23

СЛАЙД 3

Определение понятия «сердечная недостаточность»

Точное определение какого-либо патологического состояния или нозологической формы имеет исключительно важное значение, так как от смысла, который вкладывается в это определение, зависит и диагностика, и разработка наиболее эффективных путей терапии данного заболевания. При этом обязательным условием должен быть не только точный смысл, характеристик этого состояния, но и универсальность определения, не допускающая исключений, под это определение не попадающих, поскольку наличие хотя бы одного исключения может стать основой для врачебной ошибки. В связи с изложенным и необходимо подробно рассмотреть определение такого понятия как сердечная недостаточность, поскольку частота данной патологии весьма велика, прогноз тяжел, а сам процесс не является точно детерминированным.

Так, например, Гайтон (Гайтон А. Минутный объем сердца. - М., 1970) пишет, что "сердечная недостаточность - это недостаточность сердца как насоса". Учитывая тот факт, что недостаточность сердца достаточно долго может протекать не только с нормальным, но даже с повышенным минутным объемом сердца (например, при тиреотоксикозе, "бери-бери"), это определение нельзя признать универсальным.

E.Braunwald at all (Braunwald E., Ross S., Sonnenblick E. Mechanisms of contraction of the normale and failing heart. 2nd ed., Boston,1976) рассматривают сердечную недостаточность как состояние, при котором сердце не способно перекачивать достаточное количество крови для обеспечения метаболизма периферических тканей. Это определение, собственно, является вариантом предыдущего и не может включать в себя формы недостаточности сердца, протекающие с увеличенным минутным объемом. Кроме того, трудно определить, какой уровень метаболизма тканей требуется в каждом конкретном случае.

Ф.З.Меерсон (Меерсон Ф.З. Гиперфункция, гипертрофия, недостаточность сердца. - М., 1968) определяет сердечную недостаточность следующим образом: "Недостаточность сердца в собственном смысле слова - это состояние, при котором нагрузка, падающая на сердце, превышает его способность совершать работу". Эта дефиниция подразумевает превышение притока крови к сердцу над оттоком от него, в связи с чем сам же Ф.З.Меерсон замечает: "Это простое определение не является, однако, вполне точным, так как несоответствие между притоком и оттоком должно сравнительно быстро привести к летальной дезинтеграции функции кровообращения и не может лежать в основе хронической недостаточности сердца, которая занимает главное место в патологии человека.” Поясним это положение на простом примере. Если левый желудочек сердца за одно сокращение выбрасывает в аорту всего на 1 мм³ крови меньше, чем к нему притекает из левого предсердия, то за 1 минуту это составит около 70 мм³, за 1 час - 4.2 см³ , за сутки - более 100 мл. Другими словами, при указанных условиях через сутки левый желудочек сердца будет перерастянут настолько, что вряд ли сможет работать. А хроническая сердечная недостаточность, может длиться месяцами и годами. Таким образом, определение, даваемое Ф.З.Меерсоном, к понятию “хроническая сердечная недостаточность” не подходит.

Далее Ф.З.Меерсон предлагает характеризовать состояние, при котором уже есть снижение инотропизма миокарда и развитие комплекса его изнашивания, но еще нет выраженных явлений сердечной недостаточности, как преднедостаточность сердца, выделяя его тем самым из понятия "сердечная недостаточность", что не отвечает требованиям, предъявляемым к дефинициям патологических состояний.

Н.М. Мухарлямов (Мухарлямов Н.М. Ранние стадии недостаточности кровообращения и механизмы ее компенсации. - М., 1978) пишет: "Под сердечной недостаточностью следует понимать в настоящее время такое патологическое состояние, когда вначале выявляется мобилизация компенсаторных механизмов, а затем истощение последних с недостаточным обеспечением организма кровью". Критически рассматривая это определение, следует сказать, что мобилизация компенсаторных механизмов происходит в начале любого патологического процесса, а недостаточное обеспечение организма кровью может определяться не только патологией сердечной мышцы, но, например, кровотечением или сосудистым спазмом, сочетающимися или не сочетающимися с повреждением сердца.

Других сколько-нибудь претендующих на универсализм определений понятия сердечная недостаточность ни в клинической литературе, ни в патофизиологических исследованиях мы не встретили, и учитывая несовершенство приведенных выше дефиниций, на основании экспериментального материала, полученного более чем за два десятилетия на кафедре патологической физиологии Российского Университета дружбы народов, даем свое определение этого понятия (Фролов В.А., Казанская Т.А.,

Дроздова Г.А. “Об определении понятия “сердечная недостаточность”. Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 1994. N 4, С. 3 – 7):

Сердечная недостаточность - это состояние, характеризующееся снижением резервных возможностей сердца.

Мы полагаем, что под это определение подходят как острая, так и хроническая и даже скрытая формы недостаточности сердца. В последнем случае даже при внешне благоприятном состоянии сердца применение тех или иных функциональных нагрузок может выявить уменьшение функциональных резервов сердца, то есть состояние его недостаточности.

СЛАЙДЫ 4 и 5

Классификация сердечной недостаточности

По скорости течения процесса сердечная недостаточность подразделяется на острую и хроническую.

Острая сердечная недостаточность характеризуется быстрым нарастанием ее проявлений и может привести к смерти в короткие сроки (от нескольких минут до нескольких часов).

Хроническая недостаточность сердца характеризуется длительным течением с периодической сменой периодов обострения и периодов компенсации. Она может тянуться годами.

По величине минутного объема сердца различают сердечную недостаточность, протекающую со снижением минутного объема (при подавляющем большинстве патологических процессов, ведущих к декомпенсации сердечной деятельности) и с повышением минутного объема (например, при тиреотоксикозе или бери - бери).

В зависимости от того, какой отдел сердца преимущественно поражен, сердечную недостаточность подразделяют на левожелудочковую, правожелудочковую и тотальную.

И наконец, по этиопатогенетическому принципу выделяют миокардиальную, перегрузочную и смешанную формы сердечной недостаточности.

Миокардиальная форма сердечной недостаточности развивается при непосредственном поражении миокарда, когда либо из функционирования выбывает участок сердечной мышцы (как, например, при инфаркте миокарда), либо снижается сократительная функция миокарда вообще (как, например, при миокардитах, кардиомиопатиях, тотальном коронарокардиосклерозе).

Перегрузочная форма недостаточности сердца возникает при перегрузке первично интактного миокарда, как, например, при “чистых” (то есть без поражения миокарда) клапанных пороках, либо на начальных стадиях развития гипертонической болезни (когда миокард еще не изменен).

Смешанная форма этого процесса (когда миокард изменен и перегружен) характерна для заключительных стадий гипертонической болезни, инфаркта папиллярной мышцы и некоторых других патологических процессов, в которых присутствуют оба компонента.

СЛАЙД 7

Роль гуморальных факторов в патогенезе хронической сердечной недостаточности (ХСН)

В процессе развития ХСН меняется нейрогуморальная регуляция деятельности сердца, причем эти изменения ведут к развитию и прогрессированию ХСН (слайд 47). Конкретная роль нейрогуморальных механизмов в развитии ХСН отражена на слайде 48.

На слайде 49 представлены нейрогуморальные факторы, способствующие развитию ХСН. На схеме также указано, блокада каких факторов будет препятствовать развитию ХСН, а каких – нет. Блокада выработки эндотелина, факторов, нарушающих секрецию нейроуретических пептидов (нейтральная эндопептидаза) и цитокинов не препятствует развитию ХСН, в то время как блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) с помощью ингибиторов ангиотензин превращающего фактора (ИАПФ) и симпатоадреналовой системы (САС) посредством применения бета-адреноблокаторов (БАБ) оказывает выраженный терапевтический эффект при ХСН.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (раас)

Пусковым процессом, обеспечивающим начало функционирования ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, является образование ренина в юкстагломерулярном аппарате (ЮГА) нефрона.

Ренин представляет собой простой мономерный фермент с относительной молекулярной массой 38 kDa и нейтральным рН. Попав в кровь, ренин взаимодействует с субстратом – ангиотензиногеном, представляющим собой состоящий из 14-ти аминокислот фрагмент синтезируемого в печени альфа 2 –глобулина, и превращает его в декапептид ангиотензин-I. Полупериод жизни активного ренина плазмы составляет 10 – 12 мин. Ангиотензин-I под влиянием ангиотензин превращающего фермента (АПФ) теряет нейтрализующие его два радикала и превращается в октапептид – ангиотензин-II, который обладает мощным гипертензивным действием, являясь наиболее сильным из прессорных веществ, известных в настоящее время: его сосудосуживающая активность в 50 раз выше, чем у адреналина. Будучи столь сильным вазоконстриктором, ангиотензин II повышает артериальное давление не только непосредственно за счет влияния на гладкую мускулатуру сосудов и секрецию альдстерона, но и опосредованно – через ЦНС и симпатическую нервную систему, а также путем высвобождения катехоламинов из мозгового слоя надпочечников.

Кроме того, установлена прямая зависимость продуцирования корой надпочечников альдостерона от концентрации ангиотензина-II, поскольку последний, а также его активные метаболиты – ангиотензин-III и IV стимулируют синтез альдостерона, который в свою очередь увеличивает реабсорбцию натрия в почечных канальцах и через стимуляцию выработки антидиуретического гормона, приводит к задержке воды и увеличению объема циркулирующей крови.

Система ренин – ангиотензин реализует свое действие через клеточные рецепторы, которые и опосредуют следующие физиологические ее эффекты: сужение сосудов и рост их гладкомышечных клеток, освобождение альдостерона, простациклинов и катехоламинов, секрецию пролактина и адренокортикотропина, активацию глигогенолиза. Рецепторы ангиотензина-II – это молекулы, находящиеся на поверхности клетки, которые связывают ангиотензин-II и превращают экстрацеллюлярный сигнал в дискретный интрацеллюлярный сигнал. В настоящее время можно выделить, по меньшей мере, два подтипа этих рецепторов, которые обозначаются как АТ₁ и АТ₂. Они имеют различную степень сродства к ангиотензину-II и ангиотензину-III и селективно блокируются различными химическими веществами. Физиологический эффект активации этих рецепторов также не одинаков. Через активацию рецепторов АТ₁ ангиотензин II вызывает сокращение гладкомышечных клеток сосудов, их пролиферацию и гипертрофию, повышает секрецию альдостерона и частоту сердечных сокращений, что увеличивает общее периферическое сосудистое сопротивление и минутный объем крови и вызывает подъем артериального давления. Выраженность этих реакций зависит от ряда факторов – концентрации ангиотензина-II в плазме, количества и чувствительности рецепторов АТ₁, а также фенотипа клетки. Через рецепторы типа АТ₂ инициируются физиологические реакции противоположные тем, которые возникают в ответ на стимуляцию рецепторов АТ₁. Хотя у взрослых людей рецепторов типа АТ₂ достаточно мало (их много больше у плода), при применении лекарственных веществ – блокаторов рецепторов типа АТ₁ ангиотензин, связывающийся в избыточном количестве с рецепторами типа АТ₂, будет вызывать вазодилатацию, снижение пролиферации гладкомышечных и эндотелиальных клеток.

Рассматривая функционирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, следует указать, что образование ренина происходит не только в почках. Ренин – ангиотензиновая система широко представлена в сосудистом русле, сердце, мозге и ряде других органов, что еще раз доказывает ее биологическое значение в плане поддержания постоянства сосудистого тонуса.

Следует отметить, что количества образующегося в организме ангиотензина II зависит, прежде всего, от уровня секреции ренина, в регуляции которой участвуют интраренальные рецепторы, почечные симпатические нервы и ряд гуморальных факторов.

Резюмируя изложенное, можно заключить, что наличие прямой зависимости между уровнем ренина в плазме и инкрецией альдостерона позволяет говорить о единой ренин - ангиотензин - альдостероновой системе с двумя эффекторами – ангиотензином II и альдостероном; который, кстати, в здоровом организме по принципу обратной связи тормозит выработку ренина.