Раздел 4 топографическая анатомия и оперативная хирургия живота (передняя боковая стенка живота, брюшная полость)

Задача № 124

Во время операции грыжесечения хирург осуществляет послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием с учетом топографоанатомических особенностей области. Какие слои брюшной стенки необходимо рассечь хирургу для обнажения грыжевого мешка при косой паховой грыже?

Ответ: Чтобы обнажить грыжевой мешок при косой паховой грыже хирургу необходимо рассечь кожу, подкожную клетчатку, поверхностный листок поверхностной фасции, Томпсонову пластинку (глубокий листок поверхностной фасции), собственную фасцию, апоневроз наружной косой мышцы живота и внутреннюю семенную фасцию.

Задача № 125

В поликлинику на прием к хирургу обратился больной по поводу опухолевидного образования в левой паховой области, увеличения левой половины мошонки. При осмотре в положении стоя по ходу пахового канала выпячивание, переходящее на мошонку, в положении лежа припухлость становится меньше. Поставьте диагноз и определите тактику хирургического лечения.

Ответ: У больного косая пахово–мошоночная грыжа. В таких случаях проводится типичная операция грыжесечения с одним из вариантов пластического закрытия грыжевых ворот (например: пластика Кимбаровского).

Задача № 126

В хирургическое отделение поступил ребенок 4-х лет с небольшой паховой грыжей. При осмотре грыжевое выпячивание расположено у поверхностного кольца пахового канала, в мошонку не спускается. Какую пластику грыжевых ворот можно использовать в данном случае при оперативном вмешательстве?

Ответ: При небольших паховых грыжах у детей пластику грыжевых ворот проводят простым способом, заключающимся в наложении нескольких узловых (иногда П - образных) швов на апоневроз наружной косой мышцы живота. Она преследует цель образования дубликатуры апоневроза без вскрытия пахового канала. Сначала накладывают шелковые швы на ножки апоневроза наружной косой мышцы живота, суживая поверхностное кольцо пахового канала. Затем на образовавшуюся складку апоневроза накладывают узловые шелковые швы, которые захватывают его в сборку и подтягивают к паховой связке.

Задача № 127

Во время оперативного вмешательства по поводу ущемленной грыжи хирург произвел послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием с учетом топографоанатомических особенностей данной области, затем рассек ущемляющее кольцо и приступил к выделению грыжевого мешка. В этот момент наступило вправление ущемленного грыжевого содержимого. Какую ошибку допустил хирург? Каковы особенности техники хирургического лечения ущемленных грыж?

Ответ: При ущемленной грыже последовательность этапов операции грыжесечения должна быть следующей: выделяют грыжевой мешок, стенку его захватывают двумя пинцетами и осторожно вскрывают. При этом нельзя вскрывать грыжевой мешок вблизи места ущемления. Осматривают грыжевое содержимое, фиксируют его рукой и только потом рассекают ущемляющее кольцо (грыжевые ворота). Хирург нарушил эту последовательность, поэтому ущемленный орган ускользнул в брюшную полость. Возможно потребуется лапаротомия для определения жизнеспособности ущемленного органа.

Задача № 128

Больному показано срочное оперативное вмешательство по поводу ущемленной паховой грыжи. После проведенной премедикации и наркоза хирург послойно рассек ткани над грыжевым выпячиванием, обнажил и вскрыл грыжевой мешок, но грыжевого содержимого в мешке не обнаружил. Какая грубая ошибка была допущена при подготовке больного к операции и выборе обезболивания?

Ответ: Оперативное вмешательство по поводу ущемленных паховых грыж целесообразнее проводить под местным обезболиванием без премедикации. В данном случае при общем наркозе с применением миорелаксантов мышцы брюшной стенки расслабились и произошло самовправление грыжевого содержимого. Хирургу потребуется после лапаротомии провести ревизию органов брюшной полости для отыскания ущемленного органа и оценки степени его жизнеспособности.

Задача № 129

У больного 14 лет во время операции по поводу косой паховой грыжи, при вскрытии грыжевого мешка оказалось, что яичко покрыто тканью мешка с трех сторон и лежит на его дне. Определите тип грыжи, дайте ее топографоанатомическое обоснование. Как должна поменяться тактика хирурга во время оперативного вмешательства в этом случае?

Ответ: У больного врожденная косая паховая грыжа. В этом случае влагалищный отросток брюшины не зарастает и служит грыжевым мешком. Целью операции при врожденной паховой грыже будет не удаление грыжевого мешка, а ликвидация сообщения его с брюшной полостью. Грыжевой мешок после его выделения широко вскрывают. На шейку грыжевого мешка изнутри накладывают кисетный шов таким образом, чтобы не захватить в шов семенной канатик. Для этого захватывают брюшину с обеих сторон от семенного канатика, как бы перешагнув его швом, после чего затягивают и завязывают кисетный шов. Сообщение с брюшной полостью ликвидировано. После этого в рану выводят яичко вместе с остатком грыжевого мешка. В дальнейшем грыжевой мешок иссекают, выворачивают его и сшивают позади яичка и семенного канатика редкими узловыми швами. Яичко погружают на дно мошонки. Пластику пахового канала осуществляют одним из известных способов.

Задача № 130

Во время операции по поводу ущемленной косой паховой грыжи в грыжевом мешке были обнаружены две петли тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца и ревизии грыжевого содержимого петли тонкой кишки были признаны жизнеспособными, хирург вправил их в брюшную полость. Была произведена обработка грыжевого мешка и пластика грыжевых ворот по Кимбаровскому. На следующий день после операции у больного появились признаки перитонита. Какая ошибка допущена хирургом?

Ответ: В этом случае хирург имел дело с ретроградным ущемлением, при котором ущемлена брыжейка петли тонкой кишки, находящаяся не в грыжевом мешке, а в брюшной полости. Хирург должен был после фиксации грыжевого содержимого рассечь ущемляющее кольцо и, осторожно потягивая за петли, тщательно осмотреть всю петлю кишки по обе стороны от места ущемления.

Задача № 131

Больной 50 лет, лечится амбулаторно, месяц назад оперирован по поводу косой паховой грыжи, произведено грыжесечение с пластикой пахового канала по Кимбаровскому, рана зажила первичным натяжением. В настоящее время беспокоят боли по ходу послеоперационного рубца, отдающие в яичко, парастезии. При осмотре послеоперационный рубец в дистальной части чистый, болезненный. По ходу рубца, над лобком и по наружной поверхности мошонки понижена кожная чувствительность. Повреждение какого образования во время операции привело к появлению указанных симптомов? Дайте топографоанатомическое обоснование описанному осложнению.

Ответ: Снаружи и сверху вдоль семенного канатика в пределах пахового канала проходит подвздошно–паховый нерв, иннервирующий широкие мышцы живота, а также кожу лобка, паховой области, корня полового члена и передних отделов мошонки. Возникшие послеоперационные боли являются осложнением вследствие повреждения или захватывания в лигатуру подвздошно–пахового нерва. Этот нерв проходит вблизи нижнего края внутренней косой мышцы живота и легко попадает в лигатуру при прошивании мышцы. Во избежание этого осложнения необходимо накладывать швы, предварительно выделив этот нерв.

Задача № 132

Больной был прооперирован в плановом порядке по поводу левосторонней паховой грыжи. На второй день после операции появились жалобы на боли по ходу семенного канатика. При осмотре левая половина мошонки увеличена в размерах, отечна, синюшна. Какова причина данного послеоперационного осложнения?

Ответ: Закрытие грыжевых ворот во время грыжесечения должно производиться с учетом возможности сохранения структуры и физиологических функций анатомических образований оперируемой области. При завязывании последнего шва на апоневрозе наружной косой мышцы живота у внутреннего угла раны, вновь образованное поверхностное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца. В данном случае хирург не придерживался этого правила, был сдавлен семенной канатик и течение послеоперационного периода осложнилось.

Задача №133

Предпосылкой для образования бедренной грыжи является проникновение в бедренное кольцо сосудистой лакуны предбрюшинной липомы, которая тянет за собой париетальную брюшину. Если вместе с брюшиной проникает стенка мочевого пузыря, то формируется так называемая скользящая грыжа. Что является ранним признаком бедренной грыжи. Как поменяется тактика хирурга, если формируется скользящая грыжа?

Ответ: Одним из ранних признаков бедренной грыжи может быть отек нижней конечности из-за сдавления грыжевым мешком бедренной вены. При скользящей грыже в образовании грыжевого мешка участвует, в данном случае, мочевой пузырь. Особенностью оперативной техники является иссечение только части грыжевого мешка, и при чем так, чтобы не повредить мочевой пузырь. Для этого изнутри грыжевого мешка, отступая на 1см от стенки мочевого пузыря, накладывают кисетный шов, после затягивания которого отсекаются остатки грыжевого мешка, а мочевой пузырь погружается в полость таза.

Задача № 134

Во время операции по поводу ущемленной бедренной грыжи хирург после вскрытия грыжевого мешка рассек ущемляющее кольцо в латеральном направлении. Началось сильное кровотечение темной венозной кровью. Какую ошибку допустил хирург во время операции грыжесечения? Дайте топографоанатомическое обоснование.

Ответ: Хирург повредил бедренную вену, которая расположена кнаружи от грыжевых ворот при типичной бедренной грыже. Рассекать грыжевые ворота (внутреннее отверстие бедренного канала) следует только в медиальном направлении. Причем, нужно знать, что рассекая лакунарную связку, можно повредить атипично отходящую запирательную артерию («венец смерти»), которая нередко проходит позади этой связки.

Задача № 135

Во время оперативного вмешательства по поводу ущемленной бедренной грыжи хирург рассек ущемляющее кольцо в медиальном направлении (лакунарную связку). После рассечения возникло сильное кровотечение. Какой сосуд является источником кровотечения. Какова должна быть тактика хирурга?

Ответ: Ущемление бедренной грыжи обычно происходит в бедренном кольце. Для его устранения прибегают к рассечению лакунарной связки. Если запирательная артерия отходит не от внутренней подвздошной артерии, а от нижней надчревной артерии, то она может медиально огибать бедренное кольцо, чтобы попасть в запирательный канал. Такой вариант отхождения запирательной артерии называется венцом смерти (corona mortis), так как рассечение лакунарной связки вслепую при бедренной грыже часто приводит к повреждению этого сосуда и даже смертельному кровотечению. Хирург должен проверить, нет ли пульсации артерии у медиального края бедренного кольца. При ее наличии необходимо захватить сосуд зажимами, лигировать и пересечь его.

Задача № 136

Единство вегетативной и соматической части нервной системы объясняет давно известный, и наблюдаемый в клинике, симптом отраженных болей. В связи с этим русским терапевтом Г.А. Захарьиным и английским невропатологом Г. Гедом были описаны кожные сегменты, или зоны – определенные области кожи, в которых при заболеваниях внутренних органов, наблюдаются отраженные боли, а также гиперестезии (повышенная чувствительность). Дайте анатомическое обоснование возникновения зон Захарьина-Геда, их практическое значение.

Ответ: Причина возникновения зон Захарьина-Геда связана с афферентной иннервацией внутренних органов соматической нервной системой. Знание зон Захарьина-Геда помогает судить, по болям в определенных областях кожи, о состоянии внутренних органов, о том, какой внутренний орган в данном случае поражен. Эти же зоны используют не только в целях диагностики, но и в целях лечения путем воздействия с них на внутренние органы (рефлексотерапия) – иглоукалывание, массаж.

Задача №137

Кончиком пальца, введенного через расширенное поверхностное кольцо пахового канала, определяется пульсация нижней надчревной артерии. При прямой паховой грыже пульсация этой артерии определяется латерально от шейки грыжевого мешка. При косой паховой грыже артерия нащупывается медиально от шейки грыжевого мешка. Какие складки и ямки на внутренней поверхности передней брюшной стенки вы знаете. Дайте топографоанатомическое обоснование различной локализации пульсации нижней надчревной артерии при паховых грыжах.

Ответ: На внутренней поверхности передней брюшной стенки в ее нижних отделах определяются три складки брюшины: срединная пупочная складка над облитерированным мочевым протоком; по сторонам от нее парные медиальные пупочные складки над облитерированными пупочными артериями; еще латеральнее определяются парные латералдьные пупочные складки над нижними надчревными артериями и венами. Между складками располагаются парные ямки: по бокам от срединной пупочной складки – надпузырные ямки; между медиальными и латеральными пупочными складками – медиальные паховые ямки; кнаружи от латеральных пупочных складок – латеральные паховые ямки. Прямая паховая грыжа выходит через медиальную паховую ямку (медиально от нижней надчревной артерии). Косая паховая грыжа выходит через латеральную паховую ямку (кнаружи от нижней надчревной артерии). Поэтому при прямой паховой грыже пульсация этой артерии определяется кнаружи, а при косой паховой грыже – кнутри от грыжевого мешка.

Задача №138

У больного с циррозом печени при развитии портальной гипертензии наблюдается расширение и извитость поверхностных вен передней брюшной стенки. Расширенные поверхностные вены, радиально расположенные вокруг пупка, напоминают «голову медузы». Дайте топографоанатомическое обоснование подобным клиническим проявлениям.

Ответ: Поверхностные вены живота образуют сети, особенно в области пупка, где грудонадчревные вены анастомозируют с поверхностными надчревными венами, осуществляя связь между системами верхней и нижней полой вены (кавакавальные анастомозы). Кроме того, поверхностные вены анастомозируют в области пупка с глубокими венами (верхней и нижней надчревными) и околопупочными, которые в виде небольших стволиков сопровождают круглую связку печени и впадают в воротную вену (портокавальный анастомоз). При портальной гипертензии наблюдается компенсаторное расширение вен передней брюшной стенки, через которые в таких случаях осуществляется коллатеральное кровообращение. Сеть расширенных вен вокруг пупка напоминает своим видом змеевидный клубок и известна под названием «голова медузы».

Задача №139

Все доступы к органам живота через переднюю брюшную стенку можно разделить на две группы: общие (универсальные) доступы, которые позволяют обнажать практически все органы живота; специальные доступы для операции на одном органе или группе органов. Типичным представителем общих продольных доступов является срединная лапаротомия (верхняя срединная, нижняя срединная, тотальная). Дайте топографоанатомическое обоснование преимуществ и недостатков срединной лапаротомии.

Ответ: Срединная лапаротомия дает возможность хорошего обзора большинства органов брюшной полости, при рассечении тканей не повреждает мышцы, сохраняет в целости крупные сосуды и нервы, доступ технически прост, выполняется в короткие сроки, в случае необходимости может быть расширен кверху или книзу. К недостаткам срединной лапаротомии относится медленное срастание краев раны вследствие плохого кровоснабжения апоневрозов широких мышц живота по белой линии. В послеоперационном периоде линия швов испытывает сильную нагрузку из-за тяги краев раны в поперечном направлении, в ряде случаев это может привести к образованию неполноценного рубца и даже послеоперационным грыжам.

Задача №140

У больного с симптомами острого воспаления червеобразного отростка показана срочная операция – аппендэктомия. Какой специальный доступ используется при аппендэктомии, его послойная топография, преимущества и недостатки.

Ответ: При аппендэктомии широко используется переменный косой доступ Волковича-Дьяконова в правой паховой области через точку Мак-Бурнея, расположенную на границе латеральной и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней подвздошной остью. Разрез проводится параллельно паховой связке (1/3 разреза выше точки Мак-Бурнея, 2/3 – ниже). Послойно: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция (2 листка), собственная фасция, наружная, внутренняя косая и поперечная мышцы живота, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, париетальная брюшина. При этом доступе используется прием разъединения каждого слоя мышц соответственно направлению хода волокон (переменный разрез). Преимущества этого доступа: его проекция соответствует положению слепой кишки и червеобразного отростка, мало повреждаются нервы брюшной стенки, меньший процент послеоперационных грыж.

Задача №141

Для наложения желудочного свища (гастростомии) чаще всего применяют левый трансректальный доступ (через толщу прямой мышцы живота) в эпигастральной области с целью создания мышечного жома. Какова послойная топография передней брюшной стенки при этом оперативном доступе.

Ответ: Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция, апоневроз наружной косой мышцы живота и передней листок апоневроза внутренней косой мышцы живота, прямая мышца живота, задний листок апоневроза внутренней косой мышцы живота и апоневроз поперечной мышцы живота, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, париетальная брюшина.

Задача №142

В результате профилактического осмотра у пациента обнаружен паховый промежуток треугольной формы. Какие формы пахового промежутка выделяют и их прогностическое значение.

Ответ: Паховым промежутком называется пространство между медиальной частью паховой связки и нижними краями внутренней косой и поперечной мышцами живота. Форма пахового промежутка зависит от направления нижних волокон внутренней косой и поперечной мышц живота (щелевидная, округлая, овальная, треугольная). Если эти волокна дугообразно изгибаются над семенным канатиком или круглой связкой матки, то образуется паховый промежуток щелевидно-овальной формы; при этом во время сокращения мышц паховый промежуток суживается и паховый канал закрывается. В этом случае осуществляется функция «мышечной заслонки», препятствующей прохождению грыжи через паховый канал при повышенном внутрибрюшном давлении. Если нижние волокна внутренней косой и поперечной мышцы живота идут горизонтально над паховой связкой, то такую форму пахового промежутка называют треугольной (медиально ограничен наружным краем влагалища прямой мышцы живота). В этом случае функция «мышечной заслонки» реализуется не в полной мере или полностью отсутствует (у 5,2% мужчин). У женщин преобладает овально-щелевидная форма пахового промежутка, у мужчин чаще встречается треугольная.

Задача №143

У больной диагностирована правосторонняя бедренная грыжа. Что чаще всего является грыжевыми воротами (слабое место) при бедренных грыжах. Назовите стенки бедренного канала.

Ответ: Слабым местом, обусловливающим возможность образования бедренных грыж, является бедренное кольцо, которое расположено в пространстве под паховой связкой. Оно расположено в сосудистой лакуне и ограничено спереди паховой связкой, сзади – гребенчатой связкой, снутри – лакунарной связкой и снаружи – бедренной веной. Размеры бедренного кольца шире у женщин вследствие анатомических различий мужского и женского таза. В этом заключается одна из причин более частого возникновения бедренных грыж у женщин, по сравнению с мужчинами. Стенки бедренного канала, отсутствующего в норме, образованы сзади глубоким листком широкой фасции бедра, спереди – поверхностным листком широкой фасции бедра и латерально – влагалищем бедренной вены. При выходе бедренных грыж бедренное кольцо будет являться внутренним отверстием бедренного канала. Наружное кольцо бедренного канала представляет собой подкожную щель в поверхностном листке широкой фасции, известное в старых руководствах под названием овальной ямки (BNA).

Задача №144

Во время операции грыжесечения хирург обратил внимание на утолщение стенки грыжевого мешка и рассек его в наиболее тонком месте. При таких грыжах грыжевой мешок представлен частично стенкой полого органа. Особенности оперативной техники в этом случае.

Ответ: При скользящих грыжах в образовании грыжевого мешка на том или ином протяжении участвует полый орган, покрытый брюшиной мезоперитонеально (слепая кишка, мочевой пузырь, восходящая и нисходящая ободочная кишка и др.). Во время выделения и обработки грыжевого мешка есть реальная опасность повреждения указанных органов. Особенностью оперативной техники является иссечение только части грыжевого мешка, образованного париетальной брюшиной. Для этого изнутри грыжевого мешка накладывается кисетный шов, отступая на 1-1,5см от стенки органа. Дистальнее затянутого кисетного шва грыжевой мешок отсекается, а орган погружается в брюшную полость.

Задача № 145

В хирургическое отделение доставлен больной 25 лет в тяжелом состоянии. Несколько часов назад получил сильный удар в эпигастральную область. В связи с наличием симптомов перитонита больному срочно произведена срединная лапаротомия, имеются признаки повреждения поджелудочной железы. Как осмотреть поджелудочную железу? Поражение каких анатомических образований можно предположить при данной травме?

Ответ: Для того, чтобы провести осмотр поджелудочной железы нужно попасть в сальниковую сумку. Чаще всего доступ осуществляют через желудочно-ободочную связку, рассекая которую хирург попадает в сальниковую сумку, после чего рассекает ее задний листок, покрывающий поджелудочную железу. Кроме этого, возможен путь через малый сальник (печеночно-желудочную связку), при котором лучше всего обнажается верхний край железы. Можно осуществить доступ к железе и путем рассечения брыжейки поперечной ободочной кишки. При ранении поджелудочной железы могут быть повреждены общий желчный проток, селезеночная артерия.

Задача № 146

У больного 70 лет появилась желтуха. При обследовании диагностирована опухоль поджелудочной железы. В каком отделе поджелудочной железы локализуется опухоль? Дайте топографоанатомическое обоснование наблюдаемому клиническому симптому.

Ответ: В данном клиническом случае опухоль локализована в области головки поджелудочной железы. Тесные топографоанатомические взаимоотношения общего желчного протока с протоками и головкой поджелудочной железы объясняют тот факт, что паталогические процессы в головке поджелудочной железы (отеки, злокачественные опухоли и др.) ведут к обтурационной желтухе в связи со сдавлением общего желчного протока.

Задача № 147

У больного 30 лет, не имевшего язвенного анамнеза, наступила перфорация язвы в пилорическом отделе желудка. При ревизии прободное отверстие 0,5х0,5см круглой формы. В каких местах верхнего этажа брюшной полости может быть скопление желудочного содержимого?

Ответ: В верхнем этаже брюшной полости различают четыре пространства, в которых может быть скопление патологического экссудата: правое и левое поддиафрагмальные, подпеченочное и сальниковая сумка. Правое поддиафрагмальное пространство или правая печеночная сумка – часть брюшной полости между диафрагмой спереди и сверху и диафрагмальной поверхностью правой доли печени снизу. Важной особенностью правого поддиафрагмального пространства является его хорошая сообщаемость с правым боковым каналом. Подпеченочное пространство расположено между висцеральной поверхностью правой доли печени и поперечной ободочной кишкой с ее брыжейкой, также хорошо сообщается с правым боковым каналом. В подпеченочном пространстве часто располагаются абсцессы при прободных язвах желудка. Преджелудочная и левая печеночная сумка широко сообщаются между собой и представляют левое поддиафрагмальное пространство. В отличие от правого, оно не имеет свободного сообщения с левым боковым каналом в связи с наличием левой диафрагмально-ободочной связки. Сальниковая сумка представляет собой часть общей полости брюшины, расположенную позади желудка и малого сальника. Сальниковая сумка замкнута со всех сторон и сообщается с полостью брюшины только через расположенное около ворот печени сальниковое отверстие.

Задача № 148

В хирургическое отделение доставлен больной 45 лет, страдавший в течение многих лет язвенной болезнью желудка. Несколько часов назад внезапно возникла обильная кровавая рвота. Больному произведена экстренная фиброгастроскопия: на малой кривизне желудка ближе к кардии имеется глубокая язва с омозолелыми краями. Какой сосуд кровоточит? Укажите источники кровоснабжения желудка.

Ответ: Кровоснабжение желудка осуществляется системой чревного ствола, желудок имеет два внутрисистемных артериальных анастомоза: один по малой кривизне, другой – по большой. На малой кривизне анастомозируют друг с другом левая желудочная артерия (из чревного ствола) и правая желудочная артерия (из собственной печеночной артерии). На большой кривизне анастомозируют левая желудочно-сальниковая артерия (из селезеночной артерии) и правая желудочно-сальниковая артерия (из гастродуоденальной артерии). К дну желудка идут несколько коротких желудочных артерий (от селезеночной артерии). У больного, судя по топографии язвы, кровоточит левая желудочная артерия.

Задача № 149

В больницу доставлен больной с острыми, внезапно возникшими болями в собственно эпигастральной области. Определяется резкое напряжение мышц брюшной стенки в эпигастрии. Хирург заподозрил прободную язву желудка. Однако при электрокардиографическом исследовании выявлен инфаркт миокарда. Дайте топографоанатомическое обоснование данному торакоабдоминальному синдрому.

Ответ: Иннервация париетальной брюшины осуществляется нервами, которые иннервируют соответствующие участки стенок живота. В иннервации брюшины передней брюшной стенки в эпигастральной области принимают участие нижние межреберные нервы. В иннервации брюшины, покрывающей диафрагму, принимают участие диафрагмальные и нижние межреберные нервы. Общность иннервации грудной и брюшной полостей способствует возникновению так называемых торакоабдоминальных синдромов, которые трудны для диагностики и сопровождаются высокой летальностью. При торакоабдоминальном синдроме заболевания органов грудной полости (инфаркт миокарда, перикардиты, нижнедолевая пневмония) протекают с ярко выраженными абдоминальными синдромами. Частота возникновения торакоабдоминального синдрома составляет от 1,5 до 4 % от общего количества больных с острой патологией грудной и брюшной полостей, что необходимо знать практическому врачу.

Задача № 150

Больной 40 лет, страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, почувствовал острые боли в эпигастральной области. При осмотре установлен диагноз: прободная язва. Хирург решил произвести операцию ваготомии (пересечение блуждающих стволов или их ветвей). Дайте анатомофизиологическое обоснование операции. Опишите хирургическую анатомию блуждающих стволов и их ветвей.

Ответ: Ваготомия основана на том, что при пересечении блуждающих стволов (стволовая) или ветвей (селективная и проксимальная селективная) выпадает первая рефлекторная фаза желудочного пищеварения и, следовательно, секреция желудочного сока уменьшается. В большинстве случаев оба блуждающих нерва проходят по абдоминальному отделу пищевода в виде одиночных стволов. Передний (левый) блуждающий ствол идет впереди пищевода. От переднего блуждающего ствола на уровне кардии отходит печеночная ветвь. Он проходит вдоль малой кривизны желудка, сопровождая левую желудочную артерию. От него отходят многочисленные ветви к передней поверхности тела и антрального отдела желудка. Задний (правый) блуждающий ствол располагается в рыхлой клетчатке позади пищевода. От него отходит чревная ветвь к солнечному сплетению, к поджелудочной железе, он идет в малом сальнике, отдавая ветви к задней поверхности желудка.

Задача № 151

В хирургическое отделение переведена больная, у которой обнаружен поддиафрагмальный абсцесс справа. Из анамнеза – неделю назад экстренно оперирована по поводу разрыва параовариальной кисты яичника. Дайте топографоанатомическое обоснование подобному осложнению.

Ответ: Правое поддиафрагмальное пространство сообщается с правой подвздошной ямкой через правый боковой канал; по наружному краю печени – с подпеченочным пространством, а спереди через предсальниковую щель (впереди большого сальника), минуя нижний этаж брюшной полости, с малым тазом. Последний фактор объясняет возможность распространения выпота из полости малого таза в поддиафрагмальное пространство.

Задача № 152

У больного во время лапаротомии по поводу прободной язвы желудка содержимого в брюшной полости не обнаружено. Где локализована язва желудка? В какое анатомическое образование излилось содержимое желудка. Какова должна быть тактика хирурга, позволяющая осмотреть и ушить перфоративную язву.

Ответ: Перфоративная язва локализуется на задней стенке желудка. Излившееся содержимое желудка попало в сальниковую сумку. Хирург должен провести ревизию задней стенки желудка, для этого нужно осуществить доступ в сальниковую сумку. Доступ путем пересечения желудочно-ободочной связки простой, не травматичный, дающий возможность обследовать все органы, лежащие позади желудка. Реже сальниковую сумку вскрывают путем пересечения малого сальника или брыжейки поперечной ободочной кишки.

Задача №153

У больного с приступами желчной колики и желтухой после обследования (УЗИ, холангиография) был выставлен диагноз – калькулезный холецистит. Показано хирургическое лечение – открытая холецистэктомия. Дайте топографоанатомическое обоснование доступа к внепеченочным желчным протокам и желчному пузырю с учетом типа телосложения пациента, а также возможных индивидуальных различий положения печени.

Ответ: Выявление крайних форм индивидуальной изменчивости позволяет врачу оценить уровень расположения органа и выбрать наиболее удобный доступ к нему во время оперативного вмешательства. Выделяют следующие крайние формы положения печени по отношению к фронтальной плоскости: дорсопетальное, при котором диафрагмальная поверхность печени запрокинута назад, а нижний край ее может проецироваться выше реберной дуги; вентропетальное, характеризуется наклоном диафрагмальной поверхности кпереди, а висцеральной – кзади. Дорсопетальное положение и приближающиеся к нему варианты чаще наблюдаются у пациентов с брахиморфным типом телосложения, а вентропетальное – у лиц с долихоморфным типом телосложения. Если печень расположена дорсопетально, желчный пузырь легко доступен, он прямо направлен в операционную рану, то есть, это положение более благоприятно для оперативного доступа к внепеченочным желчным протокам. Следует знать, что по отношению к сагиттальной плоскости положение печени тоже отмечается вариабельностью. В этом случае выделяют следующие крайние варианты положения печени: правостороннее, при котором печень ориентирована практически вертикально за счет большего развития правой доли; левостороннее, с преимущественной горизонтальной ориентацией этого органа за счет хорошего развития левой доли. Все эти варианты следует учитывать при определении границ органа, трактовке результатов УЗИ, КТ, МРТ и др.

Задача № 154

Во время операции холецистэктомии при перевязке пузырного протока следует учитывать взаимоотношения пузырной артерии с внепеченочными желчными протоками. Какие анатомические образования составляют границы треугольника Кало.

Ответ: Внепеченочные желчные протоки: правый и левый печеночные протоки, общий печеночный проток, пузырный проток, общий желчный проток. Для ориентировки во взаимоотношениях между протоками и пузырной артерией можно руководствоваться треугольником Кало, сторонами которого являются пузырный и общий печеночный протоки, основанием – пузырная артерия, в случаях ее отхождения от правой ветви собственной печеночной артерии. Однако в связи с большой вариабильностью положения и хода пузырной артерии, этот треугольник выражен не всегда.

Задача № 155

У больного с алкогольным циррозом печени внезапно возникла кровавая рвота. Поставлен диагноз – кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Дайте топографоанатомическое обоснование возникшему кровотечению.

Ответ: В стенке абдоминального отдела пищевода имеется хорошо выраженный порто-кавальный анастомоз. Венозная кровь от пищевода в основном оттекает в систему верхней полой вены (пищеводные вены – непарная вена – верхняя полая вена), а также в систему воротной вены (левая желудочная). При циррозах печени и других видах блока давление в этом анастомозе при портальной гипертензии может значительно повышаться, так как венозная кровь из системы воротной вены оттекает в систему верхней полой вены. В результате чего появляются варикозно измененные пищеводные вены, эрозия которых сопровождается тяжелым кровотечением в просвет органов.

Задача № 156

В хирургическое отделение доставлен больной 16 лет с диагнозом острый аппендицит. Во время операции в рану выведен отросток длинной 8см и толщиной около 2см. Брыжейка у отростка отсутствует. Применена обычная техника удаления отростка. При гистологическом исследовании слизистая отростка такая же, как в тонкой кишке. Через 2 суток после выписки больной вновь поступает с типичным приступом острого аппендицита. Во время второй операции удален флегмонозно измененный отросток. Какое образование удалил хирург при выполнении первой операции? Какие из приведенных данных позволяют отрицать удаление червеобразного отростка во время первой операции?

Ответ: Во время первой операции хирург удалил дивертикул Меккеля (остаток кишечно-желточного протока), который обычно располагается на противобрыжеечном крае подвздошной кишки на расстоянии 40-100см от илеоцекального угла. Дивертикул Меккеля, как правило, брыжейку не имеет и его диаметр несколько меньше, чем окружность тонкой кишки. Все эти данные позволяют отрицать удаление червеобразного отростка во время первой операции. В дальнейшем гистологическое исследование подтвердило, что стенка дивертикула по своему строению аналогична тонкой кишке.

Задача № 157

В хирургическое отделение поступил больной с симптомами острой кишечной непроходимости. Во время операции диагностирована ущемленная внутренняя грыжа. Укажите пять возможных локализаций истинных внутренних грыж. Что является грыжевыми воротами и ущемляющим кольцом (при ущемлении) в каждом из пяти случаев?

Ответ: В нижнем этаже брюшной полости имеется 5 карманов (углублений), которые могут быть местами возникновения внутренних грыж. Двенадцатиперстно-тощее углубление ограничено спереди складкой брюшины между двенадцатиперстно-тощим изгибом и корнем брыжейки поперечной ободочной кишки, сзади – париетальным листком брюшины, сверху – брыжейкой поперечной ободочной кишки и снизу – верхним краем двенадцатиперстно-тощего изгиба. Этот карман может являться грыжевыми воротами при проникновении в него петли тонкой кишки (грыжа Трейтца). Верхнее илеоцекальное углубление расположено можду верхним краем терминального отдела подвздошной кишки и внутренней поверхностью восходящей ободочной кишки. Нижнее илеоцекальное углубление находится между нижним краем терминального отдела подвздошной кишки и стенкой слепой кишки. Позадислепокишечное углубление ограничено спереди висцеральной брюшиной, покрывающей кишку и сзади париетальным листком брюшины. Межсигмовидное углубление ограничено спереди брыжейкой сигмовидной кишки, а сзади – париетальной брюшиной. Все эти карманы могут увеличиваться в размерах и превращаться в грыжевые ворота для внутренних грыж.

Задача № 158

Во время операции аппендэктомии хирург после вскрытия брюшной полости вывел в операционную рану кишку. По каким признакам можно определить, какая кишка выведена в рану: слепая, сигмовидная ободочная, поперечная ободочная или тонкая?

Ответ: На толстой кишке в отличие от тонкой имеются мышечные ленты, гаустры и сальниковые отростки. Во время аппендэктомии при выведении червеобразного отростка в рану, вместо слепой кишки, могут быть извлечены поперечная или сигмовидная ободочные кишки при наличии у них длинной брыжейки. Эти три отдела толстой кишки можно отличить друг от друга по следующим признакам: слепая кишка, имея все остальные признаки толстой кишки, обычно лишена сальниковых отростков; поперечная ободочная кишка отличается от других по наличию большого сальника; сигмовидная ободочная кишка всегда имеет очень большое количество хорошо выраженных сальниковых отростков.

Задача № 159

У больного внезапно возникла боль в эпигастральной области, распространившаяся по всему животу и затем локализовавшаяся в правой половине гипогастрия. При обследовании этой области обнаружено напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Поставлен диагноз острого аппендецита. На операции червеобразный отросток не изменен, у слепой кишки небольшое количество желудочного содержимого. После обнажения желудка обнаружена прободная язва желудка в области привратника. Дайте топографоанатомическое обоснование наблюдаемой клинической картине.

Ответ: При возникновении перфорации передней стенки желудка необходимо учитывать возможность распространения содержимого полого органа по правому боковому каналу в нижний этаж, в частности, правую подвздошную ямку (симуляция аппендицита).

Задача № 160

Из терапевтического отделения в хирургическое срочно переведен больной 72 лет, перенесший инфаркт миокарда. Несколько дней назад появились острые боли в животе. В настоящее время имеется клиника разлитого перитонита. На операции найдена гангрена левой половины толстой, в том числе сигмовидной ободочной кишки. По каким сосудам нарушен кровоток?

Ответ: Кровоток нарушен в системе ветвей нижней брыжеечной артерии (левая ободочная и сигмовидные артерии).

Задача № 161

Положение червеобразного отростка в брюшной полости отличается значительной вариабельностью. Клиническая картина острого аппендицита может быть подобна клинике острого холецистита, почечной колики, воспаления яичника, что значительно затрудняет его диагностику. Укажите, при каких вариантах положения червеобразного отростка возможна клиническая картина каждого из перечисленных заболеваний.

Ответ: Восходящее положение червеобразного отростка симулирует холецистит, нисходящее положение может явиться причиной перехода воспалительного процесса на органы малого таза, при ретроцекальном положении червеобразный отросток может достигать забрюшинно правой почки, симулируя ее патологию.

Задача № 162

У больного, прооперированного неделю назад по поводу деструктивного аппендицита, появились боли в правой подреберной области, которые усиливаются на вдохе. При осмотре печень выступает из под края реберной дуги. Дайте топографоанатомическое обоснование возникшему осложнению. Что должен был предпринять хирург для предупреждения этого осложнения.

Ответ: Одним из осложнений деструктивного аппендицита является поддиафрагмальный абсцесс, который развивается в результате распространения воспалительного процесса по правому боковому каналу. При горизонтальном положении тела человека наиболее глубокая часть правого бокового канала – его верхний отдел. После выполнения оперативного вмешательства в нижнем этаже брюшной полости необходимо с целью предупреждения восходящего распространения воспалительного процесса придать больному «полусидячее» положение.

Задача № 163

У больного после ножевого ранения в левой поясничной области сформировался каловый свищ. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Почему данное ранение оказалось непроникающим в брюшную полость.

Ответ: Данное ранение оказалось непроникающим в связи с тем, что повреждена внебрюшинная часть нисходящей ободочной кишки.

Задача № 164

В хирургическое отделение доставлен больной с закрытой травмой живота после падения с высоты. Клиническая картина с проявлениями геморрагического синдрома: умеренные боли, бледность, тахикардия, гипотония, симптом Куленкампфа (пальпаторная болезненность, мягкий живот). Какие органы могут быть повреждены? Дайте топографоанатомическое обоснование ревизии органов брюшной полости в данном клиническом случае.

Ответ: Геморрагический синдром развивается, как правило, при разрывах паренхиматозных органов (печени, селезенки, поджелудочной железы, почек), а также сосудов брыжейки кишки. Основными местами скопления жидкости, которые нужно осматривать при ревизии в этом случае, являются: правый боковой канал, куда кровь поступает при ранениях печени; левый боковой канал и слепой мешок селезенки, заполняющиеся кровью при разрывах селезенки. Наличие крови в брыжеечных синусах или обнаружение забрюшинных гематом свидетельствует о повреждении почек, о ранении ветвей верхней или нижней брыжеечных артерий.

Задача № 165

В приемное отделение доставлен пострадавший с ножевым ранением в правой подреберной области. Произведена экстренная лапаротомия, при ревизии органов брюшной полости обнаружено изолированное повреждение воротной вены. Определите синтопию воротной вены в печеночно-двенадцатиперстной связке, что является ее корнями и притоками.

Ответ: Воротная вена расположена в печеночно-двенадцатиперстной связке между и глубже общего желчного протока (справа) и собственной печеночной артерии (слева). Корнями воротной вены являются, как правило, селезеночная и верхняя брыжеечная вена, иногда в образовании участвует и нижняя брыжеечная вена (чаще впадает в селезеночную вену). Притоками воротной вены (венозные сосуды, впадающие непосредственно в ствол вены) являются: желчепузырная вена, околопупочные вены, предпривратниковая вена, левая и правая желудочные вены. Ее притоки образуют анастомозы с пищеводными венами и венами передней стенки живота.

Задача № 166

Одной из паллиативных операций при рубцовом или опухолевом стенозе привратника желудка является наложение соустья между желудком и тощей кишкой, которое может быть выполнено в виде передней или задней гастроэнтеростомии. Проведите сравнительную оценку этих двух способов гастроэнтеростомии, исходя из топографоанатомических особенностей желудка и техники оперативных вмешательств.

Ответ: Анастомоз между тощей кишкой и желудком можно наложить на его переднюю или заднюю стенку, кроме того, тощую кишку можно проводить впереди или позади поперечной ободочной кишки. Поэтому анатомически возможны четыре варианта гастроэнтеростомии: передняя впередиободочная (Вельфлера); задняя впередиободочная (Монастырского); передняя позадиободочная (Бильрота); задняя позадиободочная (Гаккера-Петерсена). Наиболее часто используют заднюю позадиободочную гастроэнтеростомию на короткой петле (изоперистальтически) и переднюю впередиободочную гастроэнтеростомию (антиперистальтически) на длинной петле с межкишечным анастомозом по Брауну. Технически более простой является передняя впередиободочная гастроэнтеростомия. Наиболее технически сложная, но функционально более выгодная - задняя позадиободочная гастроэнтеростомия. При неоперабельной опухоли выходного отдела желудка накладывают впередиободочный гастроэнтероанастомоз, поскольку при задней гастроэнтеростомии имеется риск сдавления анастомоза растущей злокачественной опухолью. При передней впередиободочной гастроэнтеростомии берется длинная петля тонкой кишки (30-40см от двенадцатиперстно-тощего изгиба) и подводится к передней стенке желудка впереди большого сальника и поперечной ободочной кишки. Во избежание синдрома порочного круга между проводящей и отводящей петлями кишки накладывают межкишечный анастомоз (энтероэнтероанастомоз бок в бок) по Брауну. При наложении заднего позадиободочного гастроэнтероанастомоза короткую петлю тощей кишки (8-10см) через бессосудистый участок брыжейки поперечной ободочной кишки подтягивают к задней стенке желудка. Преимущества заднего позадиободочного гастроэнтероанастомоза заключается в использовании короткой петли, а также фиксации приводящего колена кишки выше соустья, что предупреждает образование порочного круга.

Задача № 167

При выполнении гастрэктомии по поводу рака желудка хирург во время операции произвел перевязку и пересечение левой желудочной артерии у ее отхождения от чревного ствола для последующего удаления пораженных метастазами субкардиальных лимфатических узлов. Послеоперационный период осложнился некрозом левой доли печени. Почему описанная перевязка левой желудочной артерии чревата в некоторых случаях опасностью частичного некроза печени? Что должен был знать и проверить хирург, прежде чем выполнить перевязку левой желудочной артерии у больного, чтобы избежать этого осложнения?

Ответ: Хирург должен был знать, что почти в 30% случаев печень может кровоснабжаться за счет добавочных артерий, отходящих от правой и левой желудочных, от верхней брыжеечной артерии или от чревного ствола. Левая добавочная артерия в 10% случаев формируется от левой желудочной артерии на расстоянии 15-30мм от малой кривизны. Характерным признаком наличия добавочных артерий является неравномерность диаметра ветвей к правой и левой долям печени, а также уменьшение диаметра собственной артерии печени и смещение ее к правому краю печеночно-двенадцатиперстной связки, что и должен был проверить хирург во время операции. Ошибочная перевязка добавочных артерий печени (при резекции желудка или гастрэктомии) может привести к развитию некроза соответствующей части печени, что и произошло в данном клиническом случае.

Задача № 168

Основными способами резекции желудка на основе которых созданы многочисленные модификации, являются: операция Бильрот I, при которой накладывается гастродуоденоанастомоз конец в конец, и операция Бильрот II, при которой накладывается гастроеюноанастомоз бок в бок. Проведите анатомо-физиологическое сравнение этих типов резекций желудка, определив их положительные и отрицательные стороны.

Ответ: Резекцию желудка по Бильрот I в классическом варианте применяют чаще всего, поскольку гастродуоденоанастомоз более физиологичен (пища из уменьшенного в объеме желудка попадает, как и раньше, в двенадцатиперстную кишку). Анатомические соотношения после резекции такого типа ближе к нормальным, чем после резекции по способу Бильрот II. Показано, что после операции по способу Бильрот I меньше страдает функция печени, реже возникает дисфункция желчных путей, чем при вмешательстве по способу Бильрот II. Слабым местом операции по способу Бильрот I в любой ее модификации является возможность расхождения швов анастомоза, обусловленная сравнительно бедным кровоснабжением начальной части двенадцатиперстной кишки и отсутствием серозного покрова на ее задней стенке. Эти особенности анатомического строения двенадцатиперстной кишки способствуют развитию несостоятельности швов, если анастомоз наложен с натяжением. Возможность совершенно свободного сближения сшиваемых органов более важна для успеха любого вмешательства, этим и объясняется, с одной стороны, популярность классического варианта способа Бильрот I, а с другой – использование этого метода только для экономных пилороантральных резекций. Однако, мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру и современная операционная техника расширяют показания к резекции желудка способом Бильрот I. Способ Бильрот II в той или иной современной модификации должен применяться во всех тех случаях, когда нельзя ограничиться пилороантральной резекцией (по способу Бильрот I). Это относится к следующим вмешательствам: по поводу осложнений язвы желудка, когда для эффективности операции нужно удалить большую часть активно секретирующей зоны последнего; при злокачественных новообразованиях желудка, чтобы не ограничивать пределы резекции и обеспечивать должную радикальность вмешательства.

Задача № 169

В современной абдоминальной хирургии имеют одинаковые права на существование атипичные и типичные (анатомические) резекции печени. Какие особенности анатомического строения печени лежат в основе таких резекций? Дайте топографоанатомическое обоснование преимуществ и недостатков различных способов резекции печени.

Ответ: Атипичная резекция печени проводится по границам патологического образования. Типичная (анатомическая) резекция печени проводится по анатомическим границам сегментов печени. Атипичные резекции выполняют после предварительного наложения гемостатических швов (Кузнецова-Пенского, Оппеля и др.) на участок печени, подлежащий удалению. Атипичные резекции нужно выполнять с учетом внутриорганной архитектоники сосудов и желчных протоков печени; эти резекции возможны при удалении участков печени, находящихся в зоне конечных ветвей сосудисто-секреторных структур органа. Они более просты, выполняются быстрее и с наименьшим удалением здоровых тканей. Отрицательной стороной их являются довольно частые послеоперационные кровотечения и билиарные осложнения, а также краевые некрозы паренхимы в зоне наложения швов. Типичные (анатомические) резекции более сложны и нередко сопровождаются большими потерями функционально полноценной печеночной ткани. Типичные резекции предусматривают предварительную перевязку портальной триады («глиссонова ножка»), с последующим удалением пораженного участка печени по бессосудистым зонам в соответствии с сегментарным строением органа. Типичные резекции показаны при локализации патологического процесса в пределах одного или нескольких сегментов печени, при интактных сосудисто-секреторных элементах в зонах портальных и кавальных ворот и наличия выраженной компенсаторной гипертрофии непораженных отделов печени.

Задача № 170

Холецистэктомия может быть выполнена одним из двух способов: удалением желчного пузыря от шейки (ретроградно) или от его дна (антеградно). Среди различий в технике этих операций существенное значение имеет последовательность выполнения трех моментов операции: выделение желчного пузыря, перевязки и пересечения пузырного протока, перевязки и пересечения пузырной артерии. Проведите топографоанатомическое сравнение указанных способов холецистэктомии, выделив их положительные и отрицательные стороны.

Ответ: Холецистэктомия – сложное оперативное вмешательство, требующее от хирурга хорошего знания топографической анатомии, ориентировки в часто встречающихся вариантах расположения кровеносных сосудов и внепеченочных желчных путей в зоне операции. Существует два основных способа удаления желчного пузыря: от шейки и от дна. Первый способ более сложен, однако предпочтителен, поскольку позволяет перевязать пузырный проток в начале операции, что препятствует перемещению во время вмешательства мелких конкрементов из желчного пузыря и пузырного протока в общий желчный проток. Последующая перевязка пузырной артерии в начале операции позволяет удалить желчный пузырь почти бескровно. Холецистэктомию от дна производят в случаях, когда выделение желчного пузыря от шейки невозможно из-за анатомических особенностей или воспалительных изменений в области шейки желчного пузыря. В этом случае субсерозно острым и тупым путем выделяют желчный пузырь из его ложа. Пузырную артерию перевязывают после полного отделения желчного пузыря от печени. Пузырный проток сначала перевязывают вблизи отхождения от желчного пузыря, а после холангиографии – дистальный его конец. После этого его отсекают и удаляют желчный пузырь. Следует знать, что до недавнего времени в лечении желчнокаменной болезни «золотым стандартом» была открытая холецистэктомия. В настоящее время широко используется лапароскопическая холецистэктомия.

Задача № 171

В хирургическое отделение поступил больной с травмой живота. Через 6 часов после травмы больной по показаниям был оперирован. Однако при ревизии брюшной полости повреждений органов не было обнаружено. Через 7 суток больного оперировали повторно по поводу развившегося перитонита. Причины перитонита установить не удалось. Несмотря на проводимое лечение, больной погиб. На секции был установлен разрыв нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Какие топографоанатомические особенности двенадцатиперстной кишки затруднили диагностику ее повреждения при первой лапаротомии? Что должен был сделать хирург, чтобы не допустить развившегося осложнения?

Ответ: Во время ревизии органов брюшной полости, для осмотра задней стенки нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, расположенного забрюшинно, нужно было провести мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Для этого требовалось рассечь листок париетальной брюшины вдоль наружного края двенадцатиперстной кишки. Мобилизацию кишки следует проводить с большой осторожностью, чтобы не повредить подлежащую к ее задней стенке воротную вену и конечные отделы общего желчного пузыря и протоков поджелудочной железы.

Задача № 172

В онкологическое отделение поступил больной с предварительным диагнозом рак пищевода в нижней трети. При обследовании обнаружены увеличенные нижние диафрагмальные лимфатические узлы. На компьютерной томограмме обнаружены изменения в стенке нижней трети пищевода, не выходящие за ее пределы; анатомические структуры, прилежащие к пищеводу, не вовлечены в процесс. Выставлен окончательный диагноз – рак пищевода нижней трети Т₂N₁M₀ II стадии. Какое оперативное вмешательство показано в этом случае? Какие современные методы эзофагопластики вы знаете.

Ответ: В настоящее время большинство хирургов отдают предпочтение пластике пищевода изоперистальтическим желудочным трансплантантом (формирование трубчатого стебля из большой кривизны желудка), считая ее наиболее физиологичной в функциональном отношении и относительно безопасной с технической точки зрения. Это оперативное вмешательство при раке пищевода выполняется с учетом современных принципов онкологического радикализма. При «ущербном» желудке или его отсутствии, как правило, применяется толстокишечная пластика пищевода правой или (чаще) левой половинами толстой кишки, также в изоперистальтическом варианте. Кроме того, современные возможности микрохирургической техники формирования сосудистых анастомозов сохранили в арсенале хирургов пластику пищевода свободными сегментами тонкой и толстой кишки.

Задача № 173

В хирургическое отделение поступил больной 67 лет с диагнозом рак антрального отдела желудка. При обследовании на компьютерной томограмме обнаружена пенетрация опухоли в головку поджелудочной железы, большое количество метастазов в лимфатические узлы малого и большого сальника, чревные лимфатические узлы. Желудок растянут, мало подвижен, с явлениями выраженного стеноза привратника. Какое оперативное вмешательство показано в этом клиническом случае.

Ответ: При неоперабельной форме рака желудка антрального отдела показана паллиативная операция – наложение переднего гастроэнтероанастомоза, поскольку при задней гастроэнтеростомии возможно сдавление анастомоза растущей злокачественной опухолью. Операция гастроэнтеростомии проводится для облегчения состояния больного и восстановления пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту.

Задача № 174

В хирургическом отделении больному 50 лет с диагнозом прободной язвы желудка была проведена операция резекция желудка по способу Бильрот I с наложением гастродуаденоанастомоза конец в конец. На третьи сутки после операции состояние больного резко ухудшилось. Появились острые боли в эпигастральной области, распространившиеся по всему животу. При осмотре живот вздут, напряжен, болезненный в эпигастральной области, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. О развитии какого осложнения можно предполагать? Какова должна быть тактика хирургического лечения в этом случае.

Ответ: В этом случае следует предполагать несостоятельность анастомоза и развитие перитонита. При резекции желудка по способу Бильрот I и создания гастродуаденоанастомоза двенадцатиперстная кишка была приведена к желудку со значительным натяжениям, что и привело к несостоятельности анастомоза. Необходимо дренирование брюшной полости и наложение гастроэнтероанастомоза по способу Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера.

Задача № 175

В онкологическое отделение поступил больной 65 лет с полной непроходимостью пищевода. Больной истощен и обезвожен, пальпируется увеличенный лимфатический узел на шее слева. После обследования поставлен диагноз рак пищевода нижней трети IV стадии. Какая паллиативная операция показана больному в этом случае.

Ответ: Неоперабельная обтурирующая опухоль пищевода является показанием для гастростомии – операции создания искусственного свища желудка. По технике выполнения различают трубчатые и губовидные гастростомы. Трубчатый (по Витцелю и Кадеру) свищ, представляет собой канал в стенке органа, выстланный серозной оболочкой и соединяющий просвет желудка с внешней средой. В канал вводится трубка, через которую осуществляется питание больного. Отличительной чертой трубчатых свищей является возможность их самостоятельного закрытия после извлечения резиновой трубки. Губовидный (по Топроверу) свищ образуется за счет непосредственного соединения слизистой оболочки передней стенки желудка с кожей. Для ликвидации губовидного свища (в случае необходимости) требуется дополнительное оперативное вмешательство.

Задача № 176

Больному 75 лет выставлен диагноз – острый холецистит. Несмотря на проведенное консервативное лечение, состояние больного ухудшается. Какое оперативное вмешательство можно выполнить такому больному с учетом его возраста и тяжести состояния.

Ответ: В данном случае показана холецистостомия, которая заключается в обнажении дна желчного пузыря, его пункции, вскрытии просвета, ревизии полости, введении трубчатого дренажа, подшивания дна желчного пузыря к стенкам раны (формирование свища).

Задача № 177

У больного 63 лет диагностирован ацинарно-клеточный рак поджелудочной железы. На консилиуме врачей-хирургов решено выполнить панкреатодуоденальную резекцию (ПДР). Оцените правильность выбранного оперативного вмешательства. Назовите основные реконструктивные этапы этой операции.

Ответ: Панкреатодуоденальная резекция – единственный радикальный метод лечения рака головки поджелудочной железы, преампулярной части общего желчного протока и большого дуоденального сосочка. Основные реконструктивные этапы в результате панкреатодуоденальной резекции: анастомоз между желчными путями и кишкой (билиодигистивный анастомоз); анастомоз культи поджелудочной железы с кишкой (панкреатоеюнальный анастомоз); восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта (гастроэнтероанастомоз).

Задача № 178

В хирургическое отделение поступил больной 42 лет с диагнозом острый аппендицит. Хирург во время оперативного вмешательства обнаружил, что червеобразный отросток расположен ретроцекально и ретроперитонеально. Какая аппендэктомия в этом случае показана? Назовите способы обработки культи червеобразного отростка.

Ответ: В этом случае проводят ретроградную аппендэктомию. Слепую кишку выводят в рану и находят основание червеобразного отростка. Для мобилизации отростка, расположенного ретроперитонеально, рассекают париетальную брюшину кнаружи от слепой кишки. У основания отростка через его брыжейку проводят диссектор, которым заводят толстую нить-держалку для извлечения отростка. Отросток пересекают после наложения кисетного шва на слепую кишку. Культю отростка погружают кисетным и -образными швами. После удаления червеобразного отростка завершают перевязку его брыжейки. Существует 3 способа обработки культи червеобразного отростка: лигатурный (перевязка отростка без погружения), лигатурно-инвагинационный (перевязка отростка и погружение его кисетным швом в слепую кишку), инвагинационный (погружение отростка без перевязки).

Задача № 179

Тяжелый деструктивный аппендицит с тромбофлебитом вен брыжейки червеобразного отростка (при его типичном положении) осложнился абсцессом печени. Опишите вероятный анатомический путь распространения инфекции в печень.

Ответ: Распространение инфекции в печень связано с венозным оттоком от червеобразного отростка. Отток венозной крови от червеобразного отростка происходит по одноименной с артерией вене, которая впадает в верхнюю брыжеечную вену; последняя сливается с селезеночной веной с образованием воротной вены, проходящей в печеночно-дуоденальной связке в ворота печени.

Задача № 180

У больного диагностирован неоперабельной рак прямой кишки. Принято решение о наложении противоестественного заднего прохода по Майдлю. Во время оперативного вмешательства хирург извлек из брюшной полости петлю сигмовидной ободочной кишки, затем несколькими узловыми серозно-мышечными швами соединил приводящее и отводящее колено кишки, чтобы образовалась шпора. Париетальную брюшину подшил к коже по краям разреза, а затем париетальную брюшину к выведенной петле кишки (сигмопексия). Через 3 дня вскрыл просвет кишки в поперечном направлении. Дайте объяснение проведенной технике наложения противоестественного заднего прохода: зачем создавалась шпора, почему париетальную брюшину подшивают к коже, а висцеральную брюшину кишки к париетальной? В чем принципиальное отличие наложения калового свища (колостомы) от противоестественного заднего прохода?

Ответ: Наложение двухствольного заднего прохода отличается от наложения калового свища (колостомы) тем, что все кишечное содержимое полностью выделяется наружу через приводящий конец кишки, для этого создают шпору, препятствующую попаданию содержимого в отводящее колено. Париетальную брюшину подшивают к коже для предотвращения инфицирования подкожной клетчатки (флегмона брюшной стенки), а висцеральную брюшину сигмовидной кишки к париетальной для герметичности свища и профилактики попадания инфицированного содержимого толстой кишки в полость брюшины.

Задача № 181

Наиболее частым видом повреждений при проникающих ранениях живота являются ранения тонкой кишки. Вид оперативного вмешательства и техника его выполнения в этих случаях определяется характером повреждения кишки и общим состоянием раненого. Какими правилами следует руководствоваться при наложении швов на стенку кишки во избежание ее сужения? Назовите показания к резекции кишки.

Ответ: При наложении швов на стенку кишки следует придерживаться следующих правил (для предотвращения стенозирования просвета): ушивать раны, не превышающие по своим размерам половины диаметра кишки; наложение швов необходимо производить в поперечном направлении по отношению к длиннику кишки; для ушивания предпочтительно использовать узловые швы; мелкие (точечные) отверстия можно ушивать кисетным швом. Показания к резекции при ранениях кишки следующие: обширные раны, размер которых превышает половину диаметра кишки; отрывы кишки от брыжейки с явными признаками нарушения питания кишечной стенки; множественные повреждения стенки кишки, сосредоточенные на небольшом участке, когда ушивание всех имеющихся сквозных отверстий на стенке кишки может привести к сужению ее просвета и последующей непроходимости.

Задача № 182

При перитоните неизвестной этиологии хирургу во время лапаротомии нужно произвести ревизию (осмотр) полых органов в нижнем этаже брюшной полости. Объясните последовательность проведения осмотра тонкой и толстой кишки во время ревизии. С какими техническими сложностями, обусловленными топографоанатомическими особенностями толстой кишки, может встретиться хирург во время ее осмотра.

Ответ: Ревизию полых органов в нижнем этаже брюшной полости начинают с определения начальной части тощей кишки, используя прием Губарева: левой рукой оттягивают вверх поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой, правой рукой скользят по брыжейке до тела второго поясничного позвонка слева и захватывают петлю кишки, фиксированную к задней стенке (это начальная часть тощей кишки – связка Трейтца). Отсюда поочередно осматривают всю тонкую кишку по ее свободному и брыжеечному краям. До окончания ревизии ушивать места повреждения кишечной стенки не нужно, так как в дальнейшем может возникнуть необходимость резекции поврежденного участка. Осмотр толстой кишки начинают с ревизии илеоцекального угла. При осмотре восходящей и нисходящей ободочной кишки для ревизии их задней стенки необходимо произвести разрез париетальной брюшины по переходной складке вдоль латеральной стенки кишки.

Задача № 183

Развитие техники кишечного шва неразрывно связано с именем французского хирурга Антуана Ламбера, который в 1826 году предложил свой способ наложения швов, обеспечивающий широкое соприкосновение серозных поверхностей. В результате происходит быстрое склеивание серозных оболочек, которые соединяются достаточно прочными спайками и надежно герметизируют просвет кишки, что предупреждает инфицирование брюшной полости и развитие перитонита. Однако шов Ламбера имеет недостатки. Назовите существенные недостатки серозно-серозного шва Ламбера.

Ответ: Шов Ламбера непрочен, поскольку в классическом исполнении в шов захватывают только весьма тонкую и нежную сорозную оболочку; не останавливается кровотечение из сосудов стенки кишки, проходящих в подслизистой основе; не предотвращается стенозирование просвета кишки. Гемостатическую функцию и предотвращение стенозирования выполняет сквозной (через все оболочки стенки) краевой кишечный шов.

Задача № 184

У больного 37 лет проведена срочная лапаротомия по поводу острой кишечной непроходимости. Во время ревизии органов брюшной полости обнаружен некротизированный участок тонкой кишки длинной 30см. Какой длинны участок кишки необходимо резецировать? Назовите этапы резекции кишки, вид межкишечного анастомоза и порядок его формирования.

Ответ: Резекцию тонкой кишки осуществляют в пределах здоровых тканей, проксимально на 30см и дистально на 15см от резецируемого участка. Основные этапы резекции кишки: мобилизация кишки, резекция кишки и формирование межкишечного анастомоза. Виды межкишечных анастомозов: конец в конец, бок в бок, конец в бок. Анастомоз формируют, как правило, с помощью двухрядного шва, который накладывают на заднюю, а затем переднюю стенку. Начинают с наложения серозно-мышечного шва Ламбера на заднюю стенку анастомоза, затем с помощью одного из сквозных (краевых) швов формируют заднюю стенку анастомоза путем сшивания задних губ. После ушивания задней стенки анастомоза этой же нитью ушивают его переднюю стенку с использованием вворачивающего шва Шмидена. Заканчивают формирование анастомоза наложением отдельных узловых серозно-мышечных швов Ламбера.

Задача № 185

В хирургическое отделение поступил пациент с проникающим ранением живота. После лапаротомии и ревизии органов брюшной полости обнаружена продольная резаная рана толстой кишки размером 1,5см. Каким образом ушить рану толстой кишки, учитывая особенности ее строения.

Ответ: Стенка толстой кишки более тонкая, хуже кровоснабжается, некоторые участки не покрыты брюшиной, более инфицированное кишечное содержимое. Все эти особенности делают шов толстой кишки менее надежным, поэтому целесообразнее накладывать трехрядный шов. Необходимо придать ране поперечное направление. Первый ряд – вворачивающий сквозной шов Шмидена, затем два ряда серозно-мышечных швов Ламбера. Сквозной шов накладывается непрерывно рассасывающим материалом, при наложении серозно-мышечных швов применяется узловой нерассасывающимся материалом. Кишечные швы накладываются колющими или атравматическими иглами.

Задача № 186

Во время операции по поводу ущемленной косой паховой грыжи в грыжевом мешке обнаружена петля тонкой кишки с признаками некроза. После резекции кишки хирург наложил межкишечный анастомоз по типу бок в бок, размер соустья в два раза превышал диаметр кишки. В послеоперационном периоде возникла кишечная непроходимость. Каковы вероятные причины развившегося осложнения, меры его предупреждения.

Ответ: При наложении межкишечного анастомоза бок в бок размер соустья должен равняться диаметру кишки в месте соустья с добавлением 1,5см. В данном случае размер соустья превышал диаметр кишки в два раза, поэтому произошла инвагинация участка кишки, что привело к механической непроходимости.

Задача № 187

В приемный покой хирургического отделения доставлен больной 20 лет с жалобами на боли в правой паховой области. Заболел остро, была однократная рвота. При осмотре – язык обложен, пульс учащен. При пальпации резкая болезненность в правой паховой области, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При исследовании крови – умеренный лейкоцитоз (9.000-12.000). Поставьте диагноз и выберите оперативное вмешательство.

Ответ: Острый аппендицит. Хирургический доступ по Волковичу-Дьяконову через точку Мак-Бурнея длинной 8-10см. Преимущества этого доступа: его проекция соответствует положению слепой кишки и червеобразного отростка, практически исключает послеоперационные грыжи. Основной оперативный прием – аппендэктомия.