АЛГОРИТМЫ ЭКГ ДИАГНОСТИКИ
..pdf51
ПРИЛОЖЕНИЕ.
Таб. 5.1. Дифференциальная диагностика брадиаритмий
Комплексы |
ЭКГ признаки |
Диагноз |
QRS |
|
|
|
|
|
|
Положительный зубец Т в отведениях I, II, |
Синусовая |
|
относительно удлиненный интервал PQ, |
брадикардия |
|
ЧСС<60 уд/мин. |
|
|
Синоатриальная |
|
Узкие |
|
блокада II степени |
|
|
тип 2 |
|
|
|
|
Каждому комплексу QRS предшествуют 2 |
AV-блокада III |
|
или больше зубцов Р, соотношение |
степени |
|
комплексов QRS составляет 2:1, 3:1 и т.п. |
|
|
|
|
|
Зубец Р скрыт в комплексе QRS или рас |
AV-замещающий ритм |
|
положен непосредственно перед ним (с |
|
|
укороченным интервалом PQ) или сразу |
|
|
после него |
|
|
|
|
|
Возрастающее укорочение интервалов РР |
Синоатриальная |
|
вплоть до полного выпадения PQRS. Пауза |
блокада II степени |
|
РР равна или длиннее, чем удвоенный |
тип 1. |
|
интервал РР перед выпадением PQRS |
|
|
|
|
|
Прогрессирующее удлинение интервала PQ |
AV-блокада II степени |
|
с последующим выпадением комплекса QRS |
тип Венкебаха (Мобиц |
|
|
1) |
|
|
|
|
Волны f в правых грудных отведениях, |
Брадиформа |
|
полная аритмия QRS |
фибрилляции |
|
|
предсердий |
|
|
|
|
Волны f в правых грудных отведениях, |
Фибрилляция |
|
правильный брадиритм QRS |
предсердий с полной |
|
|
AV-блокадой |
|
|
(синдром Фредерика) |
|
|
|
52
Таб. 5.2. Дифференциальная диагностика брадиаритмий
Комплексы |
ЭКГ признаки |
Диагноз |
QRS |
|
|
|
|
|
|
Регулярный синусовый ритм, комплекс |
Брадикардия с |
Широкие |
QRS изменен как при блокаде ножек пучка |
предшествующей |
|
Гиса |
блокадой ножки |
|
|
пучка Гиса |
|
|
|
|
Частота зубцов Р меньше, чем комплексов |
Идиовентрикулярный |
|
QRS. Четкая связь между ними отсутствует |
ритм при синусовой |
|
(AV-диссоциация), ЧСС 50 уд/мин. |
брадикардии |
|
|
|
|
Отсутствует связь между зубцами P и |
Дистальная AV- |
|
комплексами QRS, ЧСС 25-50 уд/мин. |
блокада III степени |
|
Соотношение зубцов P к комплексам QRS |
|
|
2:1, 3:1 |
|
|
|
|
|
Волны f в правых грудных отведениях, |
Брадиформа |
|
полная аритмия QRS |
фибрилляции |
|
|
предсердий с |
|
|
предшествующей |
|
|
блокадой ножки |
|
|
пучка Гиса. |
|
|
|
|
Волны f в правых грудных отведениях, |
Фибрилляция |
|
правильный брадиритм QRS |
предсердий с полной |
|
|
дистальной AV- |
|
|
блокадой (синдром |
|
|
Фредерика) |
|
|
|
|
Электрическая ось комплекса QRS |
Полиморфный |
|
меняется ЧСС<35 уд/мин. |
желудочковый |
|
|
замещающий ритм |
|
|
|
53
Частота <60уд/мин
Зубец Р
Нет |
Есть |
Интервалы R-R |
Интервалы R-R |
P:R=1 |
нерегулярные |
регулярные |
|
|
|
Синусовая |
Мерцание |
Замещающий |
брадикардия, |
предсердий |
ритм |
синоатриальная |
|
|
блокада |
Мелкие волны f -есть
Мерцание предсердий при AV-блокаде III ст (с-м Фредерика)
Мелкие волны f -нет
Остановка синусового узла
P:R>1
Полная AVдиссоциация
AV-блокада III степени
2:1, 3:1 и т.д.
AV-блокада II степени, тип 2
Постеп. увеличение интервала P-Q с период. выпадением
QRS
AV-блокада II степени, тип 1
Рис. 32. Алгоритм дифференциальной диагностики брадиаритмий
54
Таб. 6. Алгоритм дифференциальной диагностики тахиаритмий.
Тахиаритмия
Узкий |
Широкий |
комплекс QRS |
комплекс QRS |
Регулярный |
Нерегулярный |
|
Связь между |
Связь между |
|||||||||
ритм |
ритм |
|
комплексаими |
комплексаими |
|||||||||
(постоянный |
|
|
|
|
QRS и зубцами |
QRS и зубцами |
|||||||
интервал Р-Р) |
|
|
|
|
Р отсутствует |
Р есть |
|||||||
|
|
|
>3 зубцов Р |
|
Желудочковая |
|
|
Наджелудочко- |
|||||
|
|
|
разной формы |
|
|
тахикардия |
|
|
вая тахикардия |
||||
|
|
|
– политопная |
|
|
|
|
|
|
|
с аберрантным |
||
|
|
|
предсердня |
|
|
|
|
|
проведением |
||||
|
|
|
Зубцы Р не |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
регистрируются |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
–мерцательная |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
аритмия |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Синусовая |
|
Реципрокная |
|
Нереципрокная |
Мерцательная |
|||||||
|
тахикардия |
|
НЖТ |
|
НЖТ |
|
|
аритмия с АV- |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
блокадой |
|
Частота |
100-180 |
|
|
|
140-250 |
|
|
|
130-250 |
|
|
250-250 |
|
сокращений |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
предсердий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(уд/мин) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма зубца Р |
Нормальная |
|
«Скрытый» или |
|
Увеличение |
Увеличение |
|||||||
|
|
|
|
|
отрицательный |
|
степени АV- |
степени АV- |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
блокады, |
блокады |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
частота |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сокращений |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
предсердий не |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
меняется |
|
|
||
Ответ на |
Замедление |
|
Быстрое |
|
Увеличение |
Увеличение |
|||||||
массаж |
предсердного |
|
восстановление |
|
степени АV- |
степени АV- |
|||||||
каротидного |
ритма |
|
синусового |
|
блокады, |
блокады |
|||||||
синуса |
|
|
|
|
ритма |
|
частота |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сокращений |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
предсердий не |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
меняется |
|
|
||
55
Таб. 7. Дифференциальная диагностика наджелудочковых и
желудочковых тахикардий
|
|
|
|
Тахикардия |
|
|
|
Признак |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
Наджелудочковая |
Желудочковая |
|
|||
|
|
|
|||||
Связь зубцов Р и |
Четкая, интерваля Р`-Q |
Отсутствует, интервалы |
|||||
комплексов QRS |
или R-P` постоянны |
P-Q разные |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Длительность |
P-P=R-R |
|
|
P-P>R-R |
|
|
|
интервалов Р-Р или R-P |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжительность |
<0,10 |
(если |
нет |
>0,12 |
|
|
|
комплекса QRS, c |
внутрижелудочковой |
|
|
|
|||
|
|
блокады) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма |
комплексов |
Чаще |
двух- |
или |
Чаще |
одно- |
или |
QRSV1,V2 |
|
трехфазная |
|
двухфазная |
|
||
|
|
|
|
|
|
||
Направление |
|
Дискордантное |
|
Конкордантное |
|
||
комплексов QRSV1-2-V5-6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Захваты |
|
Отсутствуют |
|
Могут определяться |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
56
Таб. 8. Алгоритм диагностики предсердной тахикардии и трепетания
предсердий
|
Предсердная |
Трепетание |
Признак |
тахикардия с AV- |
предсердий с AV- |
|
блокадой 2:1 |
блокадой 2:1 |
|
|
|
Возбуждение |
Зубцы Р |
Волны F |
предсердий |
|
|
|
|
|
Частота возбуждения |
160-240 |
240-430 |
предсердий в минуту |
|
|
|
|
|
Регулярность |
Интервалы Р-Р могут |
Интервалы F-F строго |
возбуждения |
различаться до 0,02с |
постоянны (различия до |
предсердий |
|
0,01с) |
|
|
|
Изоэлектрическая |
Всегда определяется |
Чаще не определяется |
линия |
|
из-за пилообразности |
|
|
кривой |
|
|
|
Частота сокращений |
80-120 |
120-215 (чаще около |
желудочков в минуту |
|
150) |
|
|
|
Интервалы RR |
Могут различаться до |
Строго постоянны |
|
0,02с |
(различия до 0,01с) |
|
|
|
57
ЧСС
>100уд/мин
QRS-комплекс
<120мс
Интервал R-R
Регулярные Нерегулярные
P:R |
Зубец Р есть |
P:R=1 |
P:R > 1 |
Предсердная/ |
|
|
|
синусовая |
|
|
|
тахиаритмия |
|
Наджелудочковая |
Предсердная |
Зубца Р нет |
|
тахикардия с блокадой |
|||
тахикардия* |
|
AV-проведения
Мелкие волны f
*- P-R>R-P – тахикардия из AV-узла по типу re-
entry Мерцание предсердий
- P скрыт в комплексе QRS - тахикардия из средней части AV-узла по типу re-entry
Крупные волны F
- Отрицательный P после комплекса QRS - тахикардия из нижней части AV-узла
Трепетание
предсердий
Рис. 33. Алгоритм диагностики тахикардии с узким комплексом QRS
58
Отсутствие комплекса RS во всех грудных отведениях
да нет
Желудочковая |
RS>100мс в одном |
тахикардия |
грудном отведении |
да нет
Желудочковая
тахикардия AV-диссоциация
да нет
Желудочковая |
Морфология QRS в |
|
тахикардия |
V1 V2 или R/Q |
|
|
aVR>40мс |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
да нет
Желудочковая Наджелудочковая тахикардия тахикардия
Рис. 34. 1. Алгоритм диагностики тахикардии с широким комплексом
QRS
59
AV-
диссоциация
нет да
|
|
|
Желудочковая |
QRS >120мс |
|
||
(160мс при блокаде |
|
тахикардия |
|
левой ножки п.Гиса) |
|
||
|
|
||
нет да
Атипичная форма |
|
Желудочковая |
QRS в грудных |
да |
тахикардия |
отведениях |
|
|
Желудочковая |
нет |
да |
тахикардия |
|
|
|
Желудочковая |
Интервал R-S>100 |
|
||
в одном грудном |
|
тахикардия |
|
отведении (начало R |
|
||
|
|
||
вершина S)
нет да
Наджелудочк. Желудочковая тахикардия тахикардия с аберрацией
Рис. 34. 2. Алгоритм диагностики тахикардии с широким комплексом
QRS
60
Таб. 9. Определение локализации инфаркта миокарда в отведениях ЭКГ
Отведения ЭКГ, в которых |
|
|
регистрируются: |
Локализация инфаркта |
|
|
|
миокарда |
прямые |
реципрокные |
|
признаки |
признаки |
|
V1, V2 |
III, aVF |
Изолированный инфаркт миокарда |
|
|
передней стенки |
aVL, V1-V2 во 2-м |
III, aVF, V1-V2 |
Переднебазальный инфаркт миокарда |
межреберье |
|
|
V3 |
III, aVF |
Перегородочный инфаркт миокарда |
V1-V3 |
III, aVF |
Передне-перегородочный инфаркт |
|
|
миокарда |
V3-4 |
III, aVF |
Инфаркт миокарда передних отделов |
|
|
верхушки ЛЖ |
II, III, aVF, V3-V6 |
aVR, V1-V2, V3R |
Циркулярный верхушечный |
I, II, aVL, V1-V6 |
III, aVF |
Распространенный передний инфаркт |
|
|
миокарда |
I, aVL, V4-V6 |
III, aVF, V1-2 |
Передне-боковой инфаркт миокарда |
I, II, aVL, V5-6 |
V1 (V2, aVR) |
Инфаркт миокарда боковой стенки ЛЖ |
aVL, V5-V6 во 2-м |
III (V1-V2) |
Боковой базальный (боковой высоких |
межреберье |
|
отделов) |
III, aVF, V5-V6 |
I, aVL, V1-V2 |
Инфаркт миокарда задне-боковой |
|
|
стенки ЛЖ |
II, III, aVF |
I, aVL, V2-V5 |
Заднедиафрагмальный (нижний) |
|
|
инфаркт миокарда |
V7-V9 |
V1-V3, V3R |
Заднебазальный ифаркт миокарда |
|
||
II, III, aVF, V5-V9 |
I, aVL, V1-V5 |
Распространенный задний инфаркт |
|
|
миокарда |
V3R-V4R |
V7-V9 |
Инфаркт правого желудочка |
|
|
|