доношенного ребенка в возрасте 1 мес должна составлять 800 г в месяц.

Оцените лактацию у матери?

Гипогалактия (секретная недостаточность молочных желез). Возможные причины: недостаточная мотивация кормления грудью, позднее первое прикладывание к груди, нарушение режима дня и питания кормящей женщины.

Коррекция гипогалактии: прикладывание ребенка к обеим молочным железам в одно кормление, обязательный дневной отдых (сон кормящей женщины,

массаж молочной железы перед кормлением, назначение специализированных продуктов и лактогенный чаев, иглорефлексотерапия. Также УФО,

ультразвуковая терапия,

Рассчитайте необходимый ребенку суточный объем молока?

Способ подсчета суточного количества молока:

1 способ: в 1-ю и 2-ю четверти первого года жизни ребенку необходимо 115

ккал/кг/сут, в 3-ю 110, в 4-ю 100. Зная возраст и массу тела ребенка рассчитывают количество молока, необходимого в сутки:

(115х(3700 +300) х 1000)/ 700 (т.к. 1 л грудного молока содержит 700 ккал) = 650 мл молока в сутки.

2 способ (объемный), менее точный: 1/5 от массы тела, т.е. 1/5 х 4 кг = 800 мл молока в сутки

Дайте рекомендации по вскармливанию.

При недостаточности молока у матери вводят докорм молочными смесями.

Смешанное вскармливание - вскармливание материнским молоком не менее

200 мл/сут с докормом адаптированными молочными смесями. Пищевая ценность адаптированных смесей приближена к женскому молоку, поэтому

правила вскармливания близки к таковым при кормлении грудью. Сначала ребенку дают грудь (для поддержания стимуляции лактации) и только после ее полного опорожненная докармливают. Вводить докорм рекомендуется через соску.

ЗАДАЧА 74

Здоровый доношенный ребенок вскармливается из груди матери с рождения.

Возраст 2 месяца, активен, сосет хорошо, кормится 7 раз в день без ночного перерыва, психомоторное развитие по возрасту, масса тела 4800 г, рост 57 см, (при рождении масса тела - 3200 г, длина – 51 см). С первых дней жизни стул до 6-7 раз в день, разжижен, часто с примесью непереваренных комочков. Молока у матери достаточно.

Вопросы:

1. Оцените физическое развитие ребенка.

Оценка роста: в возрасте 0 - 3 мест увеличение длины тела за месяц 3 см.

Соответственно, 51 см + (3 см х 2 мес) = 57 см - соответствует возрасту Оценка массы тела: Средняя ежемесячная прибавка в 1 полугодии составляет

800 г, во 2 полугодии 400 г. Соответственно, 3200 г + (800х2) = 4800 г -

соответствует возрасту.

Вывод: гармоничное развитие.

ИМТ рассчитывается для детей с 6 лет?

Также при оценке физического статуса одновременно учитывают длину и массу тела (оценка соответствия массы тела росту (оценка питания) возможна по центильным таблицам).

2. Укажите вероятную причину неустойчивого стула у ребенка.

Неустойчивый стул у детей первых 2 месяцев жизни, как правило, связан с лактозой недостаточностью. Возможно относительный латанный дефицит,

связанный с высокой концентрацией лактозы в грудном молоке или незрелостью ЖКТ (даже у здоровых детей).

3. Какие рекомендации необходимо дать по питанию кормящей матери?

Перевод матери на 3-4 недели на безмолвное питание, что нередко улучшает

лактацию. Хороший эффект оказывает назначение пробиотиков (бифидум-

бактерин, линекс) коротким курсом.

ЗАДАЧА 75

Ребенку 7 месяцев, вскармливание искусственное с рождения. Ежедневно получает искусственную молочную смесь 2 раза, овощное пюре – 180 г,

молочную кашу (гречневая, рисовая) – 150 мл, фруктовые соки и пюре, желток -

1, кефир – 200 мл.

При осмотре веселый, активный, психомоторное развитие по возрасту. Масса тела - 8800 г, длина – 69 см (при рождении масса тела - 3400 г, длина – 51 см).

Вопросы:

1. Оцените физическое развитие ребенка.

Оценка роста: в возрасте 0 - 3 мес увеличение длины тела за месяц 3 см, в возрасте

4 - 6 мес увеличение длины тела за месяц 2,5 см, в возрасте 7 - 9 мес увеличение длины тела за месяц 1,5 - 2 см. Соответственно, 51 см + (3 см х 3 мес) + (2,5 см х 3

мес) + 1,5 см х 1 = 69 см - соответствует возрасту Оценка массы тела: Средняя ежемесячная прибавка в 1 полугодии составляет 800 г,

во 2 полугодии 400 г. Соответственно, 3400 г + (800х6) + 400х1 = 8600 г -

соответствует возрасту.

Вывод: гармоничное развитие.

Также при оценке физического статуса одновременно учитывают длину и массу тела (оценка соответствия массы тела росту (оценка питания) возможна по центильным таблицам).

2. Рациональное ли вскармливание получает ребенок?

В целом - рациональное, за исключением желтка (необходима 1/2 желтка) и кефира

(с 8 месяцев).

3. Дайте рекомендации по дальнейшему вскармливанию ребенка.

Кормление 5 раз в сутки (утро/вечер молочные смеси). Рекомендуется включить в рацион питания с 7,5 мес творог (20-30 г), также для восполнения жирными кислотами добавление мяса в виде мясорастительных консервов (содержание мяса

10 %) в овощное пюре. Вместо кефира до 8 месяцев фруктов-злаковое пюре.

ЗАДАЧА 76

До 3-х месячного возраста ребенок находился на исключительно грудном вскармливании. В последние дни у матери снизилась лактация, в связи с чем ребенок стал докармливаться искусственной молочной смесью 2 раза в день.

Через 2 дня у ребенка появились гиперемия кожи щек, папулезные высыпания на туловище и конечностях.

Вопросы:

1. Предполагаемая причина появления изменений на коже у ребенка.

Ранний перевод на смешанное вскармливание. Пищевая аллергия.

Непереносимость белка коровьего молока?

2. Ваша тактика по дальнейшему вскармливанию ребенка. Какие

лечебные мероприятия показаны?

Тактика: Применение профилактических смесей при пищевой аллергии. Смесь на основе козьего молока (отличается от коровьего по антигерой структуре).

При отсутствии эффекта - адаптированные кисломолочные смеси, которыми рекомендуется заменять не более 50 % суточного объема пищи. При отсутствии эффекта от вышеназванных смесей - смеси с высокой степенью гидролиза (т.е.

полного расщепления белка), эффект от них наступает быстро, так как они лишены аллергенах свойств (в то же время в этих смесях нет цельного белка,

что может привести к запаздыванию развития нервной системы, соответственно добавление белковых продуктов).

Лечебные мероприятия: Диета (исключение из рациона аллергена).

Антигистаминные препараты в сиропе (Кларитин, Супрастин). Адсорбенты.

Мази. Коррекция кишечной микрофлоры (бифидо - лактобактерии). Проведение аллергологический пробы к белку коровьего молока.

3. Что необходимо рекомендовать матери для сохранения и стимуляции

лактации.

3.Коррекция гипогалактии: прикладывание ребенка к обеим молочным железам в одно кормление, обязательный дневной отдых (сон кормящей женщины,

массаж молочной железы перед кормлением, назначение специализированных

продуктов и лактогенный чаев, иглорефлексотерапия. Также УФО,

ультразвуковая терапия

ЗАДАЧА 77

4.Ребенку 3 мес. На естественном вскармливании. Мать обратилась к участковому педиатру с жалобой на внезапное, в течение 3-х последних дней значительное уменьшение лактации.

Ребенок стал беспокойным, часто просыпается, в том числе и ночью, плачет.

Мать просит врача дать рекомендации по введению докорма.

При осмотре – состояние и самочувствие ребенка вполне удовлетворительные.

Заключение врача:

Ребенок здоров. У матери «лактационный криз».

Вопросы:

1. Какие рекомендации должен дать врач?

Длительность лактационого криза 3 - 4 дня (максимум 6 - 8 дней). В это время необходимо увеличить число кормлений. Недопустимо сразу же докармливать смесями.

2. Преимущества естественного вскармливания.

Содержание микроэлементов оптимально для организма ребенка По антигенным свойствам грудное молоко не чужеродно

В грудном молоке преобладают мелкодисперсный легкоперевариваемые белки

(альбуциды)

Отсутствие белковых перегрузок обеспечивает своевременное созревание ЦНС т гармоничное физическое и психомоторное развитие Более высокая концентрация жирных кислот в грудном молоке необходима для формирования клеточных мембран

Содержание бета-лактозы стимулирует рост нормальной микрофлоры кишечника Пищеварительные ферменты облегчают пищеварение

Формирование положительной психоэмоциональной связи между матерью и ребенком

3. Прикорм и качественная коррекция питания при естественном

вскармливании

Прикорм - введение новой пищи, более концентрированной, постепенно и последовательно заменяющей одно грудное вскармливание. Прикорм необходим: - для покрытия дефицита энергии, белков, жиров, микронутриентов в период бурного роста; - для приема более плотно пищи, необходимой для дальнейшего развития ЖКТ ребенка.

Рекомендуется начинать прикорм после 3 мес с яблочного сока. Фруктовое пюре назначают через 2-3 недели после соков. С 4,5 - 6 мес вводят овощное пюре и кашу.

ЗАДАЧА 78

5.Женщине 28 лет. У нее 0(I) Rh-отрицательная группа крови. 1-я беременность закончилась рождением здорового ребенка с Rh-положительной кровью. Ему сейчас 5 лет.

Наш ребенок от 2-й беременности, которая протекала с токсикозом в 1

половине. Роды в срок. Закричал ребенок сразу. Масса тела при рождении –

3400 г, длина – 52см.

К концу 1-х суток появилась желтушное окрашивание кожных покровов. В ан.

крови концентрация непрямого (неконъюгированного) билирубина – 140

мкмоль/л, Нв – 170г/л. Группа крови ребенка АВ (IV) Rh-положительная.

Вопросы:

6.Диагноз

Резус-конфликт. ГБН (Гемолитическая болезнь новорожденных), желтушная форма (среднетяжелая)

Причины развития заболевания

Предшествующая сенсибилизация/иммунизация матери 1-ой беременностью.

7.Причиной резус-конфликта во время беременности является проникновение резус-положительных эритроцитов плода в кровоток резус-отрицательной матери. При этом организм матери воспринимает эритроциты плода как чужеродные и реагирует на них выработкой антител. Происходит гемолиз эритроцитов плода, что приводит к

гипербилирубинемии.

Тактика ведения больного

1.ЗПК (Заменное переливание крови), гемосорбция, плазмаферез. ЗПК позволяет вывести неконъюгированный билирубин(нейротоксичен, может проникать через ГЭБ и приводить к развитию билирубиновой энцефалопатии при уровне НБ > 340) и АТ из крови ребенка и восполнить дефицит эритроцитов. Используется Rh-отрицательная кровь той же группы, что и кровь ребенка.

2.После ЗПК используются консервативные методы уменьшения гипербилирубинемии (инфузия белковых препаратов, глюкозы).

3. Фототерапия (фотоокисление НБ в коже, с образованием биливердина,

выведение с мочой).

4. Индукторы микросоциальных ферментов печени (улучшают работу печени,

стабилизируют обменные процессы)

5. Гипербарическая оксигенация (снижает уровень билирубина)

8.Прогноз

У детей, перенесших ГБН, наблюдается снижение физической работоспособности и психовегетативный синдром.

ЗАДАЧА 79

9.Женщине 18 лет. Год назад она прервала 1-ю беременность абортом. 2

беременность протекала с угрозой прерывания после 20 недель. Находилась на стационарном лечении. Роды при сроке 32 недели. Закричал ребенок после отсасывания слизи. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Масса тела при рождении – 1200 г, длина – 41 см.

Вопросы:

10.Диагноз

Недоношенность. ЗВУР (задержка внутриутробного развития).

Причины преждевременного рождения ребенка

Предшествующий аборт. Патологическое течение беременности.

Ваша тактика по выхаживанию этого ребенка

2 этапа выхаживания:

1.в родильном доме. «Мягкое выхаживание недоношенных» - теплые стерильные пеленки. Содержание ребенка в кювезе (Т=30-35), Поддержание температуры тела ребенка. Кроватка с обогревом.

2.в специализированном отделении (из родильного дома выписываются 10 %

недоношенных, остальных переводят в специализированные учреждения)

Особенности его вскармливания

Обусловлены повышенной потребностью в питательных веществах. Даже глубоко недоношенных нужно начинать кормить уже в первые часы жизни из-

за католической направленности обмена веществ. Введение нативного материнского молока через назогастральный зонд. Кормление грудью не рекомендуется из-за отсутствия сосательного рефлекса и возожной асфиксии и внутричерепному кровоизлиянию, т.к. является тяжелой физ нагрузкой.

Недоношенных с массой тела меньше 1500 г прикладывают к груди с 3-ей недели жизни.

Возможные отдаленные последствия

Грубые психоневрологический нарушения Пороки развития в сторону ассенизации

При правильном уходе и рациональном питании недоношенные дети растут здоровыми.

ЗАДАЧА 80

11.Ребенок от матери 25 лет, страдающей язвенной болезнью 12-перстной кишки,

от III беременности. Первые две (в 19 и 20 лет) закончились абортами.

Последний аборт осложнился эндометритом. Выявлена киста яичника.

III беременность наступила после лечения хламидиоза макролидами.

Беременность протекала с угрозой прерывания с 10 недель. Женщина неоднократно находилась на стационарном лечении. Роды в срок, 1-й период –

4 часа, 2-й – 20 мин. Околоплодные воды отошли за 8 часов до рождения ребенка. Задние воды мекониальные. Оценка по шкале Апгар 7/7 баллов. Масса тела при рождении – 3000 г, длина – 49 см. Кефалогематома. Сразу после

рождения были кратковременные судороги.

Диагностировано перинатальное поражение ЦНС (ППЦНС).

Вопросы:

Какой ведущий повреждающий фактор ЦНС у данного ребенка?

Стремительные? роды, уменьшение первого периода родов (N=8-11 часов) и

второго периода (N=30-60 минут).

Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

Нейросонография. Получение последовательных изображений в стандартных сечениях. Исследование проводится через большой родничок. Оценка основных структур головного мозга, характер внутричерепного кровоизлияния и локализация зон ишемии.

При необходимости - КТ, МРТ.

Основные принципы лечения ППЦНС в остром периоде.

Принципы лечения при нарушениях мозгового кровообращения в остром периоде после реанимационных мероприятий:

- ликвидация отека мозга (дегидратационная терапия - Магнитол, Альбумин,

плазма)

-ликвидация судорожного синдрома (Седуксен, Фенобарбитал)

-снижение проницаемости сосудистой стенки (вит С, кальция глюконат)

-улучшение сокрушительной способности миокарда (препараты магния)

-нормализация метаболизма нервной ткани (актовегин, глюкоза)

Прогноз ППЦНС.

В данном случае тяжелое течение, высокие риски. У выживших после острого

периода - длительное сохранение мозговой дисфункции (головные боли,

речевые расстройства), нарушения психомоторного развития.

ЗАДАЧА 81

Ребенку 7 дней. Матери 31 год, практически здорова. Два года назад первая беременность закончилась левосторонней тубэктомией (внематочная беременность). Данный ребенок от 2-й беременности, которая протекала с угрозой прерывания с первых недель. Роды быстрые, в срок. Воды отошли в потужной период. Масса тела при рождении – 3300 г, длина – 51 см, окружность головы – 35 см. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов.

Состояние при рождении расценено как средней тяжести: гиподинамия,

гипорефлексия, мышечная гипотония. К 7-му дню жизни появились беспокойство,

гиперестезия, нарушение микроциркуляции в виде мраморности, акроцианоза, нарос мышечный тонус, намек на опистотонус, симптом Грефе, негрубое сходящееся косоглазие, горизонтальный нистагм, вены на волосистой части головы выбухают,

срыгивает, стул неустойчив. К 7-му дню масса - 3200 г, длина - 52 см, окр.головы – 37 см.

Вопросы:

1.Предварительный диагноз

2.Необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза

3.Лечение

1.Гипертензионно-гидроцефалический синдром

2.Нейросонография, МРТ и КТ, допплерография сосудов головного мозга, ЭЭГ.

3.Ликвидация отека мозга - проведение дегидратации (маннитол, дексаметазон и др.).

Ликвидация и/или профилактика судорожного синдрома с помощью фенобарбитала, фенитоина, диазепама, вальпроевой кислоты.

Нормализация метаболизма нервной ткани и повышение еѐ устойчивости к гипоксии (растворы глюкозы, аскорбиновая кислота, калия и магния аспарагинат, левокарнитин, препараты магния и др.).

ЗАДАЧА 83

Матери ребенка 22 года, практически здорова. Девочка от 1-й беременности,

протекавшей неблагоприятно: в I триместре токсикоз, во II – серозный мастит, в Ш –

снижение АД. Роды на 41 неделе. Первичная слабость родовой деятельности. Роды со

стимуляцией, I период - 14 час, II – 20 мин. Масса тела при рождении 3070 г, длина 54 см.

Оценка по шкале Апгар – 7/8 баллов. К груди приложена через 6 час. Грудь взяла вяло.

После кормления – дважды приступ цианоза.

На 5-й день жизни переведена в отделение патологии новорожденных в состоянии средней тяжести. Двигательная активность избыточная, глаза открыты, взгляд напряжен, негрубый горизонтальный нистагм, тенденция к опистотонусу, умеренная ригидность затылочных мышц. Кожа бледно-розовая с цианотичным оттенком, умеренная мраморность, единичные гнойнички. Одна грудная железа увеличена, нерезко выражена гиперемия, пальпация болезненная. В легких – без патологии. Тоны сердца звучные, ритмичные, нежный систолический шум. Живот умеренно вздут.

Пупочное кольцо умеренно гиперемировано, ранка покрыта геморрагической корочкой, пальпируются пупочные вена и артерии.

Клинический анализ крови – Нв – 190г/л, эр. – 5,4х10 12/л , лейк. – 18х109/л , п/я –

7%, с/я – 58%, лимф. – 30%. СОЭ - 8мм/час.

На ЭХОКГ – данных за ВПС нет. Добавочная хорда в полости левого желудочка,

пролабирование створок клапана легочной артерии I ст. с регургитацией. На НСГ – структуры головного мозга сформированы правильно, боковые желудочки асимметричны,

в медиальных отделах головок хвостатых ядер визуализируются мелкие кисты, 3-й

желудочек дилатирован, диффузно повышена эхогенность паренхимы.

Вопросы:

1.Диагноз

2.Какие исследования, консультации необходимы ребенку?

3.Лечение

4.Прогноз

1.Сепсис,задержка в/утробного развития

2. а)Бактериологическое исследование крови

б)исследование на выявление микробных маркеров (ПЦР, прокальцитонин, ИЛ- 6,

ИЛ-18)

в)оак,бх

3.Антибактериальную терапию проводят одновременно двумя антибиотиками (с учетом их синергизма) в течение 10-15 сут в максимальных возрастных дозах с последующей сменой препаратов. Чаще в/в

Постсиндромная терапия:

дезинтоксикационную терапию, восстановление ОЦК путем внутривенного введения растворов глюкозы, альбумина, плазмы, «Реополиглюкин» .Для повышения сопротивляемости организма желательно обеспечить ребенка материнским нативным молоком.

Иммунотерапия - Ig, обогащенных IgM («Пентаглобин»).

4.Часто полное выздоровление.Летальность приблизительно 30%

ЗАДАЧА 84

Мальчик от женщины 36 лет с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом – хр. аднексит, эрозия шейки матки, хр. пиелонефрит, носительство ЦМВ; от

VI беременности (1-я закончилась родами, ребенку 10 лет, здоров; затем 3 мед.аборта, 1

выкидыш в 6 нед. беременности). VI беременность протекала неблагоприятно (I триместр

– угроза прерывания, токсикоз, II – анемия, III – анемия, гестоз). Роды 2-е, при сроке 35

недель, самопроизвольные. Воды отошли за 12 часов до родов. 1-й период родов – 5 час,

2-й – 20 мин, задние воды мекониальные, с запахом. Оценка по Апгар – 6/7 баллов. Масса при рождении 2050 г, длина 45 см.

Состояние при рождении средней тяжести за счет неврологической симптоматики в виде симптома возбуждения. К груди приложен на 3-е сутки. К концу 6-х суток состояние ребенка ухудшилось: анорексия, плоская весовая кривая, возбуждение сменилось вялостью, кожа стала бледно-мраморной с легким сероватым оттенком,

одышка, в легких жестковатое дыхание, единичные крепитирующие хрипы слева,

приглушение тонов сердца, тахикардия; живот вздут, передняя брюшная стенка отечна внизу живота, печень +3см. Срыгивания, иногда с примесью желчи, неустойчивый стул.

В клиническом анализе крови Нв – 110г/л, эр. – 3,6х10 12/л , лейк. – 6,0х109/л,

миелоциты – 4%, п/я – 8%, с/я – 29%, лимф. – 56%, СОЭ –5 мм/час, тромбоциты

150х109/л, токсическая зернистость нейтрофилов. На рентгенограмме грудной клетки – очаги деструкции легочной ткани.

Вопросы:

1.О каком диагнозе нужно подумать в первую очередь?

2.Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3.Какое лечение назначить до получения результатов обследования?

4.Прогноз

1.ВУИ (ВНУТРИУТРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ)

2.НЕЙРОСОНОГРАФИЯ

ПРЯМЫЕ МЕТОДЫ

Прямые методы исследования направлены на выявление возбудителя или его Аг в организме больного ребенка.

•Микроскопический (бактериоскопический) метод.

•Вирусологический метод наиболее точен, это «золотой стандарт» диагностики. Но его редко используют из-за дороговизны и длительности исследования.

•Молекулярно-биологический метод. Наибольшее распространение получила полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая обнаружить минимальное количество ДНК возбудителя.

Непрямые (серологические) методы :

критерием ВУИ служит увеличение титра IgG в сыворотке крови новорожденного в 4 раза и больше по сравнению с титром АТ у матери (IgG - единственный класс Ig, проникающих через плаценту).

3

4.При генерализованной ВУИ прогноз неблагоприятный.Летальность достигает 80%

Из анамнеза известно, что матери 25 лет, она имеет А (II) Rh-отрицательную группу крови. Первая беременность была 3 года назад. Закончилась абортом при сроке 9 недель, осложнений не было.

Настоящая беременность вторая., протекала с токсикозом в первом триместре, в третьем триместре периодически отмечались подъемы АД до 145/90 мм рт.ст. В женской консультации наблюдалась нерегулярно. Роды срочные, самостоятельные. Масса тела при рождении 3300 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Сразу при рождении было отмечено желтушное прокрашивание кожных покровов, оболочек пуповины и околоплодных вод. При первом осмотре педиатра выявлено увеличение размеров печени до + 3 см, селезенки до +1,5 см.

При дополнительном обследовании: билирубин пуповинной крови составил 105 мкмоль/л. В биохимическом анализе крови новорожденного, взятом в возрасте 4 часов жизни, уровень непрямого билирубина составил 175 мкмоль/л.

Вопросы:

О каком заболевании можно думать в данном случае? Обоснуйте ответ. Какое обследование следует провести ребенку для уточнения диагноза? Какие изменения можно ожидать в общем анализе крови?

Каков патогенез настоящего заболевания?

1.ГБН(резус конфликт),титр резус антител в крови и молоке 2.проба Кумбса,ОАК,БХ 3.эритробластоз,ретикулоцитоз

4Rh-фактор, Аг А или В эритроцитов плода, попадая через плаценту в кровь матери, вызывают образование Rh-АТ или изоантител анти-А или анти-В

соответственно, проникающих, в свою очередь, через плаценту в кровоток плода.

Ребѐнок рождается больным в случае предшествующей сенсибилизации матери.

ЗАДАЧА 89 Мальчик 4-х дней, поступил в отделение патологии новорожденных из родильного дома по поводу выраженной желтухи.

Из анамнеза известно, что ребенок от женщины 23 лет, имеющей 0 (I) Rhотрицательную группу крови. Отец ребенка имеет А (II) Rh-отрицательную группу крови.

Первая беременность закончилась абортом при сроке 10 недель. Настоящая беременность вторая, протекала с гестозом во второй половине. Роды срочные. Масса тела при рождении 3200 г, длина тела 52 см. Закричал сразу, крик громкий. К концу первых суток отмечена иктеричность кожных покровов и склер. На вторые сутки желтуха усилилась.

При поступлении в стационар состояние тяжелое, выраженная иктеричность кожных покровов и склер, ребенок вялый, отмечается мышечная гипотония, гипорефлексия. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, селезенка у реберного края. Стул переходный.

Общий анализ крови: Нb – 141 г/л, эр. – 3,9х1012/л, ЦП – 0,99, лейк. – 9,4х109/л, п/я – 7%, с – 53%, э – 1%, лимф. – 32%, м – 7%, СОЭ – 2 мм/ч.

Биохимический анализ крови на 2-й день жизни: общий белок – 54,4 г/л, билирубин: непрямой 180 мкмоль/л, прямой – нет.

Вопросы:

Поставьте и обоснуйте диагноз.

Какие обследования нужно провести дополнительно для уточнения диагноза? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз в данном случае?

1.ГБН (желтушная форма ,АВ0 несовместимость) обоснование:гипербиллир.,анемия,усиление желтухи на вторые сутки,подавление перехода непрямого биллир. в прямой,гепатоспленомегалия 2.лабораторные данные:ОАК,БХ,титр аллогемагглютининов в крови и молоке матери

3.неконьюгированная гипербилирубинемия,гемолитичская анемия.

ЗАДАЧА 90 Мальчик 5 лет, госпитализируется в стационар с жалобами на повышение температуры до

380С, упорный влажный кашель с мокротой. Из анамнеза жизни известно, что на первом году мальчик рос и развивался хорошо, ничем не болел.

В возрасте 1 года во время игры на полу внезапно появился приступ сильного кашля, ребенок посинел, стал задыхаться. Затем состояние несколько улучшилось, но через 3 дня поднялась температура, ребенок был госпитализирован с диагнозом «пневмония». Повторно перенес пневмонию в 2 и 3 года.

Объективно: состояние ребенка средней тяжести. Масса тела 20кг, рост 110см, ЧД – 36 в мин., ЧСС – 110 в мин.. Кожные покровы бледные, сухие, зев умеренно гиперемирован. Перкуторно над легкими в задних и нижних отделах справа отмечается притупление, там же выслушиваются средние- и мелкопузырчатые влажные хрипы. Со стороны сердечнососудистой системы – приглушение I тона. Печень +1,5см, селезенка не пальпируется. Стул и диурез в норме.

Общий ан.крови: Hb-100г/л, Эр.-3,0х1012/л, L-13,9х109/л, п/я-7%, с/я-65%, л-17%, м-10%,

э-1%, СОЭ-20мм/час.

Общий ан.мочи: реакция – кислая, относительная плотность – 1018, эпителий – нет, лейкоциты – 2-3 в п/зр, эритроцитов – нет.

Биохимический анализ крови: общий белок – 70г/л, альбумины – 60%, a1-глобулины - 4%,

a2-глобулины – 15%, b-глобулины – 10%, g-глобулины – 11%, СРБ(+++), глюкоза – 4,5ммоль/л, холестерин – 4,2ммоль/л Рентгенограмма грудной клетки: в области нижней доли справа имеется понижение прозрачности и усиление легочного рисунка.

Вопросы:

1.О каком заболевании может идти речь? Инородное тело дыхательных путей

2.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? Пневмония

3.Составьте план обследования больного.

Бронхоскопия 4. Сформулируйте основные принципы терапии.

Удалить инородное тело, аспирировать патологический секрет, при необходимости ввести антибиотик. После курса бронхоскопий провести бронхографию для уточнения объёма и характера возникших изменений в бронхолегочный системе.

ЗАДАЧА 91

Ребенок восьми лет заболел остро: температура тела повысилась до 39,4˚С, озноб, боль в горле при глотании, была однократная рвота. При осмотре ротоглотки отмечается гиперемия зева, налеты на миндалинах. Тонзиллярные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Диагностирована лакунарная ангина. На второй день болезни температура тела 38,8˚С, слабость, уменьшилась гиперемия зева, появился отчетливый цианотичный оттенок слизистых, налеты грязно-серого цвета, распространились на дужки и мягкое небо. Боль в горле умеренная, изо рта ощущается сладковато-приторный запах; контуры шеи изменены за счет отека, достигающего середины шеи.

Вопросы

1.Какой диагноз наиболее вероятен, обоснуйте. Токсическая дифтерия

Обоснование: острое начало с подъема температуры тела до 39-40, боли в горле, увеличение регионарный лимфатических узлов и выраженной интоксикации (рвота). Очень быстро появляется ВАЖНЕЙШИЙ ПРИЗНАК токсической дифтерииотёк подкожной клетчатки. Распространенность отека это критерий степени тяжести. У данного больного ребёнка I степень, т.к. Отёк достигает середины шеи. Кроме того дифтерии свидетельствует раннее появление налётов, грязно-серого цвета, появляется приторный сладковатый запах изо рта.

2.С какими заболеваниями следует дифференцировать в первую очередь?

В первую очередь следует дифференцировать с анемиями. Токсическую дифтерию зёва иногда ошибочно трактуют как паратонзиллит, инфекционный мононуклеаз, эпид.паротит.

3. Какова должна быть тактика врача? Госпитализация в инфекционное отделение Введение противодифтерийной сыворотки

Одновременное назначение антибиотиков ( пенициллин, эритромицин) на 5-7 дней Витамины

При тяжелых формах дезинтоксикационную терапию с коротким курсом лечения глюкокортикоидами.

ЗАДАЧА 92 Девочка, посещающая старшую группу дошкольного учреждения, заболела остро:

температура тела 38,0˚С, боль в горле, однократная рвота. На 2-й день болезни температура тела 37,5˚С, наросла слабость, пьет неохотно, от еды отказывается. При осмотре обнаружена гиперемия слизистых оболочек ротоглотки с цианотичным оттенком, на миндалинах плотные беловато-серого цвета налеты в виде островков. При попытке снять налеты поверхность кровоточит. Регионарные лимфатические узлы умеренно увеличены, болезненны при пальпации. Врач заподозрил дифтерию зева.

Вопросы

1.Что из ниже перечисленного наиболее убедительно свидетельствует в пользу предполагаемого диагноза?

Острое начало, боль в горле, температура понижается с 38,0 до 37,5, гиперемия ротоглотки с цианотическим оттенком на миндалинах плотные беловато-серый налёт в виде островков. Увеличения лимфатических узлов и их болезненность. !!!!! ПРИ ПОПЫТКЕ СНЯТЬ НАЛЁТ ПОВЕРХНОСТЬ КРОВОТОЧИТ !!!!

2.Какие мероприятия следует предпринять в группе с профилактической целью?

В очаге инфекции всем контактировавшим с больным или бактерионоситель проводят повторное бактериологическое исследование мазков из ротоглотки и носа на дифтерийные палочки. Мёд. наблюдение проводят в течение 7 дней. После изоляции больного проводят заключительную дезинфекцию.

ЗАДАЧА 93 У ребенка 6 лет, находящегося в стационаре по поводу дифтерии зева (токсическая форма,

II степень), к 6-му дню от введения курсовой дозы противодифтерийной сыворотки ротоглотка очистилась от налетов. На восьмой день болезни появились жалобы на боли в животе, дважды была рвота, температура тела нормальная. При осмотре вялый, наросла бледность кожных покровов; границы сердца: верхняя – второе межреберье, правая – правая парастернальная линия, левая – на 2,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии; тоны сердца глухие, ЧСС – 144 в минуту, выслушивается систолический шум на верхушке; наросли размеры печени.

Вопросы 1. Какова наиболее вероятная причина жалоб?

Это раннне осложнение дифтерии МИОКАРДИТ( боли в животе, рвота расширение границ сердца, нарушение ритма, нарастающая сердечная недостаточность). Чем раньше развивается осложнение, тем тяжелее его клинические проявления и прогноз.( у него все хуево )

2.Какие лечебные мероприятия целесообразны?

1.введение противодифтерийной сыворотки

2.Ограничение физической нагрузки

3.Нпвс

4.Антибактериальная терапия

5.Глюкокортикоиды

ЗАДАЧА 94 У ребенка 2 лет повысилась температура тела до 37,6° С, появилась легкая осиплость

голоса, грубый лающий кашель. Мать начала давать ребенку отхаркивающий сбор. На 3-й день от начала заболевания осиплость голоса наросла, кашель стал менее звучным, появилось шумное дыхание с затрудненным вдохом. Обратились к врачу, при осмотре: кожа бледная, слизистая губ с цианотичным оттенком, частота дыханий - 45 в минуту, при дыхании втяжение уступчивых мест грудной клетки, аускультативно в легких непостоянные сухие хрипы. При осмотре отоларинголог обнаружил гнойнофибринозный налет в гортани.

Вопросы

1.Ваш предположительный диагноз? Дифтерийный круп

Объясняю : в основном у детей 1-5 лет, начало заболевания постепенное, на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела, интоксикация выраженна умеренно.

Выделяют три стадии развития дифтерийного крупа: крупозный кашель, стеноз, асфиксия.

- характерные симптомы : осиплость голоса, переходящая в афонию; грубый (лающий) кашель, стенотическое дыхание.

2.Какова тактика врача и лечебные мероприятия у данного пациента?

1)Введение противодифтерийной сыворотки 2. при нарастании дыхательной недостаточности может развиться 3 стадия крупа-

асфиксия. Поэтому нужно быть готовым оказать экстренную помощь интубацию трахеи и трахеостомию.

•ЗАДАЧА 95 Девочка 5 лет страдает экземой, профилактические прививки не получала.

Накануне ухудшилось общее состояние, пожаловалась на боль в горле, стала вялой, отказывается от еды и питья. На 2-й день болезни осмотрена врачом: температура тела 38,6°С, возбуждена, кожные покровы бледные, дыхание шумное, храпящее, слизистая ротоглотки гиперемирована с выраженным цианотичным оттенком, миндалины отечны почти соприкасаются между собой. На правой миндалине с переходом на мягкое небо и дужки определяется плотный бело-серый налет. С этой же стороны у угла нижней челюсти пальпируется увеличенный, болезненный лимфатический узел, над ним отек подкожной клетчатки, распространяющийся вверх на лицо, заднюю и переднюю поверхности шеи, опускаясь до ключицы. Анализ крови: Hb – 136 г/л, эритр. – 3,9х1012 /л, L – 10,5 х 109 /л, п – 7%, с

- 69%, э- 2%, лимф – 20%, мон – 2 %, СОЭ – 23 мм/ч. В анализе мочи: удел. вес – 1013; белок – 0,09%0 ; лейк. – 3-5 п/зр; эритр. – 0-1 п/зр; цилиндры гиалиновые – 4-5 п/зр. Заподозрена токсическая дифтерия III степени.

Вопросы 1. Какова тактика врача?

1.Госпитализация в стационарное инфекционное отделение

2.Введение противодифтерийной сыворотки ( доза 200-450 тыс. МЕ)

3.Антибиотики на 5-7 дней (пенициллин, эритромицин)

4.При угрозе асфиксии интубация трахеи и трахеостомия

5.Симптоматическая и общеукрепляющий терапия

2.Какие лечебно-диагностические мероприятия необходимо провести у данного пациента?

У данного больного нужно избегать ранних осложнений на почках ( некротический синдром)

1.восстановление уродинамики и функции почек

2.Антибиотики

3.Глюкокортикостероиды

4.Инфузионная терапия

ЗАДАЧА 96 Ребенок 8 лет пожаловался на боль в горле, была однократно рвота, температура тела

38,2˚С. Врачом осмотрен на 3 день болезни: температура тела 37,6˚С, вялый, бледен, анорексия, пьет неохотно. В зеве умеренная гиперемия, легкий цианоз слизистых. Миндалины отечны, покрыты плотным налетом бело-серого цвета в виде островков, подобный налет на дужке левой миндалины. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, умеренно болезненны при пальпации. Анализ крови: Hb – 129 г/л, эритр. – 4,1х1012 /л, тромбоциты – 190х109 /л, лейк. – 7,0 х 109 /л, п – 3%, с - 58%, э - 1%, лимф. – 35%, мон. – 3 %, СОЭ – 12 мм/ч. Анализ мочи без особенностей.

Вопросы

1.Обоснуйте Ваш предположительный диагноз. Локализованная форма дифтерии

Т.к. в зеве умеренная гиперемия, легкий цианоз слизистых. Миндалины отёчны, покрыты плотным налётом бело-серого цвета в виде островков. Увеличены лимфатические узлы подчелюстные.

2.Какие диагностические мероприятия необходимо провести для

уточнения диагноза?

Бактериологический метод. Серологические исследования. Посмотрим нарастание титра антитоксических АТ в РПГА, ИФА. Для экспресс-диагностики можно использовать ПЦР. 3. Какова тактика ведения больного?

Инфекционный стационар Введение противодифтерийной сыворотки

Одновременное назначение антибиотиков.

ЗАДАЧА 97 Ребенок 1.5 лет поступил в больницу на 2-й день болезни. Температура 38,5-39,4оС,

повторная рвота, выражено беспокойство, отказывается от еды. Заболел остро. За 5 дней до этого после посещения поликлиники мама заметила небольшой насморк. При осмотре: состояние тяжелое, беспокойство сменяется слабостью, вялостью. Периодически отмечается рвота. Кожные покровы бледные, в области бедер единичные геморрагические элементы разных размеров (от 1 до 5 мм). Ригидность затылочных мышц. Гиперемия слизистых носоглотки. По внутренним органам без особенностей. Тахикардия до 140 ударов в 1 минуту.

Вопросы:

1.О каком инфекционном заболевании можно думать? Менингококковая инфекция( менингококцемия)

2.Какое исследование поможет подтвердить диагноз?

Бактериологическое и бактериоскопическое исследование ликвора, толстой капли крови, слизи из носоглотки, серологический анализ.

3. Какую терапию следует назначить, прежде всего?

В первую очередь антибактериальная терапия ( бензилпенициллин или левомицетин). Наряду с антибиотиками проводят дезинтоксикационную, дегидрационную и посиндромную терапию.

ЗАДАЧА 98 Ребенок 10 месяцев поступил в больницу на 2-й день болезни. Температура 38,5-39,40С,

повторная рвота, выражено беспокойство, отказывается от еды.

Заболел остро. За 5 дней до этого, после посещения поликлиники мама заметила небольшой насморк.

При осмотре: состояние тяжелое, температура 38,10С, беспокойство сменяется слабостью, вялостью. Периодически отмечается рвота. Кожные покровы бледные, в области бедер единичные папулы, розеулы и неправильной формы геморрагические элементы (размером от 1 до 5 мм). «Выбухание» большого родничка. Ригидность затылочных мышц, положительный симптом Лессажа, гиперемия слизистой носоглотки. Пульс 140 ударов в минуту, ЧД – 36 в минуту. АД 60/20 мм рт.ст.

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз. Менингококковая инфекция ( менингит)

2.Какое исследование может подтвердить диагноз?

Бактериологическое и бактериоскопическое исследование ликвора, толстой капли крови, слизи из носоглотки, серологический анализ.

3. Какую терапию следует назначить?

В первую очередь антибактериальная терапия ( бензилпенициллин или левомицетин). Наряду с антибиотиками проводят дезинтоксикационную, дегидрационную и посиндромную терапию.

ЗАДАЧА 99 Семья с ребенком трех лет в июне приехала на юг. На 2-й день после нахождения на

пляже в течение всего дня, девочка почувствовала себя плохо: повысилась температура тела до 38,30С, появилась слабость, головная боль, снижение аппетита. Предполагали перегрев. Ночью дважды отмечалась рвота. Утром температура поднялась до 39,40С. Родители обратились в местную больницу. Заподозрен менингит. Ребенок госпитализирован.

При осмотре: бледна, принимает вынужденную позу (лежа на боку с поджатыми к животу коленями); общая гиперестезия, положительный симптом Кернига и Брудзинского; тахикардия, живот «ладьевидный», печень +1.5 см из-под реберного края, стула не было. Проведена спинно-мозговая пункция: спинно-мозговая жидкость вытекает под повышенным давлением, видна грубая фибринозная пленка. При исследовании ликвора выявлены клеточно-белковая диссоциация, цитоз до 35 тысяч за счет нейтрофилов (90%), белок 4 г/л, реакция Панди +++.