АЛГОРИТМЫ ЭКГ ДИАГНОСТИКИ

11

Зубец Q в норме ширина менее 0,03с, регистрируется во всех отведениях кроме VI и V2. Глубина его в III отведении не более 1/3 амплитуды зубца R, в aVL не более ½ R, в V5-V6 не более 15% R, в остальных отведениях <1/4

зубца R в этом же отведении.

Зубец R - первое положительное отклонение желудочкового комплекса.

Зубец S – первое отрицательное отклонение желудочкового комплекса после зубца R. Длительность его < 60мс. Амплитуда в отведениях от конечностей меняется в зависимости от положения ЭОС. В грудных отведениях наиболее глубокий зубец S в норме наблюдается в отведениях VI и V2

Интервал (время) внутреннего отклонения (ВВО) – характеризует распространение волны возбуждения от эндокарда до эпикарда, измеряют в грудных отведениях VI и V6, Для отведения VI ИВО составляет в норме

0,03с, для V6 – 0,05с.

Сегмент ST полный охват желудочков возбуждением, когда разность потенциалов между различными участками миокарда очень мала, поэтому в норме этот сегмент расположен на изолинии. В отведениях V1-V3 может наблюдаться небольшое смещение вверх от изолинии, а в V5-V6 – вниз, но не более 0,5мм

Интервал Q-T – электрическая систола желудочков, измеряется от начала комплекса QRS до конца зубца Т. Его продолжительность зависит от ЧСС. Q-Tс – корригированный интервал Q-T рассчитывается по формуле:

Q-Tс= Q-T √R-R (при ЧСС 60-110уд/мин).

Зубец Т – быстрая конечная реполяризация миокарда желудочков. В

зависимости от положение ЭОС зубец Т в отведениях III, aVL и VI может быть положительным, двухфазным или отрицательным, но всегда ТI>ТIII, а

ТV6> ТVI. В отведении зубец Т всегда отрицательный. Амплитуда зубца Т в отведениях от конечностей у здорового человека не превышает 5-6мм, а в грудных отведениях 15-17мм и имеет пологое восходящее и несколько более крутое нисходящее колено.

12

U-волна – дополнительная, не всегда присутствующая волна после зубца Т.

Она имеет такую же направленность по отношению к изолинии, что и зубец Т. Иногда происходит слияние зубцов Т и U, что приводит к затруднению точного определения длительности интервала Q-T.

III. Определение водителя ритма

Для определения источника возбуждения (водителя ритма) необходимо установить отношение зубцов Р к желудочковому комплексу.

Признак синусового ритма: наличие положительных одинаковых по форме зубцов РII, предшествующих каждому желудочковому комплексу.

Основной предсердный ритм (из нижних отделов предсердий, ранее: ритм из верхнего отдела AV-соединения): зубцы РII и РIII отрицательны,

расположены перед комплексом QRS, интервал P-Q укорочен <0,11c.

Рис. 2. Основной предсердный ритм.

Отрицательный Р в I отведении, интервал P-Q сохранен – левопредсердный

ритм

Ритмы из АV-соединения: а) QRS не изменен, зубцы Р отсутствуют

(импульс достиг предсердий и желудочков одновременно, поэтому зубцы Р сливаются с желудочковым комплексом) – ритм из средней части AV-узла;

б) зубец Р отрицательный после комплекса QRS – импульс достиг сначала желудочков, потом предсердий - нижне-узловой ритм.

13

Рис. 3. Нижне-узловой ритм.

АВ-узловая реципрокная тахикардия

Это самая распространенная наджелудочковая тахикардия. Ее

распространение не зависит от возраста и наличия или отсутствия других болезней сердца, известно лишь, что чаще она встречается у женщин.

Ритм при ней правильный, ЧСС - 120-250 в мин, комплексы QRS узкие.

как сливаются с комплексами QRS или вызывают деформацию их конечной части.

Ортодромная тахикардия — это тахикардия с узкими комплексами, при которой импульс проводится антеградно через АВ-узел и ретроградно — по дополнительному пути.

Рис. 4. Ортодромная

наджелудочковая

тахкардия

14

Антидромная тахикардия — это тахикардия с широкими комплексами,

проведение по АВ-узлу при ней происходит ретроградно, по дополнительному пути — антеградно.

Трепетание предсердий – предсердные зубцы (волны F) одинаковой формы с частотой более 220 в мин. при сохранении правильного предсердного ритма.

К желудочкам могут проводиться каждый второй, третий и т.д. предсердный импульс. При постоянном соотношении волн F и желудочковых комплексов

– ритм правильный (проведение 2:1, 3:1 и т.д.), при изменении степени AV-

блокады на момент регистрации ЭКГ – проведение может меняться и ритм становится не правильным.

Рис. 5. Трепетание предсердий, ритм не правильный (проведение 10:1,

4:1, 2:1, 3:1)

15

Фибрилляция (мерцание) предсердий: наблюдается беспорядочное,

хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий. На ЭКГ отсутствуют зубцы Р во всех отведениях, могут регистрироваться мелкие волны f разной формы и амплитуды (наиболее отчетливо они заметны во II, III, aVF, V1 и V2 отведениях). Интервалы RR

разной продолжительности.

Рис. 6. Фибрилляция (мерцание) предсердий.

Желудочковый ритм: QRS расширен (более 100мс), зубцы Р регистрируются в 2-3 раза реже, чем желудочковые комплексы (обратный захват предсердий), идентифицируются зубцы S и T. ЧСС- 40-45 уд/мин -

идиовентрикулярный ритм, ЧСС>170уд/мин – желудочковая тахикардия. (Диф. диагноз тахикардий с широким комплексом см. Приложения стр. 47-50, 53-54)

16

Рис. 7. Желудочковая тахикардия.

Фибрилляция желудочков: трепетание - желудочковые сокращения с частотой 200-300 в мин., волны регулярные, почти одинаковые по форме и амплитуде, ST не дифференцируется, ЭКГ напоминает синусоидальную кривую; мерцание – нерегулярные, беспорядочные волны, отличающиеся формой и амплитудой с частотой 200-500 в мин.

IV. Анализ зубца P

Зубец Р – это суммарное отражение распространения возбуждения по обоим предсердиям. Восходящее колено отражает возбуждение правого предсердия, нисходящее – левого. В норме он отчетливее всего выражен в отведениях II и V2 и должен быть в них положительным.

Выявление высокого треугольного зубца Р >0,25 мВ во II и III отведениях свидетельствует о расширении правого предсердия ( P-pulmonale)

Выявление расширенного (>100мс) двугорбого зубца Р в I и II отведениях -

о расширении левого предсердия (Р-mitrale)

17

Выявление зубца Р в I и II отведениях длительностью более 110мс, а в III

отведении более 200мс с амплитудой в V1 более 0,15мВ говорит о перегрузке обоих предсердий и носит название Р-cardiale.

Зубец Р в отведениях II, III и aVF сначала положительный, потом становится отрицательным с укорочением интервала P-Q – миграция водителя ритма.

V. Анализ интервала P-Q

Таб. 2. Соотношение длительности интервала P-Q с частотой сердечных сокращений.

Укорочение интервала P-Q:

1.основной предсердный ритм (см. выше раздел III стр.9)

2.синдромы преждевременного возбуждения желудочков (WPW, CLC/LGL).

При синдроме WPW присутствует проведение импульса по атриовентрикулярному пути – пучку Кента. При синдроме CLC/LGL

проведение импульса происходит по атрионодальному пути – пучку Джеймса.

18

Для синдрома Вольф-Паркинсон-Уайта (WPW) характерно:

-укорочение интервала P-Q (<120мс)

-∆-волна на восходящем колене зубца R

-расширение комплекса QRS свыше 100мс

Тип А высокий R с ∆-волной присутствует в правых грудных отведениях II, III и aVF.

При В типе зубец R с ∆-волной регистрируется в левых грудных отведениях,

а также I и aVL. В то же время в отведениях II, III и aVF регистрируется желудочковый комплекс типа qR или QS, что может привести к ошибочной диагностике перенесенного инфаркта миокарда задней стенки.

(См. рис. 38 стр. 59 Приложения)

Рис. 8. Синдром WPW.

19

Для синдрома Клерка-Леви-Кристеско (CLC) характерно укорочение интервала P-Q (<120мс), но желудочковый комплекс не изменяется

(отсутствует ∆-волна). Отличие от синдрома Лауна-Генонга-Ливайна (LGL)

состоит в отсутствии наджелудочковых аритмий, которые характерны для

LGL-синдрома.

Удлинение интервала P-Q

1. Интервал P-Q стабильно >200мс – AV-блокада I степени

Рис. 9. AV-блокада I степени.

2.Длительность интервала P-Q постепенно увеличивается с последующим выпадением комплекса QRS, при этом интервал R-R, включающий выпавший комплекс < 2 RR – AV-блокада II с периодами Венкебаха.

Рис. 10. AV-блокада II с периодами Венкебаха.

3.Длительность интервала P-Q постоянна с периодическим выпадением комплекса QRS – AV-блокада II типа Мобица.

20

Рис. 11. AV-блокада II типа Мобица.

4. Полное разобщение зубцов P и комплексов QRS. Зубцы Р идут в своем,

более частом ритме, чем желудочковые комплексы – AV-блокада III

степени (полная поперечная блокада). При выявлении расширения желудочковых комплексов говорят о дистальной AV-блокаде III

степени.

Рис. 12. AV-блокаде III степени.

5.Постепенное укорочение интервала Р-Р, с дальнейшим выпадением комплекса QRS, при этом интервал Р-Р, включающий выпавший комплекс > 2Р-Р – синоаурикулярная блокада II степени типа Венкебаха.

6.Все импульсы генерируются ритмично с внезапным выпадением одного или нескольких комплексов РQRS с возникновением паузы равной и большей 2Р-Р – синоаурикулярная блокада II степени.