Ситуационные Задачи для лечебного факультета (Седьмой семестр)

1. Во время операции по поводу острого аппендицита выяснилось, что отросток замурован в спайках. Верхушка его обращена в малый таз и фиксирована. Вывести в рану отросток и слепую кишку не удается. С трудом удалось вывести в рану часть слепой кишки с основанием отростка. Укажите доступ к аппендиксу и назовите последовательно слои тканей, через которые он проходит. Учитывая данные особенности клинической анатомии острого аппендицита, какой прием оперативной техники можно применить (его название и сущность)? Назовите этапы операции с указанием инструментов, необходимых на соответствующих этапах.

Доступ по Волконовичу-Дьякову-Мак-Бурнею. Последовательно рассекаются: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, апоневроз наружной косой мышцы живота, наружная косая мышца живота, внутренняя косая и поперечная мышцы живота, предбрюшинная клетчатка, поперечная фасция, париетальная брюшина.

Необходимо применить ретроградную аппендэктомию, которая применяется при невозможности выведения червеобразного отростка в рану и он замурован в спайках.

Техника:

1. Доступ: по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею

2. Послойное рассечение передней брюшной стенки скальпелем

3. Слепую кишку выводят в рану и находят основание червеобразного отростка

4. На стенку слепой кишки накладываем кисетный шов вокруг отростка

5. У основания отростка делают отверстие в брыжейке, отросток на этом уровне перевязывают подведенной кетгутовой ниткой.

6. Дистальнее места перевязки отросток захватывается зажимом Кохера и пересекается, не отделяя от брыжейки и спаек. Культя смазывается иодом.

7. Культя погружается кисетным и Z-образным швами.

8. Подтягивая за зажим, наложенный на отросток, его брыжейка перевязывается и пересекается между последовательно накладываемыми зажимами Кохера, начиная от основания к верхушке.

9. Ревизия брюшной полости, послойное ушивание раны.

2. Больному во время операции по поводу острого калькулезного холецистита после холецистэктомии через культю пузырного протока произведена холангиография. На рентгенограмме определяются расширенные печеночные протоки и общий желчный проток. В начале общего желчного протока виден обрыв контрастного вещества, дальше общий желчный проток не контрастируется и в двенадцатиперстную кишку контрастное вещество не поступает. Как вы расцениваете данные холангиограммы? Каковы ваши дальнейшие действия? Как вы закончите операцию? Укажите способы дренирования холедоха.

Данные холангиограммы могут указывать на спазм общего желчного протока или наличие камня в нём. Нужно провести ревизию зондом. Дать нитроглицерин и наблюдать, будет ли устранён спазм – провести фистулографию. Если общий желчный проток контрастируется, то зонд нужно удалить, если нет – значит, имеется резидуальный холедохолитиаз. В этом случае нужно провести папиллосфинктеротомию или достать камень через дренаж.

Способы дренирования холедоха:

Наружное дренирование желчных протоков может быть произведено следующими способами:

1. По Д.Л.Пиковскому - полиэтиленовым катетером, вводимым через культю пузырного протока;

2. по Керу - Т-образным латексным дренажем: через холедохотомическое отверстие вводят Т-образный дренаж, один конец которого выводят наружу, а остальные направляют в сторону печени и 12-перстной кишки

3. по А.В.Вишневскому - дренажем-сифоном: один конец дренажной трубки, имеющей боковые отверстия, вводят через холедохотомическое отверстие по направлению к печени, а второй выводят наружу

Внутреннее дренирование желчных протоков включает в себя супрадуоденальную холедоходуоденостомию (как вариант – холедохоэнтеростомию) и трансдуоденальную папиллосфинктеротомию.

3. Больной 64 лет с механической желтухой оперирован с подозрением на камень общего желчного протока. Во время операции выяснилось, что у больного рак фатерова сосочка с переходом на стенку общего желчного протока. Пузырный проток проходим, желчный пузырь резко растянут и напряжен. Какую операцию можно выполнить в данном случае?

Больному необходимо наложить холецистоеюноанастомоз или холецистодуоденоанастомоз для отведения желчи.

4. Дайте определение, что называется порочным кругом, Укажите пути попадания пищи в желудок при порочном круге после наложения желудочно-кишечного соустья.

1. Под порочным кругом понимают нарушение движения пищевых масс из желудка, когда вследствие непроходимости, отводящей петли содержимое желудка поступает через анастомоз в приводящую петлю, а через нее антиперистальтически проходит в двенадцатиперстную кишку и желудок и задерживается в желудке, двенадцатиперстной кишке и приводящем колене тощей кишки, вызывая их растяжение. Порочный круг возникает после гастроэнтеростомии. Развивающееся при этом заболевание называют синдромом приводящей петли: приводящая петля растягивается, сдавливает отводящую, нарушая функцию анастомоза; пища в ней разлагается и, попадая в желудок, вызывает отрыжку, рвоту. Возможен и обратный механизм: через привратника, двенадцатиперстную кишку в приводящую петлю и анастомоз опять в желудок.

2- Движение пищевых масс осуществляется по схеме:

а) желудок –12п кишка – приводящая петля тощей кишки - желудок

б) желудок – приводящая петля тощей кишки –12 п кишка - желудок

5. Больной 58 лет поступил в хирургическое отделение через 28 часов после перфорации язвы желудка с выраженными явлениями перитонита. Состояние больного тяжелое. Срочно оперирован. Язва с перфорационным отверстием в центре находится в пилорическом отделе желудка. При ее ушивании выход из желудка резко суживался, что предвещало развитие стеноза привратника, какое оперативное пособие необходимо применить в данном случае? Как вы закончите операцию? Какой интраоперационный материал необходимо исследовать на флору и чувствительность к антибактериальным препаратам и почему?

1 - Следует ушить перфоративное отверстие по Оппелю-Поликарпову (тампонада участком большого сальника или тахокомбом)

2 - В желудок нужно ввести зонд и провести его пальцами через привратник в двенадцатиперстную кишку. Язву ушивать на зонде. Брюшную полость необходимо дренировать, причем один из дренажей подвести к месту ушивания. В послеоперационном периоде лечить перитонит. Зонд после операции в желудке и двенадцатиперстной кишке следует держать возможно дольше. Через него можно кормить больного, и он же будет предупреждать рубцовое сужение привратника. В условиях перитонита исключего наложение гастроэнтероанастомоза, произведение пилоропластики и резекции желудка.

3- нужно исследовать участки слизистой оболочки пилорического отдела желудка для определения её обсемененности H.Pylori и дальнейшего назначения антибактериальной терапии.

6. В приемный покой доставлен мужчина 40 лет с жалобами на боли в животе, слабость, рвоту. Поступил через 6 часа после того, как получил удар ногой по животу. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура тела 37,4С, кожные покровы физиологической окраски. Дыхание поверхностное, частое. Пульс 100 ударов в минуту. АД 110/70 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен. Живот обычной формы, в дыхании не участвует. При пальпации напряжен во всех отделах. Имеется разлитая болезненность. Печеночная тупость отсутствует, в отлогих местах брюшной полости притупление. При ректальном исследовании отмечается нависание и болезненность передней стенки. Рентгенологически определяется свободный газ в брюшной полости. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомам. Какова будет хирургическая тактика?

1. Отсутствие печеночной тупости и притупление в отлогих местах брюшной полости указывают на повреждение паренхиматозного органа (печени). Болезненность передней стенки при ректальном исследовании, тахикардия и напряжение передней стенки живота свидетельствуют о начальной фазе перитонита. Наличие свободного газа в брюшной полости – признак повреждения полого органа (желудка или кишечника)

2. Хирургическая тактика: проведение срединной лапаротомии под общей анестезией. Ревизия брюшной полости. Первоочередная задача – остановить кровтотечение. При травме печени временно сдавливается между пальцами гепатодуоденальная связка, затем эвакуируется кровь из брюшной полости, потом проводят окончательный гемостаз. Окончательная остановка желче- и кровотечения достигается ушиванием раны печени П – образными швами, её резекцией. При повреждении полых органов: желудка - Выполняется ушивание разрыва с иссечением размозженных краев, при обширном повреждении желудка — его резекция; ДПК - Производится мобилизация двенадцатиперстной кишки с выделением забрюшинной ее части (по Кохеру), в случае свежего разрыва возможен непосредственный его шов с иссечением размозженных краев. Возможен другой вариант — анастомозирование места разрыва с петлей тонкой кишки или петлей, отключенной по Ру; тонкой кишки - ушивание разрыва, резекция поврежденного участка тонкой кишки с первичным анастомозом, ушивание разрывов брыжейки; толстой кишки – ушивание или резекция участка толстой кишки с формированием анастомоза при отсутствии калового перитонита. После наложения швов на кишку место разрыва выводится под кожу и фиксируется циркулярно к брюшине (экстраперитонизация разрыва), что позволит в случае образования перфорации сформировать колостому без новой лапаротомии. В подавляющем большинстве случаев необходимо наложение искусственного кишечного свища: шов разрыва с проксимальной петлевой коло- или илеостомой, выведение места разрыва в виде петлевой колостомы, гемиколэктомия с петлевой илеостомой и операция типа Гартмана (резекция дистальных отделов толстой кишки с концевой колостомой) при обширных повреждениях. Обязательным компонентом операции является санация и дренирование брюшной полости по правилам перитонита. Небольшие трещины и ссадины слизистой прямой кишки не ушиваются, а проводится консервативное лечение — микроклизмы, свечи, антибактериальная терапия. Глубокие разрывы слизистой прямой кишки ушиваются. При полных разрывах прямой кишки накладывается петлевая сигмостома и производится ушивание дефекта кишки с дренированием околопрямокишечных клетчаточных пространств. После купирования перитонита и признаков воспаления со стороны клетчаточных пространств таза через 1,5–3 месяца выполняется реконструктивное вмешательство — закрытие сигмостомы.

7. В хирургическом отделении находится пациент с тупой травмой живота в состоянии сильного алкогольного опьянения с подозрением на повреждение органов брюшной полости. Ему необходимо выполнить лапароцентез. Опишите технику его выполнения.

Оснащение:

Троакар, мандрен или пуговчатый зонд, скальпель, иглы и шприц для местной анестезии, всё необходимое для наложения 1–2 шёлковых швов (иглодержатель с иглой, шёлк), ёмкость для извлекаемой жидкости (ведро, таз), плотное широкое полотенце или простыня.

Для пункции брюшной полости используют троакар, состоящий из цилиндра (канюли), внутри которого находится заострённый на одном конце металлический стержень (стилет). На противоположном конце стилета укреплены рукоятка и предохранительный щиток-диск.

Техника:

1. Перед проведением пункции освобождают мочевой пузырь во избежание его ранения. Утром в этот же день рекомендуют освободить кишечник (самостоятельно или с помощью клизмы).

2. За 20–30 мин до проведения манипуляции больному подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола и 0,5 мл 0,1% раствора атропина.

3. Положение пациента — сидя, с опорой спины на стул. Между расставленными ногами больного на пол помещают ёмкость для жидкости.

4. Место пункции — середина расстояния от пупка до лобка по срединной линии.

5. При невозможности пункции в предыдущей точке (многократные пункции в прошлом, рубцовая ткань, мацерация кожи и т.д.) показана точка на 5 см кнутри от линии, соединяющей пупок с верхней передней остью подвздошной кости.

6. В сомнительных случаях пункцию проводят под контролем УЗИ.

7. В месте пункции кожу обрабатывают йодом и спиртом и проводят местную анестезию раствором новокаина.

8. Взять троакар так, чтобы рукоятка стилета упиралась в ладонь, а указательный палец лежал на канюле троакара. Направление прокола строго перпендикулярное к поверхности кожи.

9. Затем, растянув кожу 2 пальцами левой руки, прокалывают её троакаром со стилетом. При этом делают вращательно-сверлящие движения. Иногда предварительно в точке прокола кожу надрезают скальпелем. Момент по­падания в брюшную полость - ощущение внезапного прекращения сопро­тивления.

10. После проникновения в брюшную полость из троакара извлекают стилет. Изливающуюся через троакар жидкость собирают в таз или ведро, наблюдая за состоянием больного (при быстрой эвакуации жидкости резко падает внутрибрюшное давление). Часть жидкости в количестве 5–10 мл направляют в лабораторию для исследования. Когда струя жидкости ослабевает и постепенно иссякает, живот начинают стягивать полотенцем или простынёй, сводя их концы за спиной больного. Кроме улучшения оттока жидкости, этот приём способствует повышению внутрибрюшного давления.

11. Свободный отток жидкости из брюшной полости периодически может блокироваться сальником или петлёй кишечника (закрывают внутреннее отверстие троакара). В таких случаях тупым мандреном или пуговчатым зондом осторожно сдвигают орган, закрывший просвет троакара, после чего жидкость вновь начинает свободно вытекать.

12. Закончив процедуру, троакар извлекают. Место прокола обрабатывают йодом, спиртом и заклеивают асептическим лейкопластырем. Иногда, при широкой ране, на кожу накладывают 1–2 шёлковых шва. Вокруг живота обвязывают полотенце или простыню. В палату больного доставляют на каталке.

8. Больной 19 лет оперирован 6 дней назад по поводу деструктивного аппендицита. Жалуется на сухой кашель, боль в правом боку, затруднение дыхания, высокую температуру. Состояние больного тяжелое. ЧДД - 26 в 1 мин. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Резкая болезненность при пальпации межреберных промежутков в нижних отделах груди справа. При рентгеноскопии: высокое стояние и неподвижность правого купола диафрагмы с горизонтальным уровнем жидкости под ней. Какое осложнение возникло у больного в послеоперационном периоде и какие клинико-анатомические предпосылки существуют для его возникновения? Какие методы диагностики позволят вам уточнить локализацию патологического процесса? Какова тактика хирурга?

У больного возник поддиафрагмальный абсцесс в результате распространения инфекции из соседней области через правый латеральный канал.

Большое значение имеет рентгенологическое исследование грудной и брюшной полостей. Отмечается высокое стояние купола диафрагмы, диафрагма уплощается и ограничивается в подвижности (симптом мертвой диа­фрагмы), прозрачность легочного поля понижается за счет содружественного экс­судативного плеврита или ателектазов базальных сегментов. Основным рентгеноло­гическим признаком является появление под диафрагмой уровня жидкости с газо­вым пузырем над ним. Исследование обязательно выполняется в двух проекциях. В затруднительных случаях постановке диагноза помогают ультразвуковое исследование и компьютерная томография. При пробной пункции выявляется гной.

Тактика хирурга: основным методом лечения является хирургическое вскрытие и дренирование абсцесса, операция может выполняться трансторакальными или трансабдоминальными доступами:

I. Трансторакальные:

1.Трансплевральный:

1) одномоментный после резекции VIII и IX или IX и X ребер на протяжении 8­10 см. входят в плевральную полость, отодвигают легкое, края раны грудной клетки герметично подшивают к диафрагме, делают пробную пункцию и под контролем иглы вскрывают гнойник;

2) двухмоментный - после подшивания краев раны грудной клетки к диафрагме подводят тампоны, в результате спаечного процесса повышается герметичность. Вскрытие гнойника производят через 3-4 дня.

1. Внеплевральный доступ по Мельникову, суть которого сводится к рассе­чению мягких тканей над X-XI ребрами в положении больного на здоровом боку, поднадкостничной резекции одного или обоих указанных ребер, рассечению ложа ребра, смещению реберно-диафрагмального синуса кверху, рассечению диафрагмы и париетальной брюшины, ее покрывающей в результате чего вскрывается полость абсцесса. Содержимое абсцесса берут на посев, эвакуируют, полость гнойника са­нируют, дренируют широкопросветным дренажем и рыхло тампонируют.

II. Трансабдоминальные доступы:

1. Чрезбрюшинные (со вскрытием брюшной полости обычно косыми подре­берными доступами):

1) одномоментный - вынужденный, т.к. реальна опасность инфицирования брюшной полости;

2) двухмоментный - на первом этапе - отграничение от свободной брюшной полости путем экстраперитонизации или подведением тампонов, на втором этапе (через 3-4 сут.) - производят вскрытие гнойника.

2. Внебрюшинный доступ по Клермону - косым подреберным доступом рас­секают мягкие ткани до брюшины, последнюю отслаивают до гнойника, который по вскрытии санируют, дренируют и рыхло тампонируют марлевым и перчаточно­марлевым тампоном.

9. У больного внезапно возникла боль в эпигастральной области (кинжальная), распространявшаяся по всем животу и затем локализовавшаяся в правой подвздошной области. На операции червеобразный отросток не изменен, у слепой кишки небольшое количество желудочного содержимого. После обследования желудка обнаружена прободная язва в области привратника на его передней стенки. Опишите анатомический путь поступления содержимого из желудка к слепой кишке. Тактика хирурга.

Содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки через прободную язву в большинстве случаев постоянно изливается в брюшную полость, попадая сначала в подпечёночное пространство, а затем в правый латеральный канал, правую подвздошную ямку и под правый купол диафрагмы к слепой кишке.

Тактика хирурга: 1. Ушивание прободного отверстия; Иссечение прободной язвы с возможной пилоропластикой и ваготомией; Резекция желудка.

10. В хирургическое отделение переведен из терапевтического отделения больной с механической желтухой. На операции обнаружена опухоль, исходящая из головки поджелудочной железы, сдавливающая общий желчный проток. Какова хирургическая тактика (радикальные и паллиативные операции)?

Тактика хирурга: В условиях наличия механической желтухи проводить специфическое противоопухолевое лечение (в том числе радикальные хирургические операции) очень рискованно, поскольку состояние пациента является декомпенсированным и высоки риски летальности. Поэтому на первый план выходит купирование желтухи, снижение интоксикации, снижение уровня билирубина с помощью декомпрессии желчных протоков малоинвазивными хирургическими методиками.

Основными методами декомпрессии и восстановления пассажа желчи является стентирование, которое может выполняться либо во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРПХ), либо во время чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ).

При стабилизации состояния пациента решается вопрос о возможности проведения радикального удаления опухоли поджелудочной железы. Радикальным оперативным пособием при раке головки поджелудочной железы является панкреатодуоденальная резекция (операция Вилля). Выполнение этой операции технически сложно, не всегда выполнимо из-за метастазов в лимфатические узлы к моменту начала операции, а также из-за высокого риска развития послеоперационных осложнений и значительного числа неудовлетворительных отдаленных результатов.

Паллиативные операции при механической желтухе опухолевого генеза — обходной билиодегистивный анастомоз, холецистоэнтеростомия по Микуличу, а в случае отсутствия желчного пузыря у данной категории пациентов — наложение холедохоэнтероанастомоза на отключенной по Ру петле тонкой кишки. Также к паллиативным операциям при механической желтухе относят: открытую трансдуоденальную папиллэктомию с выполнением папиллосфинктеропластики, холецистогастроанастомоз.

11. Больной 80 лет доставлен в 3 часа ночи в хирургическое отделение в тяжелом состоянии с болями и вздутием живота, отсутствием стула в течение трех суток и неотхождением газов. После обследования и консервативных мероприятий больной оперирован. В области ректосигмоидного угла обнаружена опухоль, обтурирующая просвет кишки. Выше препятствия петли кишок резко вздуты. Какова дальнейшая тактика хирурга?

Ответ:

• госпитализация

• проведение срочной операции Гартмана (Сигмоидэктомия по типу операции Гартмана. Стома формируется также в нисходящей кишке)

Этапы операции: Операция Гартмана проходит под общим эндотрахеальным наркозом.

• Доступ – обычно срединная лапаротомия или косовосходящий в левой подвздошной области. Проводится разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроза, париетальной брюшины.

• Ревизия брюшной полости. Визуально определяется уровень непроходимости кишки. Если непроходимости нет – локализация опухоли, наличие регионарных или отдаленных метастазов.

• Декомпрессия кишки выше обструкции. Декомпрессия осуществляется или через назоинтестинальный зонд, или через дренаж, установленный сразу в кишку.

• Удаление пораженного участка толстой кишки. На границах резекции устанавливаются по 2 кишечных зажима, между ними кишка отсекается. Основной принцип резекции: от пораженного участка отступают 50-60 см проксимальнее и 10-15 см дистальнее.

• Дистальный конец кишки ушивается и погружается в брюшную полость.

• При резекции прямой кишки тазовая брюшина над ней сшивается, культя кишки остается во внебрюшинном пространстве.

• Повторная ревизия брюшной полости, отсасывание выпота и промывание антисептиками.

• Проксимальный конец кишки также может быть ушит для более удобного проведения его через отдельный тоннель в передней брюшной стенке.

• Формирование одноствольной колостомы

12. Больная 65 лет, страдающая гипертонической болезнью и мерцательной аритмией, поступила через 3 часа от начала заболевания с жалобами на внезапно возникшие боли в животе постоянного характера, без четкой локализации. Больная громко стонет, мечется, принимает коленно-локтевое положение. В момент поступления у нее наблюдалась многократная рвота с запахом кишечного содержимого, не приносившая облегчения, частый водянистый стул с небольшой примесью крови. Состояние больной тяжелое, лицо бледной, покрыто холодным потом, пульс 112 в 1 мин, АД 160/90 мм.рт.ст. (для данной больной снижено), температура 36,4С. Язык суховат. Живот участвует в дыхании, не вздут, симметричен, боли при пальпации не усиливаются, при перкуссии участки тимпанита чередуются с участками притупления перкуторного звука, перистальтические шумы не выслушиваются, хотя больная отмечает вскоре после начала заболевания громкое урчание кишечника. Больной выполнена лапаротомия, на которой обнаружена нежизнеспособная петля тонкой кишки длиной 2 метра. Как отличить жизнеспособные отделы кишечника от нежизнеспособных? цвет, перистальтика и блеск. Чем обусловлена нежизнеспособность петли кишечника? Острый тромбоз мезентеральных сосудов Какова оперативная тактика хирурга? Сридинная лапаротомия, резекция некротизированной кишки (+40 см приводящего отдела, 20 отводящего отдела), межкишечный анастамоз конец в конец, при возможности тромбэктомия

13. При пункции маточно-прямокишечного пространства получена кровь. Укажите, кем описано это пространство. Джейс Дуглас Какой патологией может быть обусловлено наличие крови в этом пространстве и почему? Разрыв маточной трубы, травмы нижней части брюшной полости, недавно перенесенные хирургические операции на мочевом пузыре, прямой кишке, матке. Опишите технику выполнения. Больной находится на гинекологическом кресле. Прямую кишку дважды обрабатывают раствором антисептика (5% настойка йода). В ампулу кишки вводят ректальные зеркала. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина производят пункцию передней стенки ампулы прямой кишки. При появлении в шприце гноя скальпелем рассекают стенку прямой кишки по игле на протяжении 0,5 см и вводят полихлорвиниловый дренаж. В прямую кишку вводят тампон с мазью Вишневского и газоотводную трубку. Какие при этом могут быть осложнения? Абсцесс дугласова пространста,

14. Почему при переломе костей таза возможен разрыв мочевого пузыря? 1. Из-за разницы давления внутри мочевого пузыря и в полости малого таза. 2. Разрыв осколками костей таза Какие методы исследования позволят выявить разрыв мочевого пузыря? Урография или цистография ретроградная. Укажите, какой слой стенки мочевого пузыря не следует захватывать в шов и почему. слизистую оболочку (во избежание инкрустации солями)

15. Больной 42 лет страдает язвенной болезнью желудка в течение 10 лет. После лечения в стационаре наступали ремиссии на период от 1-го до 3-х лет. Три месяца назад у больного появились боли в пояничной области, иногда носящие опоясывающий характер. В остальном – течение заболевания не изменилось. При рентгенологическом исследовании определяется глубокая ниша, располагающаяся по задней стенке ближе к малой кривизне антрального отдела желудка. Почему изменился характер болей? Из-за пенетрации язвы в поджелудочную железу. Как рекомендуется лечить больного? Ушивание перфоративного дефекта желудка, дренирование и санация брюшной полости

16. У больного проникающее ножевое ранение живота. При ревизии брюшной полости выявлены: поперечная рана тощей кишки более чем на 1/3 диаметра и поперечная рана подвздошной кишки на 1/3 диаметра. Каким будет объем оперативного лечения? Срединная лапаротомия, рану тощей кишки ушить нельзя, необходимо создать вместо раны анастамоз конец в конец, а на рану подвздошной кишки можно ушить, дренируем брюшную полость, полностью не ушиваем брюшную полость - наблюдаем

17. У больного 39 лет, страдающего в течение многих лет язвой двенадцатиперстной кишки, появилось чувство тяжести в желудке после еды, отрыжка тухлым, периодически возникает рвота съеденной накануне пищи. Состояние больного удовлетворительное. Живот мягкий. Определяется натощак «шум плеска». При рентгеноскопии установлено, что желудок значительных размеров, начальная эвакуация замедлена, пилородуоденальный отдел сужен; через 12 часов часть бариевой взвеси остается в желудке. Какое осложнение язвенной болезни у данного пациента? субкомпенсированным стенозом привратника. Какое лечение необходимо? операция: селективная проксимальная ваготомия с дренирующей операцией.

18. Объясните возможность появления болевых ощущений в наружных половых органах и в области медиальной поверхности бедра при локализации камня в средней трети мочеточника. мочеточник соприкасаются с бедренно-половым нервом

19. С чем связана наибольшая подвижность почек у новорожденных? Околопочечная клетчатка слабо развита

20. Объясните, как попадает газ в забрюшинное пространство, если при наложении пневмоперитонеума введение кислорода производят из прокола, сделанного на середине расстояния между копчиком и анальным отверстием. из прямокишечного клетчаточного пространства

21. Укажите, с какой целью выполняют декапсуляцию почки.

Декапсуляция почки проводится по неотложным показаниям при отравлениях, сопровождающихся анурией и уремией. К декапсуляции прибегают для уменьшения давления внутри отечной почечной паренхимы в некоторых случаях пиелонефрита. Декапсуляция почки понижает внутрипочечное давление, устраняет венозный и лимфатический застой в паренхиме, улучшает кровообращение и функцию пораженной почки.

22. Укажите, по ходу какой мышцы распространяется натечный абсцесс при туберкулезе поясничных позвонков.

По ходу мышцы, выпрямляющей спину; через мышечные влагалища в область ileopsoas, quadratus lumborum.

23. У больного обнаружена небольшая припухлость в участке поясничной области ниже 12 ребра у наружного края выпрямителя туловища. На операции обнаружен гнойник, распространяющийся из забрюшинной клетчатки. Дайте клинико-анатомическое обоснование такому распространению гнойного процесса.

Гнойный процесс распространился spatium lumbale (треугольник или ромб Лесгафта-Грюмвельда), который образуется между верхним краем внутренней косой мышцы живота и нижним краем задне-нижней зубчатой мышцы. Границы: верхняя нижний край зубчатой мышцы (иногда в образовании верхнего края участвует XII ребро, тогда пространство имеет форму ромба); нижняя задний край внутренней косой мышцы живота; медиальная латеральный край разгибателя спины; дно апоневроз поперечной мышцы живота.

Топографо-анатомическое обоснование: в треугольник Лесгафта-Грюнфельда нередко выходят гнойники забрюшинной клетчатки, чему способствует отверстие в апоневрозе поперечной мышцы живота через которое проходят подреберные сосуды и нерв.

24. Укажите, какие серозные полости могут быть случайно вскрыты при внебрюшинной нефрэктомии.

Серозные полости – вскрытие брюшной полости, повреждение ободочной кишки, вскрытие плеврального синуса.

25. Каким образом воспалительный процесс из полости малого таза может распространиться в ягодичную область?

Через над- и подгрушевидные отверстия по ходу сосудов и нервов (седалищного нерва, верхнего и нижнего ягодичных сосудисто-нервных пучков), через щели большого седалищного отверстия.

26. У больного 76 лет на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы развилась острая задержка мочи. Из особенностей анамнеза - 2 месяца назад перенес инфаркт миокарда. При осмотре обращает на себя отечность обеих голеней, нарастание одышки при незначительной нагрузке. Какова в данном случае тактика лечения острой задержки мочи?

После пальцевого исследования простаты больному показана катетеризация мочевого пузыря, лучше катетером Тимана.

27. Повреждения и заболевания каких органов чаще всего могут осложниться развитием перитонита в сальниковой сумке?

Причины перитонита: острый аппендицит, панкреонекроз, деструкция поперечной ободочной и восходящей кишки.

28. Объясните, чем опасен остро развившийся тромбоз чревного ствола.

Остро развившийся тромбоз чревного ствола опасен развитием инфаркта кишечника из-за возникновения тромбоза мезентериальных сосудов. В свою очередь, ишемия кишечной стенки обусловливает разрушение в кишечнике слизистого слоя, что облегчает бактериальную транслокацию и приводит к риску септических осложнений.

29. Объясните, какие органы и анатомические образования следует осмотреть в первую очередь при наличии крови в брюшной полости.

Печень (ее передний край, а также нижнюю и диафрагмальную поверхность, состояние желчного пузыря и печеночно-дуоденальной связки), селезенка, поджелудочная железа (для ее обследования необходимо рассечь желудочно-ободочную связку).

30. Объясните, некроз каких отделов кишечника развивается при остром тромбозе верхней брыжеечной артерии, при тромбозе нижней брыжеечной артерии.

При локализации окклюзии (эмболия, тромбоз) в верхнем сегменте верхней брыжеечной артерии развивается инфаркт всей тонкой и правой половины толстого кишечника.

Жизнеспособной остается лишь небольшая часть (отрезок) тощей кишки у трейцевой связки (10 – 15 см).

При окклюзии среднего сегмента – подвздошная и слепая кишка, а нижнего сегмента – только подвзошная кишка.

При тромбозе нижней брыжеечной артерии – левая половина ободочной кишки (сигмовидная кишка).