Хирургическое лечение

Под радикальной операцией в онкологии понимают такую, когда вся опухоль удаляется в пределах здоровых тканей в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами, при отсутствии других клинически определяемых опухолевых очагов.

Радикальность хирургического вмешательства основано на соблюдение четырех основных принципов:

1. Футлярность – удаление опухоли в едином блоке со здоровыми окружающими тканями (то есть в футляре из непораженных тканей).

2. Зональность – одномоментное удаление регионарных лимфатических узлов, соответствующих данной анатомической зоне.

3. Абластика – комплекс мер, направленных на профилактику распространения злокачественных клеток в операционном поле. Достигается следующими путями: первоочередная перевязка сосудов питающих опухоль (сначала артерий, потом вен), предотвращение травматизации опухоли во время операции, применение диатермокоагуляции, частая смена салфеток и перчаток и т.д.

4. Антибластика – комплекс мер, направленных на устранение опухолевых клеток, попавших в операционное поле (закладывают в операционную рану салфетки, смоченной этиловым спиртом, обработка полостей растворами химиопрепаратов).

При обширном опухолевом поражении иногда удаляются лимфатические узлы второго-третьего этапа (N2, N3) метастазирования, такие операции принято считать расширенными.

В тех случаях, когда в связи с распространенностью опухоли удаляются два (или больше) органа или их частей с лимфатическими узлами первого этапа метастазирования, операции относятся к комбинированным.

Операции с удалением двух или более органов с лимфатическими узлами второго-третьего этапа метастазирования относятся к комбинированно-расширенным.

Паллиативные хирургические вмешательства выполняют с целью уменьшения опухолевого объема (так называемые циторедуктивные операции с последующим проведение химио- и/или лучевой терапии) и при ряде экстренных ситуаций, угрожающих жизни больного (например, кровотечение из опухоли, стеноз органа или перфорация).

Успехи противоопухолевого лечения позволяют уделять внимание не только продолжительности жизни, но и ее качеству, чему способствует активное развитие органосохраняющей и реконструктивной хирургии в онкологии. Например, при раке молочной железы в ряде ситуаций, возможно проведение органосохраняющего лечения: удаление части молочной железы (лампэктомия), а при мастэктомии одномоментно или отсрочено выполнить пластическую операцию, используя собственные ткани или аллотрансплантант. При опухолях в области головы и шеи активно внедряются микрохирургические технологии с целью сохранения функции органа и обеспечения хорошего косметического эффекта.

Лекарственный метод лечения включает в себя следующие разделы:

• Химиотерапия

• Гормонотерапия

• Таргетная терапия

• Иммунотерапия

• Применение препаратов, улучшающих качество жизни.

Химиотерапия – это метод лечения препаратами, которые способны тормозить пролиферацию опухолевых клеток (цитостатическое действие) или приводить к их полной гибели - апоптозу (цитотоксическое действие).

Основные принципы назначения противоопухолевой лекарственной терапии:

1. Подбор препарата осуществляется с учетом следующих факторов: гистологический тип опухоли, распространенность опухолевого процесса, предшествующее лечение и общее состояние больного.

2. Определение оптимальной дозы, режима и способа введения препарата.

3. Учет факторов, требующих коррекции дозы и режима во избежание необратимых побочных явлений.

Опухоли различаются по своей чувствительности к химиотерапии. К высокочувствительным опухолям относится лимфогранулематоз, хорионкарцинома, опухоли яичка, рак яичников, мелкоклеточный рак легкого. Лечение часто успешно при злокачественных лимфомах, раке молочной железы, мочевого пузыря, толстой кишки, рак предстательной железы. Менее чувствительны плоскоклеточный рак головы и шеи, немелкоклеточный рак легкого. Относительно резистентными остаются рак почки, рак шейки матки, рак пищевода, рак желудка, рак печени, поджелудочной железы, меланома.

Оценка эффективности химиотерапии в настоящее время принято оценивать по системе RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors).

• Полный ответ — регрессия всех очагов опухоли;

• Частичный ответ — уменьшение не менее чем на 30% от суммы наибольших диаметров опухолевых очагов;

• Прогрессирование заболевания — увеличение более чем на 20% суммы размеров опухолевых очагов или появление хотя бы одного нового очага;

• Стабилизация заболевания — состояние между частичным ответом и прогрессирование заболевания.

Продолжительность ремиссии оценивается от даты ее регистрации до прогрессирования.

Субъективный эффект оценивают по изменению общего самочувствия больного (статуса), уменьшению или исчезновению болей и изменению массы тела. Статус больного (Performance status) определяют до начала лечения, в процессе и после его окончания применяется шкала ВОЗ (ECOG-WHO), представляющая собой модифицированную шкалу Карновского (таблица 5).

При лечении большинства злокачественных опухолей применяется полихимиотерапия – то есть комбинация нескольких противоопухолевых препаратов. Как правило, подбираются препараты, совпадающие по спектру противоопухолевой активности, но различающиеся по механизму действия и профилю токсичности. У ослабленных, пожилых пациентов может быть использована монохимиотерапия (то есть один противоопухолевый препарат).

Химиотерапия может быть неоадъювантной, адъювантной, проводится в самостоятельном режиме или одномоментно с лучевой терапией.

Неоадъювантная химиотерапия - назначается до хирургического вмешательства или проведения курса лучевой терапии с целью уменьшения массы опухоли, определения индивидуальной чувствительности опухоли к цитостатикам, облегчения выполнения операции.

Адьювантная химиотерапия – проводится после хирургического вмешательства или лучевой терапии и является дополнительным методом. Основной ее целью является воздействие на опухолевые клетки в зоне операции или облучения, а также микрометастазы опухоли после удаления или лучевого излечения первичной опухоли.

Таблица 5

Соответствие индекса Карновского и шкалы ECOG-ВОЗ

Индекс Карновского Активность, %		Шкала ECOG-ВОЗ Балл
Состояние удовлетворительное, жалоб нет	100	Нормальная активность	0
Способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы или признаки заболевания	90	Есть симптомы заболевания, но ближе к нормальному состоянию	1
Нормальная активность с усилием	80
Обслуживает себя самостоятельно, не способен к нормальной деятельности или активной работе	70	Больше 50% дневного времени проводит не в постели, но иногда нуждается в отдыхе лежа	2
Нуждается порой в помощи, но способен сам удовлетворять большую часть своих потребностей	60
Нуждается в значительной помощи и медицинском обслуживании	50	Нуждается в пребывании в постели более 50% дневного времени	3
Инвалид, нуждается в специальной помощи, в т.ч. медицинской	40
Тяжелая инвалидность, показана госпитализация	30	Не способен обслуживать себя, прикован к постели	4
Тяжелый больной. Необходимы госпитализация и активное лечение	20
Умирающий	10

По способу введения химиопрепаратов различают:

• Системная химиотерапия – химиопрепараты вводятся внутривенно, внутримышечно или перорально.

• Региональная химиотерапия – химиопрепараты вводят в кровеносные сосуды, питающие опухоль (например, в печеночную артерию)

• Локальная химиотерапия – введение химиопрепаратов в полости тела (например, в брюшную, плевральную полость), в мочевой пузырь при его новообразованиях, либо местное применение (нанесение наружно на опухоль в виде мази).

Гормональная терапия находит применение при ряде гормонозависимых опухолей: раке молочной железы, матки, предстательной железы и т.д. Целями данного типа лечения является снижение уровня гомонов стимулирующих рост опухоли или блокировка их синтеза, а так же повышение чувствительности опухоли к цитостатикам.

Таргетные препараты (от анг. target – цель) принципиально отличаются от классических химиотерапевтических средств тем, что воздействуют только на мишени, содержащиеся исключительно в опухолевой ткани, и при этом практически не повреждают нормальные клетки, например, фактор роста эндотелия, эпидермальный фактор роста и т.д.

Иммунотерапия подразумевает применение модификаторов биологических реакций, которые косвенно воздействуют на опухоль, повышая реактивность организма, например, интерферон альфа, интерлейкин 2 и т.д.

Кроме того лекарственная терапия опухолей включает в себя применение ряда вспомогательных препаратов: бисфосфонатов (влияют на метаболизм кальция при метастазах в кости), противорвотные средства (антиэметики), стимуляторы эритро- и лейкопоэза и др.

Проведение химиотерапии часто сопровождается такими побочными явлениями, как:

1. Угнетение кроветворения (миелосупрессия, тромбоцитопения и анемия).

2. Тошнота, рвота.

3. Центральная и периферическая нейропатия.

4. Полисерозиты (стоматиты, гастроэнтериты, колиты).

5. Кардиопатия.

6. Нефропатия.

7. Аллергические реакции.

8. Аллопеция (облысение).

9. Кожные реакции и т.д.

Токсические реакции, возникающие при проведении химиотерапии, принято оценивать по шкале СТС-NСI (Clinical Trial Centre, National Cancer Institute, Canada), в которой приведены объективные и субъективные проявления различных видов токсичности по различным градациям.

Лучевая терапия заключается в местном воздействии ионизирующего излучения на опухоль, в качестве которого используют фотонны (гамма-излучение, рентгеновское) и корпускулярное излучение (электроны, позитроны, нейтроны), отличающиеся по выраженности биологического действия и распределению энергии в облучаемой ткани.

Источниками излучения служат радионуклиды и аппараты, создающие соответствующие пучки излучений: рентгеновские, ускорители электронов и протонов, генераторы нейтронов.

В зависимости от способа облучения различают:

• дистанционную

• контактную

• и внутритканевую лучевую терапию.

При дистанционном облучении источники излучения находятся на определенном расстоянии от тела пациента. Применяют рентгеновские аппараты, гамма-терапевтические аппараты с источниками 60Со и линейные ускорители электронов с выводом пучков тормозного и электронного излучения. Преимуществом ускорителей является возможность выбора вида излучения и регулирование его энергии.

Современная конструкция аппаратов позволяет проводить облучение не только в статическом, но и в ротационном режиме. Аппараты, совмещенные с компьютерными томографами, позволяют проводить перед каждым сеансом одномоментную визуализацию облучаемого объема.

Контактное и внутритканевое облучение закрытыми радиоактивными источниками принято объединять под термином “брахитерапия”.

При контактном облучении радиоактивные источники вводят в естественные полости тела (внутриполостное и аппликационное облучение). Такой способ применяют при лечении опухолей тела и шейки матки, влагалища, пищевода, прямой кишки, ротовой полости и др. С помощью специальных аппаратов источники поступают автоматически непосредственно в заданный объем тканей через эндостаты.

Метод лечения, когда брахитерапия последовательно чередуется с дистанционной лучевой терапией, называют сочетанной лучевой терапией.

Предшествует лучевой терапии подготовительный этап, который заключается в топометрической подготовке больного (разметка полей облучения), компьютерном планировании и дозиметрическом контроле лечения, что осуществляется совместно с медицинскими физиками. Дозиметрическое планирование облучения проводят с целью выбора вида излучения, метода и условий облучения для создания оптимального распределения поглощенной дозы.

Одним из главных условий, определяющих эффективность лучевой терапии, является максимальное повреждение опухолевой ткани при максимальном сохранении нормальных органов и тканей.

Основной закон радиобиологии заключается в том, что ионизирующее излучение тем сильнее действует на клетки, чем интенсивнее они делятся и чем менее они дифференцированы (Ж. Бергонье и Л.Трибондо, 1906г).

Наиболее радиочувствительными являются, как правило, опухоли лимфоидного происхождения, нейробластомы, медуллобластомы и мелкоклеточный рак легкого; наиболее радиорезистентными – остеогенные саркомы, меланомы, нефробластомы.

Так же как и химиотерапия, лучевая терапия может быть предоперационной, послеоперационной, а так же проводиться с паллиативной и симптоматической целью.

При проведении лучевой терапии возможно возникновение лучевых реакций и лучевых осложнений.

Лучевые реакции – эритема, эпителиит, дерматит, эзофагит, колит, цистит, стоматит и др. – отличаются тем, что проходят в течение 2 – 4 недель самостоятельно, без применения длительного специального лечения.

Лучевые осложнения могут быть ранними и поздними. Ранние развиваются в процессе лучевой терапии или в ближайшие 3 месяца после ее окончания (100 дней – максимальное время восстановления сублетально поврежденных клеток). Поздние лучевые повреждения развиваются после указанного срока, часто через многие годы. Практически нет такого органа или ткани, которые бы не повреждались облучением при превышении их толерантности. Поражения бывают от слабовыраженных функциональных расстройств до полной потери функции, образования изъязвлений, свищей, некрозов.

Отдельно следует выделить раздел симптоматической и паллиативной терапии, так как у части больных специфическое противоопухолевое лечение провести не возможно вследствие распространенности опухолевого процесса, общего тяжелого состояния и т.д. Паллиативная помощь оказывается в стационарах (хоспис), на базе онкологических диспансеров и на дому специальными патронажными бригадами.

Основными направлениями симптоматической терапии являются обезболивание, психологическая поддержка, дезинтоксикация, по показаниям с паллиативной целью выполняются трахеостомия, нефростомия, цистостомия, гастростомия, колоностомия, лапароцентез и т.д.