Cardiology / ПВБ,ЛД 2 пед.ф-т 9 тема ЭКГ

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) - (синдром предвозбуждения желудочков). Изменения на ЭКГ при этом синдроме связаны с ускорением проведения импульса из предсердия по дополнительным путям быстрого проведения в один из желудочков в обход АВ-узла. Путь Кента между правым предсердием и правым желудочком; путь Джеймса впадает в нижнюю часть АВ-узла или ствол пучка Гиса; путь Махейма идет от ствола Гиса или его правой ветви непосредственно к верхней

части МЖП. ЭКГ-признаки:

- наличие ∆-волны (∆-волна – предвозбуждение базального отдела желудочка) в виде повторяющихся мелких зазубрин («лестнички») или утолщения линии закругляет начало восходящего колена зубца R (или нисходящего колена зубца Q), вследствие чего комплекс QRS деформируется и уширяется ( ∆-волна продолжительностью от 0.02 до 0,09 сек, комплекс

QRS от 0.10 до 0.16 сек)

-укорочение интервала PQ менее 0,12 сек, измерять его следует в том отведении, где наиболее выражена ∆-волна и зубец Р;

-чем больше ∆-волна и шире QRS, тем более выражена дискордантность ST

и Т по отношению к основному зубцу комплекса QRS (при малой ∆-волне ST может быть изоэлектричным, а Т направлен в сторону основного зубца

QRS);

-интервал P-J (P-окончание QRS) не увеличен (0,25 сек)

Синдром WPW ассоциирован с пароксизмальными нарушениями ритма сердца (мерцательная аритмия, АВ-узловая тахикардия).

Различают несколько ЭКГтипов синдрома WPW. При типе А преждевременно возбуждается левый желудочек, при типе В – правый

Cиндром WPW типа А (с предвозбуждением передней (передне-септальной) области ЛЖ) с ∆-волной направленной вниз в отведениях I, aVL и направленной вверх в отведениях V1, II,III, aVF. ЭОС расположена вертикально.

V= 50 мм/сек

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ Экстрасистолия - преждевременные сокращения (комплексы),

непосредственно связанные с предшествующими сокращениями основного ритма.

к л а с с и ф и к а ц и я:

- по частоте регистрации:

одиночными (единичные) – до 5 в 1 минуту частые (множественные) - более 5 в 1 минуту парные - две экстрасистолы подряд

групповые – три и более экстрасистолы подряд. Групповые экстрасистолы иногда называют «залповыми» или эпизодами («пробежками») тахикардии.

-по морфологии:

мономорфные – одинаковые по форме в пределах одного отведения полиморфные - экстрасистолы различной формы в пределах одного отведения.

по уровню возникновения:

монотопные - экстрасистолы с одинаковым интервалом сцепления политопные - экстрасистолы с разными интервалами сцепления.

-по времени возникновения:

ранние – возникают в ранней диастоле после предшествующего сокращения

(«R на Т»)

поздние – возникают в конце диастолы, в момент регистрации очередного зубца Р или PQ.

по источнику возникновения:

суправентрикулярные (предсердные, из АВ-соединения) желудочковые

Т е р м и н о л о г и я

Интервал сцепления – расстояние от экстрасистолы до предшествующего комплекса (предэктопический интервал).

Компенсаторная пауза – расстояние от экстрасистолы до следующего комплекса (постэктопический интервал). Неполная компенсаторная пауза – если расстояние от экстрасистолы до предшествующего сокращения вместе с расстоянием от экстрасистолы до последующего комплекса меньше двух нормальных периодов R-R. Полная компенсаторная пауза – расстояние от экстрасистолы до предшествующего комплекса вместе с расстоянием от

экстрасистолы до последующего сокращения равно двум нормальным периодам R-R.

Классификация желудочковой экстрасистолии (Lown В., Wolf N., 1971, 1983) Класс I редкие одиночные монотопные (мономорфные) экстрасистолы – менее 30 в 1 минуту.

IА – не более 1 экстрасистолы в 1 минуту. IIВ – более 1 экстрасистолы в 1 минуту.

Класс II частые одиночные монотопные экстрасистолы – более 30 в/час. Класс III политопные желудочковые экстрасистолы.

Класс IV групповые («повторные») формы желудочковых аритмий.

IVА – парные

IVВ – групповые и короткие пробежки желудочковой тахикардии

Класс V ранние желудочковые экстрасистолы типа «R на Т».

Суправентрикулярная экстрасистола (R*) – источник находится выше ветвей пучка Гиса: ствол пучка Гиса, АВ-соединение и предсердия.

ЭКГпризнаки:

1)предшествующий интервал R-R* укорочен,

2)зубец Р экстрасистолического комплекса деформированный (может быть положительным, отрицательным, двухфазным, зазубренным),

3)комплекс QRS не изменен,

4)PQ – может быть нормальным, укороченным или удлиненным,

5)наличие компенсаторной паузы (чаще неполной).

Предсердные экстрасистолии

Одиночные предсердные экстрасистолы на фоне синусовой брадикардии ЧСС 54-56 в 1 минуту, интервал R-R (P-P)= 1,06-1,04 сек,

Желудочковая экстрасистола

ЭКГ-признаки: отсутствие связи с зубцом Р, уширение и деформация комплекса QRS (до 0,12 сек и более), по форме напоминающего блокаду ножки пучка Гиса, как правило полная компенсаторная пауза ( в случае интерполированной экстрасистолы компенсаторная пауза отсутствует.

Вставочная желудочковая экстрасистола на фоне синусовой брадикардии, блокады правой ветви п. Гиса и рубцовых изменений в задненижней стенке левого желудочка.

Желудочковые экстрасистолии

Аллоритмия - правильное чередование экстрасистол и нормальных сокращений.

Бигеминия – вид аллоритмии, когда после каждого нормального сокращения следует экстрасистола.

Тригеминия – вид аллоритмии, когда после каждых двух нормальных сокращений следует экстрасистола

Желудочковая экстрасистолия (бигемения)

Квадригеминия - вид аллоритмии, когда после каждых трех нормальных сокращений следует экстрасистола.

Интерполированная экстрасистола – «вставочная» экстрасистола,

«вклинивающаяся» между основными комплексами без постэкстрасистолической (постэктопической) паузы.

Мерцательная аритмия

Мерцательная аритмия проявляется разрозненным, хаотичным сокращением мышечной ткани (миокарда) предсердий, со скоростью 350-600 импульсных волн в минуту. В результате предсердия сокращаются не полноценно, ослабевает пребывание крови в желудочки. Часть крови задерживается в предсердиях, что повышает риск формирования тромбов.

Мелковолнистая форма мерцательной аритмии

План расшифровки ЭКГ.

1.Анализ ритма и проводимости:

Оценка регулярности сердечных сокращений (правильный, неправильный - измерение R-R);

Подсчет частоты СС:

ЧСС = 60:(R-R)″,

при неправильном ритме определяют максимальное и минимальное ЧСС: мин. ЧСС по продолжительности максимального R-R, а макс. ЧСС по продолжительности минимального R-R).

Определение источника возбуждения:

Синусовый ритм:

з. РII (+) и предшествуют каждому QRS; з. Р одинаковы во всех отведениях

(в норме з.Р в I и II всегда +; в III любой (+,-, ±), аVR (-), аVL и аVF (+), V1 (±), V2 (+) (±), V3-V6 (+)

Предсердные ритмы: з.РII и з. РIII - (-)

Ритмы из АВ-соединения: если импульс одновременно достигает предсердий и желудочков, то отсутствуют з. Р, которые сливаются с неизмененными QRS; если импульс вначале достигает желудочков, а потом предсердий, то регистрируютя з. PI и з. PIII (-), которые располагаются после обычных QRS.

Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм: все комплексы QRS

расширены и деформированы; нет связи между комплексами QRS и з. Р; ЧСС 40-45 в мин.

Оценка ф-ции проводимости

Необходимо измерить:

длительность з.Р, которая характеризует скорость проведения по предсердиям (0,1 с);

длительность P-Q во II отведении, характеризует проведение по предсердиям, АВ-соединению, системе Гиса (0,12-0,2 с);

длительность QRS, характеризует проведение по желудочкам (0,06-0,1 с)

Определение положения ЭОС (электрической оси сердца):

Практически положение ЭОС можно определить визуально по следующим признакам:

при нормальном положении ЭОС зубец RII больше RI и RIII, причем RI может быть равен RIII, или эти зубцы несколько отличаются друг от друга по амплитуде, если наблюдается зубец S в I или III отведении, он, как правило, меньше зубца R в этих же отведениях.

при вертикальном положении ЭОС зубец RIII равен RII или превышает его. В I отведении зубец R минимален, часто определяется зубец S, равный ему или несколько меньший.

Таким образом, RIII>RII>RI>SI.

при горизонтальном положении ЭОС зубец RI, равен RII или превышает его, в III отведении зубец R минимальный, часто определяется зубец S, по амплитуде равный зубцу R или несколько меньше его.

Таким образом, RI>RII>RIII>SIII.

Однако в ряде случаев необходимо точное определение положение ЭОС (угла α). Из многочисленных методов, предложенных для этой цели, наиболее простым является метод Фара.

Определение ЭОС по Фару.

Строят угол 60°, одна сторона которого проходит горизонтально. На эту сторону наносят в масштабе 1 см = 0,1 мВ расстояние, соответствующее величинам Р, R и Т в I отведении (АС), на другую - величины из II отведения (AD). Из конечных точек (С и D) опускают перпендикуляры и точку их пересечения (В) соединяют с

вершиной угла (А). Длина линии АВ (в см) показывает разность потенциалов (в десятых долях мВ), соответствующую величине манифестной результирующей разности потенциалов в определенный момент времени. Направление этой линии показывает направление результирующей ЭДС в данный момент времени, а угол, который образует эта линия с горизонтальной стороной, представляет собой угол α.

Надо сказать, что ЭОС может быть рассчитана не всегда. Например, если имеются изодвухфазные комплексы в различных отведениях (как это имеет место при конфигурации SI SII, SIII) или выраженная блокада правой ножки пучка Гиса, электрические силы не имеют преобладающего направления.

В случае патологии ЭОС может выходить за пределы нормального положения.

Если угол α ↑ 90°, это - отклонение ЭОС вправо. В таком случае соотношение зубцов R и S в стандартных отведениях выглядит следующим

образом: RIII > RII > RI < SI Причины отклонения ЭОС вправо:

вариант нормы;

гипертрофия правого желудочка;

блокада задневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса;

инфаркт миокарда боковой стенки левого желудочка;

эмболия легочной артерии;

декстрокардия;

Если угол α < —30°, то ЭОС отклоняется влево. Соотношение зубцов R и S в стандартных отведениях такое: RI > RII >RIII < SIII

Причины отклонения ЭОС влево:

вариант нормы;

блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка гиса;

блокада левой ножки пучка гиса;

гипертрофия левого желудочка;

позиционные изменения, связанные с горизонтальным расположением сердца;

некоторые формы желудочковой тахикардии

Анализ предсердного зубца Р:

-измерение амплитуды зубца Р (в норме не более 2,5 мм); -измерение длительности зубца Р (в норме не более 0,1 с); -определение полярности зубца Р в отведениях I, II, III; -определение формы зубца Р.

При нормальном направлении движения волны возбуждения по предсердиям (сверху вниз) зубцы РI,II,III (+), а при направлении движения волны возбуждения снизу вверх (-)

Расщепленные с двумя вершинами зубцы PI, AVL, AVR, V6 характерны для выраженной гипертрофии левого предсердия, а заостренные высокоамплитудные зубцы P I,III, AVF - для гипертрофии правого предсердия.

Анализ желудочкового комплекса QRST:

Анализ комплекса QRS включает:

1)оценку соотношения зубцов Q, R, S в 12 отведениях, которое позволяет определить повороты сердца вокруг трех осей;

2)измерение амплитуды и продолжительности зубца Q. для патологического зубца характерно увеличение его продолжительности более 0,03 с и амплитуды более 1/4 амплитуды зубца R в этом же отведении;

3)измерение амплитуды зубца R, определение его возможного расщепления, а так появления второго дополнительного зубца R' (r');

4)измерение амплитуды зубца S, определение его возможного уширения, зазубренности или расщепления.

Анализ сегмента RS—Т: Необходимо:

измерить положительное (+) или отрицательное (-) отклонение точки соединения от изоэлектрической линии;

измерить смещение сегмента RS—Т на расстоянии 0,08 с вправо от точки соединения

определить форму смещения сегмента RS—Т: горизонтальное, косонисходящее или косовосходящее смещения.

Асистолическая форма синдрома отмечена у больного Л., 63 лет, с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, полная трифасцикулярная блокада с приступами Морганьи– Адамса–Стокса. На ЭКГ непосредственно перед возникновением приступа была зарегистрирована полная дистальная атриовентрикулярная блокада с резкой брадикардией: 28 в минуту.