6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / KNIGA_Akusherstvo

Понятие «синдром полиорганной недостаточности» (СПОН) ут-

вердилось в конце 70-х годов XX века, когда в медицине появились возможности искусственного замещения нарушенной или полностью утраченной какой-либо органно-системной функции организма. До этого нарушения функций жизненно-важных органов и систем в случае прогрессирования патологии кончались смертью больных. СПОН не является самостоятельной нозологической формой, но максимально отражает существо патологических процессов, происходящих в организме, в результате пережитой или переживаемой агрессии – травматической, гипоксической, инфекционной, токсической и пр. При этом в клиническом плане подразумевается наличие у больного группы сочетанных патологических синдромов, определяющих критическое состояние. Концепция СПОН базируется на нескольких принципах:

органная дисфункция – это динамический процесс, а не состояние, и не может быть описана просто как «отсутствие» или « наличие функции»;

временной фактор – основа динамики СПОН; развитие или регресс его занимает определенное время: у быстро погибающих больных не хватает времени для развертывания клинической и морфологической картины синдрома.

При неосложненной преэклампсии, несмотря на активные защитные меры системы «мать – плацента – плод», на фоне нарастающего эндотоксикоза и нарушений кровотока в жизненно важных органах, прогрессируют полиорганные нарушения, которые в стадии осложнений преэклампсии еще более усугубляются.

Ведущие специалисты подчеркивают, что для возникновения органных дисфункций необходима совокупность неблагоприятных факторов (исходные соматические болезни, очаги инфекции и пр.), которые вкупе с тяжелым повреждающим воздействием на организм по закону взаимного отягощения способствуют развитию критического состояния у человека с универсальным поражением всех органов и тканей организма агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности (легочной, сердечной и т.д.).

Специалисты считают, что все летальные исходы, в конечном итоге, обусловлены интоксикацией, несовместимой с жизнью. Подчеркивают, что поражение органов и систем при преэклампсии всегда вторично, возникает на фоне избыточного накопления токсичных продуктов, ведущих к токсическому отеку интерстиция, гипоксии органов и тканей. Токсический пресс не дает организму возможности наладить полноценную работу гепатоцитов, альвеолоцитов, нейронов и других клеток жизненно важных органов и систем, что тормозит восстановление естественных процессов детоксикации, выделения, газообмена, и разорвать эти порочные круги без санирующего выведения эндотоксинов практически невозможно.

471

Для оценки функционального состояния органов и систем, прогноза летальности при СПОД можно использовать клинико-лабораторно- инструментальные тесты.

Важными диагностическими тестами являются определение в крови уровней фактора Виллебранда (маркер повреждения сосудистой стенки), лактоферрина (маркер активности нейтрофилов), Д-димеров, эндотелиоцитов, ИЛ-6, фибриногена, лимфоцитов III типа и тромбоцитов и др. При осложнениях преэклампсии (кома, ОПН и др.) показано досрочное родоразрешение с помощью операции кесарева сечения, а основными лечебными мерами являются:

1.Создание лечебно-охранительного режима;

2.Противосудорожная и гипотензивная терапия (базовый препарат – сернокислая магнезия при внутривенном введении, клофелин, допегит, блокаторы кальциевых каналов);

3.Инфузионная терапия (кристаллоиды, гидрооксиэтилированные крахмалы – при подтвержденной гиповолемии) в рестрективном режиме;

4.Коррекция гемостаза по показаниям: энтеросорбция, гемодиалис, гемофильтрация, гепарин, низкомолекулярные гепарины, ингибиторы протеаз, криопреципитат, свежезамороженная плазма, современные гемостатики;

5.Седативная терапия;

6.Эфферентные методы терапии: плазмаферез, гемосорбция (по показаниям);

7.Профилактика синдрома дыхательных расстройств новорожденного при недоношенной беременности (менее 34 недель).

Критериями адекватности проводимой терапии являются следующие показатели:

1.Регрессия явлений церебральной недостаточности (регрессия отеканабухания головного мозга, снижение степени аутоиммунного поражения головного мозга по данным реакции иммунолейколиза (РИЛ) с антигенами

каутонейроткани (АГ общего мозга, коры больших полушарий, гипоталамуса, мозжечка), улучшение показателей РЭГ и др.).

2.Регрессия степени и количества органной недостаточности.

3.Улучшение показателей центральной гемодинамики (переход гипокинетического типа в эуили гиперкинетический).

4.Нормализация иммунного гомеостаза (снижение в крови уровней ЦИК и провоспалительных цитокинов, нормализация показателей Т- и В- лимфоцитов, НСТ-теста, фагоцитоза, иммуноглобулинов).

5.Уменьшение микробной интоксикации (уменьшение показателей РИЛ с микробными антигенами, нормализация формулы крови, показателя ЛИИ).

6.Регрессия явлений ДВС-синдрома и нормализация функции печени (показатели коагулограммы, свертываемость крови по Ли-Уайту, показа-

472

тели биохимии крови – общий белок крови, альбумино-глобулиновый коэффициент, АЛТ, АСТ и др.).

Втечении преэклампсии с позиции СЭИ можно выделить несколько стадий, которые соответствуют классификации М.Я.Малаховой,(1995):

 Начальная стадия, КОМПЕНСАЦИИ (латентная фаза заболевания), которая по изменениям гомеостаза в системе «мать – плацента – плод» соответствует «норме беременных».

 Стадия НАПРЯЖЕНИЯ (неполной компенсации). Эта фаза соответствует акушерскому понятию «претоксикоза», то есть пограничному, доклиническому состоянию преэклампсии, когда в организме беременной происходит комплекс патологических изменений, выявляющийся лишь специальными пробами.

 Третья стадия СУБКОМПЕНСАЦИИ (обратимой декомпенсации – прогрессирования вторичной аутоагрессии) характеризуется проявлениями клиники неосложненной преэклампсии с развитием недостаточности функции систем детоксикации и органов жизнеобеспечения (СПОН), в первую очередь почек. В пострадавших органах образуются новые порции аутотоксинов, усугубляющих порочный круг заболевания.

 Четвертая стадия НЕОБРАТИМОЙ ДЕКОМПЕНСАЦИИ (мембранной несостоятельности жизненно важных органов и систем), когда теряется способность к ауторегуляции гомеостаза, предельно клинически выражены проявления общих (системных) и органных (местных) повреждений с нарушением равновесия процессов транскапиллярного обмена и гибелью клеток, которые начинают работать на самоуничтожение.

 При преэклампсии эта стадия соответствует стадии осложнений в виде различной степени выраженности проявлений общих (системных) синдромов (ССВО, ДВС-крови и СПОН) и частных (органных) синдромов (ОПН, ОРДС и др.).

 При отсутствии адекватной помощи развивается ТЕРМИНАЛЬНАЯ СТАДИЯ СЭИ (полной дезинтеграции систем детоксикации), которая характеризуется блоком микроциркуляции, массивным цитолизом в погибающей системе «мать – плацента – плод», которая в целях самосохранения первую очередь жертвует плодом.

При этом функциональное состояние всей системы «мать – плацента

–плод» и отдельных органов и систем напрямую соответствует стадии эндотоксикоза и характеризуется как: удовлетворительное; компенсированная недостаточность; декомпенсированная недостаточность; несостоятельность; отсутствие функции.

Вбиологической системе всегда присутствуют различные по знаку функции – синтез и распад, редукция и окисление и пр. Сюда относятся и процессы аутоинтоксикации и детоксикации, нормальный баланс которых и определяет уровень здоровья. При чрезвычайных обстоятельствах (травма, инфекция и пр.) организм включает резервы для поддержания гомео-

473

стаза на должном уровне, но, при несоответствии функций систем защиты уровню повреждающих воздействий и образованию эндотоксинов, развивается болезнь.

Частота гестоза в последние несколько десятилетий не имеет тенденции к снижению. Большинство современных терапевтических мероприятий при гестозе сориентированы на устранение различных, априори считающихся опасными для матери и плода, симптомов. Естественно, что при этом на фоне более или менее стабильной, начиная с 50-х годов, частоты эклампсии, летальность от нее в последние 15-20 лет значительно возросла. Такое положение дел заставляет бережно, но решительно пересмотреть сложившиеся с 80-х годов взгляды на проблемы патогенеза, симптоматики и лечения гестоза.

Анализ влияющих на частоту встречаемости гестоза факторов показывает, что устранение достаточно большой их части (как то социализация человека, наследственная предрасположенность, неблагоприятные климатические условия, первая беременность в экстремальном детородном возрасте и т. д.) или вообще невозможно, или выходит за рамки акушерской проблематики. Следовательно, основной акцент усилий акушеровгинекологов должен быть перенесен с задачи профилактики гестоза вообще, хотя и она, безусловно, остается, на профилактику его тяжелых форм. В связи с этим возрастает значимость понимания узловых звеньев патогенеза гестоза, а также ясности описания пограничных с ним состояний и первых его проявлений.

Большое количество различных теорий патогенеза гестоза говорит о том, что ни одна из них не описывает его полностью. Правда, еще в 1970 г. К.Н.Жмакин отметил, что наиболее обоснованы из всех теорий патогенеза гестоза неврогенная (кортико-висцеральная) и иммунная. Кроме того, несомненен вклад, вносимый в патогенез данного синдрома изменениями, происходящими в плаценте и почках. Накопленные к настоящему времени данные позволяют все эти изменения свести в единую концепцию патогенеза гестоза как преимущественно психосоматического патологического состояния с двумя вариантами инициирующих нарушений, базирующихся, как правило, на наследственной слабости соответствующих систем, т. е. как первично иммунокомпетентный или первично гипертензивный процесс. При этом, вне зависимости от варианта инициирующих нарушений, сам синдромокомплекс гестоза остается единым, с главным звеном поражения на уровне микроциркуляции. В основе последнего лежат микротромбообразование и повышение проницаемости мембран капилляров.

Учет особенностей патогенеза гестоза позволяет выработать четкие мероприятия по его профилактике там, где это возможно, и максимально широкой профилактике его тяжелых форм.

Первым этапом профилактики гестоза является общее оздоровление девушек и женщин до беременности.

474

Основу второго этапа профилактики составляет диспансерное наблюдение за беременными, особенно в группах высокого риска, для выявления и коррекции пограничных с гестозом изменений, т. е. прегестоза, и первых проявлений самого синдрома. Коррекция симптомов прегестоза и первых проявлений гестоза состоит из мероприятий, улучшающих деятельность высших регуляторных центров и назначения препаратов улучшающих реологические свойства крови. Перспективным направлением в профилактике гестоза и его тяжелых форм является использование комплементарных методов терапии таких как гомеопатия, акупунктура и, особенно, их сочетание.

Эффективность терапии гестоза напрямую зависит от четкости дифференцировки степеней тяжести его проявлений. С чисто практической точки зрения степеней тяжести гестоза, как и любого другого заболевания, должно быть столько же, сколько есть алгоритмов его лечения. Если при одних клинических проявлениях гестоза терапия минимальна, то при других она должна быть энергичной, а при третьих ставится вопрос о срочном родоразрешении, значит и степеней тяжести тоже должно быть три. Терапия гестоза должна сводиться к соответствующему степени тяжести процесса патогенетически обоснованному минимуму. При тяжелом прогрессирующем гестозе единственный рациональный метод лечения – это прерывание беременности.

Главное в ведении родов, осложненных гестозом, – максимальная бережность родоразрешения. Наиболее соответствует этому родоразрешение через естественные родовые пути. Поэтому при прочих равных условиях оно является методом выбора. Основными компонентами бережного родоразрешения являются создание лечебно-охранительного режима, адекватное обезболивание, включающее в себя назначение спазмолитических препаратов и собственно анальгетиков и, при необходимости, рациональная гипотензивная терапия.

475

Глава VII. ТРАВМАТИЗМ В АКУШЕРСТВЕ

7.1 Травматизм в акушерстве

Не смотря на многочисленные меры профилактики, травма промежности и стенок влагалища в родах, частота их велика и колеблется в пределах от

10,3% до 39%.

Разрыв промежности.

Степени разрыва промежности:

I степень – разрыв задней спайки, небольшой, не более 2-х см. разрыв кожи промежности;

II степень – нарушение кожи промежности, стенок влагалища и мышц промежности. Сфинктер и прямая кишка – целы.

III степень – помимо разрыва кожи и мышц промежности происходит разрыв сфинктера прямой кишки (неполный разрыв III степени), в случае разрыва слизистой оболочки прямой кишки – полный разрыв III степени.

Редким видом травмы является центральный разрыв промежности при этом разрывается задняя стенка влагалища, мышцы тазового дна и кожа промежности, а задняя спайка и сфинктер прямой кишки остаются целыми. Роды происходят через получившееся отверстие.

Диагностика угрозы разрыва промежности:

синюшность; отек и блеск промежности с последующей бледностью кожи.

Диагностика разрыва промежности:

дефект ткани; раневая поверхность;

кровотечение из половых путей.

Лечение:

разрыв промежности ушивается сразу после рождения последа строго соблюдая правила асептики и антисептики;

разрыв промежности I и II степени ушивают под местной анестезией; разрыв III степени зашивают под наркозом.

Травмы варикозных узлов влагалища и вульвы – сравнительно редкая патология, представляющая, однако, большую опасность, так как она может сопровождаться обильным кровотечением.

Варикозное расширение венозных сосудов наружных половых органов и влагалища – это, как правило, проявление варикозной болезни, которой наиболее часто страдают повторнорожающие женщины.

Разрывы узлов сопровождаются обильным кровотечением, опасным для жизни.

Мы также разделяем мнение других авторов о необходимости родораз-

476

решения беременных с выраженным варикозным расширением вен вульвы, влагалища и шейки матки операцией кесарева сечения.

Разрыв шейки матки. Травма шейки матки происходит при каждых родах, как у первородящих, так и у повторнорожающих. Но не всякая травма шейки матки имеет клиническое значение и приводит к осложнениям в ближайшее время или в отдаленный период.

У перворожающих незначительные травмы шейки матки приводят к изменению ее формы, у повторнорожающих – заживают первичным натяжением, не оставляя следа. Большие разрывы шейки матки сопровождаются кровотечением различной интенсивности.

Разрывы шейки матки делятся на спонтанные и насильственные, одноили двусторонние, линейные (соответственно продольной оси матки), размноженные, отрывы или некроз части или всей шейки матки.

разрыв I степени – более 1 см, но менее 2 см с одной или с двух сторон; разрыв II степени имеет длину более 2 см, но не доходит до свода вла-

галища на 1 см;

разрыв III степени доходит до свода.

Более глубокие разрывы с переходом на нижний сегмент или околоматочную клетчатку с образованием гематомы трактуются как разрывы матки.

При спонтанных разрывах в механизме их возникновения определенную роль играет быстрое и чрезмерное растяжение тканей при продвижении плода, имеют значение и крупный плод, ограниченная конфигурация головки плода при переношенной беременности, разгибательное вставление головки плода, широкий плечевой пояс.

Значительное место в этиологии разрывов шейки матки принадлежит гистопатическим факторам, особенно у пожилых первородящих, при инфатилизме, у женщин, перенесших воспалительные заболевания шейки матки и тела матки, при оперативных вмешательствах на шейке матки по поводу старых разрывов, диатермокоагуляции, диатермоконизации. Легко возникают разрывы шейки матки при предлежании плаценты, так как шейка матки превращается в кавернозную ткань, легко рвущуюся даже при проведении пальцевого исследования.

Насильственные разрывы возникают обычно при форсированном или оперативном родоразрешении при неполном раскрытии шейки матки.

К акушерским травмам шейки матки следует отнести также рассечение шейки при патологических родах.

Для постановки диагноза у всех родильниц обязательно после родов производится осмотр шейки матки в зеркалах.

Факторами риска возникновения травмы шейки матки в родах являются : воспалительный процесс в половых органах накануне и во время беременности, прерывания беременности, особенно первой, крупный плод, дородовое излитие околоплодных вод, плоский плодный пузырь, спастическое состояние шейки матки, быстрая динамика раскрытия шейки матки или быстрое про-

477

движение плода по родовому каналу.

Восстановление целости шейки матки. Все диагностированные разрывы шейки матки зашивают сразу по окончании родов или по окончании оперативных вмешательств, которые были необходимы (ручное отделение плаценты, ручное обследование полости матки).

Положение родильницы на операционном столе или на родильной кровати такое же, как при любой влагалищной операции. Операцию чаще всего производят под местной инфильтрационной анестезией. Влагалище широко раскрывают зеркалами, полипными или овариальными щипцами захватывают край наружного зева. Осторожно подтянув шейку ко входу во влагалище или, что еще лучше, за его пределы, другими щипцами захватывают соседние участки, пока не будет обнаружен разрыв (на его края следует наложить две пары щипцов и шейку максимально низвести). При натяжении шейки довольно часто кровотечение полностью прекращается или значительно уменьшается. Для удобства наложения швов шейку матки нужно оттянуть в сторону, противоположную разрыву. Шить удобнее всего круто изогнутой иглой средней величины и прочным кетгутом № 3 или 4.

Решающее значение для остановки кровотечения имеет шов, наложенный выше верхнего угла раны, которым лигируют ретрагированный разорванный сосуд. Наложение этого шва не всегда удается сразу. Поэтому первый шов следует наложить в доступном месте; за концы его подтянуть вышележащий участок разрыва и наложить следующий шов. Так постепенно доходят до верхнего угла раны, выше которого и накладывают решающий гемостатический шов. После этого накладывают также узловатые кетгутовые швы на незашитую часть разрыва. При зашивании шейки матки нужно прокалывать почти всю ее толщу, не прокалывая насквозь слизистую оболочку, при этом тщательно сопоставляют края, так, чтобы они не ввернулись. Описанный способ зашивания шейки эффективен почти во всех случаях. Иногда конец разорванного сосуда уходит высоко в околоматочную клетчатку, где быстро образуется гематома. Лигировать такой сосуд через влагалище практически невозможно, поэтому следует, не теряя времени, сразу приступить к лапаротомии, о чем будет подробно сказано ниже.

При хорошем низведении шейки матки нет опасности прошить мочеточник, так как он значительно отстает по мере подтягивания шейки.

Перед выпиской из родильного дома нужно осмотреть шейку матки, и если края раны не срослись, их надо снова сшить узловатыми кетгутовыми или шелковыми швами, которые снимают на 10-12-й день. Края разрыва иссекают, что легко сделать прямыми ножницами, и накладывают швы. Можно накладывать швы и без предварительного иссечения краев разрыва, если они достаточно ровные. Так же следует поступить, если в послеродовой период обнаруживается не диагностированный сразу после родов разрыв шейки матки. К 5-7-му дню послеродового периода шейка матки бывает почти сформированной, благодаря чему облегчается правильное сопоставление кра-

478

ев раны и наложение швов. Вероятно, этим и объясняется лучшее сращение краев раны и наложение швов.

Восстановление целости влагалища при отрыве его свода. При отрыве свода влагалища, если нет одновременного разрыва матки, хорошо обнажают всю рану широким зеркалом и подъемником, края раны фиксируют зажимами Кохера, подтягивают к отверстию влагалища, тщательно осматривают, чтобы не оставить нелигированными разорванные сосуды. Лишь после этого хорошо сопоставляют края разрыва и. сшивают узловатыми кетгутовыми швами по всей окружности. При наложении швов прокалывают только стенку влагалища у краев раны, чтобы случайно не прошить стенки мочевого пузыря (спереди) или прямой кишки (сзади). Если разрывы глубоко проникают в околоматочную клетчатку, ее дренируют. Дренаж извлекают на 2-5-е сутки после операции.

Восстановление целости влагалища при его разрыве. Операцию можно выполнить под инфильтрационной анестезией. Для правильной ориентации края разрывов сначала сопоставляют, а затем фиксируют узловатыми кетгутовыми швами. Влагалище при этом может быть раздвинуто зеркалом и подъемником, если есть помощники. При отсутствии помощников зеркала и подъемники можно успешно заменить указательным и средним пальцами левой руки, введенными и раздвинутыми во влагалище. Начинать зашивание следует с верхнего угла раны. Если рана глубокая, следует сначала соединить узловатыми кетгутовыми швами (кетгут №1,0 или 00) разорванную околовлагалищную клетчатку с обязательным прошиванием дна раны, чтобы исключить возможность образования гематомы, которая может легко нагноиться. Лишь после этого сшивают края разорванной стенки влагалища. Если края раны размозжены, их иссекают. Швы накладывают на расстоянии 1 см от краев раны и при завязывании сильно не затягивают. Кровоточащие сосуды тщательно перевязывают. Разрывы могут быть множественными и иметь самую причудливую форму. Чтобы восстановить целость влагалища и не изменить его формы, каждый разрыв следует зашивать отдельно. Если разрыв обширен и уходит кверху, в направлении свода влагалища, околовлагалищную клетчатку дренируют, а по окончании восстановления целости родовых путей влагалище туго тампонируют. Тампон извлекают на следующий день.

Восстановление целости промежности при разрывах I-II степени.

При сшивании разорванного сухожильного центра промежности под инфильтрационной новокаиновой анестезией следует погружными узловатыми швами соединить одноименные ткани, а после этого соединить края кожи узловатыми шелковыми швами или скобками Мишеля. Швы на промежности не следует сильно стягивать, чтобы не вызвать ишемии краев раны.

Если разрыв промежности зашивают на 2-е – 3-и сутки после родов или позже, поверхность разрывов следует соскоблить острой кюреткой и края раны иссечь, после чего наложить узловатые швы, как указано выше.

В случае заживления раны вторичным натяжением необходимо после

479

прекращения нагноительного процесса и в стадии образования грануляций всю поверхность разрыва соскоблить острой кюреткой, края раны иссечь и наложить узловатые швы.

Восстановление целости промежности при разрыве III степени. Све-

жие разрывы промежности III степени следует зашивать сразу же по окончании родов, как только исчезнет необходимость во внутриматочных вмешательствах. При разрыве наружного сфинктера заднего прохода выполнение операции значительно усложняется, требуется большая точность ведения операции и тщательное соблюдение правил асептики. Эту операцию мы всегда делаем под инфильтрационной новокаиновой анестезией (0,5 % раствор новокаина). Анестетиком нужно инфильтрировать не только разорванные ткани, но и ткани вокруг заднего прохода. Операционное поле тщательно изолируется стерильным бельем.

Перед началом операции обнаженную слизистую оболочку прямой кишки очищают с помощью стерильных тупферов от остатков кала и осторожно обрабатывают 70 % спиртом этиловым. Если из верхних отделов прямой кишки подтекает жидкий кал, нужно зажимами приподнять края разрыва передней ее стенки, очистить от каловых масс и в прямую кишку ввести стерильную марлевую салфетку в качестве тампона.

Начиная с верхнего угла разрыва, на переднюю стенку прямой кишки накладывают узловатые шелковые или кетгутовые швы, которые проводят с помощью двух кишечных игл, надетых на оба конца лигатуры и вкалываемых со стороны раны. Завязывают швы на слизистой оболочке кишки и концы нитей выводят через задний проход или состригают. Закончив сшивание кишки, производят смену перчаток, инструментария и материала и приступают к соединению узловатыми кетгутовыми лигатурами концов разорванного сфинктера заднего прохода. Самым ответственным и технически наиболее сложным является восстановление целости наружного сфинктера заднего прохода. На концы его накладывают «держалки», подтягивают, а если это не удается, частично высепаровывают и сшивают их двумя-тремя швами так, чтобы конец заходил за конец на 0,5 см. После этого сшивают околопрямокишечную и околовлагалищную клетчатки, сухожильный центр промежности и другие разорванные ткани, а также края влагалищной раны, в последнюю очередь соединяют узловатыми шелковыми швами края кожи промежности.

При центральном разрыве промежности обработка, анестезия и изоляция операционного поля те же, что и при разрыве III степени. Операцию принято начинать в переднем отделе промежности (задняя стенка влагалища) и далее соединять края разорванных одноименных тканей, как указано выше. По окончании тампон из прямой кишки извлекают, и влагалище тампонируют на

12-24 ч.

Оперативная помощь при гематоме влагалища. Гематома влагалища,

тазовой клетчатки и промежности сопровождается пульсирующей болью, припухлостью соответствующей стороны большой половой губы, промежно-

480