Раздел 6 топографическая анатомия и оперативная хирургия малого таза и промежности

Задача № 215

В связи с передвижением человека при опоре на нижние конечности таз испытывает значительную физическую нагрузку. При этом на таз, образованный тазовыми костями, крестцом, копчиком и их соединениями, передается нисходящая нагрузка по позвоночному столбу. Соединение обеих тазовых костей должно обеспечивать сочетание высокой прочности и некоторой подвижности. Назовите все виды соединений костей таза.

Ответ: Тазовые кости соединяются между собой и с крестцом посредством прерывных, непрерывных соединений и полусустава. Крестцово-подвздошный сустав плоский, укреплен мощными связками, движения в нем ограничены. Это связано со сложным рельефом сочленяющихся поверхностей и туго натянутыми составной капсулой и связками (амфиартроз). В этих суставах имеется некоторая подвижность, типа скольжения. Эта подвижность увеличивается у женщин в период родов. Лобковый симфиз является полусуставом. В межлобковом диске имеется щель. Лобковый симфиз укреплен сверху верхней лобковой связкой, снизу – нижней лобковой связкой. Небольшие движения в лобковом симфизе возможны лишь у женщин во время родов. Иногда в акушерской практике с целью расширения родового канала производят разъединение лобковых костей (симфизотомия). Крестцово-копчиковый сустав представляет собой соединение верхушки крестца с первым копчиковым позвонком, подвижность в нем более выражена у женщин. Вершина копчика отклоняется во время прохождения плода по родовому каналу кзади на 2см, при этом прямой размер выхода из полости малого таза увеличивается от 9 до 11см. Непрерывные соединения таза представлены собственными связками таза – подвздошно-поясничной, крестцово-бугорной и крестцово-остистой; запирательная мембрана закрывает одноименное отверстие, оставляя небольшое отверстие у запирательной борозды (запирательный канал).

Задача № 216

Больной оперирован по поводу острого гангренозного перфоративного аппендицита, произведена аппендэктомия, дренирование брюшной полости. Через 7 дней после относительно благополучного послеоперационного периода появились боли над лобком, иррадиирующие в задний проход, высокая температура. При пальцевом обследовании прямой кишки определяется нависание передней стенки прямой кишки, ее болезненность, при пункции получен гной. Какое осложнение можно предположить, где оно локализуется? Ваша тактика?

Ответ: У больного развился абсцесс прямокишечно – пузырного углубления, которое является самой низкой точкой тазовой части брюшной полости у мужчин и фиксировано к сухожильному центру промежности. Устанавливают место наибольшего размягчения пальпируемого инфильтрата и со стороны слизистой оболочки прямой кишки толстой иглой пунктируют его. После получения гноя по игле рассекают стенку кишки. В разрез вводят корнцанг и им проникают в полость гнойника.

Задача № 217

В больницу доставлен больной после автомобильной аварии. На рентгенограммах таза – перелом лобковых костей, клинически определяется разрыв передней стенки мочевого пузыря. В каком клетчаточном пространстве таза скапливается кровь и моча? Дайте топографоанатомическое обоснование путей распространения гематомы и мочевых затеков.

Ответ: Гематома при переломе лобковых костей и мочевая флегмона при разрыве передней стенки мочевого пузыря скапливаются в предпузырном клетчаточном пространстве таза. Из этого пространства возможны затеки в соседние области: через запирательный канал в медиальное фасциальное ложе бедра; по ходу сосудов в боковые клетчаточные пространства таза; через предпузырную фасцию в околопузырное клетчаточное пространство и др.

Задача № 218

Таз представляет собой костное кольцо, являющееся вместилищем для многих внутренних органов. У таза выделяют два отдела – большой и малый таз. Большой таз, имеющий с боков и сзади костные стенки, является нижней частью полости живота. В клинической практике под тазом обычно подразумевают только малый таз. Назовите линию, отделяющую большой и малый таз. Что такое верхняя и нижняя апертура полости малого таза.

Ответ: Большой таз отделяется от малого таза пограничной линией, которая проводится по мысу крестца, дугообразной линии до подвздошно-лобкового возвышения, гребню лобковых костей, лобковому бугорку и верхнему краю лобкового симфиза, где располагается верхняя лобковая связка. Стенки малого таза ограничивают его полость. Малый таз имеет входное и выходное отверстия. Верхняя апертура (отверстие) малого таза ограничена пограничной линией. Нижняя апертура (выход из малого таза) сзади ограничивается копчиком, с боков – крестцово-бугорными связками, ветвями седалищных костей, седалищными буграми, нижними ветвями лобковых костей, а спереди – лобковым симфизом.

Задача № 219

Форма и размеры таза зависят от возраста и пола. У новорожденного таз имеет форму воронки (сдавлен с боков, крылья подвздошных костей располагаются почти вертикально). До начала полового созревания таз сохраняет форму высокой воронки, с 12-14-летнего возраста начинают формироваться половые особенности таза, полностью выраженные у людей в возрасте 20-25 лет. Женский таз по сравнению с мужским имеет ряд анатомических особенностей. Дайте половые различия таза.

Ответ: Кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем у мужчин. Женский таз ниже, шире и больше в объеме. Форма полости женского таза – цилиндрическая, мужского таза – коническая. Крылья подвздошных костей женского таза располагаются более горизонтально, у мужчин – более вертикально. Крестец у женщин шире и не так сильно вогнут, как у мужчин. Мыс крестца у женщин меньше выступает вперед, чем у мужчин, поэтому форма входа в малый таз округлая, а у мужчин напоминает «карточное сердце» (Огнев Б.В., Фраучи В.Х, 1960). У женщин нижние ветви лобковых костей образуют лобковую дугу (90-100 градусов), а у мужчин подлобковый угол (70-75 градусов). Лобковый симфиз женского таза короче и шире, во время родов в нем возможны небольшие движения. Выход из полости малого таза у мужчин уже, чем у женщин. У женщин расстояние между седалищными буграми больше, а копчик менее выдается кпереди, чем у мужчин. Полость малого таза у женщин обширнее, по своим очертаниям приближается к изогнутому кпереди цилиндру. Эти особенности имеют важнейшее значение при родах.

Задача № 220

В результате остеомиелита подвздошной кости у больного развился гнойный псоит (воспаление большой поясничной мышцы). Через неделю были обнаружены гнойные затеки в клетчаточном пространстве ягодичной области, в седалищно-прямокишечной ямке, в передней области бедра. Дайте топографо-анатомическое обоснование путей распространения гноя и образования гнойных затеков в этих областях.

Ответ: В клетчаточное пространство ягодичной области гнойный затек попал через подгрушевидное отверстие, в седалищно-прямокишечную ямку – через малое седалищное отверстие по ходу полового сосудисто-нервного пучка, в переднюю область бедра затек распространился через мышечную лакуну по ходу фасциального влагалища подвздошно-поясничной мышцы.

Задача №221

Иногда после беременности и родов может возникать кальцификация крестцово-остистой связки, которая может привести к развитию пудендонейропатии со следующими клиническими симптомами: болями в нижних отделах ягодиц, в области заднего прохода, задержкой мочеиспускания. О компрессионной невралгии какого нерва идет речь? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Ответ: Половой нерв занимает в подгрушевидном отверстии самое медиальное положение и находится рядом с крестцово-остистой связкой. Поэтому кальцификация крестцово-остистой связки, а, следовательно, компрессионное или тракционное повреждение полового нерва между грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой может осложниться невралгией полового нерва с болями и нарушением функции в области промежности.

Задача № 222

В гинекологическое отделение поступила больная 35 лет с жалобами на повышение температуры тела, наличие гноя в выделениях. Отмечается болезненность при пальпации и увеличение матки. Поставлен диагноз эндометрит (воспаление внутренней оболочки матки). Назовите оболочки матки по международной анатомической терминологии и объясните их строение.

Ответ: Стенка матки состоит из трех оболочек: эндометрия (слизистая оболочка), миометрия (мышечная оболочка) и периметрия (серозная оболочка). Эндометрий образован функциональным и базальным слоем. Функциональный слой представлен однослойным призматическим эпителием, который в фазу десквамации эндометрия полностью отторгается. Базальный слой во время менструального цикла существенно не изменяется и является основой для восстановления функционального слоя. Миометрий представлен тремя слоями гладкой мышечной ткани: наружным и внутренним – косопродольными, средним – циркулярным. Периметрий является висцеральным листком брюшины, покрывающим матку, и переходящим в правую и левую широкие связки матки.

Задача № 223

Больной 25 лет, обратившейся на прием к гинекологу, выставлен диагноз сальпингоофорит (аднексит) на основании типичной локализации болей, повышения температуры. При пальпации отмечается болезненность и увеличение придатков матки. Назовите на греческом и латинском языках анатомические структуры, которые объединяются под названием придатки матки.

Ответ: К придаткам матки (греч. adnexus) относят маточные трубы (лат. tuba uterina; греч. salpinx) и яичник (лат. ovarium; греч. oophoron).

Задача № 224

В околоматочном клетчаточном пространстве, располагающемся вокруг шейки матки, выделяют предшеечный, позадишеечный и два боковых параметрия, между которыми нет четко выраженных границ. При гнойном параметрите возможно распространение гнойных затеков в соседние клетчаточные пространства. Дайте топографо-анатомическое обоснование путей распространения гнойных затеков из околоматочного клетчаточного пространства.

Ответ: Гнойные затеки из околоматочного клетчаточного пространства могут распространяться в забрюшинное пространство по ходу мочеточника и яичниковой артерии, через подгрушевидное отверстие – в клетчатку ягодичной области. По ходу круглой связки матки возможен затек гноя на переднюю брюшную стенку, в область пахового канала. Связь с боковыми клетчаточными пространствами таза осуществляется непосредственно по клетчатке или по маточным артериям.

Задача № 225

При острой задержке мочи и невозможности катетеризации мочевого пузыря осуществляют надлобковую пункцию или операцию наложения временного свища на мочевой пузырь. Дайте топографо-анатомическое обоснование возможности внебрюшинного выполнения этих вмешательств.

Ответ: Брюшина с передней брюшной стенки переходит на верхнюю и частично – на заднюю и боковые стенки мочевого пузыря, образуя ближе к симфизу поперечную пузырную складку. При наполненном мочевом пузыре поперечная пузырная складка смещается кверху, что и позволяет выполнить внебрюшинно надлобковую пункцию или оперативное вмешательство наложения временного свища.

Задача № 226

Диагностика аденомы предстательной железы возможна при пальцевом исследовании через прямую кишку. Дайте топографо-анатомическое обоснование этого метода исследования. Какие органы малого таза могут быть также обследованы через переднюю стенку прямой кишки.

Ответ: К передней стенке ампулы прямой кишки в подбрюшинном отделе полости таза прилежит задняя поверхность предстательной железы, а выше железы – часть задней стенки мочевого пузыря, ампулы семявыносящих протоков, непокрытая брюшиной часть семенных пузырьков. Таким образом, через переднюю стенку прямой кишки можно обследовать (пальпировать) предстательную железу, семенные пузырьки, прямокишечно–пузырное углубление, а также вскрывать тазовые абсцессы.

Задача № 227

В акушерской практике, помимо опроса и общепринятых клинических методов исследования, применяют специальные методы исследования таза путём осмотра, ощупывания и измерения его размеров. Для прогнозирования родового процесса особенно важно знать размеры таза женщины. Измерение таза производят тазомером. Назовите размеры малого и большого таза женщин, имеющие важное практическое значение.

Ответ: В акушерской практике большое значение имеют некоторые размеры большого таза, по ним судят о величине и форме малого таза (большинство внутренних размеров таза недоступно для непосредственного измерения). Distantia spinarum - расстояние между верхними передними подвздошными остями (25-26см). Distantia cristarum – наибольшее расстояние между гребнями подвздошных костей (28-29см). Distantia trochanterica – расстояние между самыми отдаленными точками больших вертелов (31-32см). Наружная конъюгата – прямой размер таза, расстояние между верхними краями симфиза и надкрестцовой ямкой, располагающейся между остистым отростком 5 поясничного позвонка и началом срединного крестцового гребня (вершина пояснично-крестцового ромба Михаэлиса). Наружная конъюгата в норме равна 20см. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной вычитают 9см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Диагональная конъюгата - расстояние между мысом крестца и нижним краем лобкового симфиза. Ее определяют при влагалищном исследовании. Размер диагональной конъюгаты при тазе правильного строения равен 12,5-13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см.

Прямой размер входа в малый таз – акушерская или истинная конъюгата – расстояние между мысом крестца и наиболее выступающей точкой на внутренней поверхности лобкового симфиза (11см). Анатомическая конъюгата – расстояние между мысом крестца и срединой верхнего края лобкового симфиза (11,5см). Поперечный размер входа – наибольшее расстояние между обеими пограничными линиями (13см). Косых размеров два, это расстояние между крестцово-подвздошным суставом одной стороны и подвздошно-лобковым возвышением другой стороны (12см).

Плоскость выхода из малого таза ограничена спереди нижним краем лобкового симфиза, по бокам седалищными буграми, сзади – верхушкой копчика и имеет прямой и поперечный размеры. Прямой размер выхода – расстояние между верхушкой копчика и нижним краем лобкового симфиза (9,5см); при прохождении плода во время родов через малый таз копчик отклоняется на 1,5-2см и прямой размер увеличивается до 11,5см. Поперечный размер выхода – расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров (11см).

Задача № 228

Женщине 25 лет на акушерском приеме после определения размеров таза выставили диагноз – анатомически узкий таз второй степени сужения. Дайте определение «анатомически узкий таз» и «клинически узкий таз».

Ответ: Анатомически узкий таз – если один из размеров уменьшен по сравнению с нормой на 2см и более, судят по величине истинной конъюгаты (11см). I степень сужения – меньше 11см и не ниже 9см; II степень – от 9 до 7,5см; III степень – 7,5-6,5см; IV степень – 6,5см и меньше. Клинически (функционально) узкий таз – это несоответствие размеров таза и головки плода, представляет затруднение и препятствие для прохождения плода во время родов.

Задача № 229

При трубной беременности разрыв маточной трубы сопровождается кровотечением с формированием гематомы в прямокишечно-маточном углублении (дугласовом пространстве). Диагноз разрыва трубы при внематочной беременности может быть поставлен путем пункции заднего свода влагалища и обнаружения крови в прямокишечно-маточном углублении. Назовите источник кровотечения и объясните локализацию гематомы. Дайте топографоанатомическое обоснование этой диагностической манипуляции.

Ответ: Источником кровотечения является межсистемный анастомоз между яичниковой артерией и трубной ветвью маточной артерии. Прямокишечно-маточное углубление является самой низкой точкой брюшины в женском тазу. Это углубление часто служит вместилищем для патологических жидкостей (крови, гноя, асцитической жидкости). Тесное прилегание прямокишечно-маточного углубления к заднему своду влагалища позволяет пунктировать его для уточнения характера скопившейся в нем жидкости и при необходимости удалить последнюю путем кольпотомии (вскрытия заднего свода влагалища). Следует знать, что в настоящее время путем пункции заднего свода влагалища проникают в брюшную полость под контролем ультразвукового сканера для пункции яичникового фолликула с целью получения зрелой женской половой клетки и ее последующего искусственного оплодотворения вне организма (ЭКО).

Задача № 230

На прием к хирургу обратилась женщина 35 лет с жалобами на болезненность кожи медиальной поверхности бедра до коленного сустава. С большим трудом был выставлен диагноз запирательной грыжи, поскольку на бедре не наблюдалось никаких выпячиваний, характерных для грыжи. Дайте анатомическое обоснование отсутствию выпячивания. Почему запирательные грыжи чаще наблюдаются у женщин? Чем образован запирательный канал?

Ответ: Запирательный канал образован запирательной бороздой лобковой кости и верхним краем запирательной мембраны. Дополненное внутренней и наружной запирательными мышцами, это отверстие превращается в запирательный канал, через который проходят запирательные сосуды и нерв. Запирательные грыжи чаще наблюдаются у женщин в связи с большими анатомическими размерами канала по сравнению с аналогичным у мужчин. Наружное отверстие канала скрыто под гребенчатой мышцей и, поэтому, характерного для грыж выпячивания на бедре не наблюдается, что затрудняет диагностику.

Задача № 231

В гинекологическом отделении у больной с тромбофлебитом маточного венозного сплетения внезапно появились боли в груди, одышка, цианоз, падение артериального давления. О развитии какого осложнения можно предположить. Опишите анатомический путь развития этого осложнения.

Ответ: Данные клинические проявления характерны для тромбоэмболии легочной артерии. Анатомический путь тромба: маточные вены (не имеют клапанов), внутренняя подвздошная вена, общая подвздошная вена, нижняя полая вена, правое предсердие, правый желудочек сердца и легочной ствол.

Задача № 232

Ятрогенная травма мочеточника может произойти при надвлагалищной ампутации матки или ее экстирпации вместе с придатками, а также при удалении опухолей яичника, особенно при их внутрисвязочном расположении. Дайте топографоанатомическое обоснование этим осложнениям (перевязка или ранение мочеточника).

Ответ: Особенности топографии мочеточника в подбрюшинном этаже таза позволяет выделить «зоны хирургического риска». У женщин на уровне входа в малый таз мочеточник пересекает сосуды яичника, несколько ниже он лежит рядом с яичником, отделяясь от него только листком париетальной брюшины. Спускаясь книзу, мочеточник входит в параметрий, где прилежит на уровне перешейка матки к маточной артерии. Таким образом, при надвлагалищной ампутации матки перевязку маточных артерий нужно производить как можно ближе к боковой стенке матки, так как перекрест ее с мочеточником происходит несколько в стороне (около 2см от края). При удалении опухолей яичника, следует знать, что мочеточник тесно прилежит к связке, подвешивающей яичник (воронко-тазовая связка), что создает опасность его повреждения. Грубое наложение кровоостанавливающих зажимов на связку, подвешивающую яичник при выделении опухоли может привести к одновременному пережатию вместе с этой связкой и мочеточника.

Задача № 233

Больная 24 лет поступила в гинекологическое отделение по поводу левосторонней трубной беременности. Во время операции произведено удаление трубы. Хирургом во время операции на брыжейку трубы (мезосальпинкс) наложен один зажим. После операции АД 90/60 мм.рт.ст., пульс 120 ударов в 1 мин., слабого наполнения, кожа и видимые слизистые бледные. Поставьте диагноз. Дайте топографоанатомическое обоснование ошибке хирурга в ходе операции и мерам их предупреждения.

Ответ: У больной в послеоперационном периоде возникло кровотечение из сосудов брыжейки маточной трубы (мезосальпинкс). Кровоснабжение маточной трубы осуществляется из яичниковой и маточной артерий, которые образуют межсистемный анастомоз. При этом трубная ветвь маточной артерии идет в брыжейке трубы параллельно ей, а ветви яичниковой – перпендикулярно трубе. Направление хода ветвей, кровоснабжающих трубу, следует учитывать во время операции по поводу внематочной беременности, останавливая кровотечение. Кровоостанавливающие зажимы должны быть наложены на брыжейку трубы у ее маточного конца перпендикулярно трубе, а другой зажим – на брыжейку трубы параллельно ее ходу в направлении от воронки к маточному концу. В данном клиническом случае хирург наложил один зажим, поэтому и возникло послеоперационное кровотечение.

Задача № 234

На прием к гинекологу обратилась больная с жалобами на боли в левой паховой области. Ультразвуковое исследование показало наличие параовариальной кисты слева. Назовите придатки яичника, которые чаще всего являются источниками околояичниковых кист. Остатками какого протока в пренатальном онтогенезе являются эти структурные образования?

Ответ: Придатками яичника являются: околояичник, придаток яичника (надъяичник) – расположенные в брыжейки маточной трубы (мезосальпинкс) и везикулярные привески – фиксированные к воронке маточной трубы. Все придатки яичника являются остатками мезонефрального Вольфова протока (протока первичной почки).

Задача № 235

Во время операции экстирпации прямой кишки по поводу рака вместе с кишкой удаляется вся позадипрямокишечная клетчатка. Метастазирование рака прямой кишки происходит по лимфатическим путям в региональные и отдаленные лимфатические узлы. Дайте объяснение этому оперативному приему. Назовите основные группы лимфатических узлов, в которых могут находиться метастазы рака прямой кишки.

Ответ: Лимфоотток от прямой кишки осуществляется преимущественно по ходу кровоснабжающих кишку сосудов. Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки и верхнего отдела ампулы происходит по ходу верхней прямокишечной артерии в нижние брыжеечные лимфатические узлы, от средней части прямой кишки лимфа оттекает во внутренние подвздошные и крестцовые лимфатические узлы (находятся в позадипрямокишечном клетчаточном пространстве), от заднепроходного канала лимфа оттекает в паховые лимфатические узлы. Кроме того, лимфатические сосуды прямой кишки образуют связи с лимфатическими сосудами матки и влагалища в области прямокишечно-влагалищной перегородки (брюшинно-промежностный апоневроз).

Задача № 236

У больного с переломом костей таза произведена футлярная блокада по Школьникову-Селиванову. Дайте топографо-анатомическое обоснование этой методике внутритазовой анестезии.

Ответ: При проведении внутритазовой блокады по Школьникову-Селиванову новокаин распространяется под фасцией подвздошно-поясничной мышцы, что позволяет получить блокаду большинства ветвей как поясничного, так и крестцового сплетений.

Задача № 237

Одним из симптомов цирроза печени является геморроидальное кровотечение. Дайте топографо-анатомическое объяснение этому симптому.

Ответ: В стенке прямой кишки существует межсистемный портокавальный анастомоз, на основе которого развивается коллатеральное кровообращение в случае затруднения оттока крови по воротной вене во время цирроза печени. Венозный отток от прямой кишки осуществляется в систему нижней полой вены (по двум средним прямокишечным и двум нижним прямокишечным венам) и по верхней прямокишечной вене в систему воротной вены.

Задача № 238

Седалищно-прямокишечная ямка часто является местом возникновения воспалительных процессов (парапроктитов), чему способствует тонкость кожного покрова и близость анального отверстия (инфицированные каловые массы). Определите топографию седалищно-прямокишечной ямки и перечислите анатомические структуры ее ограничивающие.

Ответ: В заднепроходной области промежности расположены парные клетчаточные пространства треугольной формы - седалищно-прямокишечные ямки, лежащие по бокам от промежностной части прямой кишки. Латеральной стенкой ямки является внутренняя запирательная мышца, расположенная вертикально и покрытая прочной париетальной фасцией таза. Медиальную и верхнюю ее стенки составляют мышца, поднимающая задний проход, покрытая нижней фасцией диафрагмы таза, и заднепроходный канал. Снизу седалищно-прямокишечную ямку ограничивают поверхностная фасция промежности и кожа.

Задача № 239

Идет операция по поводу гнойного парапроктита, сделан дугообразный разрез на высоте инфильтрата, отступя 4см от заднего прохода. При ревизии гнойной полости обнаружено, что дном ее служит мышца, поднимающая задний проход. В каком клетчаточном пространстве локализуется гнойный процесс? Назовите углубления (карманы)этого анатомического образования.

Ответ: Абсцесс локализуется в седалищно-прямокишечной ямке – клетчаточное пространство, лежащее по бокам от промежностной части прямой кишки. Она находится между диафрагмой таза (мышца, поднимающая задний проход), внутренней запирательной мышцей и кожей. В седалищно-прямокишечной ямке хорошо выражены два кармана – передний или лонный (под задним краем мочеполовой диафрагмы) и задний или ягодичный (под краем большой ягодичной мышцы). Седалищно-прямокишечная ямка часто является местом возникновения парапроктита, чему способствует тонкость кожного покрова и близость анального отверстия.

Задача № 240

Больному 28 лет поставлен диагноз – водянка оболочек яичка (гидроцеле). Во время оперативного вмешательства хирург вскрыл водяночный мешок, вывернул собственную оболочку яичка и сшил края разреза непрерывным швом позади яичка и семенного канатика. Какую методику применил хирург во время операции? Назовите оболочки яичка (слои мошонки). В какой оболочке яичка локализована гидроцеле?

Ответ: Стенка мошонки состоит из нескольких слоев: кожа; мясистая оболочка (подкожная клетчатка); наружная семенная фасция (поверхностная фасция); фасция мышцы, поднимающей яичко (собственная фасция); мышца, поднимающая яичко (внутренняя косая и поперечная мышцы); внутренняя семенная фасция (поперечная фасция); влагалищная оболочка яичка (париетальная брюшина). Гидроцеле (водянка оболочек яичка) – скопление жидкости между париетальным и висцеральным листками влагалищной оболочки яичка (травма, воспалительные процессы, опухоли яичка и др.). Возникновение врожденного гидроцеле связано с нарушениями эмбриогенеза (незаращение влагалищного отростка брюшины в процессе опускания яичка). Хирургом использована операция Винкельманна, которая возможна только в тех случаях, когда влагалищная оболочка не имеет грубых морфологических изменений.

Задача № 241

В хирургическое отделение поступил больной 45 лет с диагнозом хронический парапроктит. Во время оперативного вмешательства хирург сделал фистулографию (прокрасил свищевой ход метиловым синим) и только после этого приступил к рассечению и иссечению свища прямой кишки. Дайте объяснение проведенной манипуляции. Назовите виды хронических парапроктитов (свищей прямой кишки).

Ответ: Поскольку свищи прямой кишки могут иметь сложные ходы (спиральные, опоясывающие с наличием карманов и полостей), то для радикального их выделения требуется прокрашивание свищевого хода. Выделяют неполные свищи: наружные (открываются только на коже промежности) и внутренние (открываются на слизистой оболочке прямой кишки). Полные свищи открываются с одной стороны на коже, а с другой – на слизистой прямой кишки. В зависимости от топографии свищевого хода различают: тазово-прямокишечный свищ (полный и неполный), седалищно-прямокишечный (полный и неполный). По отношению свища к сфинктеру заднего прохода: интрасфинктерный, транссфинктерный и экстрасфинктерный.

Задача № 242

В экстренных случаях катетеризация мочевого пузыря у мужчин без соответствующего навыка вызывает затруднения, поскольку нужно избегать повреждения задней стенки уретры (возможно сильное кровотечение и образование ложного хода). Какие топографоанатомические особенности мочеиспускательного канала (части и изгибы уретры) у мужчин нужно учитывать во время катетеризации мочевого пузыря для предотвращения осложнений.

Ответ: Мочеиспускательный канал у мужчин имеет три части: предстательную, перепончатую и губчатую. Перепончатая часть уретры наиболее узкая и прочно фиксирована к мочеполовой диафрагме, через толщу которой она проходит, благодаря чему травматические разрывы уретры, как правило, бывают в ее пределах. В клинике мочеиспускательный канал подразделяют на переднюю и заднюю уретру: передняя уретра простирается от наружного отверстия мочеиспускательного канала до произвольного сфинктера, задняя расположена между произвольным сфинктером, лежащим в перепончатой части уретры и образованным волокнами глубокой поперечной мышцы промежности, и непроизвольным сфинктером мочеиспускательного канала в области шейки мочевого пузыря. Мочеиспускательный канал образует два изгиба: подлонный и предлонный. Первая кривизна (подлонная) образуется при переходе перепончатой части в губчатую. Вершину кривизны образует перепончатая часть. Вогнутость дуги направлена кпереди и кверху. Другая кривизна (предлонная) образование губчатой частью канала (при переходе фиксированной части уретры в подвижную) и обращена вогнутостью кзади и вниз. Приподнимание полового члена и отведение его к передней брюшной стенке выпрямляет уретру и позволяет придать ей форму санного полоза, вогнутостью обращенного вперед и вверх. Такая форма с незначительными вариациями и придается различным инструментам, вводимым в мужскую уретру (мужской катетер, цистоскоп и др.) для предотвращения осложнений.

Задача № 243

В некоторых случаях во время родовой деятельности с профилактической целью осуществляется срединное (перинеотомия) или боковое (эпизиотомия) рассечение промежности, поскольку гладкие края раны заживают лучше, чем рваные. Оцените с топографоанатомической точки зрения преимущества проведения эпизиотомии перед перинеотомией.

Ответ: Перинеотомию производят при родах чаще всего у пожилых первородящих – при угрозе разрыва промежности. При срединном разрезе промежности пересекается сухожильный центр, который представляет собой центральный фасциальный узел, но может произойти последующий разрыв наружного сфинктера заднего прохода. В этом случае промежность не противостоит повышению внутрибрюшного давления (возможно выпадение внутренних органов). Кроме того, швы, наложенные на сухожильный центр, заживают хуже (сухожилие плохо кровоснабжается). Поэтому преимущественно используют эпизиотомию – боковое рассечение промежности губ на глубину 2см с одной (чаще слева) или обеих сторон. В заключении разрез промежности зашивают послойно узловыми швами.

Задача № 244

У больного с седалищно-прямокишечным парапроктитом был вскрыт гнойник полулунным разрезом на высоте инфильтрата между седалищным бугром и заднепроходным отверстием, отступив от последнего 4см. Через неделю после операции обнаружены гнойные затеки в клетчаточном пространстве ягодичной области и в боковом клетчаточном пространстве подбрюшинного этажа таза. Дайте топографоанатомическое обоснование пути распространения затеков.

Ответ: На латеральной стенке седалищно-прямокишечной ямки проходит канал Алькока, в нем находятся половой нерв и внутренние половые артерия и вена. Через этот канал по ходу влагалища полового сосудисто-нервного пучка седалищно-прямокишечная ямка сообщается с клетчаткой ягодичной области, а далее через подгрушевидное отверстие с боковым клетчаточным пространством таза.

Задача № 245

При вскрытии глубокого парапроктита во избежание повреждения наружного сфинктера прямой кишки хирург сделал полулунный разрез в области седалищного бугра. Началось сильное кровотечение. Назовите возможные источники кровотечения.

Ответ: Самой вероятной причиной кровотечения является повреждение внутренних половых сосудов, которые располагаются на латеральной стенке седалищно-прямокишечной ямки в расщеплении фасции внутренней запирательной мышцы (канал Алькока).