АЛГОРИТМЫ ЭКГ ДИАГНОСТИКИ

21

Рис. 13. Синоаурикулярная блокада II степени.

VI. Определение положения электрической оси сердца.

Под электрической осью сердца (ЭОС) понимают суммарный вектор деполяризации желудочков, т.е. результат сложения многочисленных электродвижущих сил, возникающих при возбуждении миокарда.

Положение ЭОС характеризуется степенью ее отклонения от горизонтальной линии (т.е. от оси I отведения), которое рассчитывается в градусах.

Метод 1: для определения угла α высчитывают алгебраическую сумму зубцов желудочкового комплекса в трех стандартных отведениях с учетом полярности зубцов (QS имеют отрицательные значения, R – положительное).

Эти величины откладывают на сторонах треугольника Эйнтховена,

соответствующих стандартным отведениям от центра стороны в сторону соответствующего знака (+ или -). Из концов отрезков восстанавливают перпендикуляры и находят точку их пересечения. Линия, соединяющая эту точку с центром треугольника и будет соответствовать ЭОС.

22

Рис. 14. Построение ЭОС по трем стандартным отведениям

Метод 2: так же высчитывают алгебраическую сумму зубцов желудочкового комплекса в стандартных отведениях и далее по алгоритму

Амплитуда

комплекса

QRS

максимальна

Рис. 15. Алгоритм определения положения ЭОС по максимальной

амплитуде комплекса QRS.

23

Метод 3: определение ЭОС по кругу Карбера

91о -180о – отклонение вправо (а)

70о - 90о – вертикальное положение ЭОС (б)

От 30о до 69о – нормальное положение ЭОС (в) 0о – 29о горизонтальное положение ЭОС (г) -1о – -90о – отклонение влево (д)

Рис. 16. Определение ЭОС по кругу Карбера.

24

VII. Анализ зубцов желудочкового комплекса.

1.Анализ зубца Q. Выявление патологического зубца Q (т.е. амплитуда и ширина, отличающиеся от нормальных величин см. раздел II) может свидетельствовать о а) Q-образующем инфаркте миокарда, б) при

SIQIII-типе кардиограммы об остром легочном сердце (ТЭЛА), в)

амплитуда зубца Q в отведениях V3-5 увеличена, но ширина меньше

0,03с – гипертрофия миокарда левого желудочка, например гипертрофическая кардиомиопатия, г) Q в V1-3 может появляться при блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса, д) зубец Q во II, III и aVF может появляться при блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса.

2.Анализ зубцов R и S.

2.1.Определение амплитуды и соотношение зубцов R в стандартных отведениях от конечностей для вычисления положения электрической оси сердца.

2.2.Измерение амплитуды зубца R в грудных отведениях и сравнение

с амплитудой зубца S для определения переходной зоны (отведение, в

котором зубцы R и S эквифазные, т.е. их амплитуда по обе стороны изолинии равна. В норме находится в отведении V3). Смещение переходной зоны в сочетании с увеличением амплитуды комплекса QRS

может служить признаком гипертрофии миокарда желудочков

Критерии гипертрофии миокарда левого желудочка:

а) горизонтальное положение ЭОС (или отклонение влево);

б) амплитуда R и S в любом отведении от конечностей более 20мм, глубина S V1 или V2 более 30мм, высота R в V5 или V6 более 30мм;

в) критерий Соколова-Лайона: S V1 + R V5 илиV6 >35мм (для лиц старше

40лет);

25

г) критерий Корнелла R aVL + S V3 > 28мм у мужчин и более 20мм у женщин;

д) косонисходящая депрессия ST в отведениях I, aVL, V5 и V6 с

асимметричным отрицательным зубцом Т (пологое нисходящее колено,

крутое восходящее).

е) симптом (индекс) Люиса (Lewis). Признак гипертрофии левого желудочка: (RI + SIII) — (SI + RIII) > 1,7 мВ.

Рис. 17. Гипертрофия миокарда левого желудочка.

Критерии гипертрофии миокарда правого желудочка:

а) отклонение ЭОС вправо;

б) R/S > 1 в отведении V1 , при R/S < 1 в отведенииV6;

в) R в V1 > 7мм

г) R в V1 + S V5 или V6 >10,5мм

Снижение амплитуды комплекса QRS в стандартных отведениях от конечностей <0,5мВ, и в грудных отведениях < 0,6 мВ может наблюдаться при накоплении выпота в полости перикарда, при поражении миокарда

26

(миокардит), а также при экстракардиальных заболеваниях (эмфизема легких, пневмоторакс, жидкость в плевральной полости и т.п.)

Меняющаяся амплитуда зубцов R. Последовательно изменяющаяся амплитуда зубцов желудочкового комплекса при сохранении ЭОС и ритма –

QRS-альтернация. Полная электрическая альтернация – периодические изменения РQRSТ. Наиболее часто наблюдается при тампонаде сердца,

ортодромной тахикардии по типу re-entry при синдроме WPW, изредка может наблюдаться при тахикардии из AV-соединения.

Рис. 18. Полная электрическая альтернация

2.3. Определение продолжительности и формы зубцов желудочкового комплекса.

Расширение комплекса QRS более 100мс наблюдается при блокадах ножек пучка Гиса.

100-110мс – неполная блокада; более 120мс – полная блокада. Увеличение ВВО > 0,06c свидетельствует о замедлении возбуждения и наблюдается при блокадах.

27

Зазубренный комплекс QRS: а) физиологический – при нормальной ширине комплекса, б) очаговая блокада – расщепление QRS не более чем в двух отведениях, в) патологический – при увеличении длительности комплекса

QRS – признак блокады в системе пучка Гиса.

- Комплексы QRS типа rSR или rsR в отведениях V1, V2, в отведениях V5, V6–

глубокий и широкий зубец S, увеличение длительности комплекса QRS,

депрессия сегмента S-T, отрицательный или двухфазный Т в отведениях V1, V2 – блокада правой ножки п. Гиса.

Рис. 19. Блокада правой ножки п. Гиса

- Комплексы QRS типа rSR или rsR в отведениях I, aVL, V5, V6, в отведениях

III, aVF, V1, V2 – глубокий и широкий зубец S, увеличение длительности комплекса QRS, депрессия сегмента S-T, отрицательный или двухфазный Т в отведениях I, aVL, V5, V6 – блокада левой ножки п. Гиса.

28

Рис. 20. Преходящая блокада левой ножки п. Гиса.

- Резкое отклонение ЭОС влево, комплекс QRS в отведениях I, aVL типа qR,

в отведениях II, III, aVF типа rS, длительность комплекса QRS от 0,08 до

0,11с – блокада передней ветви левой ножки п. Гиса (иногда при отклонении ЭОС от -30о до -60о говорят о неполной блокаде, а при отклонении ЭОС от -60о до -90о о полной блокада передней ветви левой ножки п. Гиса).

29

Рис. 21. Блокада передней ветви левой ножки п. Гиса

- Резкое отклонение ЭОС вправо (+120о или больше), QRS в отведениях III, aVF – типа qR длительность комплекса QRS от 0,08 до 0,11с, глубокий SI, aVL, V6 – блокада задней ветви левой ножки п. Гиса. Такие изменения ЭКГ могут быть и при гипертрофии правого желудочка, в том числе при легочном сердце. Только сопоставление ЭКГ с клиническими и инструментальными на отсутствие данными, указывающими на отсутствие указанной патологии позволяет сделать заключение о блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса.

30

3. 1. Анализ сегмента ST.

Сегмент STотрезок от конца зубца S до начала зубца Т.

Отражает состояние деполяризации обоих желудочков, когда не происходит изменение электрических потенциалов. В норме находится на изолинии. В

отведениях V1-V3 может наблюдаться небольшое смещение вверх от изолинии, а в V5-V6 – вниз, но не более 0,5мм

Депрессия сегмента ST:

Горизонтальная (не более 0,5мм может быть физиологической (см.

выше), более 1мм при ИБС)

Корытообразная (при приеме сердечных гликозидов)

Восходящая (при синусовой тахикардии)

Нисходящая (при ИБС, гипертрофии миокарда, блокадах ножек п.Гиса)

Выпуклая (при ИБС, гипертрофии миокарда, блокадах ножек п. Гиса)

Подъем сегмента ST:

Горизонтальный: в форме плато (при инфаркте миокарда). (Диагностику локализации и стадии инфаркта миокарда смотри Таб. 9 и Рис. 35. приложений)

Вогнутый (при инфаркте миокарда, синдроме ранней реполяризации,

перикардитах)

Выпуклый (при инфаркте миокарда, перикардитах)

Седловидный (при синдроме Бругада 2 и 3 типа)

«Горбатый» 1 тип синдрома Бругада