АЛГОРИТМЫ ЭКГ ДИАГНОСТИКИ

31

Варианты деформации сегмента ST при синдроме Бругада

Рис. 22. Виды деформации сегмента ST при различной патологии

32

3.2. Анализ интервала Q-T.

Длительность интервала Q-T зависит от ЧСС. Для выявления патологии

необходимо рассчитать Q-Tс (формулы см. раздел II).

Удлинение интервала Q-Tс наблюдается при:

Лечение антиаритмиками (или др. лекарственными средствами – антидепрессантами, эритромицином и др.)

Нарушения электролитного обмена: гипокальциемия

Воспалительные заболевания сердца (миокардит, перикардит)

Гипертрофия левого желудочка

Блокада ножки п.Гиса

Ваготония

Гипотиреоз

Синдром Романо-Уорда без врожденной глухоты

Синдром Джервела-Ланге-Нильсена с врожденной глухотой

Укорочение интервала Q-Tс:

Гиперкальциемия

Лечение сердечными гликозидами

Повышение тонуса симпатической нервной системы (при лихорадках,

гипертиреозе)

Таб. 3. Нормы интервала Q-T(с)

Верхняя граница нормы интервала Q-T(с)

33

3. Анализ зубца Т:

Высокий положительный зубец Т:

асимметричный при ваготонии и брадикардии

симметричный при гиперкалиемии, при ишемической стадии инфаркта миокарда

Плоский зубец Т :

У нетренированных людей

При приеме сердечных гликозидов.

Гипокалиемия

Миокардит

Поражение миокарда при системных заболеваниях соединительной ткани, при болезнях накопления, ИБС

Ортостатические нарушения

Отрицательный зубец Т:

в III отведении при отклонении ЭОС влево

в отведении V1 у взрослых

отрицательная начальная часть зубца Т – вариант нормы

у здоровых людей: при нейро-циркуляторной астении после пробы с гипервентиляцией

после тахикардии

ишемия миокарда (приступ стенокардии, инфаркт миокарда)

ТЭЛА (отрицательный Т в правых грудных отведениях)

Блокада ножки пучка Гиса

Воспалительные заболевания сердца (миокардит, перикардит)

Кардиомиопатии (первичные или вследствии системных заболеваний)

Пролапс митрального клапана

Внесердечные причины:

Панкреатит

Гемодиализ

34

Цереброваскулярные заболевания

Эндокринные заболевания (гипотиреоз)

Диффузные заболевания соединительной ткани

4.U-волна. Причины возникновения неизвестны. Наиболее частые условия появления U-волны на ЭКГ:

Синдром удлинения интервала QT

Ваготония

Брадикардия

Гипокалиемия

Пролапс митрального клапана

-клиническое значение U-волна имеет преимущественно при удлинении интервала QT.

VIII. Эктопические комплексы

Экстрасистолия (ЭС) – преждевременное возбуждение сердца или какого-

либо его отдела, вызванное внеочередным эктопическим импульсом.

Основные понятия: интервал сцепления – расстояние от предшествовавшего комплекса РQRST основного ритма до экстрасистолы.

Компенсаторная пауза – расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла РQRST основного ритма. Неполная компенсаторная пауза - расстояние РQRSTРQRST`- РQRST < расстояния РQRST-РQRST-РQRST основного ритма. Полная компенсаторная пауза - расстояние РQRSTРQRST`- РQRST >

расстояния РQRST-РQRST-РQRST основного ритма.

35

Рис. 23. Измерение компенсаторной паузы при наджелудочковых и желудочковых экстрасистолах.

А. Суправентрикулярная экстрасистола.

2R-R>R-R`+R`-R (0,56+0,56=1,12; 0,40+0,60=1,00; 1,12>1,00)

Б. Желудочковая экстрасистола 2R-R<R-R`+R`-R (0,70+0,70=1,40; 1,40<1,42)

Аллоритмия: правильное чередование экстрасистол и нормальных сокращений (бигеминия: каждый второй комплекс является экстрасистолой,

тригеминия: каждый третий комплекс – экстрасистола).

Монотопные ЭС – экстрасистолы из одного очага возбуждения (одинаковой формы и с одинаковым интервалом сцепления)

Политопные ЭС - экстрасистолы из разных очагов возбуждения (разный интервал сцепления, форма может быть одинаковая, может быть разная).

Мономорфные – одинаковой формы.

Полиморфные – разной формы.

Парные (куплет) – две экстрасистолы подряд.

Несколько экстрасистол подряд длительностью менее 30 сек – пробежка

нестойкой тахикардии, более 30 сек – пробежка стойкой тахикардии.

Ранние ЭС («R на Т») - интервал сцепления экстрасистолы <0,12c.

Вставочная (интерполированная) ЭС – экстрасистола как бы вставлена между двумя обычными желудочковыми комплексами без компенсаторной паузы.

36

1.1. Преждевременное появление зубца Р` и следующего за ним комплекса

QRST`. Зубец Р` отличается по форме и полярности от зубца Р основного ритма (из верхних отделов предсердия Р – положительный, из средних – двухфазный, из нижних – отрицательный). Комплекс QRST` по форме похож на комплексы QRST основного ритма. Компенсаторная пауза неполная –

предсердная экстрасистола.

1.2. Преждевременное появление на ЭКГ QRS`, похожего на комплексы основного ритма. Компенсаторная пауза неполная. Зубец Р может отсутствовать (слияние зубца Р с комплексом QRS) – ЭС из средней части

AV-узла или может регистрироваться отрицательный зубец Р после комплекса QRS – ЭС из нижней части AV-узла.

Рис. 24. Наджелудочковая (узловая) бигеминия

39

2. Парасистолия – нарушение ритма, при котором на ЭКГ определяются циклы из двух независимо функционирующих центров автоматизма. Чаще всего один из них – синусовый узел, другой – эктопический центр автоматизма в предсердиях, AV-узле, желудочках. Основным ритмом может быть и мерцание предсердий.

ЭКГ признаки: эктопические сокращения одинаковой формы с разными предэктопическими интервалами и одинаковыми или кратными по продолжительности межцикловыми интервалами. Напоминают мономорфные экстрасистолы, но предэктопический интервал у них различается больше чем на 0,10с, а интервалы между ними одинаковые или короче/длиннее.

3. Замещающие (выскальзывающие) комплексы – нарушения ритма, из центров автоматизма второго, третьего порядков при временном снижении функции синусового узла, синусовой (или другой) брадикардии.

ЭКГ признаки: наличие отдельных несинусовых комплексов, интервал RR,

предшествующий выскальзывающему комплексу удлинен, а следующий за ним интервал RR нормальный или укороченный. Если нарушение синусовой импульсации принимает постоянный характер, то вместо единичных выскальзывающих комплексов может возникнуть замещающий ритм.

Медленный замещающий ритм – любой эктопический ритм с частотой менее

60 уд/мин.

VIII. Особенности ЭКГ при наличии кардиостимулятора.

С помощью электродов кардиостимулятора, введенных в правое предсердие и/или правый желудочек, происходит восприятие электрических импульсов сердца и проведение к нему стимулирующих импульсов.

Стимуляция желудочков:

Стимулирующие импульсы в виде «спайков» предшествуют расширенным комплексам QRS как при блокаде ножек пучка Гиса.

40

Электрическая ось сердца резко отклонена влево, что характерно для стимуляции правого желудочка.

Комплекс QRS имеет вид блокады левой ножки пучка Гиса, так как электрод как правило расположен в верхушке правого желудочка, и распространение возбуждения к остальным отделам миокарда происходит из этой точки.

Рис. 29. ЭКС со стимуляцией желудочков VVI

Стимуляция предсердий:

Спайк располагается непосредственно перед зубцом Р.

Зубец Р имеет форму как при синусовом ритме, так как предсердный электрод чаще всего введен в ушко правого предсердия в непосредственной близости от синусового узла.