Cardiology / ПВБ,ЛД 2 пед.ф-т 9 тема ЭКГ

1)План практических занятий.

2)Контрольные вопросы

3)Тестовые задания

4)Ситуационные задачи

5)Медодические материалы какие есть

6)анализы, Р-ммы и т.д.

7)В плане практических занятий указать источники изучения

Тема № 9 ЭКГ – метод исследования. План расшифровки ЭКГ. Понятие о

электрической оси сердца. Признаки гипертрофий отделов сердца. Блокады ножек п. Гиса, атриовентрикулярная блокада. Экстрасистолия, мерцательная аритмия.

ВВЕДЕНИЕ

Электрокардиография (ЭКГ) является одним из ведущих методов инструментального исследования ССС, который остается наиболее распространенным и доступным для широкого круга людей.

ЭКГ – кривая, отражающая процесс охвата возбуждением миокарда предсердий и желудочков (деполяризация), выхода из состояния возбуждения (реполяризация) и состояние электрического покоя сердечной мышцы.

В основе этой методики лежит регистрация биопотенциалов возникающих в сердце, которые возникают в результате движение ионов калия, натрия, кальция, хлора и др. через мембрану мышечной клетки.

Электродвижущую силу (ЭДС) любого источника тока (одиночного мышечного волокна или целого сердца) можно зарегистрировать, устанавливая электроды не только на поверхности возбудимой ткани, но и в проводящей среде, окружающей источник.

Установлена зависимость между электрической активностью сердца и его функциональным состоянием, что позволило определять не только функциональное состояние сердца, но и выявлять очаги повреждений миокарда.

План расшифровки ЭКГ:

1)анализ ритма и проводимости

2)определение источника возбуждения

3)оценка функции проводимости

4)определение положения ЭОС (электрической оси сердца)

5)анализ предсердного зубца Р

6)анализ желудочкового комплекса QRST

Критерии нормального синусового ритма:

1) з. Р синусового происхождения перед каждым комплексом QRS.

Р в I, II, аVF, V5 – V6 – положительный, Р в аVR – отрицательный, постоянная форма з.Р во всех отведениях.

2) Постоянное расстояние R-R (Р-Р) – разница не должна превышать >10%

3) ЧСС = 60-80 в минуту.

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА

Электрическая ось сердца (ЭОС) - это вектор, указывающий преобладающее направление электродвижущей силы во время деполяризации желудочков.

Обычно суммируют векторы в какой-то промежуток времени, например, в период формирования зубца R или Р. Эти векторы характеризуют направление сердечного диполя при возникновении какого-либо зубца, которое принято называть ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ОСЬЮ сердца. Вследствие неоднородности охвата возбуждением различных отделов миокарда ЭЛЕКТРИЧЕСКAЯ ОСЬ сердца изменяет свое направление, что влечет

за собой неравномерное распределение по телу электрических силовых линий и обеспечивает своеобразную форму электрокардиограмы. Нормальная ЭКГ, записанная в стандартных отведениях, имеет 3 положительных, направленных вверх зубца (P,R,T), и 2 отрицательных (Q и S), направленных вниз от изолинии. Между зубцами ЭКГ имеются интервалы (PQ,QRS,ST)

При изменении положения сердца в грудной клетке меняется и направление вектора и соотношение Амплитуд зубцов в стандартных отведениях. Происхождение зубцов и интервалов ЭКГ непосредственно связано с возникновением и распространением возбуждения в сердце и хорошо объясняется теорией сердечного диполя. Исходя из этой теории, сердце представляет собою диполь, помещенный в объемную проводящую систему. Диполь – это система из двух равных по величине и противоположных по знаку зарядов, расположенных друг oт друга на достаточно близком расстоянии. Каждое мышечное волокно становится диполем в период деполяризации и реполяризации. Процесс деполяризации мышцы сердца, как и процесс реполяризации, можно рассматривать как распространяющийся фронт поверхностей диполей, причем полярность диполей в обеих фазах активности диаметрально противоположна.

В любой момент систолы сердца возбуждается много миллионов волокон, расположенных в разных отделах сердца. Каждое возбуждающееся волокно представляет собою диполь. Каждый электрический диполь продуцирует элементарную электродвижущую силу (ЭДС).

Сердце в каждый момент возбуждения практически представляется в виде одного суммарного диполя, изменяющего в течение цикла возбуждения свою вели чину и ориентацию, но не меняющего местоположения своего центра. Так как ЭДС сердца в процессе возбуждения меняет величину и направление, то она является векторной величиной.

Вектор характеризуется точкой приложения, направлением в пространстве и величиной (длиной вектора). Все векторы, возникающие в определенный момент сердечного цикла, можно суммировать в один результирующий вектор.

Обычно суммируют векторы в какой-то промежуток времени, например, в период формирования зубца R или Р. Эти векторы характеризуют направление сердечного диполя при возникновении какого-либо зубца, которое принято называть ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ОСЬЮ сердца. Вследствие неоднородности охвата возбуждением различных отделов миокарда ЭЛЕКТРИЧЕСКAЯ ОСЬ сердца изменяет свое направление, что влечет за собой неравномерное распределение по телу электрических силовых линий и обеспечивает своеобразную форму электрокардиограмы.

Для расчета ЭОС определяют направление комплексов QRS в I и ΙΙΙ, измеряя глубину зубцов Q и S и высоту R. Значение зубца R записывается со знаком (+), a Q и S со знаком (-). Алгебраическая сумма трех зубцов определяет ЭОС.

ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИЙ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА.

Гипертрофия левого предсердия зубец Р (Р-mitrale):

1)уширен до 0,11-1,13 сек

2)в отведениях I, II, V4-V6 (иногда в аVL или аVF) расщеплен, зазубрен, двугорбый с расстоянием между вершинами Р' и Р" более 0,03 сек (Р-mitrale) или уплощенной вершиной

амплитуда поздней вершины Р в I, аVL может быть увеличена (более 1,5мм)

в отведении VI вторая - отрицательная фаза Р по ширине и амплитуде превышает первую - положительную фазу, в отведениях V2, V3 может быть четкая вторая отрицательная фаза

в отведениях III (иногда и в аVF) Р может быть отрицательным, двухфазным «+-» или трехфазным «+-+»

Острая перегрузка левого предсердия: зубец Р нормальной ширины или слегка уширен (0,10-0,12 сек). В отведении V1 увеличена его вторая - отрицательная фаза (больше положительной). Может быть увеличена амплитуда зубца Р в отведениях I, II, аVL, V5, V6. Все эти изменения отсутствуют на предыдущих ЭКГ (снятых недавно) и не регистрируются через несколько дней.

Гипертрофия правого предсердия (ГПП):

зубец Р (P-pulmonale)

Не уширен (0,10 сек и менее)

Имеет симметричную форму, нередко с заостренной вершиной в отведениях

II, III, aVF.

РII ≥ РIII > РI и Р аVL – отрицательный.

Увеличена амплитуда Р в отведениях III, аVF более 1,7мм и во II отведении более 2мм на ЭКГ лиц до 30 лет и соответственно более 1,5мм и 1,7мм у лиц старше 30 лет.

В отведении VI невысокий, слегка заостренный или двухфазный с разным соотношением фаз. Эти изменения характерны для P-pulmonale.

Р-congenitale (ГПП при врожденных пороках сердца): зубец Р в V2, V3 увеличенной амплитуды, заострен, в VI с заостренной, увеличенной положительной фазой.

Острая перегрузка правого предсердия: увеличение амплитуды зубца Р во II, III, аVF по сравнению с ЭКГ, снятыми до развития синдрома острого (подострого) легочного сердца, и с ЭКГ, снятыми через несколько часов-дней после стихания остроты болезни (соответственно в I, аVL зубец Р снижается или инвертируется.

Гипертрофия обоих предсердий:

1)зубец Р уширен (более 0.11сек),

2)в отведениях I, аVL, V4-V6 он двугорбый (Р-mitrale) или с уплощенной вершиной

3)в отведениях III и аVF высокий, симметричный с заостренной вершиной

4)во II отведении Р высокий со слегка деформированной, расщепленной вершиной

5)зубец Р в VI двухфазный с увеличением положительной и отрицательной фазы

6)в V2, V3 зубцы Р заостренные, нередко увеличенной амплитуды.

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ):

высокий зубец R в левых грудных отведениях (V5, V6);

RV6≥RV4;RV5>RV4, RV5>20 мм

амплитуда зубца R в отведениях V4 или V5 или V6 более 25 мм

комплекс QRS в VI, V2 типа rS или QS с глубоким S (более 20 мм)

SV1(V2)+RV4(V5)>35 мм - на ЭКГ у лиц старше 40 лет или

SV1(V2)+RV4(V5)>45 мм - у лиц до 30 лет

отклонение ЭОС влево или горизонтальное положение ЭОС с увеличением амплитуды RI>15 мм или RаVL>11 мм

снижение зубца Т в V6, (ТVI>ТV6) или его инверсия и увеличение ТVI,

ТV2.

возможное смещение SТ V5-V6 вниз и (или) SТVI-V2 вверх от изолинии (дополнительный признак к любому из предшествующих)

переходная зона QRS в грудных отведениях может сместиться вправо (RV2>SV2), быть нормальной или сместиться влево (SV4>RV4)

ширина комплекса QRS от нормальной до 0,11-0,12, но без признаков блокады левой ножки пучка Гиса. Увеличение времени внутреннего отклонения RV6 до 0,05-0,07 сек.

Гипертрофия правого желудочка (ГПЖ):

диагностируется при регистрации 4-х основных типов ЭКГ-изменений, в трех из которых определяется увеличение амплитуды зубца R (или R') в отведении VI (R-тип ГПЖ) и углубление S в отведении V6. Четвертый тип не имеет увеличения RVI (S-тип ГПЖ).

Тип qRvI| наблюдается при очень большой ГПЖ (масса ПЖ>массы ЛЖ). Комплекс QRS в VI имеет форму qR или R (зубца S нет). Переходная зона QRS смещена влево, иногда левее V6. Сегмент STvI(V2) обычно смещен вниз от изолинии и зубец Т отрицательный.

Нарушения ритма сердца и проводимости

изменение нормальной частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, а также расстройства проведения импульса, нарушения связи и (или) последовательности между активацией предсердий и желудочков

Классификация (Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б., в модификации Мурашко В.В., Струтынского А.В.)

1. Нарушения образования ритма

А. Нарушения автоматизма синусового узла (номотопные аритмии)

1.синусовая тахикардия.

2.синусовая брадикардия.

3.синусовая аритмия.

4.синдром слабости синусового узла.

Б. Эктопические (гетеротропные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров.

1. медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы.

а) предсердные б) из АВ-соединения в) желудочковые

Миграция суправентрикулярного водителя ритма.

Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии): а) предсердные

б) из АВ-соединения в) желудочковые

В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма.

экстрасистолия (предсердцная, из АВ-соединения, желудочковая); Пароксизмальная тахикардия (предсердная, из АВ-соединения, желудочковая).

3.Трепетание предсердий.

4.Мерцание (фибрилляция) предсердий.

5.Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

2.Нарушения проводимости

Синоаурикулярная блокада. Внутрипредсердная блокада. АВ-блокада (I, II, III степени)

Внутрижелудочковые блокады (блокада ветвей пучка Гиса) одной ветви (монофасцикулярные), двух ветвей (бифасцикулярные), трех ветвей (трифасцикулярные).

5.Асистолия желудочков

6.Синдром преждевременного возбуждения желудочков (синдром WPW, синдром короткого PQ (синдром CLC (LGL)).

3.Комбинированные нарушения ритма

Парасистолия.

Эктопические ритмы с блокадой выхода АВ-диссоциация.

БЛОКАДЫ НОЖЕК ПУЧКА ГИСА

Синоаурикулярная (СА) блокада - замедление или прерывание проведения импульса от синусового узла к предсердиям.

СА-блокада I степени проявляется замедленным образованием импульсов в синусовом узле или замедленным проведением их к предсердиям. Клинически и электрокардиографически (при обычном исследовании) не проявляется.

СА-блокада II степени характеризуется периодическим блокированием одного синусового импульса.

ЭКГ-признаки:

•выпадение сердечного цикла (PQRST)

•наличие паузы (интервала), равной удвоенному предыдущему или последующему R-R

СА-блокада III cтепени (полная СА-блокада) – эквивалентна понятию «остановка синусового узла», характеризуется брадикардией и замещающим ритмом (из предсердий, АВ-соединения, желудочков). Четких ЭКГпризнаков нет. Диагностируется при электрофизиологическом исследовании с параллельной регистрацией внутрипредсердной ЭГ и ЭКГ.

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА.

Атриовентрикулярная блокада - замедление или полное прекращение проведения возбудительного импульса от предсердий к желудочкам АВ-блокада I степени – замедление А-В проводимости.

ЭКГ-признаки: удлинение интервала PQ более 0,20 сек.

АВ-блокада II степени (неполная АВ-блокада) - часть предсердных

(синусовых) импульсов не проводятся на желудочки.

Неполная АВ-блокада I типа (по Мобитц I), с периодикой Самойлова-

Венкебаха – постепенное замедление проведения по АВ-узлу вплоть до полной задержки импульса и выпадения желудочкового комплекса:

ЭКГ-признаки:

- постепенное от цикла к циклу увеличение интервала PQ

предсердий на желудочки. Предсердия возбуждаются из синусового узла или эктопических центров, расположенных выше места блокады, желудочки – импульсами из автоматических клеток, лежащих ниже локализации блокады ( из АВ-соединения или системы Гиса-Пуркинье).

ЭКГ-признаки:

-брадикардия (менее 40 в 1 минуту);

-Р-Р одинаковы, частота сокращений предсердий более 60 в 1 минуту, при этом зубцы Р располагаются все время на разном расстоянии от комплекса QRS (интервалы PQ разные), иногда совпадают с ним;

-QRS может быть нормальной формы (проксимальный уровень блокады – водитель ритма расположен выше места ветвления пучка Гиса на его основные ветви, т.е. в АВ-узле) или деформированным, уширенным более 0,12 сек – дистальный уровень АВ-блокады;

-интервалы R-R одинаковые, частота сокращений желудочков обычно 2040 в 1 минуту

-диссоциация в деятельности предсердий и желудочков, т.е. они возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга.

Полная атриовентрикулярная диссоциация

Синдром Фредерика – сочетание полной АВ-блокады с мерцанием или трепетанием предсердий.

ЭКГ-признаки:

- желудочковый ритм правильный, редкий расстояния R-R одинаковые, частота сокращений желудочков ~ 40-60/мин, волны мерцания (f) или трепетания (F) предсердий (могут чередоваться).