6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / akusherstvo_uchebnoe_posobie

КлассификацияпоМКБ-10:

J 45 Астма.

J 45.0 Астмаспреобладаниемаллергическогокомпонента. J 45.1 Неаллергическаяастма.

J 45.8 Смешаннаяастма.

J 45.9 Астманеуточненная.

О99.5 Болезниоргановдыхания, осложняющиебеременность, деторождениеипослеродовойпериод.

В соответствии с временными характеристиками бронхиальной об-

струкции, измереннымиспомощьюпиковойскоростивыдоха(ПСВ) выделяют:

–интермиттирующую бронхиальную астму, характеризующуюся наличием редких, случайных респираторных симптомов и сопутствующего снижения ПСВ (за последний год) в сочетании с нормальными значениями ПСВ и нормальной/близкой к нормальной реактивностью дыхательных путей между эпизодамиухудшениясостояния;

–персистирующую бронхиальную астму с характерными фазами обострения и ремиссии, разбросом дневных и ночных показателей ПСВ, частым появлением симптомов и стойкой гиперреактивностью дыхательных путей. У некоторых пациентов с длительной персистирующей бронхиальной астмой и необратимым компонентом обструкции не удается достичь нормальных показателей функцийлегких, несмотрянаинтенсивнуютерапиюглюкокортикоидами.

Таблица. Классификациябронхиальнойастмыпостепенитяжести

наоснованииклиническойкартиныдоначалатерапии

290

Классификация тяжести БА у пациентов, получающих лечение, осно-

вана на наименьшем объеме терапии, который требуется для поддержания контроля над течением заболевания. Легкая БА – это БА, контроль которой может быть достигнут при небольшом объеме терапии. Тяжелая БА – это БА, для контролякоторойнеобходимбольшойобъемтерапии, илиБА, контролякоторойдостичьнеудается, несмотрянабольшойобъемтерапии.

КлассификациябронхиальнойастмыГ. Б. Федосеева(1982):

1.Этапыразвитиябронхиальнойастмы:

–биологическиедефектыупрактическиздоровыхлюдей;

–состояниепредастмы;

–клиническивыраженнаябронхиальнаяастма.

2.Клиника-патогенетическиевариантыбронхиальнойастмы:

–атопический;

–инфекционно-зависимый;

–аутоиммунный;

–глюкокортикоидный;

–дизовариальный;

–выраженныйадренергическийдисбаланс;

–холинергический;

–нервно-психический;

–аспириновый;

–первично-измененнаяреактивностьбронхов.

3.Тяжестьтечениябронхиальнойастмы:

–легкоетечение;

–течениесреднейтяжести;

–тяжелоетечение.

4.Фазытечениябронхиальнойастмы:

–обострение;

–нестабильнаяремиссия;

–ремиссия;

–стойкаяремиссия(более2 лет).

5.Осложнения:

–легочные: эмфизема легких, ателектаз, пневмоторакс, легочная недостаточностьидр.;

–внелегочные: легочноесердце, сердечнаянедостаточностьидр.

Факторы, потенциальноулучшающиетечениеБА:

–обучение больных БА основным техникам мониторирования своего состояния, следование индивидуальному плану действия, проведение регулярной оценкисостоянияврачом;

–применение тренировки с аэробной нагрузкой, плавание, тренировка инспираторноймускулатурыспороговойдозированнойнагрузкой;

–мероприятия, направленные на уменьшение воздействия бытовых аллергенов:

–использованиенепроницаемыхпокрытийдляматрасов, одеялиподушек;

–заменанапольныхковровналинолеумилидеревянныеполы;

291

–заменатканевойобивкимебелинакожаную;

–заменагардиннажалюзи;

–поддержаниевпомещениинизкойвлажности;

–предотвращениепроникновенияживотныхвжилыепомещения;

–отказоткурения.

Факторы, потенциальноухудшающиетечениеБА

–Эндогенныефакторы:

–генетическаяпредрасположенностькатопии,

–генетическая предрасположенность к БГР (бронхиальной гиперреактивности),

–пол(вдетскомвозрастеБАчащеразвиваетсяумальчиков; вподростковом ивзрослом– уженщин),

–ожирение.

–Экзогенныефакторы:

–аллергены,

–внутри помещения: клещи домашней пыли, шерсть и эпидермис домашнихживотных, аллергенытаракана, грибковыеаллергены,

–внепомещения: пыльцарастений, грибковыеаллергены,

–инфекционныеагенты(преимущественновирусные),

–профессиональныефакторы,

–аэрополлютанты,

–внешние: озон, диоксидысерыиазота, продуктысгораниядизельноготопливаидр.,

–внутрижилища: табачныйдым(активноеипассивноекурение),

–диета (повышенное потребление продуктов высокой степени обработки, увеличенное поступление омега-6 полиненасыщенной жирной кислоты и сниженное – антиоксидантов (в виде фруктов и овощей) и омега-3 полиненасыщеннойжирнойкислоты(всоставежирныхсортоврыбы).

Влияние БА на течение беременности и плод. Влияние беременности на течение БА. При БА в большинстве случаев беременностьне противопоказана. Однако при неадекватном лечении частые приступы удушья, вызывающие гипоксию, могут привести к развитию осложнений у матери и у плода. Влияние БА на течение беременности и плод напрямую связаны с тяжестью протекания БА у матери, наличием обострений БА во время беременности и адекватностью проводимой терапии. У женщин, имевших обострения БА во время беременности, вероятностьвозникновенияперинатальнойпатологиивтриразавыше, чему пациентокбезобостренийвовремябеременности.

При тяжелом течении бронхиальной астмы перинатальные осложнения регистрируютв2 разачаще, чемприлегкомтеченииастмы.

К непосредственным причинам осложненного течения беременности у больныхБАотносят:

–измененияфракциявыдоха(ФВД);

–иммунныенарушения;

–нарушениягемостатическогогомеостаза;

–метаболическиенарушения.

292

Изменения ФВД могут быть причиной дистресса плода. Иммунные нарушения способствуют развитию аутоиммунных процессов (напр., АФС) и снижению противовирусной противомикробной защиты, что может привести к высокой частоте воспалительных заболеваний органов малого таза у беременных, в результатечегоповышаетсярискразвитиявнутриутробнойинфекции.

Аутоиммунные процессы, в частности АФС, могут вызывать поражения сосудистого русла плацентыиммуннымикомплексами, что вместе с метаболическими изменениями (усиление перекисного окисления липидов, снижение антиокислительной активности крови и уменьшение активности внутриклеточных ферментов) приводит к плацентарной недостаточности и задержке развития плода. Гипоксия и поражение сосудистой стенки вызывают расстройство гемостатического гомеостаза (развитие хронического ДВС-синдрома) и нарушение микроциркуляциивплаценте.

Таким образом, у беременных с БА повышается частота рвоты беременных, угрозы прерывания беременности, преждевременных родов, ЗРП, гипотрофииплода, дистрессаиасфиксииплодаприрождении, гестозов.

Как показали исследования Л.С. Логутовой и соавт. (2004), рождение ребенкасперинатальнойпатологиейможноожидатьпри снижениипиковой скорости выдоха < 55% от должной величины. При наличии гестоза у беременной с бронхиальной астмой и регистрации при этом изменений ПСВ, перинатальную патологиюможнопрогнозироватьсточностьюдо94%. Присочетанииснижения ПСВ менее 55% и ФЖЕЛ менее 63% от должных величин у всех беременных развивается перинатальная патология. При отсутствии снижения повышенной концентрации IgE на фоне проводимого лечения у беременных с бронхиальной астмой можно с точностью 86% ожидать развития осложненного течения беременности. Приблизительно в 1,5-2 раза повышается частота проведения кесарева сеченияубеременныхсБА.

БА развивается у 5% детей, рожденных матерью с БА, в первый год жизни, у 58% БА можетпроявитьсяв последующиегоды. Рискразвития БАувеличиваетсядо72%, еслиБАнаблюдаетсяуобоихродителей.

Такимобразом, контрольБАваженвовремябеременности, какдляматери, такидляребенка, уменьшаярисквозможныхосложнений. Тщательноенаблюдение является важной составляющей ведения беременной женщины со среднетяжелой и тяжелой астмой для сохранения хорошего контроля. Важно чтобы женщины, которыекурят, знали, чтоэтоопаснокакдлясамойженщины, такидляее ребенка, инеобходимооказыватьпомощьвотказеоткурения.

Бронхиальная астма может дебютировать или быть впервые диагностирована во время беременности, а тяжесть течения может изменяться с течениембеременности.

Беременность по-разному влияет на течение БА. Примерно 1/3 женщин сообщаютобулучшениисостояния, 1/3 – неотмечаютизменениятечениязаболевания в период беременности, 1/3 – свидетельствуют об ухудшении состояния. Более чем у половины беременных наблюдают обострение заболевания во время

293

беременности. ПриэтомчащевсегообострениябываютвIII триместребеременности. При последующей беременности 2/3 женщин испытывают те же изменения течения заболевания, что и при первой беременности. БА протекает тяжелее прибеременностиплодомженскогопола.

Во время беременности наблюдаются изменения в дыхательной системе, которыеразнонаправленновлияютнатечениеБА.

Факторы, благоприятновлияющиенатечениеБАприбеременности:

–расширение просвета бронхов и улучшение их проходимости, снижение сопротивления в дыхательных путях, особенно во второй половине беременности (скореевсего, какрезультатповышенияуровняпрогестерона);

–потенцированиепрогестерономдействияβ2-адреномиметиков;

–увеличениеконцентрациисвободногокортизола(иувеличениеврезультатеэтого количества и аффинности β-адренорецепторов), преднизолона, гистаминазы, ПГЕ, атакжециклическогоАМФ;

–повышение тонуса симпатической нервной системы (активация β-рецепторов бронхов), снижениетонусапарасимпатическойнервнойсистемы

–снижениеконцентрациигистаминавкрови;

–снижениеинтенсивностииммунногоответа;

–увеличениепериодаполувыведенияметилксантинов(теофиллина).

Факторы, неблагоприятновлияющиенатечениеБАприбеременности:

–физиологическаягипервентиляция(скореевсего, вследствиеснижениячувствительности дыхательного центра к углекислоте, повышения егоактивности из-за повышеннойконцентрациипрогестерона);

–гиперреактивность бронхиального дерева (как результат усугубления вненадпочечниковойглюкокортикоиднойнедостаточностипригиперэстрогении);

–увеличение продукции аденозина, активация Т-супрессоров, наличие антигеновплода;

–снижение противовирусного иммунитета, повышение риска респираторных инфекций;

–снижение содержания прогестерона, увеличение продукции эстрогенов, угнетение образования андрогенов, преимущественно в последнюю неделю передродами;

–повышениечувствительностиα-адренорецепторов;

–снижение чувствительности к кортизолу за счет конкуренции с другими гормонами;

–увеличениепродукцииПГF 2α;

–уменьшение резервного объема выдоха и его приближение к форсированной остаточнойемкостиможетбытьпричинойспадениябронхов;

–повышениеуровняэозинофильногокатионногопротеина.

Обследование беременных с бронхиальной астмой необходимо прово-

дить в специализированных стационарах и родильных домах, имеющих возможность наряду с консультацией специалиста-пульмонолога осуществить современныеинструментальныеибиохимическиеисследования.

При сбореанамнезаустанавливаютналичиеаллергическихзаболеванийу пациентки и ее родственников. Необходимо уточнить особенности появления

294

первых симптомов (время года их появления, связь с физической нагрузкой, воздействием аллергенов), а также сезонность заболевания, наличие профессио- нальнойвредностиижилищно-бытовыеусловия(наличиедомашнихживотных), узнать, куритлипациенткаиличленыеесемьи/коллегипоработе.

Необходимо уточнить частоту и тяжесть симптомов, а также эффект противоастматическоголечения.

Результаты физикального обследования зависят от стадии болезни. В

периодремиссииисследованиеможетнепоказатьникакихотклоненийотнормы. В период обострения возникают следующие клинические проявления: учащенное дыхание, повышение ЧСС, участие в акте дыхания вспомогательных мышц. При аускультации отмечают жесткое дыхание и сухие свистящие хрипы. При перкуссииможетбытьслышенкоробочныйзвук.

Лабораторные исследования. Согласно Национальным рекомендациям РФ, длясвоевременнойдиагностикиосложненийгестациипоказаноопределение уровня АФП, β-ХГЧ на 17-й и 20-й неделе беременности. Исследование в крови гормонов фетоплацентарного комплекса (эстриол, ПЛ, прогестерон, кортизол) проводятна24-йи32-йнеделебеременности.

–Клиническийанализкровидлявыявленияэозинофилии.

–Контроль коагулограммы, определение индуцированной и спонтанной агрегациитромбоцитов, обследованиенаналичиеаутоиммунныхзаболеваний, вчастностиАФС(приналичииизмененийвкоагулограмме).

–ВыявлениеповышениясодержанияIgЕвплазмекрови.

–Исследование мокроты для обнаружения спиралей Куршманна, кристаллов Шарко-Лейденаиэозинофильныхклеток.

–Обследование беременной на наличие урогенитальных инфекций (бактериоскопическое изучение мазков, бактериологическое и вирусологическое обследования).

Дляоценкисостоянияплодарекомендуетсяфетометрия, допплерометрия плодово-плацентарно-маточногокровотока, КТГиоценкаБПП.

Инструментальныеисследования:

–Исследование ФВД для выявления снижения максимальной скорости выдоха, объемафорсированноговыдохаиуменьшенияпиковойскоростивыдоха.

–ЭКГ для установления синусовой тахикардии и перегрузки правых отделов

сердца.

Профилактика осложнений беременности при БА. Пациентки с БА ну-

ждаются в планировании беременности, тщательном обследовании в период беременности, а также адекватном лечении БА, которое должно обеспечить отсутствиеобостренийиклиническихпроявленийастмы.

Прегравидарная подготовка должна включать в себя обследование у врача акушера-гинекологаиупульмонолога.

Пульмонолог проводит исследование функций внешнего дыхания, оценку состояния больной для определения необходимого объема специфической базисной терапии легочного заболевания с целью его максимальной компенсации еще до наступления беременности. Одно из обязательных звеньев контроля эффективностипроводимоголечения– ведениебеременнойдневникапикфлоуметрии.

295

При обследовании у врача акушера-гинеколога особое внимание следует уделить обследованию женщин с БА, планирующих беременность, и уже беременных с БА на хламидиоз, уреаплазменную, микоплазменную инфекции и т.д., провести вирусологическое обследование (ВПГ, ЦМВ и др.). При выявлении инфекциипроводяткурсантибактериальнойипротивовируснойтерапии.

При планировании беременности следует учесть возможные сезонные обостренияБА.

Очень важно исключение как активного, так и пассивного курения при планировании, атакжевовремябеременности.

Диспансерное наблюдение беременной с БА. Обследование беременных с бронхиальной астмой необходимо проводить при первом посещении женской консультации, в18-20, 28-32 нед. ипридоношеннойбеременностипередродами, а также после завершения курса терапии осложнений беременности, для оценки ее эффективности и уточнения тактики дальнейшего ведения. Обязательно наблюдение пациентки во время беременности терапевтом женской консультации, принеобходимостиконсультирование– пульмонологом, аллергологом.

Особенности лечения БА во время беременности. Терапия БА в период беременностиобязательна. СуществуютпрепаратыдлялеченияБА, разрешенные для применения во время беременности. При стабильном состоянии больного и отсутствии обострений заболевания беременность и роды протекают без осложнений. Пациентке необходимо пройти занятия в Астма-школе или самостоятельноознакомитьсясматериаламиобразовательнойпрограммыдляпациентов.

К главным задачам лечения бронхиальной астмы у беременных относят нормализацию ФВД, профилактику обострений бронхиальной астмы, нейтрализацию побочных эффектов противоастматических средств, купированиеприступовбронхиальнойастмы.

Лечение БА у беременных проводят по тем же правилам, что и у небеременных. Основные принципы: увеличение или уменьшение интенсивности терапии по мере изменения тяжести заболевания, учет особенностей течения беременности, обязательный контроль теченияболезни и эффективностиназначенного лечения методом пикфлоуметрии, предпочтительное использование ингаляционногопутивведениямедикаментозныхпрепаратов.

Согласно рекомендациям группы Глобальной Инициативы по Астме (GINA, 2015) иФедеральнымрекомендациямполечениюБА(2013), лечениеБА вовремябеременностивключаетвсебя:

–использование короткодействующих β2-агонистов или их комбинации с ипратропиябромидомпообычнымпоказаниямвовремябеременности;

–использованиепролонгированныхβ2-агонистовпообычнымпоказаниям;

–назначениеингаляционныхкортикостероидовпообычнымпоказаниям;

–использованиеоральныхив/втеофиллиновпообычнымпоказаниям.

–использование стероидных таблетированных препаратов по обычным показаниям, если есть признаки тяжелой астмы, пероральные глюкокортикостероиды недолжныбытьисключеныиз-забеременности;

–прием антагонистов лейкотриенов у беременных женщин, которые достигли значительного улучшения контроля на этих препаратах до беременности и не могутдостичьегонадругихпрепаратах.

296

Лечение обострения астмы у беременных. Назначается терапия обо-

стрения астмы так же, как у небеременных, включая системные стероиды и сульфатмагния.

Тяжелое обострение астмы у беременных требует неотложных мероприятий и должно лечиться в стационаре. Назначают высокие дозы кислорода немед- леннодляподдержаниясатурации94-98%. Рекомендуетсянаблюдениезасостоянием плода (фетометрия, допплерометрия плодово-плацентарно-маточного кровотока, КТГ, БПП). Для женщин с плохим контролем астмы необходим контакт между терапевтом (пульмонологом) и акушером для раннего перевода женщины стяжелымобострениемастмывреанимационноеотделение.

Лечениеастмывовремяродов:

–Если женщине показана анестезия, региональная блокада более предпочтительна, чемобщийнаркоз.

–Простагландины F2α, из-за риска вызвать бронхоспазм, используются с большойосторожностьюитольковэкстренныхситуациях.

–Необходимоинформироватьженщиноследующем:

Несмотря на то, что приступы БА во время родов встречаются редко, необходимо продолжать прием противоастматических препаратов во времяродов.

–Женщины, которые получали пероральные глюкокортикоиды в дозе, превышающей 7,5 мг преднизолона больше 2-х нед. перед родами, должны быть переведенынагидрокортизон100 мгпарентеральнокаждые6-8 ч. вовремяродов.

–Вне обострения БА кесарево сечение проводится по обычным акушерским показаниям.

Впослеродовом периоде женщинам рекомендуется грудное вскармливание. Должнаприменятьсябазиснаяпротивоастматическаятерапиякакобычно.

2.2.Туберкулез легких. Формы заболевания, особенности течения и ведения беременности, родов, послеродового периода.

Плод, новорожденный

Туберкулезлегких– этоспецифическоеинфекционно-воспалительноеза- болевание с преимущественным деструктивным поражением легочной ткани, вызываемое микобактериями туберкулеза. К возбудителям туберкулеза относят

Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis и Mycobacterium africanum. Эти три вида микобактерий объединяют в комплекс Mycobacterium tuberculosis. Путь передачивозбудителя– воздушно-пылевой.

Формызаболевания

ТуберкулезлегкихвМКБ-10: А15.0-А15.3; А16.0-А16.2

Туберкулезлегких:

1 – очаговыйтуберкулез

2 – инфильтративныйтуберкулез

3 – казеознаяпневмония

297

4 – туберкулемалегких

5 – кавернозныйтуберкулез

6 – фиброзно-кавернозныйтуберкулезлегких

7 – цирротическийтуберкулезлегких

8 – диссеминированныйтуберкулез Очаговый туберкулез легких определяется по наличию небольшого

числа очагов продуктивного характера, локализованных на ограниченном участке одного или обоих легких в пределах одного-двух сегментов. К очаговым формам относятся «мягкоочаговые» процессы с размером очагов до 10 мм и фиброзно-очаговые образования с признаками активности. При отсутствии активности фиброзно-очаговые изменения расцениваются как остаточные туберкулезныеизменения.

Инфильтративныйтуберкулезлегкихимеетместовтехслучаях, когдав легких выявляют воспалительныеизмененияэкссудативного характера с наличиемилиотсутствиемдеструкции.

Казеозная пневмония характеризуется преобладанием казеификации в легочной ткани в доле легкого и более. При казеозной пневмонии состояние больноготяжелое, имеютместовыраженныесимптомыинтоксикации.

Туберкулема легких объединяет различные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы в легких величиной более 10 мм. Выделяют туберкулемы ин- фильтративно-пневмонического типа, гомогенные, слоистые, конгломератные, «псевдотуберкулемы» (заполненные каверны). Дифференциируют мелкие туберкулемы (до 20 мм в диаметре), средние (20-40 мм в диаметре) и крупные (более 40 ммвдиаметре).

Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием сформированной каверны без выраженных фиброзных изменений в окружающей легочной ткани; может возникать из инфильтративных, диссеминированных, очаговых форм, атакжеприраспадетуберкулеза.

Фиброзно-кавернозныйтуберкулезлегкихимеетместотогда, когдаразвивается фиброзная каверна с появлением выраженных фиброзных изменений в ее окружении; характерно наличие очагов бронхогенного отсева, развитие пневмосклероза, эмфиземы и бронхоэктазов. Возникает из инфильтративного, кавернозногоидиссеминированноготубертулезавслучаеихпрогрессирования, может бытьодноидвусторонним, сразвитиемоднойилимножествакаверн.

Цирротический туберкулез легких возникает при разрастании грубой соединительной ткани в легких и плевре в результате фиброзно-кавернозного, хронического диссеминированного, инфильтративного туберкулеза легких, поражений плевры, реже – туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Активные туберкулезные изменения в легких сохраняются, могут возникать обострения и спорадическое бактериовыделение. В отличие от цирротического туберкулеза, при туберкулезном циррозе легкого признаки активности отсутствуют.

Диссеминированный туберкулез легких возникает в результате распространения микобактерии туберкулеза (МБТ) гематогенным, бронхогенным и лимфогеннымипутями; можетбытьострым, подострымихроническим.

298

Группырискаискринингвовремябеременности

Риск развития активного туберкулеза повышается на фоне силикоза, лимфом, лимфогранулематоза, лейкозов и других злокачественных новообразований, гемофилии, СД1-готипа, иммуносупрессивнойтерапии, истощения. Крометого, важнарегистрацияконтактовбеременнойсбольнымитуберкулезом.

Туберкулезубеременныхобнаруживаютприобследованиипоповодужалоб на слабость, утомляемость, избыточное потоотделение, потерю аппетита, похудание, субфебрильную температуру, а также кашель – сухой или с мокротой, одышку, больвгруди.

При появлении таких жалоб акушер-гинеколог женской консультации долженнаправитьпациенткувпротивотуберкулезныйдиспансер.

В диспансере проводят пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, выполняют клиническиеанализыкровиимочи. Приналичиимокротыееисследуютнамикобактерии туберкулеза бактериоскопическими и бактериологическими методами, дополнительно– спомощьюПЦР.

Рентгенологическое исследование во время беременности производят в сложных диагностических ситуациях в виде исключения, защищая плод просвинцованнымщитомилифартуком.

При подозрении на туберкулез или подтверждении диагноза обследуют членовсемьибеременной. Важнуюрольвдиагностикетуберкулезаприбеременностииграетфлюорографиячленовсемьи.

Особенности течения беременности и влияние на плод и новорожден-

ного. При тяжелых деструктивных или диссеминированных формах туберкулеза в результате интоксикации и кислородной недостаточности чаще развиваются токсикозы первой и второй половин беременности, чаще наступают преждевременные роды. У новорожденных в большей степени выражено физиологическое снижениемассытелаимедленнееидетеевосстановление. Своевременноеназначение специфической терапии позволяет довести беременность до благополучныхродов, избежатьобостренийпослеродовогопериода.

Клиническое значение у беременных имеет массивное поражение легочной ткани, когда появляются признаки дыхательной недостаточности, а в отдельныхслучаяхразвиваетсяРДС.

При туберкулезном процессе у беременных отмечают увеличение количества анемий, ранних и поздних гестозов, плацентарной недостаточности, несвоевременного излития околоплодных вод. Неосложненное течение беременности регистрируют почти у каждой второй беременной с туберкулезом. Преждевременные роды при туберкулезе наблюдают в 6% случаев, а запоздалыеродыкрайнередки.

Туберкулезнеоказываетвлияниянинаодинизпериодовродов.

Послеродовый период у родильниц в большинстве случаев имеет благоприятноетечение.

От матерей, страдающих туберкулезом легких, около 80% детей рождаются практически здоровыми. В структуре патологии новорожденных, связанной с течением беременности, в большинстве случаев наблюдается замедление ростаи гипотрофия плода. ВПР плода и родовые травмы встречаются не чаще, чем при физиологическипротекающихбеременностииродах.

299