Тема 2. Заболевания тонкого кишечника / Тонкий кишечник

СИСТЕМНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДЕФИЦИТА НЕКОТОРЫХ МАКРО- И МИКРОЭЛЕМЕНТОВ ПРИ СИНДРОМЕ МАЛЬАБСОРБЦИИ

Осмотический интервал (мОсм/л) = осмоляльность стула – 2 × [Naстул + Kстул] Осмотический интервал (мОсм/л) ≈ 280 – 2 × [Naстул + Kстул]

МАЛЬАБСОРБЦИЯ. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Синдром нарушенного всасывания (мальабсорбция) – нарушение усвоения пищи в тонкой кишке, которое может сопровождаться снижением массы тела, гиповитаминозом, анемией и гипопротеинемией.

Этиология

•Недостаточность пищеварения: снижение функции поджелудочной железы, недостаток желчных кислот, гастрэктомия, гастроэнтеростомия.

•Собственно нарушение всасывания: уменьшение площади всасывающей поверхности (резекция кишки), инфильтрация кишечной стенки (болезнь Крона, амилоидоз), повреждение слизистой оболочки (целиакия, тропическое спру).

•Нарушение кровоснабжения и лимфооттока: атеросклеротическое поражение брыжеечных артерий, лимфома, туберкулез брыжеечных лимфатических узлов.

•Повышенная экссудация белка в просвет ЖКТ: экссудативная энтеропатия, болезни

желудка (гипертрофический гастрит, рак, синдром Золлингера–Эллисона).

Клинические проявления:

•диарея – основной синдром; полифекалия – увеличение объема кала кашицеобразной или водянистой консистенции, может иметь неприятный запах и маслянистый вид;

•боли в животе, снижение массы тела;

•симптомы дефицита макро- и микроэлементов, витаминов.

Диагностика

•нарушение трофологического статуса – ИМТ <18,5кг/м2 или потеря веса >10% (или >5% в течение последних 3 мес) в сочетании с низким ИМТ (<20 кг/м2, если возраст до 70 лет и <22 кг/м2, если возраст более 70 лет) или ИМТ без жира (FFMI) <15 кг/м 2 у женщин и <17 кг/м2 у мужчин

•биохимическое исследование крови – ↓содержания (пре-) альбумина, холестерина, железа (ферритина), Ca, Mg, витаминов (например, ретинол-сязывающего белка).

•исследование кала

o выявление креатореи, стеатореи, амилореи;

o общая масса кала >500 г/сут с уменьшением на фоне голодания

oсреднесуточная экскреция жира (N<15 г/сут)

•D-ксилозный тест – оценка всасывательной функции тонкой кишки (определение D- ксилозы в сыворотке (N >20 мг/дл) через 1 час и моче ( N ≥5 г) через 5 часов после приема 25 мг.

•определение клиренса α1-антитрипсина (N <27мл/сут) при потере эндогенного белка

•тест с 75Se-гомотаурохолевой кислотой - диагностика хологенной диареи (снижение всасывания желчных кислот в терминальном отделе подвздошной кишки)

•тест с 51Сr-альбуминомдля выявления повышенной потери белка через кишечник (при болезни Уиппла, злокачественной лимфоме, лучевой энтеропатии)

•тест Шиллинга - для оценки всасывания витамина В12

•эндоскопическоеисследованиетонкойкишкисбиопсиейизеепроксимальныхотделов (диагностика болезни Уиппла, лимфомы тонкой кишки, эозинофильного гастроэнтерита, целиакии, тропической спру, системного мастоцитоза, амилоидоза)

•рентгенологическое исследование тонкой кишки

•водородный дыхательный тест с лактулозой или глюкозой – диагностика синдрома избыточного бактериального роста

•дополнительные методы исследования для диагностики основного заболевания, послужившего причиной развития синдрома мальабсорбции.

Принципы лечения

•Терапия основного заболевания (диета, заместительная ферментная терапия; препараты, нормализующие нарушенные функции кишечника и др.)

•Восполнение дефицита витаминов, макро- и микроэлементов

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИЧИН ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА TIGAR-O

КРИТЕРИИ УЗ-ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

Главные критерии:

А. Гиперэхогенные очаги длиной и шириной ≥2 мм с тенью. А. Панкреатолитиаз

B. Отграниченные ячеистые структуры с наличием ≥3 смежных долек

Дополнительные критерии:

•Кисты

•Расширение панкреатического протока >3,5 мм

•Неровные контуры панкреатического протока

•Расширение боковых ветвей панкреатического протока >1 мм

•Гипоэхогенность стенок панкреатического протока

•Наличие фиброзных тяжей

•Гиперэхогенные очаги без тени

•Дольчатость без наличия смежных долек

Определенный ХП: 1 главный А-критерий + 3 дополнительных критерия или 1 главный

А-критерий + 1 главный B-критерий или 2 главных А-критерия

Вероятный ХП: 1 главный А-критерий или 1 главный B-критерий + 3 дополнительных

критерия или 5 дополнительных критериев

Неопределенный ХП: 3-4 дополнительных критерия или 1 главный В-критерий

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ: КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.

Хронический панкреатит (ХП) – воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями и приводящее к развитию как эндокринной (нарушение синтеза гормонов – инсулина, глюкагона), так и экзокринной недостаточности (нарушение синтеза ферментов – липазы, амилазы, трипсина, хемотрипсина).

Эпидемиология: 25-50 случаев на 100 тыс. населения (10-летняя летальность 20%).

Классификация:

•по этиологии (классификация TIGAR-O)

•по клиническим проявлениям: болевой; диспепсический; сочетанный; латентный

•по морфологическим признакам: интерстиционально-отечный; паренхиматозный; фиброзно-склеротический; гиперпластический; кистозный

•по течению: редко и часто рецидивирующий; с постоянной симптоматикой

•по тяжести течения (Манчестерская классификация) и наличию осложнений.

Клиническая картина

•Абдоминальная боль (у 80–90% случаев): схваткообразная или непрерывная, может усиливаться после приема пищи, при сотрясении тела, в положении лежа на спине; локализация зависит от пораженной части поджелудочной железы; может носить опоясывающий характер

•Стеаторея (при ↓функциональной активности на ≥90%) – пенистый, плавающий в воде зловонный кал c остатками непереваренной пищи, диарея, вздутие живота, отрыжка

•Симптомы полигиповитаминоза (особенно жирорастворимых витаминов), дефицита микроэлементов, саркопения, уменьшение массы тела

•Нарушениеуглеводногообмена(СД,рискгипогликемии,меньшечастотакетоацидоза)

•Снижение или полное отсутствие аппетита, отвращение к жирной пище

•Астено-невротический синдром: слабость, утомляемость, нарушение сна, адинамия.

Диагностика

•Повышение амилазы и липазы в сыворотке крови (только при обострениях).

•Оценка экзокринной функции поджелудочной железы:

oзондовые методы определения объема панкреатического сока, концентрации ферментов и бикарбонатов (секретиновый стимулирующий тест).

oколичественное определение стеатореи в 3-дневном кале на фоне приема 100 г жира /сут с пищей (экскреция жира в норме <15 г/сут)

oопределение химотрипсина, активности эластазы-1 в кале (N >100-200 мкг/г),

•Определение IgG4 с целью диагностики аутоиммунного панкреатита.

•Визуализация:

oУЗИ – в случае тяжелого ХП с выраженными структурными изменениями (кальцификация), исключения других причин боли в животе,

oКТ с контрастированием (атрофия, конкременты в протоках или их дилатация, интраили перипанкреатические кисты)

oМагнитно-резонансная холангиопанкреатография (МР-ХПГ) – для визуализации поджелудочного протока (предпочтительна стимуляция секретином)

oЭндоскопическая ультрасонография (± стимуляция секретином) – выявление заболевания на раннихстадиях(мелкие конкременты<3 мм) – критерии Rosemont.

oМорфологическая диагностика – тонкоигольная аспирация (воспаление долек, снижение объема паренхимы, воспалительные изменения протоков)

•Диагностика СД (см. стр. 103)

МАНЧЕСТЕРСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

•по данным ЭРХПГ/ МХРПГ/ КТ диагностирован ХП

Выраженная •≥1 дополнительных признаков: билиарная стриктура; сегментарная степень портальная гипертензия; дуоденальный стеноз

•CД и/или стеаторея

ОСЛОЖНЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

oсоблюдение принципов рационального питания с достаточным потреблением продуктов, содержащих кальций, жирорастворимые витамины

oдробный прием пищи небольшими порциями (до 6 или более раз) без ограничения жиров (около 30% от общего рациона)

ojтказ от курения и употребления алкоголя

•Пожизненная заместительная ферментная терапия (после купирования острой фазы панкреатита) во время еды: рекомендуемая минимальная доза составляет 25000 ЕД липазы на основной прием пищи с возможным добавлением ИПП

•При аутоиммунном панкреатите – преднизолон 30-40 мг/сут

•Купирование болевого синдрома: НПВС, агонисты ГАМК-рецепторов, в тяжелых случаях – наркотические анальгетики

•Эндоскопическое лечение: сфинктеротомия, дилатация стриктур, литоэкстракция, стентирование панкреатического протока

•Резекция поджелудочной железы (при непереносимой боли, осложнениях)

•Инсулинотерапия при наличии СД

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ ЦЕЛИКАИИ (MARSH)

* - 25/100 энтероцитов (>40/100 в модифицированных критериях Marsh)

ЦЕЛИАКИЯ: ФАКТОРЫ РИСКА, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.

Целиакия – генетически детерминированное системное заболевание с преимущественным поражением ЖКТ, характеризующееся развитием иммунопатологических процессов в слизистой оболочке тонкой кишки в ответ на поступление пептидов некоторых злаковых культур (пшеницы, ржи, овса, ячменя).

Эпидемиология: распространенность во взрослой популяции ≈ 1% (может быть в несколько раз выше), географическая вариабельность; ассоциация с развитием нехождкинских лимфом, колоректального рака, смерти от любых причин

Этиология

•Главный инициирующий фактор – неполное расщепление глютенов (группа растительных белков фракций проламинов и глютелинов, содержащихся в злаковых культурах) с образованием молекул глиадина, вызыващего воспалительно-иммунные реакции в собственной пластинке слизистой оболочки у предрасположенных лиц.

•Основной ФР – генетическая предрасположенность (антигены главного комплекса

гистосовместимости человека HLA-DQ2 (90% больных), HLA-DQ8).

Клиническая картина

•В настоящее время преобладают малосимптомные и атипичные формы заболевания, многие клинические проявления могут отсутствовать (часто запоздалая диагностика)

•Основные проявления: диарея (наиболее часто, могут быть запоры и вздутие живота), железодефицитнаяанемия(у50%),остеомаляцияиостеопороз(нарушениевсасывания витамина D и кальция), реже – другие проявдения синдрома мальабсорбции (дефицит В12, фолиевой кислоты)

•Функциональные расстройства и заболевания желудочно-кишечного тракта (в т.ч. синдром раздраженного кишечника, функциональная диспепсия), а также других органов и систем (нервной, эндокринной, половой, костно-мышечной и т.д.) – неклассическая целикаия

•Нарушения роста и развития, длительная выраженная усталость

•Тяжелые или персистирующие язвы слизистой полости рта

•Герпетиформный дерматит – папуловезикулярная сыпь, преимущественно локализованная на локтях, ягодицах и волосистой части головы

•Сопутствующие заболевания: СД 1 типа, патология ЩЖ, иные аутоиммунные болезни

Диагностика (необходимо сочетание серологических и гистологических признаков)

•Определение общего уровня IgA (исключение дефицита)

•Определение аутоантител:

o специфические антитела к эндомизию (IgA и IgG)

o специфические антитела к тканевой трансглутаминазе (IgA-TG2 и IgG)

oантиглиадиновые антитела (неспецифические)

•Биопсия слизистой (5 образцов) тонкой кишки с характерной картиной сглаживания ворсинок, гиперплазии крипт и увеличенного количества внутриэпителиальных лимфоцитов (>25/100 энтероцитов) при условии потребления глютена с пищей (≥3-10 г/сут в течение ≥14-18 дней)

•Определение HLA-генотипа

•Оценка ответа на безглютеновую диету (повторные биопсии для серонегативных пациентов, при рецидиве заболевания)

•Денситометрия при высоком риске остеопороза

Лечение

•Строгая пожизненная безглютеновая диета с использованием замещающих продуктов.

•Коррекция дефицита микроэлементов, витаминов; профилактика и лечение остеопороза (при необходимости – парентеральное питание_

•Противопневмококковая вакцинация (при гипоспленизме)

•Прирефрактернойцелиакии(редко!):будесонид,преднизолон,азатиоприн, кладрибин