Вопросы:

1.Какие бактериальные и вирусные возбудители клинически вызывают картину острого менингита?

Бактериальные возбудители : менингококк, пневмококк, гемофильная палочка типа В. Вирусные возбудители: вирус коксаки, вирус эпид. паротита, вирус ЭпштейнаБарр, аденовирус, цитомегаловирус.

2.О каком виде менингита идет речь? Какие дополнительные методы обследования целесообразны для расшифровки этиологии болезни?

Гнойный менингит Бактериологические и бактериоскопические методы.

3.Какие методы лечения применяют в таких случаях?

Антибактериальная терапия Дезинтоксикационную и дегидротационную терапию

4. Что надо предпринять в профилактических целях в семье ребенка с другими контактными лицами?

Вакцинация полисахаридной вакциной.

Контактных осматривать и проводить бактериологическое исследование слизи из носа и глотки.

ЗАДАЧА 100

У ребенка 5 лет в течение 3 недель кашель приступообразного характера, отдельные приступы заканчиваются рвотой. Чувствует себя хорошо, температура тела нормальная. На приеме у врача кожные покровы чистые, кровоизлияние в коньюнктиве правого глаза,

На уздечке языка - небольшая язвочка. В легких дыхание жесткое, выслушиваются отдельные сухие хрипы, частота дыхания-20 в минуту.

Вопросы

1.Наиболее вероятный диагноз?

2.Какие изменения в анализах крови можно ожидать у этого ребенка?

3.Какие мероприятия необходимо провести в группе детского сада, который посещает ребенок?

1). Коклюш Объясняю: т.к. кашель приступообразного характера и заканчивается рвотой. ВАЖНО !!! На

уздечке языканебольшая язвочка.

2). Лейкоцитоз и лимфоцитоз на фоне нормальных показателей СОЭ.

3).Детей общавшихся с больным коклюшами не привитых болевших коклюшем ранее, необходимо

разобщить. От здоровых лиц на 14 дней с момента изоляции больного. !!! В детских коллективах проводят двухкратное бактериологическое исследование детей и персонала.

ЗАДАЧА 101

Ребенок 2 месяцев родился в срок. Беременность матери протекала с угрозой прерывания в первом триместре. Кашляет в течение 10 дней. Последние 3 дня во время кашля наблюдаются кратковременные апноэ.

При осмотре общее состояние удовлетворительное, дыхание несколько ослаблено, проводится равномерно, число дыханий - 32 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичны, ЧСС124 в минуту. Температура тела нормальная.

Вопросы

1.Что является наиболее вероятной причиной апноэ у ребенка?

2.Что целесообразно сделать в диагностических целях?

2). Целесообразно сделать бактериологическое исследование ( материал для исследования получают методом ,,кашлевых пластинок,, или с помощью тампона. Берём непосредственно у

ЗАДАЧА 102

Девочка 4-х лет получила все профилактические прививки по возрасту. Больна в течение 2-х недель. Самочувствие было хорошим, температура субфебрильной, беспокоил сухой кашель, преимущественно в ночное время. Мать обеспокоена тем, что кашель усилился, стал приступообразным, появилась рвота после приступа кашля. При

осмотре - катаральных явлений нет, в легких коробочный оттенок перкуторного звука, единичные сухие хрипы. В семье есть еще ребенок 2 месяцев.

Вопросы

1.Какой наиболее вероятный диагноз?

2.Какие необходимо провести обследования для подтверждения диагноза?

3.Какие мероприятия нужны в отношении младшего ребенка 2

месяцев?

1). Коклюш ( сухой кашель, преимущественно в ночное время —> усилился, стал приступообразным--> появилась рвота после приступа кашля)

2). Общий анализ крови, бактериологическое исследование. Экспрес-диагностика - РИФ и ПЦР.

3). Т.к. младшему ребёнку 2 мес., значит он ещё не вакцинирован АКДС, значит необходимо изолировать на 14 дней с момента изоляции больного (противококлюшный Ig

?)

ЗАДАЧА 103

На приеме в поликлинике мать с ребенком 7 лет. Мальчик болен в течение трех недель.

В начале заболевания беспокоили кашель, нерезко выраженные катаральные явления, температура тела была нормальной. Получал отхаркивающую микстуру, ингаляции без отчетливого эффекта.

На протяжении последней недели кашель усилился, приобрел приступообразный характер с репризами, иногда сопровождается рвотой. Самочувствие ребенка неплохое.

•

1). Коклюш (сначала катаральные явления, кашель усиливается, приступообразный с репризами, иногда сопровождается рвотой )

2). ОАК, бактериологическое исслкдование, экспресс-диагностика- РИФ и ПЦР. 3). На дому лечим Оксигенотерапия Противокашлевые

Отхаркивающие Антибиотики ( азитромицин, амоксиклав )

Ъ

Задача 104

Ребенок 8 лет поступил в стационар по поводу обострения бронхиальной астмы, с приступом удушья.

При наблюдении за ребенком в динамике отмечено, что кашель носит приступообразный характер, с репризами.

•Выяснилось, что ребенок был болен в течение полутора месяцев. У него отмечался кашель, приступообразного характера с репризами и иногда заканчивающейся рвотой, катаральные явления практически

отсутствовали, температура тела оставалась нормальной. После некоторого затишья во время игры с кошкой отмечался приступ удушья, кашель вновь усилился и приобрел приступообразный характер

1).коклюш ( кашель приступообразный, с репризами , иногда заканчивается рвотой )

2). Токсины раздражают чувствительные нервные окончания слизистой оболочки

дыхательных путей, в результате чего формируется КАШЛЕВАЯ ДОМИНАНТА и возникает приступ судорожного кашля.

3). Необходимо изолировать больного на 25-30 дней.

•

•Задача 105 Во второй половине сентября при проведении планового осмотра в младшей

группе детского сада (перед постановкой реакции Манту) врач-педиатр изолировал, а в дальнейшем госпитализировал 3 воспитанников с подозрением на инфекционное заболевание.

Основными критериями послужили: жалобы на боли в животе, умеренно выраженные симптомы интоксикации, низкий субфебрилитет в течение последних

4дней, у всех детей в зеве минимальные катаральные явления, увеличение размеров печени.

Летом дети отдыхали с группой детского сада на загородной даче. В стационаре: состояние детей удовлетворительное, кожные покровы и слизистые чистые, по внутренним органам за исключением увеличения размеров печени и минимальной болезненности при пальпации в правом подреберье патологии не выявлено.

При проведении лабораторного обследования, обнаружено повышение уровня

АлТ в 2,5 раза, АсТ в 1,5 раза. Остальные биохимические показатели в пределах нормы.

Вопросы

1.О каком заболевании и какой его форме следует думать в первую очередь и почему?

Гепатит А (катаральные явления, болезненность печени в преджелтушный периодически увеличение размеров печени)

2.Какие дополнительные исследования или данные анамнеза помогли бы в постановке диагноза?

Серологические исследования ( определение в сыворотке крови АТ класса Ig М

(анти-НАV Ig M) и Ig G (

Анти-НАV IgG) с помощью РИА и ИФА)

При диагностике учитывают эпидемическую обстановку (контакт с больным гепатитом, вспышки гепатита А в детских коллективах).

3.Лечебные мероприятия в отношении госпитализированных детей.

1.полупостельный режим

2.Лечебное питание (большое содержание белка, исключая жареную, жирную и острую пищу) рекомендуют варёное мясо, рыбу, овощные супы, творог, овсяную, гречневую и манную каши, мёд.

3.Желчегонные препараты

4.Минеральные Воды

5.Поливитамины

4.Какова должна быть дальнейшая тактика врача-педиатра детского сада? Провести текущую и заключительную дезинфекцию. Карантин на 35 дней и наблюдать за детишками. У всех контактных детей ежедневно проводить осмотр кожи, склер, отмечать размер печени, фиксировать окраску кала и мочи.

Введение сывороточного нормального Ig.

•ЗАДАЧА 106 Девочка 10 лет поступила в инфекционное отделение с жалобами на желтушное

окрашивание кожи и склер, темный цвет мочи, обесцвеченный кал, повторную рвоту.

Ранний анамнез без особенностей.

Настоящее заболевание развилось 10 дней назад с повышения температуры до 37,50С, недомогания, тошноты. Через два дня температура стала нормальной, однако самочувствие не улучшилось, резко ухудшился аппетит, появилась вялость, слабость, которые постепенно нарастали. Затем обратили внимание на потемнение мочи и светлый кал. Вызвали участкового педиатра, который направил девочку в стационар.

При поступлении состояние средней тяжести: температура нормальная, адинамична, аппетит снижен, тошнота, однократно рвота. Кожные покровы, склеры и слизистые оболочки полости рта – желтушные. В зеве – незначительная гиперермия задней стенки глотки и небных дужек. Язык густо обложен беложелтым налетом, суховат. В легких – без патологии. Тоны сердца умеренно приглушены, брадикардия. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, нижняя граница правой доли печени на 4см ниже края реберной дуги, плотная, край и поверхность гладкая. Пальпируется селезенка на 1,5см ниже края реберной дуги. Стул беловато-сероватый, оформленный. Моча темного цвета.

Вопросы

1.Поставьте диагноз и обоснуйте его.

Гепатит А

Обоснование:желтушное окрашивание кожи и склер, темный цвет мочи, обесцвеченный кал, повторную рвоту. Ну и все остальные симптомы указывающие на гепатит.

2.Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза? Серологические исследования : определение в сыворотке крови АТ класса IgM (анти-HAV IgM) и IgG (анти HAV) с помощью РИА и ИФА. И определение печёночных ферментов в биохимическом анализе крови.

3.Каковы их предположительные результаты?

Найдём анти-HAV IgM и высокие цифры АЛТ и АСТ.

4.Предложите план лечения этой больной.

1.постельный режим

2.Лечебное питание

3.Желчегонные

4.Минеральные Воды

5.Поливитамины

6.Дезинтоксикационную и дегерационную терапию

•ЗАДАЧА 107 В инфекционное отделение больницы поступил мальчик 13 лет. Из анамнеза

известно, что в течение последней недели у него отмечались повышение температуры до высоких субфебрильных цифр, симптомы интоксикации (слабость, потеря аппетита, плохой сон), повторная рвота, однократно -

разжиженный стул. Все вышеуказанные изменения были расценены как диспепсия в результате погрешности в диете.

На момент поступления в стационар: состояние средней тяжести (вялый, анорексия, периодически беспокоят боли в животе, артралгии). Температура 37,20С. Кожные покровы чистые, склеры и слизистые полости рта – иктеричные, язык слегка обложен белым налетом. По органам: в легких – без особенностей;

болезненность при пальпации в области проекции правой доли печени, размеры последней по Курлову 12х10х9см. Поверхность печени при пальпации гладкая, уплотненная, селезенка не пальпируется. ЧСС – 64 в мин., АД – 85/50. В лабораторных показателях: билирубин – 90ммоль/л, АлТ – 75ед, АсТ – 47ед, в ан. мочи – большое количество уробилиногена. В общем анализе крови – без патологии.

Вопросы

1.Какое заболевание, в какой форме и периоде можно диагностировать у этого ребенка?

Гепатит А Стертая форма преджелтушный период

2.Какие, отсутствующие в задаче, данные анамнеза могут помочь подтвердить этот диагноз?

Контакт с больным гепатитом, вспышки гепатита А в коллективах.

3.Какие из имеющихся лабораторных показателей свидетельствуют о данном периоде и форме болезни.

Билирубин Алт АСТ

4.Предложите тактику лечения данного больного.

1.постельный режим

2.Лечебное питание

3.Желчегонные

4.Минеральные Воды

5.Поливитамины

6.Дезинтоксикационную и дегерационную терапию

5. Какие методы профилактики необходимо предпринять в окружении больного?

Дезинфекция, карантин, сывороточный Ig.

ЗАДАЧА 108 Подросток 12 лет обратился к участковому врачу с жалобами на

повышение температуры до 38,20С с ознобом, припухание правого яичка (увеличилось в размерах в два раза) и резкую его болезненность.

При расспросе мальчика врач выяснил что неделю назад отмечалось повышение температуры до 38,50С и появилась резкая болезненная припухлость околоушной области. Боль усиливалась при жевании и глотании. При осмотре околоушной области визуально припухлость не определяется, при пальпации - плотно-эластический инфильтрат небольших размеров справа. Отек мошонки справа кожа; мошонки напряжена, гиперемирована.

Вопросы 1. Ваш предположительный диагноз?

Эпидемический паротит (орхит)

2.Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

Вирусологическое, серологическое и иммуноферментная дииагностика : выявление в вирусоспецифических АТ класса Ig M- с начала болезни, в дальнейшем повышение титра Ig G.

3.Назначьте лечение.

Симптоматическое (полоскание, сухое тепло, жидкая пища, обязательно постельный режим)

Из-за орхита госпитализируем. Там применяем обезболивающее, дезинтоксикационную терапию, ГКС, суспензорий, хирургическое лечение в тяжёлых случаях, уменьшит риск развития атрофии.

4. Какие исходы возможны при данном течении заболевания? Выздоровление Бесплодие

ЗАДАЧА 109

Девочка 5 лет, температура 38,50С; определяется припухлость околоушной области справа плотно-эластической консистенции, болезненная. Жалобы на боли при жевании и глотании.

Был вызван участковый врач который назначил полоскание и теплую повязку. Состояние девочки улучшилось температура снизилась до 37,40С. В семье есть второй ребенок 8 лет.

Вопросы

1.Ваш предположительный диагноз? Эпидемический паротит

2.Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести для второго ребенка?

Влажная уборка и проветривание Изоляция с 11 по 21 день со дня контакта Экстренная вакцинация

3.Какие лабораторные исследования надо провести? Вирусологическое, серологическое и ОАК

4.Какие будут изменения в клиническом анализе крови? Лейкопения, СОЭ до 15-20

5.Какое лечение надо назначить?

Симптоматическое (полоскание, сухое тепло, жидкая пища, обязательно постельный режим) специфической терапии не существует.

6. На сколько дней ребенок должен быть изолирован? Изоляция с 11 по 21 день со дн

ЗАДАЧА 110

Вернувшийся из детского сада мальчик 5 лет, ведет себя раздраженно, жалуется на боль в области уха с двух сторон при жевании и глотании, температура 38,60С.

Участковым врачом при осмотре обнаружена припухлость околоушной области плотноэластической консистенции, болезненная при пальпации, симметричная. Назначены полоскание, согревающие компрессы.

Через 5 дней состояние улучшилось, температура нормализовалась.

На шестой день появились сильные головные боли, рвота, нарушение сна. Температура повысилась до 390С. При осмотре была выявлена ригидность затылочных мышц.

Вопросы

1. Ваш диагноз?

Эпидемический паротит. Типичная комбинированная форма (паротит + серозный менингит), тяжелая форма – вовлечение ЦНС, гладкое течение - ?

2.Как оценить состояние на шестой день: осложнение или течение данного заболевания?

Панкреатит, орхит и менингит – нормальное течение данного заболевания - ?

3.Что можно обнаружить при исследовании спинно-мозговой жидкости? Давление ЦСЖ повышено, жидкость прозрачная или опалесцирующая, умеренное

повышение количества клеток (плеоцитоз) до 500-1000 кл./мкл лимфоцитарного характера (лимфоциты 96-98%). Содержание белка нормальное или умеренно повышено (,6 г/л), концентрация хлоридов в пределах нормы.

4.В семье ребенок 1 год 1 месяц, не привитый раннее. Какая профилактика показана для него?

Экстренная вакцинация Живой Паротитной Вакциной, больного брата изолировать до исчезновения клинических признаков (не менее чем на 9 дней от начала болезни).

5.Ваша тактика лечения.

Соблюдение постельного режима не менее 2 нед при серозном менингите Питание теплой и полужидкой пищей

Симптоматическая терапия: Жаропонижающие препараты (нурофен суспензии, таблетки 5- мг/кг 3-4 раза в сутки); десенсибилизирующие средства (супрастин, тавегил). Этиотропная терапия при менингите: рекомбинантные интерфероны (реаферон, виферон); Дегидратационная терапия (реополиглюкин, лазикс, диакарб); препараты, улучшающие трофику тканей головного мозга (пантогам, энцефабол, ноотропил, трентал); рассасывающие препараты (алоэ, лидаза). По показаниям глюкокортикоиды (преднизолон 1-2 мг/кг/сут).

6. Прогноз заболевания.

Благоприятный при применении терапии, выздоровление; наблюдение реконвалесцентов ЭП с поражением ЦНС не менее 2 лет неврологом и детским инфекционистом.

ЗАДАЧА 111

У девочки 10 лет в течение последних двух суток наблюдалось повышение температуры до 38,30С, боли при жевании и глотании в околоушной области, затруднение открывания рта.

Участковым врачом было рекомендовано тепло и полоскание, температура снизилась до 37,70С, а затем, на пятый день заболевания повысилась до 390С. Появились жалобы на сильные боли в животе, рвоту, диарею, озноб.

При осмотре отмечается припухлость в околоушной области с обеих сторон, при пальпации болезненная, плотной консистенции, болезненность при пальпации в области эпигастрия и левой половине живота, девочка госпитализирована.

Вопросы:

1. Какой диагноз наиболее вероятен у данного больного?

Эпидемический паротит, типичная комбинированная форма (паротит + панкреатит), тяжелая форма (температура, панкреатит) , течение гладкое - ? (или негладкое, если панкреатит – это осложнение ЭП).

2.Ухудшение состояния связано с развившимся осложнением или это течение основного заболевания?

Панкреатит – это нормальное течение ЭП - ???

3.Что мероприятия необходимо провести для диагностики и лечения?

Серологический метод: выделение вируса из слюны, крови – реакция торможения гемагглютинации (РТГА) в динамике, диагностическим признаком является нарастание титра специфических АТ в 4 раза и более; РСК; ПЦР (РНК вируса); ИФА с определением специфического IgM.

Общий анализ крови: лейкопения с относительным лифоцитозом. Биохимический анализ крови: увеличение амилазы (подтверждение панкреатита). УЗИ поджелудочной железы- ?

Лечение: при панкреатите назначают спазмолитики (папаверин, дротаверин); ингибиторы протеолитических ферментов (трасилол, контрикал); дезинтоксикационная терапия (лазикс, диакарб, реополиглюкин, в/в капельно 10 р-р глюкозы с аскорбиновой кислотой); глюкокортикоиды (преднизолон 1-2 мг/кг/сут); ферменты (креон).

Соблюдение постельного режима не менее 2 нед при серозном менингитеПитание теплой и полужидкой пищей.

Симптоматическая терапия: Жаропонижающие препараты (нурофен суспензии, таблетки 5- мг/кг 3-4 раза в сутки); десенсибилизирующие средства (супрастин, тавегил).

4. Возможна ли передача заболевания третьим лицам?

Да, возможна. Путь передачи – воздушно-капельный (слюна), контактно-бытовой (через игрушки). Источник инфекции больной человек, заразен с конца инкубационного периода (за 1-2 сут до возникновения клинических проявлений) и, особенно, в течение первых 3-5 сут болезни. Заразительность прекращается после 9 сут. Больную изолировать до исчезновения клинических признаков. В детском учреждении (школе) карантин на 21 день. Экстренная вакцинация ЖПВ всех контактных, непривитых и не болевших ЭП лиц.

ЗАДАЧА 112

У девочки 5 лет, посещающей детский сад, в течение последних двух суток наблюдалось недомогание, утомляемость. На третий день повысилась температуры до 38,30С, ребенок стал жаловаться на боли при жевании и глотании в околоушной области, затруднение открывания рта.

При осмотре отмечается припухлость в околоушной области с обеих сторон, при пальпации болезненная, плотной констистенции.

В семье есть ребенок 12 месяцев, который не был привит и старший брат 10 лет.

Вопросы

1. Какой диагноз наиболее вероятен у данного больного?

Эпидемический паротит. Типичная изолированная форма (только паротит); среднетяжелая форма (по степени выраженности синдромов интоксикации); течение гладкое.

2. Какая тактика необходима для предотвращения заболевания младшего ребенка? Экстренная вакцинация Живой Паротитной Вакциной. С 10 дня контакта проводят систематическое медицинское наблюдение для раннего выявления заболевания. Больную сестру изолировать до исчезновения клинических признаков (не менее чем на 9 дней от начала болезни).

3.Какие эпидемиологические мероприятия необходимо провести в группе детского сада? В детском учреждении (детский сад) объявляют карантин на 21 день. Карантину подлежат не болевшие ранее ЭП и не иммунизированные против данной инфекции дети. В очаге проводят экстренную вакцинацию ЖПВ всех контактных, непривитых, не болевших ЭП лиц.

4.Какие карантинные мероприятия будут целесообразны для старшего брата?

Дети в возрасте до 10 лет, имевшие контакт в семье, в детское учреждение не допускаются с 10-х по 21-е сутки с момента изоляции больного. С 10 дня контакта проводят систематическое медицинское наблюдение для раннего выявления заболевания. Экстренная вакцинация ЖПВ (скорее всего!!!) не нужна, т.к. по национальному календарю прививок в год должны были сделать комбинированную вакцину ММR-2 или Приорикс от эпидемического паротита, кори и краснухи; в 6 лет ревакцинация той же вакциной (приорикс).

Нет данных по вакцинации, если не был вакцинирован – экстренная вакцинация ЖПВ.

ЗАДАЧА 113

У мальчика, 10 лет, отмечен подъем температуры до субфебрильных цифр. При осмотре – явления ринита, увеличение затылочных, заднешейных, околоушных лимфоузлов. На лице, разгибательной поверхности конечностей, спине мелкопятнистая сыпь на неизмененном фоне кожи. Выявляется энантема в виде единичных, мелких пятнышек на твердом небе и слизистой оболочке рта.

В семье грудной ребенок 5 месяцев.

Со слов мамы, она перенесла краснуху и ветряную оспу в детстве.

Вопросы 1. Какой диагноз наиболее вероятен у старшего ребенка? Классифицируйте его по

тяжести течения.

Приобретенная краснуха. Типичная форма (наличие классических синдромов: катарального, экзантемы, лимфаденопатии; цикличность течения -все периоды: инкубационный, продромальный, высыпаний и реконвалесценции). Течение гладкое.

Тяжесть течения: легкая. ((при легкой форме температура тела нормальная, реже субфебрильная; самочувствие ребенка не нарушено; симптомы интоксикации отсутствуют); среднетяжелая и тяжелая – у детей старшего возраста, фебрильная температура тела, выраженный синдром интоксикации).

2.Какие изменения в клиническом анализе крови могут быть выявлены?

Лейкопения, лимфоцитоз, увеличение числа плазматических клеток, нормальная СОЭ.

3. Нужно ли изолировать больного?

Больных с приобретенной краснухой изолируют до полного выздоровления, но не менее 5 сут от начала заболевания. Первого заболевшего в детском учреждении рекомендуется изолировать до 10 сут от начала высыпания.

4. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в отношении второго ребенка?

Контактных детей до 10 лет, не болевших краснухой, не разрешается направлять в детские учреждения закрытого типа (санатории, дом ребенка) в течение 21 дня с момента разобщения с больным.

Так как мать болела краснухой в детстве, у нее имеются специфические антитела, которые передались трансплацентарно младшему ребенку во время беременности. Вакцинировать не нужно - 5 месяцев. Дети в возрасте до 6 мес не болеют при наличии врожденного иммунитета.

ЗАДАЧА 114

В приемное отделение детской больницы «скорой помощью» доставлена девочка 13 лет с выраженными симптомами интоксикации на фоне температуры 39,30С, расстройством сознания, генерализованными клонико-тоническими судорогами, «глазной» симптоматикой. энцефалит с генер судорогами как осложнение краснухи

Со слов мамы, ухудшению состояния предшествовала ОРВИ в виде легких катаральных явлений в зеве, субфебрилитета в течении 5-6 дней, увеличения и болезненности затылочных, заднешейных, околоушных лимфатических узлов. На 3 сутки появилась мелкопятнистая сыпь на лице, затем на разгибательных поверхностях конечностей, на спине, ягодицах, которая самостоятельно исчезла через 2 дня.

Вопросы 1. Какие экстренные лечебные мероприятия необходимо провести?

Этиотропная терапия при менингите: рекомбинантные интерфероны (роферон А, реаферон, виферон); Дегидратационная терапия (реополиглюкин, лазикс, диакарб); препараты, улучшающие трофику тканей головного мозга (пантогам, энцефабол, ноотропил, трентал); дезагреганты – курантил, трентал; рассасывающие препараты (алоэ, лидаза). По показаниям глюкокортикоиды (преднизолон 1-2 мг/кг/сут). Противосудорожные препараты:

средства, мало угнетающие дыхание (бензодиазепины, натрия оксибутират,

дроперидол с фентанилом, лидокаин); средства, существенно угнетающие дыхание (барбитураты, магния сульфат, хлоралгидрат).

Бензодиазепины применяют наряду со специфическим лечением при судорогах любой этиологии (вызванных отравлениями, нейротоксикозами, гипертермией, отеком мозга и

др.). В основном используют сибазон (диазепам, седуксен), который за счет аллостерической активации тормозного действия ГАМК способен даже в небольших дозах угнетать распространение нервного импульса в головном и спинном мозге. Очень важно его антигипоксическое действие, способствующее выживанию в условиях пониженного содержания кислорода в тканях.

2. Какой предположительный диагноз?

Краснуха приобретенная, типичная, тяжелая форма, течение негладкое (специфическое осложнение: менингоэнцефалит).

3. На фоне чего развилось данное осложнение?

??? Возможно: Ребенок старшего возраста (хуже переносят краснуху); выраженный синдром интоксикации; фебрильная температура тела.

4.После оказания экстренный помощи в какое отделение госпитализируете девочку, в соматическое или инфекционное?

В инфекционное. Потому что больной с приобретенной формой краснухи становится заразным за 7 сут до развития первых клинических признаков болезни и может продолжать выделять вирус в течение 21 сут после появления сыпи (особенно заразен

больной первые 5 сут с момента появления сыпи). Путь передачи воздушно-

капельный, контактно-бытовой.

5. Прогноз заболевания.

Благоприятный. Наблюдение за осложненной формой. Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими краснушный энцефалит, проводится не менее 2 лет неврологом и педиатром-инфекционистом.

ЗАДАЧА 115

В детском саду у мальчика 5 лет на фоне субфебрильной температуры появилась мелкопятнистая сыпь на неизмененном фоне с локализацией на лице.

При осмотре медицинским работником было выявлено увеличение и болезненность затылочных и задне-шейных лимфатических узлов, умеренные катаральные явления.

Вопросы 1. Какой предположительный диагноз?

Краснуха приобретенная. Легкая форма. Течение гладкое.

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Вирусологический метод – выделение вируса из крови, носоглоточных смывов, кала, мочи. Серологический метод – РН, РСК, РТГА, РИФ. Чаще используют РТГА. Анализ проводят дважды: в начале заболевания 1-3 сут и через 7-1 сут. Свидетельствует о краснухе увеличение титра специфических антител в 4 раза и более.

Определение ИФА методом IgM (острый процесс) и IgG(появляются в поздний период заболевания и сохраняются на всю жизнь).

В клиническом анализе крови: лейкопения, лимфоцитоз, увеличение числа плазматических клеток, нормальная СОЭ.

прививок ревакцинация: корь, эпидемический паротит, дифтерия, коклюш, столбняк, БЦЖ.

ЗАДАЧА 117

Вклинику для консультации обратилась женщина в сроке беременности 16 недель.

Всроке 11-12 недель будущая мама перенесла типичную форму краснухи, что подтверждено серологическим исследованием крови, в виде нарастания титра антител в 6 раз.

Вопросы

1. Рекомендуете ли вы женщине прервать беременность?

Заболевание краснухой беременной на ранних сроках – показание к медицинскому прерыванию беременности. Решение женщины о пролонгировании беременности должно сопровождаться введением IgG, постоянным мониторингом развития плода и состояния матери. Доказательством перенесенной краснухи у беременной является обнаружение АТ IgM. В случае отсутствия АТ к вирусу и последующим нарастанием их титра в 4 и более раз (в данном случае в 6 раз) ставится вопрос о целесообразности прерывания беременности.

2.Какие критические периоды формирования пороков в процессе внутриутробного развития плода вы знаете?

Для головного мозга 3-11 неделя; для глаз и сердца 4-7 неделя; для органа слуха 7-12 неделя. Частота врожденных уродств зависит от сроков беременности: инфицирование на 3-4 нед вызывает поражение плода в 60% случаев, на 9-12 нед – 15% случаев, на 13-16 нед

– в 7%.

3. Каков прогноз в случае сохранения беременности?

Осложнения во время беременности: невынашивание 10-40%, мертворождение 20%, ранняя неонатальная смерть 25%, недоразвитие, сепсис.

Развитие у плода хронической инфекции (дефект интерферонооббразования и клеточного иммунитета), наличие врожденных пороков развития (триада Грега: катаракта, глухота, порок сердца); низкий вес при рождении, гепатоспленомегалия, тромбоцитопения, анемия, менингоэнцефалит, ретинопатия, интерстициальная пневмония, ВПС (открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии,др), пороки развития скелета, мочеполовой и пищеварительных систем. У детей с врожденной краснухой вирус выделяется длительно (1,5-2 года после рождения) с мокротой, мочой, калом, несмотря на наличие противокраснушынх АТ.

ЗАДАЧА 118

На приеме у педиатра девочка 8 лет с жалобами на появление синюшных, болезненных бугров на правой голени, которые появились около месяца назад.

Лечилась у хирурга с диагнозом ушиб голени ортофеном, местно - гепариновая мазь, без эффекта.

Мальчик 11 лет жалуется на кашель, сохраняющийся уже 3 месяца после перенесенной пневмонии. Диагноз пневмония был подтвержден рентгенологически. Лечился антибиотиками с хорошим эффектом, однако контрольная рентгенография легких не проводилась.

Ревакцинация БЦЖ не проводилась из-за положительной реакции Манту в 6 лет.

При осмотре: состояние удовлетворительное, подкашливает, кашель малопродуктивный, битонального характера, бледен, пониженного питания, на коже грудной клетки спереди в области 2 ребра – расширена подкожная венозная сеть. Перкуторно – расширено средостение, над легкими звук с коробочным оттенком, при аускультации повсеместно везикулярное дыхание, ЧД -18 в минуту.

На рентгенограмме - корень правого легкого имеет полициклический контур.

Вопросы

1. О какой патологии следует думать в первую очередь?

Туберкулезный бронхоаденит – туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. При выраженном бронхоадените битональный, коклюшеподобный кашель, осиплость голоса, признаки хронической интоксикации, расширение подкожной венозной сети на коже груди.

2. Какое инструментальное исследование Вы считаете наиболее информативным для постановки диагноза?

Туберкулиновые кожные пробы (проба Манту, Диаскинтест); бактериологическое исследование; ПЦР, ИФА; рентгенологическое исследование

ЗАДАЧА 120

Ребенок 2-х лет заболел ОРВИ. Заболевание началось с умеренного подъема температуры, небольших катаральных явлений в виде слизисто-серозного отделяемого из носа, гиперемии и отечности миндалин, небных дужек. В последующие 3 дня симптомы наросли, ночью появился “лающий” кашель, осиплость голоса, шумное дыхание.

Вопросы

1.Какова предположительная этиология заболевания у ребенка? Вирусная этиология чаще у детей 1-2 лет

2.Какой синдром развился у ребенка на фоне ОРВИ?

Острая обструкция верхних дыхательных путей (отечная форма при вирусной этиологии);ложный круп – воспалительный процесс в области подскладочного пространства и голосовых связок (острый стенозирующий ларинготрахеит); триада симптомов: стридор, «лающий кашель», осиплость голоса.

???компенсированный или субкомпенсированный стеноз гортани (1 или 2 степень стеноза).

3. Какие терапевтические мероприятия требуется провести данному ребенку? Лечение крупа должно быть направлено на восстановление проходимости гортани:

уменьшение или ликвидация спазма и отека слизистой оболочки гортани, освобождение просвета гортани от патологического секрета.

Взять ребенка на руки, успокоить, теплая ванна для ручек и ножек; паровые и содовые ингаляции, теплое щелочное питье, вызвать рвотный рефлекс надавливанием шпателем на кончик языка; поступление свежего воздуха – дома.

В стационаре: этиотропная терапия: интерферон, гамма-глобулин, симптоматические: ингаляция гкс (будесонид (пульмикорт) 2 мг) через небулайзер (+адреналин – в России не используется ингаляционно; подкожное введение 0,1% р-р); гкс в/м преднизолон 2-5 мг/кг/сут; жаропонижающие (нурофен), антигистаминные (супрастин), отхаркивающие и муколитические (ацетилцистеин); уменьшение отека слизистой и снятие спазма – спазмолитики: эуфиллин; при резком возбуждении оксибутират натрия и дроперидол; антибактериальные препараты при присоединении вторичной микробной флоры; при стенозе 3 и 4 степени – назотрахеальная интубация; ивл.

4. Какие профилактические мероприятия могут предотвратить распространение заболевания?

Оказание ребенку помощи на дому; ингаляции через небулайзер; паровые ингаляции, теплые ножные ванны, обильное теплое питье, постельный режим.

ЗАДАЧА 120

Ребенок 2-х лет заболел ОРВИ. Заболевание началось с умеренного подъема температуры, небольших катаральных явлений в виде слизисто-серозного отделяемого из носа, гиперемии и отечности миндалин, небных дужек. В последующие 3 дня симптомы наросли, ночью появился “лающий” кашель, осиплость голоса, шумное дыхание.

Вопросы

1.Какова предположительная этиология заболевания у ребенка?

Парагрипп (круп ложный )

2.Какой синдром развился у ребенка на фоне ОРВИ?

Круп

3.Какие терапевтические мероприятия требуется провести данному ребенку?

Внутримышечное введение антигистаминных и седативных препаратов ,поровые ингаляции с содой и эфедрином

4. Какие профилактические мероприятия могут предотвратить распространение заболевания?

Профилактика проводят мероприятия , аналогичные таковым при гриппе .

ЗАДАЧА 121

У ребенка 5-и лет заболевание началось остро с высокой температуры до 39-40 С, озноба, головной боли, боли в мышцах и суставах. Катаральные явления слабо выражены, умеренная гиперемия слизистой оболочки зева, петехии на мягком небе.

Вопросы

1.Для какого заболевания характерна описанная клиническая картина?

Грипп

2.Какая терапия показана в данном случае?

Этиотропная терапия оказывает эффект в ранние сроки заболевания. Используют интерферон альфа-2 («Гриппферон») для интраназального введения, индукторы эндогенных интерферонов α, β и γ (например, «Анаферон детский»), амантадин, ремантадин (при гриппе А), осельтамивир, оксолиновую мазь, противогриппозный γ-глобулин, рибавирин и др.

Комплексное лечение больных с тяжѐлыми формами ОРВИ, помимо этиотропного, включает обязательное проведение дезинтоксикационной патогенетической терапии.В период реконвалесценции желателен приѐм адаптогенов и витаминов, повышающих иммунную защиту.

3.Какие осложнения заболевания могут развиться у ребенка?

При высокой лихорадке и резко выраженной интоксикации при гриппе возможны общемозговые реакции, протекающие по типу менингеального и судорожного синдромов. Тяжѐлые формы гриппа могут сопровождаться появлением геморрагического синдрома (кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, повышенная кровоточивость и т.д.). На высоте интоксикационных явлений возможны функциональные нарушения деятельности сердца, иногда развитие миокардита. ОРВИ у детей любого возраста может протекать с такими осложнениями, как инфекция мочевыводящих путей, холангит, панкреатит, септикопиемия, мезаденит.

4.Методы профилактики данного заболевания?

Меры специфической профилактики до настоящего времени остаются ещѐ недостаточно эффективными. В эпидемическом очаге рекомендуют профилактически использовать интерфероны, например интерферон альфа-2 («Гриппферон», по 1-2 капли в каждый носовой ход 3-4 раза в день, 3-5 дней), индукторы эндогенных интерферонов α, β и γ (например, «Анаферон детский» - по 1 таблетке 1 раз в сутки курсом от 1 до 3 мес), строго соблюдать санитарно-гигиенический режим (проветривание, УФО и влажная уборка

помещения слабым раствором хлорамина, кипячение посуды и т.д.). Большое внимание уделяют мероприятиям общего плана:

•введение в период эпидемии гриппа ограничительных мер для уменьшения скученности населения (отмена массовых праздничных мероприятий, удлинение школьных каникул, ограничение посещения больных в стационарах и т.д.);

•предупреждение распространения инфекции в детских учреждениях, семьях (ранняя изоляция больного - одна из важнейших мер, направленных на прекращение распространения ОРВИ в коллективе);

•повышение устойчивости ребѐнка к заболеваниям с помощью закаливающих процедур, неспецифических иммуномодуляторов [на-

значение эхинацеи пурпурной, «Арбидола», лизатов бактерий смеси («ИРС19»), «Рибомунила»];

• профилактические прививки:

- детям до 10 лет вакцину (например, «Ваксигрипп») вводят в/м дважды по 0,25 мл с интервалом 1 мес, а в возрасте старше 10 лет - однократно в дозе 0,5 мл; применяют и другие специфические вакцины: зарубежные (Инфлювак, Бегривак, Флюарикс) и отечественную (Гриппол); -в ряде стран используют ежегодную сезонную профилактику

инактивированной вакциной против гриппа («Ваксигрип»), которую вводят до начала эпидемии (в начале октября) или во время эпидемии, если пациент ещѐ не заразился.

ЗАДАЧА 122

У ребенка 3-х месяцев появилась субфебрильная температура тела, слизистое отделяемое из носа, небольшой кашель.

В течение последующих дней состояние ухудшилось. Ребенок вялый, сосет неохотно, срыгивает, температура тела 37,5 С, кожа “мраморная”, цианоз носогубного треугольника, инъекция сосудов склер, кашель сухой, “спастический”, наблюдается раздувание крыльев носа, вздутие грудной клетки, втяжение ее уступчивых мест, ЧД до 70-75 в мин, при аускультации выслушиваются множественные мелкопузырчатые и единичные сухие хрипы над всей поверхностью легких, тоны сердца приглушены, ЧСС 160 ударов в мин, негрубый систолический шум по левому краю грудины, живот доступен пальпации, стул 2 раза за сутки, разжижен.

Вопросы

1.Ваш ориентировочный диагноз и его обоснование?

Респираторно-синцитиальная инфекция. Инкубационный период составляет от 2 до 7 дней.Температура тела субфебрильная, интоксикация не выражена. Наблюдают ринит Заболевание начинается постепенно с поражения слизистых оболочек носа, появления скудного вязкого отделяемого, умеренной гиперемии зева, нѐбных дужек, задней стенки глотки на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела. Отмечают частое чихание. Затем присоединяется сухой кашель, который становится навязчивым, несколько напоминающим кашель при коклюше (см. главу «Коклюш и паракоклюш»); в конце приступа кашля выделяется густая, вязкая мокрота. По мере вовлечения в патологический процесс мелких бронхов и бронхиол нарастают явления дыхательной недостаточности. Дыхание становится более шумным, усиливается одышка, преимущественно экспираторного характера. Отмечают втяжение уступчивых мест грудной клетки на вдохе, усиливается цианоз, возможны короткие периоды апноэ. В лѐгких выслушивают большое количество рассеянных средне- и мелкопузырчатых хрипов, нарастает эмфизема. В большинстве случаев общая продолжительность заболевания составляет не менее 10-12 дней, у части больных процесс приобретает затяжное течение, сопровождается рецидивами

2. Какие причины приводят к развитию подобного заболевания?

У детей раннего возраста, особенно первого года жизни, часто поражаются нижние дыхательные пути - развивается бронхиолит, протекающий с бронхообструктивным синдромом

3.Какие дополнительные исследования могут помочь в диагностике

этиологии?

ОАК. В общем анализе крови выраженных изменений обычно не обнаруживают. Содержание лейкоцитов нормальное, может быть небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ в пределах нормы. Для лабораторного подтверждения диагноза широко используют экспрессметоды - РИФ и ПЦР, позволяющие определить Аг респираторных вирусов в цилиндрическом эпителии носовых ходов (в «отпечатках» со слизистой оболочки полости носа). Реже применяют метод определения вирусной нейраминидазной активности в реакциях со специфическим субстратом (для выявления вируса гриппа). Вирусологические и серологические [исследование парных сывороток в начале болезни и в период реконвалесценции с помощью ИФА, реакции связывания комплемента (РСК), реакции торможения гемагглютинации (РТГА)] методы имеют ретроспективное значение.

4. Принципы лечения данного заболевания. Лечение больных ОРВИ обычно проводят в домашних условиях. Госпитализация показана лишь при тяжѐлом или осложнѐнном течении заболевания. Объѐм лечебных мероприятий определяется тяжестью состояния и характером патологии. Во время периода лихорадки необходимо соблюдать постельный режим.В лечении ОРВИ широко используют симптоматические (обильное тѐплое питьѐ, полноценное питание), десенсибилизирующие (хлоропирамин,клемастин, ципрогептадин) и жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен) средства. Кислота ацетилсалициловая детям противопоказана (риск развития синдрома Рея). Используют отхаркивающие средства (алтея лекарственного экстракт, амброксол, бромгексин и др.), витамины, комплексные препараты [парацетамол + хлорфенамин + аскорбиновая кислота («Антигриппин»), парацетамол + фенилэфрин + хлорфенамин («Лорейн»), кофеин + парацетамол + фенилэфрин + терпингидрат + аскорбиновая кислота («Колдрекс»), и др.]. При выраженном рините интраназально применяют растворы эфедрина, нафазолина, ксилометазолина и др.Антибактериальные препараты показаны только при наличии бактериальных осложнений, лечение которых проводят по общим правилам.

Этиотропная терапия оказывает эффект в ранние сроки заболевания. Используют интерферон альфа-2 («Гриппферон») для интраназального введения, индукторы эндогенных интерферонов α, β и γ (например, «Анаферон детский»), амантадин, ремантадин (при гриппе А), осельтамивир, оксолиновую мазь, противогриппозный γ-глобулин, рибавирин и др.

Комплексное лечение больных с тяжѐлыми формами ОРВИ, помимо этиотропного, включает обязательное проведение дезинтоксикационной патогенетической терапии. В период реконвалесценции желателен приѐм адаптогенов и витаминов, повышающих иммунную защиту.

ЗАДАЧА 123

У ребенка 5-и месяцев повысилась температура тела до 38,8 С, появилось слизистое отделяемое из носа, небольшой кашель.

Осмотрен врачом. Ребенок плаксив, на головке – гнейс, на щеках - гиперемия и шелушение, на коже туловища и конечностей - необильная пятнисто-папулезная сыпь,

небные дужки гиперемированы, в легких - пуэрильное дыхание, единичные проводные хрипы, по другим органам – без особенностей.

Ребенок находится на искусственном вскармливании, накануне мать ввела в питание новое фруктовое пюре.

Ребенок наблюдается невропатологом по поводу мышечной дистонии, задержки психомоторного развития.

Вопросы

1.Как можно оценить имеющуюся клиническую картину?

Обоснуйте свои соображения.

Диагноз Аллергический диатез как вариант экссудативно-катарального диатеза

.Факторам обострения экссудативно-катарального диатеза у ребенка является пищевой фактор (новое пюре) Экссудативно-катаральный диатез* - своеобразное состояние организма ребѐнка, сопровождающееся склонностью кожи и слизистых оболочек к возникновению инфильтративно-десквамативных процессов, лимфоидной гиперплазией, лабильностью водно-солевого обмена, склонностью к аллергическим реакциям, воспалительным и инфекционным заболеваниям.На первом месяце жизни у детей с экссудативно-катаральным диатезом появляются «гнейс» (себорейные корочки на голове), стойкие опрелости на ягодицах и в кожных складках, позже - покраснение и инфильтрация кожи щѐк («молочный струп»), эритематозные пятна на открытых частях тела, зудящая узелковая сыпь (строфулюс) на конечностях. Язык приобретает вид «географической карты». В более старшем возрасте появляются различные аллергические высыпания. Тургор тканей снижен. Для таких детей типична паратрофия; кривая прибавки массы тела неустойчивая, избыточная масса тела легко сменяется недостаточной. Обычно увеличены регионарные лимфатические узлы. Стул частый, неустойчивый. Нередко развиваются затяжные блефариты, конъюнктивиты, риниты, отиты, ОРВИ, на втором году жизни может появиться обструктивный бронхит.

2. Какая тактика наблюдения ребенка должна быть в этом

случае (на дому, необходима госпитализация, дополнительные

обследования)?

Тактика наблюдения на дому , необходимо исключить все возможные раздражающие и аллергические факторы .

3.Дайте рекомендации по режиму, питанию и лечению ребенка.

Подбираются индивидуально. Ферменты : сычужные ферменты ( абомин) , панкреатин и др. Антигистаминные средства ,витамины : А,В6,В15., препараты кальция .при упорном течении дерматита –кетотифен в возрастной дозировке 3-6 мес. Местное: ванны с ромашкой .индифферентные мази без гормонов ( например нафталановая )

.При отсутствии эффекта –консультация и лечение у дерматолога .

ЗАДАЧА 124

Ребенок 4-х лет лихорадит в течение 5 дней.

Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 39 С, заложенности носа, болей в горле, явлений конъюнктивита, кашля. В первые дни наблюдались также боли в животе, разжиженный стул.

При осмотре – умеренные симптомы интоксикации, гиперемия конъюнктив, обильное слизисто-серозное отделяемое из носа, гиперемия и отечность небных миндалин и задней стенки глотки, влажный кашель, увеличение подчелюстных и шейных лимфоузлов. В легких – жесткое дыхание, хрипов нет, тоны сердца – звучные, живот мягкий, чувствительный в околопупочной области, печень +2,5 см из-под края реберной дуги, стул

– оформленный.

Вопросы

1. Для какой инфекции характерна описанная клиническая

картина?

Аденовирусная инфекция. Инкубационный период составляет от 2 до 12 дней. Основные клинические формы аденовирусной инфекции у детей - фарингоконъюнктивальная лихорадка, ринофарингит, ринофаринготонзиллит, конъюнктивит и кератоконъюнктивит, пневмония. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела, кашля, насморка. Лихорадка в типичных случаях продолжается 6 дней и более, иногда бывает двухволновой. Интоксикация выражена умеренно. Постоянные симптомы аденовирусной инфекции - выраженные катаральные явления со значительным экссудативным компонентом, ринит с обильным серозно-слизистым отделяемым, гранулѐзный фарингит, ринофарингит, ринофаринготонзиллит, тонзиллит с отѐком миндалин (часто с фибринозными наложениями), влажный кашель, полилимфаденопатия, реже увеличение печени и селезѐнки. В разгар заболевания наблюдают признаки ларингита, трахеита, бронхита. Патогномоничный симптом аденовирусной инфекции - конъюнктивит (катаральный, фолликулярный, плѐнчатый). В процесс чаще вовлекается конъюнктива одного глаза, в основном нижнего века . Через 1-2 дня возникает конъюнктивит другого глаза. У детей раннего возраста (до 2 лет) нередко наблюдают диарею и боли в животе, обусловленные поражением мезентериальных лимфатических узлов.

2.С помощью каких дополнительных методов можно подтвердить диагноз?

Экспресс-методы - РИФ и ПЦР, позволяющие определить Аг респираторных вирусов в цилиндрическом эпителии носовых ходов (в «отпечатках» со слизистой оболочки полости носа). Реже применяют метод определения вирусной нейраминидазной активности в реакциях со специфическим субстратом (для выявления вируса гриппа). Вирусологические и серологические [исследование парных сывороток в начале болезни и в период реконвалесценции с помощью ИФА,

реакции связывания комплемента (РСК), реакции торможения гемагглютинации (РТГА)] методы имеют ретроспективное значение.

3.Дайте рекомендации по лечению.

Лечение больных ОРВИ обычно проводят в домашних условиях. Госпитализация показана лишь при тяжѐлом или осложнѐнном течении заболевания. Объѐм лечебных мероприятий определяется тяжестью состояния и характером патологии. Во время периода лихорадки необходимо соблюдать постельный режим. Традиционно в лечении ОРВИ широко используют симптоматические (обильное тѐплое питьѐ, полноценное питание), десенсибилизирующие (хлоропирамин,клемастин, ципрогептадин) и жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен) средства. Кислота ацетилсалициловая детям противопоказана (риск развития синдрома Рея). Используют отхаркивающие средства (алтея лекарственного экстракт, амброксол, бромгексин и др.), витамины, комплексные препараты [парацетамол + хлорфенамин + аскорбиновая кислота («Антигриппин»), парацетамол + фенилэфрин + хлорфенамин («Лорейн»),Комплексное лечение больных с тяжѐлыми формами ОРВИ, помимо этиотропного, включает обязательное проведение дезинтоксикационной патогенетической терапии. В период реконвалесценции желателен приѐм адаптогенов и витаминов, повышающих иммунную защиту.

4.Какие возможны осложнения?

На высоте интоксикационных явлений возможны функциональные нарушения деятельности сердца, иногда развитие миокардита. ОРВИ у детей любого возраста может протекать с такими осложнениями, как инфекция мочевыводящих путей, холангит, панкреатит, септикопиемия, мезаденит. 3.Осложнениями ОРВИ считают пневмонии, бронхиты и бронхиолиты. Второе по частоте место занимают гаймориты, отиты, фронтиты и синуситы. К грозным осложнениям, особенно у детей раннего возраста, следует отнести острый стеноз гортани (ложный круп). Реже наблюдают неврологические осложнения - менингиты, менингоэнцефалиты, невриты, полирадикулоневриты. При высокой лихорадке и резко выраженной интоксикации при гриппе возможны общемозговые реакции, протекающие по типу менингеального и судорожного синдромов

ЗАДАЧА 125

1,5-годовалый ребенок болен в течение 3 дней.

Температура тела 38 С. Носовое дыхание затруднено, из носовых ходов обильное слизистое отделяемое. Конъюнктивит. Кашель. Слизистая зева гиперемирована. Увеличены лимфоузлы шейной группы. Частота дыханий - 30 в минуту. При перкуссии - звук легочный. При аускультации - дыхание пуэрильное, единичные проводные хрипы. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, селезенка - на 1 см.

Вопросы

1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз у больного.

Аденовирусная инфекция. Инкубационный период составляет от 2 до 12 дней. Основные клинические формы аденовирусной инфекции у детей - фарингоконъюнктивальная лихорадка, ринофарингит, ринофаринготонзиллит, конъюнктивит и кератоконъюнктивит, пневмония. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела, кашля, насморка. Лихорадка в типичных случаях продолжается 6 дней и более, иногда бывает двухволновой. Интоксикация выражена умеренно. Постоянные симптомы аденовирусной инфекции - выраженные катаральные явления со значительным экссудативным компонентом, ринит с обильным серозно-слизистым отделяемым, гранулѐзный фарингит, ринофарингит, ринофаринготонзиллит, тонзиллит с отѐком миндалин (часто с фибринозными наложениями), влажный кашель, полилимфаденопатия, реже увеличение печени и селезѐнки. В разгар заболевания наблюдают признаки ларингита, трахеита, бронхита. Патогномоничный симптом аденовирусной инфекции - конъюнктивит (катаральный, фолликулярный, плѐнчатый). В процесс чаще вовлекается конъюнктива одного глаза, в основном нижнего века . Через 1-2 дня возникает конъюнктивит другого глаза. У детей раннего возраста (до 2 лет) нередко наблюдают диарею и боли в животе, обусловленные поражением мезентериальных лимфатических узлов.

2.Дайте рекомендации по режиму и лечению больного.

Лечение больных ОРВИ обычно проводят в домашних условиях. Госпитализация показана лишь при тяжѐлом или осложнѐнном течении заболевания. Объѐм лечебных мероприятий определяется тяжестью состояния и характером патологии. Во время периода лихорадки необходимо соблюдать постельный режим. Традиционно в лечении ОРВИ широко используют симптоматические (обильное тѐплое питьѐ, полноценное питание), десенсибилизирующие (хлоропирамин,клемастин, ципрогептадин) и жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен) средства. Кислота ацетилсалициловая детям противопоказана (риск развития синдрома Рея). Используют отхаркивающие средства (алтея лекарственного экстракт, амброксол, бромгексин и др.), витамины, комплексные препараты [парацетамол + хлорфенамин + аскорбиновая кислота («Антигриппин»), парацетамол + фенилэфрин + хлорфенамин («Лорейн»),Комплексное лечение больных с тяжѐлыми формами ОРВИ, помимо этиотропного, включает обязательное проведение дезинтоксикационной патогенетической терапии. В период реконвалесценции желателен приѐм адаптогенов и витаминов, повышающих иммунную защиту.

3.Какие осложнения встречаются при этом заболевании?

Осложнениями ОРВИ считают пневмонии, бронхиты и бронхиолиты. Второе по частоте место занимают гаймориты, отиты, фронтиты и синуситы. К грозным осложнениям, особенно у детей раннего возраста, следует отнести острый стеноз гортани (ложный круп). Реже наблюдают неврологические осложнения - менингиты, менингоэнцефалиты, невриты, полирадикулоневриты. При высокой

лихорадке и резко выраженной интоксикации при гриппе возможны общемозговые реакции, протекающие по типу менингеального и судорожного синдромов. Тяжѐлые формы гриппа могут сопровождаться появлением геморрагического синдрома (кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, повышенная кровоточивость и т.д.). На высоте интоксикационных явлений возможны функциональные нарушения деятельности сердца, иногда развитие миокардита. ОРВИ у детей любого возраста может протекать с такими осложнениями, как инфекция мочевыводящих путей, холангит, панкреатит, септикопиемия, мезаденит

ЗАДАЧА 126

Ребенок 1,5 лет болен 2 дня.

Отмечалась субфебрильная температура тела, слизистое отделяемое из носа, гиперемия слизистой зева, “лающий” кашель, осиплость голоса.

Ночью состояние ухудшилось - ребенок беспокоен, появилось шумное дыхание, вдох слышен на расстоянии, кожные покровы бледные с сероватым оттенком, цианоз носогубного треугольника.

При перкуссии - звук легочный. При аускультации - дыхание жесткое, проводные хрипы. ЧСС 140 ударов в минуту.

Вопросы

1.Какое заболевание имеет место в данном случае?

Парагрипп ( ложный круп )

2.С чем связано ухудшение в состоянии ребенка?

Острая обструкция верхних дыхательных путей (?)

3.Назовите основные лечебные мероприятия у данного больного.

Лечение больных ОРВИ обычно проводят в домашних условиях. Госпитализация показана лишь при тяжѐлом или осложнѐнном течении заболевания. Объѐм лечебных мероприятий определяется тяжестью состояния и характером патологии. Во время периода лихорадки необходимо соблюдать постельный режим. Традиционно в лечении ОРВИ широко используют симптоматические (обильное тѐплое питьѐ, полноценное питание), десенсибилизирующие (хлоропирамин,клемастин, ципрогептадин) и жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен) средства. Кислота ацетилсалициловая детям противопоказана (риск развития синдрома Рея). Используют отхаркивающие средства (алтея лекарственного экстракт, амброксол, бромгексин и др.), витамины, комплексные препараты [парацетамол + хлорфенамин аскорбиновая кислота («Антигриппин»), парацетамол + фенилэфрин + хлорфенамин («Лорейн»), Этиотропная терапия оказывает эффект в ранние сроки заболевания. Используют интерферон альфа-2 («Гриппферон») для интраназального введения, индукторы эндогенных интерферонов α, β и γ (например, «Анаферон детский»), амантадин, ремантадин (при гриппе А), осельтамивир, оксолиновую мазь,

противогриппозный γ-глобулин, рибавирин и др. Комплексное лечение больных с тяжѐлыми формами ОРВИ, помимо этиотропного, включает обязательное проведение дезинтоксикационной патогенетической терапии. В период реконвалесценции желателен приѐм адаптогенов и витаминов, повышающих иммунную защиту.

4.Какие возможны осложнения?

осложнениями ОРВИ считают пневмонии, бронхиты и бронхиолиты. Второе по частоте место занимают гаймориты, отиты, фронтиты и синуситы. К грозным осложнениям, особенно у детей раннего возраста, следует отнести острый стеноз гортани (ложный круп). Реже наблюдают неврологические осложнения - менингиты, менингоэнцефалиты, невриты, полирадикулоневриты. При высокой лихорадке и резко выраженной интоксикации при гриппе возможны общемозговые реакции, протекающие по типу менингеального и судорожного синдромов. Тяжѐлые формы гриппа могут сопровождаться появлением геморрагического синдрома (кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, повышенная кровоточивость и т.д.). На высоте интоксикационных явлений возможны функциональные нарушения деятельности сердца, иногда развитие миокардита. ОРВИ у детей любого возраста может протекать с такими осложнениями, как инфекция мочевыводящих путей, холангит, панкреатит, септикопиемия, мезаденит

ЗАДАЧА 127

12-летний школьник заболел в 1-й день 10-дневных каникул. Утром у мальчика повысилась температура тела до 38,5˚С, появился сухой навязчивый кашель, затруднение носового дыхания, слезотечение.

Участковый врач констатировал при осмотре состояние средней тяжести, бледность кожных покровов, резкую гиперемию конъюнктив, светобоязнь. Слизистая задней стенки глотки гиперемирована и отечна, из носа необильное слизистое отделяемое. Одышки нет, дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, тахикардия до 100 уд. в мин. Живот доступен глубокой пальпации безболезненный. Мочится безболезненно, стул оформленный. Врач диагностировал ОРВИ и назначил симптоматическую терапию.

Повторно доктор был вызван на 5 день болезни в связи с ухудшением состояния больного. При осмотре: температура 39˚С, мальчик вялый, на коже лица, за ушами и верхней части груди пятнисто-папулезные высыпания с тенденцией к слиянию, фон кожи вокруг элементов сыпи не изменен. Катаральная симптоматика сохраняется. Со стороны сердца и легких без ухудшения.

Мальчик проживает с родителями и 5- летней сестрой, посещающей детский сад, в 3-х комнатной квартире 9-этажного дома.

Вопросы

1.Сформулируйте полный диагноз.

Корь ( пятнисто папулезный высыпании ,степенно)

2.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

Краснуха, ветрянка

3.Какова должна быть лечебная тактика в данной ситуации?

Симптоматическое лечение не применяются .жаропонижающие, противовоспалительные, постельный режим, витамины ( кроме аспирина )

4.Требуется ли проведение санитарно-эпидемических мероприятий? Кого следует рассматривать в группе контактных лиц?

Изоляция до 5 во дня с момента последней высыпании, не болевших и не привитых с 8 до 17 дня .в школе экстренная вакцинация и родителей тоже если вакцинация была давно

5.Потребуется ли карантин в школе?

Карантин не надо, надо проветрит помещения ( прошло 10 дней)

6.Может ли сестра мальчика посещать детский сад?

нет ?

ЗАДАЧА 128

Дежурный врач–педиатр детской поликлиники в субботу вызван к 5- летнему ребенку с субфебрильной лихорадкой, который болен в течение 6 дней.

В понедельник и в четверг прошедшей недели мальчик осматривался на дому участковым врачом. Согласно записи в амбулаторной карте ребенок наблюдался с диагнозом аденовирусная инфекция и получал следующее лечение: ибуфен, виферон, альбуцид, ксимелин, эреспал.

Дежурный врач при осмотре ребенка, кроме умеренно выраженной, угасающей катаральной симптоматики, обнаружил мелкие и редкие пятнисто-папулезные высыпания на лице, за ушами, на переносице, туловище и конечностях.

Со слов родителей ребенок привит от детских инфекций по календарю, в детском саду в настоящее время объявлен карантин.

Семья мальчика состоит из 4 человек, проживает в 4-х комнатной квартире, в которой 2 изолированных детских комнаты. У мальчика есть 3-х-месячная сестра.

Вопросы

1.Каков Ваш предположительный диагноз?

Диагноз корь

2.Как Вы оцениваете терапию, назначенную участковым врачом? Каким действием обладают перечисленные препараты?

Правильно.Ибуфен противовоспалительная жаропонижающая ,виферон противовирусной препарат, альбуцид глазные капли, ксимелин антибиотик (нос) , эраспал противовоспалительный

3.Какова должна быть врачебная тактика на данном этапе болезни?

Изолировать мальчика

4.Какое серологическое исследование поможет подтвердить диагноз?

Антитела iM iG

5.Какие мероприятия требуются в отношении контактных лиц?

Экстренней вакцинация сестры

6.Через сколько дней ребенок может посещать детский сад?

Через 5 дней после последнего высыпании

ЗАДАЧА 129

На экзамене по детским инфекциям на вопрос об этиологии и эпидемиологии кори студент ответил следующим образом:

«Возбудитель кори относится к группе парамиксовирусов. Это РНК-содержащий вирус, обладает гемо- и цитолитической активностью. Возбудитель устойчив во внешней среде, сохраняется при высушивании, под воздействием прямых солнечных лучей, высокой температуры. При воздействии низких температур неустойчив.

Источником инфекции является больной человек, который заразен с первого дня высыпаний, заразность больного начиная со второго дня периода высыпания существенно снижается, а с 5 дня практически исчезает.

Механизм передачи инфекции воздушно-капельный. Восприимчивость к кори считается всеобщей, перенесенное заболевание оставляет пожизненный иммунитет.

Врожденным иммунитетом к кори обладают дети 1 года жизни, матери которых имели прививки от кори или перенесли коревую инфекцию.

Плановая вакцинация, которая проводится в возрасте 10 месяцев, привела к снижению уровня заболеваемости во всех возрастных группах.

Повышенный уровень заболеваемости в группе детей 1-2 лет связан с недостаточным охватом прививками в связи с частыми медотводами».

Вопросы

1.Исправьте ошибки допущенные в данном ответе.

•Вирус кори нестоек во внешней среде, чувствителен к инсоляции, высокой температуре и быстро разрушается под действием дезинфицирующих средств и детергентов.

•Источник инфекции-больной человек, с последних 1-2 дн

инкубационного периода до 4 -го дня сыпи

•Иммунитетам обладают новорождѐныне и дети первых 3 мес жизни

.Дети этой группы имеют пассивный иммунитет (АТ, полученные от матери, если она болела корью или вакцинирована), полностью исчезающий после 9-го месяца жизни.

•Вакцинация проводится в возрасте в 1 ( 12 месяцев) , повторно в 6 лет

2.Назовите периоды течения типичной кори, какова их продолжительность?

•Инкубационный период продолжается 9-17 дней. У детей, получивших Ig с профилактической целью, возможно его удлинение до 21 дня.

•Катаральный период продолжается 3-6 дней. У заболевшего повышается температура тела, появляются и нарастают катаральные явления: конъюнктивит с выраженной светобоязнью, насморк, кашель;

нарушается самочувствие. Через 2-3 дня на слизистой оболочке мягкого нѐба выявляют энантему.

•Период высыпаний начинается с повторного подъѐма температуры тела (до 38-40 ?C) и ухудшения общего состояния больного. Весь период высыпаний сохраняются вялость, сонливость; могут быть боли в животе, диарея; резко усиливаются светобоязнь, насморк, кашель.

•Период пигментации начинается с 3-4-го дня высыпания. Пигментация появляется в той же последовательности, что и сыпь. В этот период нормализуется температура тела, уменьшаются и исчезают катаральные явления, сыпь приобретает коричневый оттенок, не исчезает при надавливании и растягивании кожи. Через 7-10 дней появляется отрубевидное шелушение, кожа постепенно очищается.

ЗАДАЧА 130

В понедельник в группу детского сада не пришел ребенок. Мать заболевшей 4-х-летней девочки сообщила по телефону воспитателю, что в пятницу после возвращения из детсада у девочки повысилась t тела, появились катаральные симптомы.

Участковый врач заподозрил корь, т.к. две недели назад у девочки был контакт с больным корью. Против кори девочка не привита в связи с медотводом. В группе еще 10 детей в возрасте от 3 до 4х лет, среди них у троих также отсутствует вакцинация. Корью никто в группе не болел. Группа имеет в детском саду изолированное помещение с отдельным входом.

Врач детского сада сообщил родителям контактных детей, что по эпидпоказаниям, детям, не имеющим прививки, требуется проведение вакцинации, несмотря на наличие медотводов.

Вопросы

1.Оцените действия врача детсада.

неправильно. Если у них есть метоотвод, то нужно иммуноглобулин.

2.Какие профилактические мероприятия предусмотрены для детей имеющих противопоказания к вакцинации и для детей допрививочного возраста?

Для экстренной вакцинации в детских учреждениях после заноса кори используют живую коревую вакцину. Еѐ вводят в первые5 дней после контакта детям, не болевшим корью, не вакцинированным и не имеющим противопоказаний к прививке. Пассивную иммунизацию (внутримышечное введение Ig в дозе 1,5-3 мл не позже 5-го дня после контакта) проводят детям, контактировавшим с больным корью, не вакцинированным и имеющим противопоказания к прививке. Окончательное решение, кто из контактных детей подлежит пассивной иммунизации, возможно после серологического обследования - пассивная иммунизация целесообразна только при отрицательных результатах РПГА (РТГА), т.е. при отсутствии специфических АТ в крови.

3.Какие карантинно-изоляционные мероприятия должны быть проведены в отношение контактных лиц.

Изоляция заболевших от начала болезни до 5-го дня высыпаний; при развитии пневмонии - до 10-го дня заболевания; проветривание помещения, в котором находился больной, тщательная влажная уборка; экстренная вакцинация или пассивная иммунизация контактных детей (не болевших корью и не привитых); изоляция не болевших корью и не получивших вакцинацию детей с 8-го до 17-го дня с момента контакта, а получивших Ig - до 21-го дня.

ЗАДАЧА 131 КОРЬ

В инфекционный стационар скорой помощью доставлен ребенок 3-х лет в тяжелом состоянии.

На дому вводили литическую смесь и в связи с развитием клонических судорог – седуксен (в анамнезе у ребенка перинатальное поражение ЦНС, атопический дерматит,

медотвод от прививок, проба Манту отрицательная).

При осмотр в приемном покое температура 40˚С, девочка вялая, выражен акроцианоз, на лице, туловище и конечностях пигментация старых пятнисто-папулезных высыпаний. Носовое дыхание умеренно затруднено. Одышка до 70 в мин. Над легкими укорочение перкуторного звука. Справа в базальных отделах выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы, крепитации. Со стороны сердца – приглушенность тонов и тахикардия до 150 в мин.

Вопросы

1. Поставьте диагноз.

Позднее осложнение кори в период пигментации (3-4 день) - пневмония

(мелкопузыр хрипы, тахикардия, высокая темп, укорочение перк звука)

2.Предложите план необходимого лабораторного и инструментального обследования.

Посев мокроты (если есть) с чувствит. к антибиотикам, ОАК, ОАМ, б/х крови,

рентген

3. Назначьте лечение данному пациенту.