Преэклампсия.
Гестоз (от латинского «gestation» – беременность). Преэклампсия (совр.) – это полисистемный синдром, который обычно проявляется повышением АД и протеинурией. В легкой форме это осложнение беременности встречается у 3-8% женщин и чаще всего не оказывает серьезного влияния на здоровье ребенка и матери, из них у 1-2% беременных преэклампсия приобретает тяжелое течение. При этом поражаются, прежде всего, почки, печень, свертывающая система крови и головной мозг, а также плацента. Тяжелая форма преэклампсии может вызвать серьезные нарушения здоровья матери и ребенка и даже привести к смерти. В развитых странах эклампсия встречается в 1 случае на 2000 беременностей, в развивающихся – с частотой от 1/100 до 1/1700 родов. При этом эклампсия остается одной из главных причин материнской смертности в мире (10-15%).
Этиология Причина развития преэклампсии неизвестна. Основные этиологические гипотезы преэклампсии включают патологический иммунный ответ беременной на ткани плода, генетические аномалии, дисбаланс в каскаде образования простаноидов, наличие циркулирующих токсинов и/или эндогенных вазоконстрикторов. Установлено, что предпосылки к развитию преэклампсии закладываются на ранних стадиях беременности. Предполагают, что первичное нарушение связано с патологическим течением второй волны инвазии трофобласта (на 15-20-й неделе беременности), сопровождающимся деструкцией мышечных оболочек спиральных артериол миометрия, прилегающего к развивающейся плаценте. По мере прогрессирования беременности и увеличения метаболических потребностей фетоплацентарной единицы спиральные артериолы оказываются не в состоянии в полном объеме обеспечить необходимое увеличение притока крови. В результате развивается «дисфункция плаценты», клинически проявляющаяся преэклампсией. Несмотря на всю привлекательность этой гипотезы, она остается недоказанной. Какой бы не была патология плаценты, однако в конечном итоге развиваются генерализованный спазм сосудов и повреждение эндотелия.
Все попытки объяснить причины возникновения преэклампсии пока не дали каких-либо результатов. На сегодняшний день известно более 30 теорий развития этого осложнения.
Патофизиология Степень влияния артериальной гипертензии при беременности на мать и новорожденного определяется тяжестью заболевания. Если учесть характерные мультисистемные проявления, становится ясно, что имеют значение несколько патофизиологических механизмов. К сожалению, современное понимание этих механизмов не может полностью объяснить клинические проявления заболевания. Наиболее характерным патофизиологическим признаком гипертензии при беременности, особенно при развитии преэклампсии, является вазоспазм. Хотя, для объяснения данного сосудистого феномена были предложены самые различные теории: от недостаточного питания до влияния климатических изменений, - этиология вазоспазма остается неизвестной. Интересно, что у женщин с нормальным течением беременности обнаружена выраженная резистинтность к действию такого мощного прессорного фактора, как ангиотензин II, в то же время у пациенток, у которых развивалась преэклампсия, во время беременности не отмечалось характерного для нормы снижения периферического сосудистого сопротивления. Могут также развиваться печеночно-клеточная недостаточность, коагулопатия и почечная недостаточность, особенно в тяжелых случаях.
Отмечается уменьшение размеров плаценты и ослабление ее функции, в основном из-за вазоспатических изменений. Результатом являются прогрессирующая гипоксия и нарушение трофика плода, что сопровождается увеличением частоты таких нарушений, как замедление внутриутробного развития плода, уменьшение объема околоплодных вод и нарушение созревания плода. При сокращениях матки во время родов плацента не в состоянии обеспечить питание плода, что приводит к гипоксии и ацидозу плода.
Факторы риска
тяжелая преэклампсия/эклампсия во время предыдущих беременностей;
тяжелая преэклампсия/эклампсия в семейном анамнезе;
многоплодная беременность;
хронические соматические заболевания:
гипертоническая болезнь;
болезни почек;
болезни сердечно-сосудистой системы;
сахарный диабет;
ожирение (ИМТ > 35);
первобеременные;
антифосфалипидный синдром;
возраст старше 40 лет;
интервал между родами более 10 лет.
Профилактика
На данный момент не доказана эффективность:
ограничения потребления жидкости и соли у беременных;
добавки или ограничения белков и углеводов в питании беременных;
дополнительного приема препаратов железа, фолиевой кислоты, магнезии, цинка, рыбьего жира, витаминов Е и С.
Доказана эффективность влияния на уменьшение частоты возникновения преэклампсии:
прием малых доз аспирина (75-120 мг ежедневно) – в группе высокого риска по развитию преэклампсии;
прием Са в виде пищевых добавок (до 1 г ежедневно) – в группе высокого риска по развитию
пределампсии.
Поиски эффективных методов профилактики также пока не увенчались успехом. Таким образом, единственным методом лечения с доказанной эффективностью остается родоразрешение в том лечебном учреждении, где новорожденному и матери может быть оказана адекватная помощь.
ПРИЗНАКИ ПРЕЭКЛАМПСИИ
Гипертензия. Диагноз гипертензии ставится тогда, когда диастолическое давление превышает или равно 110 мм.рт.ст. при разовом измерении либо превышает или равно 90 мм.рт.ст. при двукратном измерении с интервалом в 4 часа.
Несмотря на повышение цифры АД, значительное число беременностей протекает нормально, указывая, что в некоторой степени гипертензия положительно воздействует на маточно-плацентарный кровоток в условиях повышенного сосудистого сопротивления и является компенсаторным механизмом.
Протеинурия. Протеинурия не считается патологической, пока она не равняется или не превышает 300 мг за 24 часа либо в 2 пробах, взятых с интервалом в 4 часа. Кроме того, необходимо исключить наличие инфекции мочевыделительной системы. Патологическая протеинурия у беременных является первым признаком поражения внутренних органов.
Отеки. Умеренные отеки наблюдаются у 50-80% беременных с физиологически протекающей беременностью. Преэклампсия, протекающая без отеков, признана более опасной для матери и плода, чем преэклампсия с отеками. Быстро нарастающие генерализованные отеки, особенно в области поясницы, являются плохим прогностическим признаком.