Задача 1

В стационар поступила больная 10-ти лет с высокой лихорадкой интермиттирующего характера, преимущественно в утренние часы; с аллергической линейной и пятнистопапулезной сыпью, локализующейся в подмышечных впадинах, на боковых поверхностях грудной клетки и на внутренних поверхностях бедер, усиливающейся на фоне повышения температуры; артралгиями во всех группах суставов и миалгиями; увеличением периферических лимфоузлов, печени (+3см) и селезенки (+1,5см), расширением границ относительной сердечной тупости вправо и влево, тахикардией до 140 ударов в минуту, приглушением сердечных тонов.

В общем анализе крови – лейкоциты 27х109/л, п/я-9%, с/я-92%, СОЭ – 65мм/час,

Hb-90г/л, Эр.-3,9х109/л, тромбоциты – 600х109/л, биохимические показатели крови - без

отклонений от нормы.

Заболела остро, две недели назад, после перенесенной ОРВИ. Попытки лечения в

амбулаторных условиях антибиотиками из группы макролидов, антигистаминными и

НПВП – без эффекта.

Вопросы:

1.Какой диагноз наиболее вероятен в данном случае?

ЮРА суставно-висцеральная форма стилла?

2)Какой план обследования предусматривает данный диагноз?

Отправить на рентген, анализ крови на наличие ревматоидного фактора, биопсия синовиальной оболочки

3)Какая тактика ведения наиболее оправдана в этом случае?

кладем в стационар, проводим все виды обследования из пункта 2), при

подтверждении диагноза ЮРА начинаем терапию НПВС ( диклофенак 2-3 мгсут,

напроксен 250-750 мг сут), глюкокортикоиды (преднизолон) базисные препараты (

метотрексат 2-3 р в неделю внутрь), иммунотерапия.

На рисунках 1- полиморфная аллергическая сыпь при ЮРА

2- аортальная конфигурация сердца с поражением левого желудочка

Задача 2

Мальчик 6 лет 3 недели назад перенес кишечную инфекцию неясной этиологии, пролеченную в домашних условиях. Сегодня родители с ребенком обратились на прием к педиатру с жалобами на болезненность и припухлость в правом коленном и левом голеностопном суставах.

При осмотре вышеуказанные суставы увеличены в объеме за счет экссудативного компонента, горячие на ощупь, движения в них болезненны, крайние ограничены. Кроме того, выявлены энтезопатии по ходу ости левой подвздошной кости, в области грудного отдела позвоночника, проба Томайера («палец – пол») – 35см, подвижность в грудном отделе позвоночника – 2см. Затруднения при ходьбе на пятках.

При рутинном обследовании в общем анализе крови повышение СОЭ до 30мм/час, лейкоцитоз – 15,7х109/л, без нейтрофильного сдвига.

Вопросы:

1.О каком заболевании следует думать в первую очередь?

2.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз в данном случае?

3.Какие дополнительные методы обследования позволят верифицировать диагноз?

4.Какой должна быть тактика врача амбулаторного звена?

1) ЮРА

2)

нью Райтера.

3)рентген, анализ крови на наличие ревматоидного фактора, биопсия синовиальной оболочки.

4)кладем в стационар, проводим все виды обследования из пункта 3), при

подтверждении диагноза ЮРА начинаем терапию НПВС ( диклофенак 2-3 мгсут, напроксен 250-750 мг сут, ацетилсалицилова к 60-80 мг кг сут), глюкокортикоиды (преднизолон) базисные препараты ( метотрексат 2-3 р в неделю внутрь, хинолоновыегидроксихлорохин 200-300 мг 1 р в день), иммунотерапия ( Ig для внутривенного введения 0,4-2 г кг сут 4-5 дней)

ЗАДАЧА 3

У девочки в возрасте 2,5 лет без установленного провоцирующего фактора появились воспалительные изменения в мелких суставах кистей. За короткий срок в процесс были вовлечены лучезапястные, плечевые, коленные, голеностопные,

тазобедренные суставы (поражение симметричное), шейный отдел позвоночника, височно-нижнечелюстные суставы. Девочка лихорадит. Лечилась не регулярно.

Объективно: состояние тяжелое за счет резкого ограничения подвижности суставов, нарушено самообслуживание (не ходит), выражен болевой синдром («симптом простыни»). В суставах преобладают пролиферативные изменения, нарастающие контрактуры. Ребенок дистрофичен, тотальная амиотрофия. Со стороны внутренних органов – лимфаденопатия, гепатоспленомегалия. В общем анализе крови – гипохромная анемия, СОЭ – 40мм/час.

Вопросы:

1.Какой диагноз можно предположить у этой больной?

2.Что определяет прогноз заболевания у данного ребенка?

3.Какая наиболее оправданная тактика терапии в этом случае?

1)ЮРА вариант стилла

2)прогноз заболевания у данного ребенка определяет правильно поставленный диагноз и верная тактика ведения и лечения больного (?)

3)кладем в стационар, проводим все виды обследования (рентген, анализ крови на наличие ревматоидного фактора, биопсия синовиальной оболочки) при подтверждении диагноза ЮРА начинаем терапию НПВС ( диклофенак 2-3 мгсут, напроксен 250-750 мг сут, ацетилсалицилова к 60-80 мг кг сут), глюкокортикоиды (преднизолон) базисные препараты ( метотрексат 2-3 р в неделю внутрь, хинолоновыегидроксихлорохин 200-300 мг 1 р в день), иммунотерапия ( Ig для внутривенного введения 0,4-2 г кг сут 4-5 дней)

ЗАДАЧА 4

Девочке 8 лет. Больна в течение 5 лет. Дебют заболевания с моноартрита правого коленного сустава, после травмы. С момента начала болезни наблюдалась и лечилась (НПВП, антибактериальная терапия) по поводу реактивного артрита кардиоревматологом только год, в дальнейшем диспансерное наблюдение не проводилось. Год назад по окончании первого класса школы девочка и родители обратили внимание на значительно снижение остроты зрения (вплоть до светоощущения на правый глаз). Обследована в НИИ глазных болезней им. Геймгольца, диагноз: острый увеит, осложненная зрелая катаракта правого глаза. Направлена на углубленное обследование в клинику детских болезней ММА им. И.М.Сеченова.

При поступлении состояние удовлетворительное, инвалидизация по органу зрения. Суставной синдром представлен моноартритом правого коленного сустава (сгибательная контрактура под углом 1700) с преобладанием пролиферативного компонента.

Гуморальная и иммунологическая активности не выражены. Рентгенологические изменения в пораженном суставе соответствуют II стадии по Штейнброккеру.

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Что определяет прогноз заболевания в данном случае?

3. Каких положений необходимо придерживаться при назначении

базисной терапии при этой форме заболевания?

олигоартикулярный вариант

2)прогноз заболевания у данного ребенка определяет правильно поставленный диагноз и верная тактика ведения и лечения больного (?)

Тк рентгенологическое изменение в пораженном суставе соответствует II стадии по

Штейнброккеру () прогноз благоприятный

3)базисные препараты ( метотрексат 2-3 р в неделю внутрь, хинолоновыегидроксихлорохин 200-300 мг 1 р в день, сульфасалазин 1 г сут в 2 приема)

ЗАДАЧА 5

У девочки 11 лет после перенесенной ОРВИ в течение 2 месяцев отмечаются артралгии, артриты голеностопных, лучезапястных суставов, лихорадка в утренние часы до 390С, пятнисто-папулезная сливная сыпь. Проводимая терапия с использованием антибиотиков пенициллинового ряда и НПВП – без эффекта.

При осмотре отмечается бледность кожных покровов с сероватым оттенком,

выраженная лимфаденопатия всех групп лимфоузлов, на нижней губе следы перенесенного Herpes labialis, гепатоспленомегалия (+4,0см и +1,5см, соответственно, из-

под края реберной дуги), тахикардия до 150 ударов в минуту. Суставной синдром:

лучезапястные и голеностопные суставы дефигурированы за счет экссудативного компонента, движения резко ограничены, болезненны, ограничено разведение тазобедренных суставов, больше справа.

В анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз (Л-21,0х109/л, п/я-4%, с/я-92%), СОЭ-

60мм/час. СРБ (+++), РФ и АНФ – отрицательные; IgA-240, IgM-190, IgG-2150мг/%. На рентгенограммах пораженных суставов – эпифизарный остеопороз.

Вопросы:

1.Какой диагноз наиболее вероятен в данном случае?

2.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциально-

диагностичекский поиск?

3.Какова будет программа лечения этой больной?