АЛГОРИТМЫ ЭКГ ДИАГНОСТИКИ

81

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧАМ.

ЗАДАЧА №1.

1.ИБС. Стенокардия напряжения ФК II. Пароксизмальная желудочковая тахикардия.

2.ЭКГ, общий анализ крови, мочи; биохимический анализ крови: общий белок, АСТ, АЛТ, миоглобин, тропонины, КФК-МВ, глюкоза крови.

3.Желудочковая тахикардия.

4.Инфаркт миокарда, другие нарушения ритма, миокардит.

5.Антиаритмические препараты группы IВ (лидокаин), электроимпульсная терапия

ЗАДАЧА №2.

1. ИБС. Инфаркт миокарда передне-перегородочной, верхушечной области левого желудочка. Постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз.

Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких.

2. Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий белок,

АСТ, АЛТ, миоглобин, тропонины, КФК-МВ. ЭХОКГ. Определение кислотно-щелочного равновесия и газового состава крови.

3.Инфаркт миокарда передне-перегородочной и верхушечной области острая стадия. Рубцовые изменения миокарда задней стенки левого желудочка.

4.Бронхиальная астма, хроническая сердечная недостаточность, ТЭЛА.

5.Полусидячее положение, жгуты на ноги, морфин в/в, оксигенотерапия с пеногасителями, прессорные амины (добутамин), вазодилататоры

(нитроглицерин в/в, нитропруссид натрия), мочегонная терапия (лазикс в/в).

82

ЗАДАЧА №3.

1. ЭКГ: ритм синусовый. Синдром WPW. Ортодромная нестойкая наджелудочковая тахикардия.

Диагноз: Врожденный синдром WPW. Пароксизм наджелудочковой тахикардии.

2.Ортодромная наджелудочковая тахикардия типа “re-entry”.

3.Наличие дополнительных аномальных путей проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам – пучок Кента, что приводит к наджелудочковой тахикардии по механизму “re-entry”. Возбуждение проходит через атриовентрикулярное соединение и возвращается через пучок Кента.

4.Холтеровское мониторирование ЭКГ. Проба с дозированной динамической физической нагрузкой. Биохимический анализ крови - холестерин, липиды,

триглицериды, глюкоза, белковые фракции, С-реактивный белок,

фибриноген. ЭХОКГ.

5. Экстренная госпитализация в аритмологическое отделение, в/в струйное введение Кордарона 5% раствор 10 мл или Мекситила 2,5% раствор 10 мл медленно на 20 мл физ. раствора. При отсутствии эффекта – электроимпульсная терапия. В дальнейшем лечение Соталолом 40-160 мг. х 1-2 раза в сутки внутрь. Решение вопроса о применении радиочастотной аблации.

ЗАДАЧА №4.

1.Хронический миокардит обострение? Постмиокардитический кардиосклероз. Синдром слабости синусового узла, с пароксизмом эктопических ритмов (возможно мерцательная аритмия). На фоне лечения новокаинамидом – резкая гипотония, угнетение проведения от синусового узла с развитием брадикардии.

2.Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Проба с дозированной

83

динамической физической нагрузкой. Биохимический анализ крови:

холестерин, липиды, триглицериды, глюкоза, белковые фракции, С-

реактивный белок, фибриноген, АСТ, АЛТ, ЛДГ1, КФК-МВ, тропонины.

ЭХОКГ. ЭФИ. МРТ миокарда с гадолинием.

3.На фоне лечения новокаинамидом возникло угнетение проведения от синусового узла с развитием брадикардии.

4.Перикардит, пороки сердца, ИБС, кардиомиопатия, НЦД.

5.Электрокардиостимуляция, преднизолон в/в, атропин п/к, кардиамин п/к, в

дальнейшем постановка постоянного ЭКС.

ЗАДАЧА №5.

1. Острый инфекционно-аллергический миокардит, аритмогенный вариант. AV-блокада III степени.

2. Холтеровское мониторирование ЭКГ. Проба с дозированной динамической физической нагрузкой. Биохимический анализ крови:

холестерин, липиды, триглицериды, глюкоза, белковые фракции, С-

реактивный белок, фибриноген, АСТ, АЛТ, ЛДГ1, КФК-МВ. ЭХОКГ. ЭФИ.

МРТ миокарда с гадолинием.

3.Развитие AV-блокады III степени.

4.Острый перикардит, пороки сердца, кардиомиопатия,

миокардиодистрофии различной этиологии.

5. Электрокардиостимуляция, атропин п/к, в дальнейшем постановка постоянного ЭКС.

ЗАДАЧА №6.

1. Пароксизмальное мерцание или трепетание предсердий. Обоснование:

тахиаритмия, неравномерность тонов, дефицит пульса.

2. Имеются признаки острой левожелудочковой недостаточности со снижением АД.

84

3.Разная продолжительность R—R, отсутствие зубцов Р или волны трепетания.

4.Кордарон до 1000 мг в/в в первые сутки. Одновременно показано введение антикоагулянтов:гепарин 20000 ед/сут. под контролем АЧТВ.

5.Учитывая, по-видимому, недавнее возникновение мерцательной аритмии,

показано восстановление синусового ритма кордароном или путем плановой электрической дефибрилляции.

ЗАДАЧА №7.

1. ИБС: стенокардия напряжения ФКII. Атеросклеротический кардиосклероз. Неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

2. ЭКГ: ритм синусовый, правильный. Резкое отклонение электрической оси сердца влево. Неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

3.Атеросклеротическим кардиосклерозом

4.Инфаркт миокарда передне-распространенного характера.

5.Обследование: общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий белок, АСТ, АЛТ, миоглобин, тропонины, КФК-МВ. ЭХОКГ.

Коронарография в плановом порядке с решением вопроса о необходимости ЧКВ. Лечение: изокет-спрей при болях в сердце. Конкор 5мг в сутки.

Аспирин 0,125мг в сутки.

ЗАДАЧА №8.

1.Варикозная болезнь вен нижней конечности. Флеботромбоз.

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Острое легочное сердце.

ЭКГ: ритм синусовый. Отклонение ЭОС вправо. Глубокий зубец S в I

отведении, зубец Q в III отведении, глубиной 1/2 зубца R и

продолжительностью 0,02 сек. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.

85

Смещение сегмента SТ ниже изолинии и отрицательный зубец Т в

отведениях V1-4. Картина соответствует острому легочному сердцу.

2.Время свертывания крови, АЧТВ, фибриноген, D-димер в плазме крови

3.Общий анализ крови; мочи. Биохимический анализ крови: общий белок,

белковые фракции, билирубин, аминотрансферазы, ЛДГ общая и по фракциям, серомукоид, фибрин. ЭКГ в динамике. Рентгенологическое исследование легких. КТ с контрастированием или вентиляционно-

перфузионная сцинтиграфия легких. ЭХОКГ, с оценкой степени легочной гипертензии. УЗДГ сосудов нижних конечностей, брюшной полости.

4. Правосторонняя инфарктная пневмония – треугольная тень в средней доле справа, острием направленная к корню легкого; резкое расширение,

пульсация корня легких, дуги легочной артерии.

5.Тромболитическая терапия: тканевой активатор плазминогена,

гепаринотерапия до 30 000 ЕД в сутки, постоянная оксигенотерапия с оксидом азота через носовой катетер (в ряде случаев искусственная вентиляция легких), за 3-5 дней до отмены гепарина назначают варфарин,

синкумар, при шоке – добутамин, в связи с инфарктной пневмонией – антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения или макролиды, ванкомицин, аугментин), муколитики, АЦЦ). Антиагреганты.

Катетерные и хирургические эмболэктомии. Установка кава-фильтров.

ЗАДАЧА №9.

1.Хронический инфекционно-аллергический миокардит. Аритмогенный вариант течения. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии.

2.Суточное мониторирование ЭКГ по холтеру; биохимический анализ крови

– АСТ, АЛТ, ЛДГ 1, КФК-МВ, тропонины, фибриноген. Для подтверждения диагноза миокардита – эндокардиальная биопсия миокарда.

Подтверждающим критерием будет клеточная инфильтрация (более 5

клеток в поле зрения при увеличении 4000 в морфобиоптатах миокарда. МРТ

86

сердца с контрастированием, при миокардите выявляется наличие внеклеточной жидкости. МРТ миокарда с Ga67 - изотоп будет накапливаться в участках воспаления миокарда. Лабораторные тесты при наличии миокадита: «+» тест дегрануляции базофил при определении кардиального антигена и антител к миокарду, «+» реакция торможения миграции лимфоцитов с кардиальным антигеном.

3.ЭКГ: ритм синусовый. Атриовентрикулярная блокада 1ст. Пробежки нестойкой мономорфной желудочковой тахикардии.

4.НПВС в/м ( мелоксикам, лорноксикам) в теч.5 дней в дальнейшем внутрь в течение 3-х недель, при неэффективности – Преднизолон 15 мг /сут.

Полиоксидоний 12 мг/сут внутрь через день – 10 дней приема. Кордарон 200

мг 2 раза в день.

5.Дифференциальный диагноз следует проводить с кардиомиопатиями;

поражением миокарда на фоне эндокринной патологии (тиреотоксикоз и т.п.);

миокардиодистрофией.

ЗАДАЧА №10.

1.ИБС: Острый задне-диафрагмальный (нижний) инфаркт миокарда левого желудочка; АV блокада 1 степени – на основании данных жалоб при поступлении, анамнеза, данных ЭКГ.

2.Миокардиты, гипертрофическая кардиомиопатия, ТЭЛА, коронарииты при системных патологиях, перикардит.

3.общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови:

тропонины T и I, миоглобин, КФК-МВ фракция, холестерин, липиды,

триглицериды, глюкоза, белковые фракции, С-реактивный белок,

фибриноген, АСТ, АЛТ, ЛДГ1.

4. Задне-диафрагмальный (нижний) инфаркт миокарда левого желудочка,

острейшая стадия. АV-блокада 1 степени.

87

5. Антитромботические агенты (аспирин, антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату: тиенопиридины;), антикоагулянты, антагонисты кальция дигидропиридиновой группы, нитраты, статины, коронарная реваскуляризация.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

ДИСЦИПЛИНЫ:

Отделения клиник, лекционный зал, учебные аудитории, оснащенные посадочными местами, столами, доской, в том числе интерактивная доска;

мелом.

Мультимедийный комплекс (ноутбук, проектор, экран), ПК, видео- и DVD проигрыватели, мониторы, транслирующая камера, учебные фильмы.

Медицинская аппаратура: электрокардиограф, велоэргометр, тредмил.

Специально оборудованные помещения (учебные комнаты, аудитории,

музей и др.) для проведения лекционных занятий, клинико-практических занятий при изучении дисциплины.

Образовательные технологии в интерактивной форме, используемые в

процессе преподавания дисциплины:

В соответствии с требованиями ФГОС ВПО необходимо широкое использование в учебном процессе активных и интерактивных форм проведения занятий (компьютерное представление экспертных материалов,

компьютерная симуляция; визуализированные тестовые задания; задания в формате 3D, разбор конкретных ситуаций и т.д.).

88

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Кристиан В. Хамм, Штефан Виллемс. «ЭКГ». // М.: «Гэотар-медиа», 2015. – 343 с.

2.М. Габриэль Хан. «Быстрый анализ ЭКГ. Третье издание». // М.: «Бином», 2013. – 407 с.

3.Ганс-Хольгер Эберт. «Простой анализ ЭКГ. Интерпретация.

Дифференциальный диагноз». // М.: «Логосфера». 2010. – 279 с.

4.А.Л. Сыркин. «ЭКГ для врача общей практики». // М.: «Медицина», 2007. – 176 с.

5.В.А. Люсов, Н.А. Волов. «ЭКГ при инфаркте миокарда: атлас-

практическое руководство». // М.: «Гэотар-Медиа», 2008. – 76 с.

6.Л.Т. Малая и соавт. «Ритмы сердца». // Х., 1993. – 656 с.

7.Л. Томов, И. Томов «Нарушения ритма сердца». // София.: «Медицина

ифизкультура», 1976.- 431 с.

8.Е. И. Чазов, В.М. Боголюбов «Нарушения ритма сердца». // М.:

Издательство «Медицина», 1972. – 248 с.

9.Т.Я. Дехтярь «Электрокардиографическая диагностика». // М.:

Издательство «Медицина», 1966. – 543 с.

10.Т.С. Виноградова «Инструментальные методы исследования сердечно-

сосудистой системы. Справочник». //М.: «Медицина», 1986. – 416 с.

11.Ю.Н. Беленков, Р.Г. Оганов. «Кардиология. Национальное руководство». // М., 2008.- 1232 с.

12.Erik Sandoe, Bjarne Sigurd “Arrhythmia. Diagnosis and Management”. // Fachmed AG, 1984. – 519 p.

13.http://www.ваш-кардиолог.рф/ecg_rrytm