Тема 2. Заболевания тонкого кишечника / si lecture
.pdf
Целиакия: диагностика
• Определение уровня антител:
Общее количество IgA
IgA к тТГ, IgG-тТГ
АТ кэндомизию (IgA-EMA, IgG-EMA)
Антиглиадиновые антитела
•Биопсия слизистой ДПК (5 кусочков): внутриэпителиальные лимфоциты (>25/100), гиперплазия крипт, атрофия ворсинок
•Нормальное количество глютена в пище (≥3-10 г/сут ≥14-18 дней)
•Определение HLA-генотипа
Ludvigsson et al. Gut 2014;63:1210-28. Rubio-Tapia et al. Am J Gastroenterol 2013;108:656-76.
Lebwohl et al. Lancet 2017
Целиакия: классификация Marsh
Целиакия: диагностический алгоритм
Дополнительно:
• Генотипирование (HLA-DQ2,
HLA-DQ8)
• Измерение уровня общ IgA, IgG к глиадину (DGP), тТГ
Умеренная-высокая вероятность наличия |
|
Низкая |
|
вероятность |
|||
целиакии (типичные ЖК-симптомы, семейный |
|||
наличия целиакии |
|||
анамнез, стеаторея, необъяснимая ЖДА, |
|
|
|
нарушения роста и развития у детей) |
АутоАТ: IgA-EMA или IgA- |
||
|
|||
|
tTg ± Антиглиадиновые АТ |
||
|
Положительные |
Отрицательные |
|
Серологическое исследование: IgA- |
Биопсия |
Диагноз |
|
EMA или IgA-tTg + биопсия тонкого |
тонкого |
||
исключен |
|||
кишечника |
кишечника |
||
|
|||
Гистология ─ |
|
Гистология + |
АутоАТ + |
|
АутоАТ + |
Повтор |
Положительная |
Лече |
|
||
биопсии |
|
-ние |
Отрица- |
|
|
тельная |
|
|
Латентная целикакия |
Диагнозы |
|
(ложно- |
|
исключены или |
положительные АТ) |
|
маловероятны |
Гистология + |
Гистология ─ |
АутоАТ ─ |
АутоАТ ─ |
Рассмотреть другие причины атрофии ворсинок:
•Болезнь альфа-цепей
•Непереносимость коровьего молока
•Болезнь Крона
•Диффузная тонкокишечная лимфома
•Эозинофильный гастроэнтерит
•Лямблиоз
•Реакция «трансплантат против хозяина»
•Гипогаммаглобулинемия
•Пептический дуоденит
•Постгастроэнтеритический синдром
•Последствия химиотерапии или облучения
•Тяжелое голодание
•Синдром избыточного бактериального роста
•Тропическая спру
Целиакия: лечение
•Безглютеновая диета
•Использование замещающих продуктов
•Восполнение дефицита микроэлементов, витаминов
•Противопневмококковая вакцинация
•Профилактика и лечение остеопороза
•Перспектива – ларазотид (модулятор плотных контактов), латиглютеназа (фермент, расщепляющий глютен)
Ludvigsson et al. Gut 2014;63:1210-28. Rubio-Tapia et al. Am J Gastroenterol 2013;108:656-76.
Lebwohl et al. Lancet 2017
Хронический панкреатит: этиология и патогенез
•Нарушение секреции бикарбонатов
•Образование протеиновых «пробок» в панкреатических протоках
•Повышение вязкости панкреатического сока
•Воспалительное повреждение клеток
•Некроз ацинусов вследствие протокой гипертензии и гипоперфузии
DL Cionwell et al. Pancreas. 2014;43(8):1143-62 Majumder S, Chari ST.. Lancet. 2016 7;387(10031):1957-66.
Хронический панкреатит: этиологическая классификация TIGAR-O
|
Алкоголь, курение |
|
|
Гиперкальциемия |
|
Токсический/ |
Гиперпаратиреоз |
|
Терминальная хроническая болезнь почек |
||
метаболический |
||
Медикаменты (глюкокортикоиды, эстрогены, тетрациклины и др.) |
||
|
||
|
Токсины |
|
|
Органические соединения |
|
Генетический |
Аутосомно-доминантный |
|
Аутосомно-рецессивный |
||
|
||
|
Изолированный |
|
Аутоиммунный |
Ассоциированный с другими аутоиммунными заболеваниями (синдромом Шегрена, ВЗК, первичным |
|
|
билиарным холангитом) |
|
Следствие |
Постнекротический (тяжелый острый панкреатит) |
|
рецидивирующего и Рецидивирующий острый панкреатит |
||
тяжелого острого |
Ишемический / вследствие сосудистых заболеваний |
|
панкреатита |
Постлучевой |
|
|
Pancreas divisum |
|
Обструктивный |
Стеноз сфинктера Одди |
|
Обструкция панереатического протока (например, опухолью) |
||
|
||
|
Посттравматические рубцы панкреатического протока |
|
Идиопатический |
Раннее начало (боль) |
|
хронический |
Позднее начало (быстрое развитие кальцификации, экзо- и эндокринной недостаточности) |
|
панкреатит |
Тропический (тропический кальцифицирующий панкреатит, фиброкалькулезный панкреатический диабет) |
|
Хронический панкреатит: морфология
Разновидности: интерстиционально-отечный; паренхиматозный; фиброзно-склеротический; гиперпластический; кистозный
DL Cionwell et al. Pancreas. 2014;43(8):1143-62 Majumder S, Chari ST.. Lancet. 2016 7;387(10031):1957-66.
Хронический панкреатит: триада симптомов
•Экзокринная недостаточность: мальабсорбция
•Эндокринная недостаточность: сахарный диабет
•Абдоминальная боль
DL Cionwell et al. Pancreas. 2014;43(8):1143-62 Majumder S, Chari ST.. Lancet. 2016 7;387(10031):1957-66.
Хронический панкреатит: осложнения
•Псевдокисты
•Стриктура общего желчного протока
•Стеноз БДМ
•Тромбоз портальной вены
•Тромбоз селезеночной вены (ВРВ желудка)
•Плевральный выпот
•Панкреатический асцит
•Образование псевдоаневризм
• Аденокарцинома |
DL Cionwell et al. Pancreas. 2014;43(8):1143-62 |
|
Majumder S, Chari ST.. Lancet. 2016 7;387(10031):1957-66. |
Хронический панкреатит: диагностика
• Функциональные тесты:
Определение эластазы-1 в кале (N>200 мкг/г)
Секретиновый стимулирующий тест с анализом
|
панкреатического сока |
|
• |
Компьютерная томография |
|
• |
КТ или МР-холангиопанкреатография |
|
• |
УЗИ или ЭндоУЗИ (критерии Rosemont) |
|
• |
Тонкоигольная аспирация: морфологическая диагностика: |
|
|
воспаление долек, фиброз, уменьшение объема паренхимы, |
|
|
|
DL Cionwell et al. Pancreas. 2014;43(8):1143-62 |
|
изменения протоков |
Majumder S, Chari ST.. Lancet. 2016 7;387(10031):1957-66. |
|
|
|