Тема 11. Гемобластозы / Гемобластозы_4к- ок-оч
.pdfФакторы, определяющие прогноз
•Адекватность химиотерапии: использование стандартных схем ПХТ, интервалов, доз препаратов, корригирующих веществ
•Возраст (>55 лет – неблагоприятный фактор)
•Соматический статус (возможная переносимость лечения)
•Количество лейкоцитов в дебюте заболевания
(>30 тыс. – гиперлейкоцитоз, >100 тыс. – фатальный
лейкоцитоз)
•Уровень ЛДГ (косвенно отражает величину опухолевой
массы)
•Неблагоприятные хромосомные аномалии
ОМЛ- Молекулярно-генетическая классификация
Категория риска |
Молекулярно-генетическая характеристика |
|
|
t(8;21)(q22;q22.1); RUNX1-RUNX1T1 |
|
Благоприятный |
inv(16)(p13.1q22) или t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11 |
|
Мутации NPM1 без FLT3-ITD или с FLT3-ITD и с низкой аллельной |
||
прогноз |
||
нагрузкой* |
||
|
||
|
Биаллельная мутация CEBPA |
|
|
Мутации NPM1 и FLT3-ITD с высокой аллельной нагрузкой** |
|
|
Дикий тип гена NPM1 без FLT3-ITD или с FLT3-ITD и с низкой аллельной |
|
Промежуточный |
нагрузкой (при отсутствии цитогенетических критериев неблагоприятного |
|
прогноза) |
||
прогноз |
||
t(9;11)(p21.3;q23.3); MLLT3-KMT2Ad |
||
|
||
|
Цитогенетические аномалии, которые не относятся к категории |
|
|
благоприятного прогноза или неблагоприятного прогноза |
|
|
t(6;9)(p23;q34.1); DEK-NUP214 |
|
|
t(v;11q23.3); перестройки KMT2A |
|
|
t(9;22)(q34.1;q11.2); BCR-ABL1 |
|
|
inv(3)(q21.3q26.2) или t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2,MECOM(EVI1) |
|
Неблагоприятный |
-5 или del(5q); -7; -17/abn(17p) |
|
Комплексный кариотип |
||
прогноз |
||
Моносомный кариотип |
||
|
||
|
Дикий тип гена NPM1 и FLT3-ITD с высокой аллельной нагрузкой** |
|
|
Мутации RUNX1*** |
|
|
Мутации ASXL1*** |
|
|
Мутации TP53 |
2017 ELN recommendations from an international expert panel. Blood 2017;129(4):424–47
Острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ)/острые лимфобластные лимфомы (ЛБЛ)
•Гетерогенная группа заболеваний, происходящих из клеток-предшественниц гемопоэза преимущественно
лимфоидной направленности дифференцировки и
характеризующиеся чаще всего исходным поражением костного мозга (КМ), вытеснением нормального кроветворения и вовлечением в процесс различных органов и систем организма (ЦНС, яички, лимфатическая ткань любой локализации), а также
возможностью исходного поражения органов лимфатической ткани без вовлечения КМ
Клинические рекомендации «Острые лимфобластные лейкозы взрослых»- АОР, НГО, 2020 https://npngo.ru/biblioteka/klinicheskie_rekomendatsii
ОЛЛ/ЛБЛклассификация
B-лимфобластный лейкоз/лимфома
•B-лимфобластный лейкоз/лимфома, без специфических характеристик (NOS – not otherwise specified)
•B-лимфобластный лейкоз/лимфома с повторяющимися хромосомными аномалиями:
–B-лимфобластный лейкоз/лимфома с t(9:22) (q34;q11.2); BCR/ABL (химерный транскрипт p190BCR-ABL) и др.
T-лимфобластный лейкоз/лимфома
–Лимфобластный лейкоз из ранних Т-клеточных предшественников;
–NK-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома
Клинические рекомендации «Острые лимфобластные лейкозы взрослых»- АОР, НГО, 2020 https://npngo.ru/biblioteka/klinicheskie_rekomendatsii
Цель и принципы лечения лейкозов
•Основная цельэрадикация лейкемического клона и восстановление нормального
кроветворения
•Принципы
–Принцип интенсивности дозового режима
–Использование комбинации цитостатических ЛП
–Принцип этапности терапии
Этапы лечения лейкозов
1. Индукция ремиссии – начальное интенсивное лечение (обычно 1– 2 курса)
+ Вспомогательная терапия (профилактика и коррекция осложнений терапии – синдрома распада опухоли, поражения сердца, некроза тканей, угнетения кроветворения, ВТЭО, тошноты и рвоты, водноэлектролитных и инфекционных осложнений)
2.Консолидация ремиссии (закрепление достигнутого эффекта
лечения)- наиболее агрессивный и высокодозный этап лечения
3.Поддерживающая терапия (продолжение цитостатического
воздействия на остаточную лейкемическую популяцию в более
щадящих дозах)
4.Профилактика или/и лечение нейролейкемии (на всех этапах при ОМЛ М4-5, ОЛЛ)
Лечение лейкозов
1.Полихимиотерапия при ОМЛ: цитарабин + даунорубицин по схеме «7+3» (цитарабин в/в 100 мг/м2 2 р/сут в течение 7 сут, даунорубицин в/в 60 мг/м2 1 р/сут в 1-3 й дни курса)
2.Лечение ОПЛ: полностью транс-ретиноевая кислоты (ATRA) 45
мг/м2/сут в течение ≥30 сут + антрациклиновые антибиотики / триоксид мышьяка (АТО), аллогенная ТГСК
3. ОЛЛ: использование ≥5 цитостатиков; профилактика нейролейкемии
•При выявлении t(9;22)/BCR-ABL – назначение ингибиторов тирозинкиназ
•Лучевая терапия (большая опухолевая масса)
•Трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток
4. Профилактика или/и лечение нейролейкемии: интратекальное введение метотрексата, цитарабина, дексаметазона+ краниоспинальное облучение (лечение)
Аллогенная трансплантация гемопоэтических I. Подбор донора стволовых клеток (алло-ТГСК)
II. Подготовка реципиента (кондиционирование) – 2 недели
Редукция собственных стволовых клеток костного мозга (Милеран),
иммуносупрессия (Циклофосфан), полная изоляция реципиента, профилактика осложнений
III.Из обеих задних подвздошных остей делают ~200 аспираций (1 литр костного мозга), материал фильтруют и вводят в/в реципиенту.
Инфузированные клетки находят дорогу в костный мозг в течение 3-4 недель
IV. Восстановление кроветворения пересаженными СК (подтвержденное иммунологически)
Осложнения:
-Рецидив лейкоза (15-20% в первые 2 года)
-Реакция отторжения трансплантата
-Реакция трансплантат против хозяина
-Иммунодефицит
2013 |
2014 |
2015 |
М, 65 лет, инженер |
|
Госпитализация |
Общая слабость
38 |
37,2 |
38,1 |
37,3 |
Лихорадка |
|
|
|
Пневмония |
-10 |
||
Похудание |
|
кг |
|
Тяжесть в левом подреберье |
|
|
|
Гепатомегалия |
|
|
|
Увеличение шейных, |
|
|
|
подмышечных, локтевых |
|
|
|
лимфоузлов |
|
|
|
ОАК |
|
|
|
Лейкоциты |
30х109/л |
|
|
Промиелоциты |
|
|
|
Миелоциты |
|
|
|
Метамиелоциты |
|
|
|
Hb |
110 г/л |
|
|
38,2 37,1
-6 кг
Ph-хромосома+
50х109/л
2%
23%
20%
100 г/л
Хронический миелолейкоз
клональное опухолевое заболевание, развивающееся в результате злокачественой трансформации ранних гемопоэтических предшественников, характеризующееся усилением пролиферации гранулоцитарного ростка, ассоциированное с хромосомной аномалией (филадельфийской хромосомой, Ph-хромосомы )
•Немотивированный нейтрофильный лейкоцитоз с эозинофилией,
базофилией и прогрессированием содержания молодых форм нейтрофилов + спленомегалия
•Повышение пролиферации гранулоцитов с потерей их способности к
дифференцировке
•Обязательно наличие Ph-хромосомы или BCR-ABL транскрипта