АЛГОРИТМЫ ЭКГ ДИАГНОСТИКИ

41

Рис. 30. ЭКС со стимуляцией предсердий (тип AAI).

Униполярная/биполярная стимуляция:

Принцип заключается в образовании импульсов между двумя полюсами:

один полюс – верхушка электрода, второй полюс при биполярной конфигурации располагается на электроде, при униполярной – в корпусе кардиостимулятора. Биполярные электроды менее чувствительны к помехам.

При униполярной конфигурации спайки высокой амплитуды, что обусловлено большим расстоянием между верхушкой электрода и корпусом кардиостимулятора.

При биполярной конфигурации возникают низкоамплитудные спайки. Диагностика биполярной стимуляции предсердия может быть затруднена, при необходимости нужно отключить фильтр.

Гистерезис – замедленное начало стимуляции при замене собственного

ритма на ритм кардиостимулятора.

42

Буквенные коды кардиостимуляторов служат для обозначения принципа

работы кардиостимулятора.

Таб. 4. Код для обозначения функций кардиостимулятора

Режимы стимуляции.

Однокамерные режимы стимуляции: А00, AAI, AAT, V00, VVI, VVT.

43

AAI, VVI – однокамерные режимы. При отсутствии собственной активности происходит стимуляция соответствующей камеры с базовой частотой. В

случае, если собственный ритм превышает базовую частоту, стимулятор ингибируется. При совпадении частоты собственного ритма и запрограммированной частоты кардиостимулятора, на ЭКГ будут регистрироваться частые эпизода «сливных» и «псевдосливных» комплексов

(т.н. «конкуренция ритма»). При появлении AV-блокады у пациента с кардиостимулят ором в режиме AAI на ЭКГ будут регистрироваться все ее

проявления, так как в этом случае режим AAI не эффективен.

AAT, VVT – триггерные режимы. В случае детекции собственной Р-волны либо желудочкового комплекса сразу же дается предсердный или желудочковый стимул соответственно. При отсутствии собственной активности происходит постоянная стимуляция соответствующей режиму камеры с базовой частотой.

А00, V00 – асинхронные режимы. При работе в этих режимах стимулятор не воспринимает никаких сигналов в течение всего базового интервала, в

результате чего идет постоянная стимуляция с базовой частотой.Эти режимы так же, как и триггерные, можно использовать в случае значимого ингибирования ЭКС, когда подбор других параметров не дает эффекта.

Главным условием успешного использования асинхронных режимов

является отсутствие собственной предсердной и/или желудочковой активности, в том числе и эктопической.

DDD – наиболее функциональный режим. При его включении становятся

доступны алгоритмы динамической AV-задержки, автоматического

переключения режима стимуляции, гистерезиса AV-задержки, функция купирования пейсмекерной тахикардии. В случае отсутствия собственной предсердной и желудочковой активности в режиме DDD происходит последовательная стимуляция предсердий и желудочков с заданной AV-

задержкой и с базовой частотой стимуляции. В случае наличия собственного предсердного ритма с частотой выше базовой предсердный канал

44

ингибируется, а детектированные Р-волны проводятся на желудочки с заданной AV-задержкой. В случае наличия собственного предсердного ритма с частотой ниже, чем запрограммированная AV-задержка, ингибируются оба канала, и стимулятор отслеживает собственный ритм пациента.

DDI – в этом режиме происходит последовательная стимуляция предсердий и желудочков при отсутствии собственной активности так же, как и в режиме

DDD. При наличии собственной активности Р-волна не проводится на желудочки, а только ингибирует предсердный канал. Желудочковый стимул наносится в конце базового интервала. Таким образом, AV-задержка не стартует. Она стартует только после предсердного стимула, когда отсутствует собственная предсердная активность. Вследствие этого при данном режиме происходит стимуляция желудочков с базовой частотой независимо от предсердной активности (в случае отсутствия собственного желудочкового ритма).

D00асинхронный режим. При работе в этом режиме стимулятор не воспринимает никаких сигналов в течение всего базового интервала, в

результате чего идет постоянная стимуляция по обоим каналам с базовой частотой и с запрограммированной AV-задержкой.

X. Особенности ЭКГ при декстрокардии.

Основные изменения ЭКГ состоят в инвертировании зубцов Р и Т в отведениях I и aVL, при этом основной зубец комплекса QRS –

отрицательный. Для интерпретации ЭКГ необходимо поменять местами электроды от правой и левой руки и зеркально переместить грудные электроды.

45

Рис. 31. ЭКГ при декстрокардии

XI. Электрокардиография с дозированной физической нагрузкой.

Показания к назначению теста с физической нагрузкой:

Диагностика ишемической болезни сердца

Оценка эффективности лечения после внутрисосудистых вмешательств на коронарных артериях, после аортокоронарного шунтирования, при консервативном лечении ИБС.

Определение толерантности к физической нагрузке после инфаркта миокарда (не ранее 5 дней от начала заболевания),

перед оперативным вмешательством, при сердечной недостаточности и для оценки адекватности проводимой терапии.

Диагностика нарушений ритма (провокация развития аритмий,

оценка изменения ЧСС во время физической нагрузки при брадиаритмиях.

Артериальная гипертензия: оценка степени повышения АД при нагрузке.

Необходимость установки параметров работы частотно-

адаптивного электрокардиостимулятора.

46

Относительные показания:

Оценка состояния пациентов с вазоспастической стенокардией

Оценка состояния пациентов, перенесших операцию реваскуляризации после инфаркта миокарда

Определение функционального статуса у пациентов с умеренным поражением клапанного аппарата сердца и ХСН

Необходимость определения тактики ведения лиц без явной симптоматики коронарной болезни сердца, но с высокой степенью риска ее развития, которые предполагают выполнять интенсивные физические нагрузки, а также тех, чья профессиональная деятельность связана с обеспечением безопасности для окружающих

Оценка симптомов (нарушений ритма, синкопальных состояний)

которые возникают во время или после физической нагрузки

Стратификация риска у пациентов с ИБС перед хирургическим вмешательством

Стратификация риска у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией

Противопоказания:

Острый коронарный синдром, нестабильная стенокардия

Давность инфаркта менее 5 дней

Признаки ишемии миокарда в покое по данным ЭКГ.

Выраженный стеноз ствола левой коронарной артерии

Желудочковые аритмии высоких степеней.

Сердечная недостаточность в стадии декомпенсации

Выраженный стеноз аортального клапана.

Острый перикардит и миокардит

Острый эндокардит

Острый флеботромбоз

47

Общие заболевания, при которых нежелательна физическая нагрузка или повышение АД

Аневризма аорты

Острая тромбоэмболия легочной артерии.

Относительные противопоказания:

документированный стеноз ствола левой коронарной артерии

умеренно выраженный стеноз клапанов сердца

электролитные нарушения

тяжелая артериальная гипертензия (выше 200/110мм рт.ст.)

тахиаритмия, брадиаритмия

гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта левого желудочка

психические или физические нарушения, препятствующие адекватному выполнению физической нагрузки

атриовентрикулярная блокада высокой степени

Методы: велоэргометрия в положении лежа и сидя, возможно выполнение нагрузочного исследования на беговой дорожке (тредмил). За 3 часа до исследования пациент не должен принимать пищу, курить. В течение 12

часов перед проведением пробы пациенту не рекомендуется выполнение непривычной или тяжелой физической нагрузки. За 48 часов до исследования следует отменить беттаблокаторы и другие пролонгированные антиангинальные средства (кроме тех случаев, когда требуется оценить эффективность проводимой терапии).

Условия: постоянная оценка ЧСС, АД и ЭКГ перед, во время и после

нагрузки.

Должно быть приготовлено все необходимое для проведения сердечно-легочной реанимации: -дефибриллятор;

48

Укладка для неотложной помощи, интубационный набор, мешок Анбу;

Возможность подачи кислорода;

Препараты экстренной помощи(нитроглицерин, эпинефрин,

амиодарон, атропин, алупент,аймалин, фуросемид).

Протокол проведения нагрузочной пробы (по Брюсу)

Нагрузку начинают с мощности 25 Вт для ВЭМ, для тредмилэргометрии – 1.8 МЕТ (1 метаболический эквивалент

(МЕТ) = 1,2 кал/мин или 3,5 – 4 мл потребленного кислорода в минуту на килограмм массы тела)

Измеряют АД и записывают ЭКГ через каждую минуту

Каждый уровень нагрузки поддерживают 3 минуты

Через 3 минуты нагрузку повышают на 25 Вт до субмаксимальной

По окончании нагрузки продолжают наблюдение за больным вплоть до восстановления исходных ЧСС и АД.

Наибольшая нагрузка соответствует субмаксимальной ЧСС и рассчитывается

в зависимости от возраста по формуле: ЧСС=220-возраст (в годах)х80%

Или определяется по таблице:

Таб. 4. Субмаксимальная ЧСС в зависимости от пола и возраста

49

Критерии адекватной нагрузочной пробы:

Достижение 4 ступени

Достижение двойного произведения 20000 и более

Достижение субмаксимальной ЧСС

Нормальная ЭКГ картина: увеличение амплитуды зубцов Р,

уменьшение амплитуды зубцов R, снижение точки J,

остроугольная косовосходящая депрессия сегмента ST,

уменьшение интервала Q-T, уменьшение амплитуды зубца Т.

Критерии прекращения нагрузки:

Горизонтальная или нисходящая депрессия сегмента ST > 0,15

мВ на протяжении 80 мс после точки J

Вновь возникшая депрессия сегмента ST более 0,1мВ

Приступ ангинозных болей

Значительное повышение АД (>250/115 мм рт.ст. ; у пожилых повышение систолического АД >230 мм рт.ст.)

Желудочковые экстрасистолы (куплеты, аллоритмии, и т.п.)

Желудочковая тахикардия

AV-блокада II или III степени

Внезапно возникшая блокада одной из ножек пучка Гиса.

Пароксизм мерцания или трепетания предсердий

Снижение систолического АД более чем на 10 мм рт.ст. от исходного уровня

Урежение ЧСС на нагрузке

Выраженная одышка.

Признаки гипоперфузии (цианоз, бледность)

Отказ больного от дальнейшего проведения пробы.

Появление боли в икроножных мышцах или перемежающейся хромоты.

50

Оценка результатов электрокардиографии с нагрузкой:

При интерпретации результатов теста необходимо учитывать всю полученную в ходе проведения исследования информацию.

Положительной пробу считают, если во время проведения исследования возникли ЭКГ-признаки ишемии миокарда: горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST не менее 1мм ниже изолинии через

80мс после точки J.

Отрицательной пробу считают на основании отсутствия критериев ишемии при условии достижения необходимого уровня нагрузки.

Сомнительной пробу считают в том случае, когда у пациента возник приступ ангинозных болей, но ишемических изменений на ЭКГ не выявлено,

отклонения сегмента ST не достигают 1мм, или выявляют нарушения сердечного ритма, отмечают снижение систолического АД более 10 мм рт.ст.

Неинформативной пробу считают в тех случаях, когда пациенту не удалось достичь необходимого уровня нагрузки, при этом ишемические изменения на ЭКГ отсутствуют.

Клинические признаки во время проведения нагрузочной пробы,

указывающие на наличие ишемии миокарда:

индуцированная физической нагрузкой артериальная гипотония

индуцированный физической нагрузкой приступ стенокардии или его эквивалент

появление третьего или четвертого тонов сердца или систолического шума во время нагрузки.