Раздел 3 топографическая анатомия и оперативная хирургия груди

Задача № 86

На прием к хирургу обратилась больная 20 лет, кормящая грудью. Беспокоят боли в области наружного квадранта правой молочной железы, высокая температура. При осмотре в области верхнего наружного квадранта имеется краснота, болезненность при пальпации, припухлость, в центре очаг флюктуации, из соска выделяется гной. Поставьте диагноз. Какова должна быть тактика хирурга?

Ответ: У больной интрамаммарный абсцесс (мастит). Для вскрытия гнойника на месте наибольшей флюктуации делают разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 7-10см вдоль выводных протоков железы, т.е. в радиальном направлении, и заканчивают его в 2-3см от соска (не заходя за границу пигментного поля, чтобы не повредить выводные протоки). После вскрытия гнойной полости, ее исследуют пальцем и, обнаружив дополнительные гнойники, соединяют их между собой. Рану дренируют перчаточной резиной. При повреждении выводных протоков формируются не заживающие молочные свищи.

Задача №87

Наиболее часто ткани молочной железы воспаляются в послеродовом периоде. Причиной этому служат постоянные механические раздражения, а также повышение давления в молочных ходах. При гнойном мастите радикальным способом лечения является вскрытие гнойной полости. При интрамаммарном мастите рекомендуются радиальные разрезы вдоль молочных ходов, чтобы избежать их повреждения. Разрез должен обеспечить хороший отток гнойного отделяемого, для того чтобы спасти значительную часть функционирующей ткани молочной железы. Существенным недостатком радиальных разрезов являются послеоперационные рубцы на коже переднебоковой поверхности молочной железы, что приводит не только к неудовлетворительным косметическим результатам, но иногда и к функциональным нарушениям. Что следует предпринять хирургу в этом случае, чтобы обеспечить хороший косметический результат.

Ответ: Из эстетических соображений при интрамаммарном мастите лучше обеспечивать закрытый рубец, возникающий после субмаммарного дугообразного разреза Барденгейера по нижнему краю молочной железы. Основание молочной железы разъединяется от грудной фасции. Благодаря этому становится возможным вскрыть абсцесс с его задней поверхности. При этом рассечение ткани молочной железы производят также в радиальном направлении; длина разреза в два раза больше глубины раны; наложение контрапертур. Поскольку кожа передней поверхности железы при этом не повреждается, а рубец по переходной складке после заживления раны практически незаметен, использование данного доступа имеет определенные преимущества, особенно при глубоких интрамаммарных маститах и ретромаммарных флегмонах.

Задача №88

Увеличение регионарных лимфатических узлов сравнительно рано появляется у большинства больных раком молочной железы. Оценка состояния лимфатических узлов, наряду с определением локализации опухоли, является обязательным диагностическим приемом, позволяющим получить представление об операбельности опухоли. Назовите группы лимфатических узлов, в которые возможно метастазирование, в зависимости от локализации опухоли в молочной железе.

Ответ: Молочную железу принято делить на четыре квадранта: верхне-наружный, верхне-внутренний, нижне-наружный и нижне-внутренний. Разница строения квадрантов заключается в количестве железистых элементов (их больше всего в верхне-наружном). Это отражается на частоте развития опухолей в отдельных квадрантах. Пути метастазирования из молочной железы связаны с локализацией опухоли. Так, в подмышечных, подключичных и надключичных лимфатических узлах чаще возникают метастазы при опухолях в верхних и наружных квадрантах, а в парастернальных, подмышечных узлах противоположной стороны и лимфатических узлах предбрюшинной клетчатки – при опухолях в медиальных и нижних квадрантах молочной железы.

Задача №89

В настоящее время лечение рака молочной железы является комплексным, включающим оперативные, лучевые и химиотерапевтические методы. Однако хирургическое вмешательство - главный, а иногда и решающий этап лечения первичного очага и метастазов в региональные лимфатические узлы. Техника современной операции радикальной мастэктомии основывается на трех основных принципах хирургической онкологии: радикальность, соблюдение правил абластики, проведение антибластических мероприятий. Соблюдение этих принципов обеспечивает успех оперативного вмешательства. Дайте топографо-анатомическое обоснование выше указанных принципов.

Ответ: Радикальность – удаление опухоли и доступных лимфатических узлов. Главный принцип абластики – «анатомическая футлярность хирургического вмешательства». Оперировать нужно в пределах фасциальных футляров, отграничивающих распространение опухоли. С учетом анатомического строения молочной железы, ее взаимоотношения с окружающими тканями, анатомических путей распространения опухолевых клеток выполнение этого принципа заключается в удалении единым блоком молочной железы вместе с опухолью и грудными мышцами в пределах ключично-грудной фасции. Еще одним правилом абластики является «зональность хирургического вмешательства». При этом обязательно удаляют все регионарные лимфатические узлы, поскольку именно они являются первым барьером на пути распространения метастазов.

При выполнении радикальной мастэктомии, так же как и при выполнении других онкологических операций, необходимо осуществлять уничтожение опухолевых клеток в ране (антибластические мероприятия). Для этого используют электронож, однократно используют зажимы, салфетки и шарики во время операции.

Задача №90

Наиболее распространенным оперативным вмешательством при раке молочной железы является радикальная мастэктомия по Холстеду – Майеру. Суть этой операции заключается в одновременном удалении единым блоком молочной железы вместе с опухолью, с большой и малой грудной мышцами в пределах грудино-ключичной фасции, клетчаткой и пакетом лимфатических узлов подключичной и подмышечной областей. Чем обусловлена необходимость удаления каждого из этих анатомических образований?

Ответ: Необходимость удаления молочной железы единым блоком с другими анатомическими образованиями связана с особенностями метастазирования. Отток лимфы от молочной железы и распространение опухолевых клеток в лимфатические узлы подмышечной впадины происходит по трем направлением: через грудные лимфатические узлы (узел Зоргиуса) под нижним краем большой грудной мышцы на уровне второго ребра; интрапекторально – через узлы Роттера, расположенные между большой и малой грудными мышцами; транспекторально – по лимфасосудам пронизывающим большую и малую грудные мышцы через узлы, расположены внутри мышц.

Задача № 91

Больная в течение нескольких дней лечится по поводу пневмонии; в последнее время состояние стало ухудшаться, на контрольной рентгенограмме определяется уровень жидкости в плевральной полости. Какое осложнение можно предположить у больной? В каких анатомических образованиях возможно скопление жидкости? Лечебная тактика.

Ответ: У больной развился экссудативный плеврит. Экссудат скапливается в плевральных синусах, которые находятся в местах перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Самым большим из них является реберно-диафрагмальный. Классическим местом для пункции плевральной полости является VII–VIII межреберье между задней подмышечной и лопаточной линиями. Место пункции следует уточнять перкуссией и особенно рентгеноскопией. Точка прокола грудной стенки должна соответствовать верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка, расположенного вдоль нижнего края ребра.

Задача №92

Больному с экссудативным плевритом произведена пункция плевральной полости в VII-VIII межреберье по задней подмышечной линии по верхнему краю нижележащего ребра. Дайте топографоанатомическое обоснование указанного места пункции.

Ответ: VII-VIII межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии является проекцией реберно-диафрагмального синуса, где наиболее часто скапливается жидкость. По нижнему краю ребра проходит межреберный сосудисто-нервный пучок. Поэтому пунктировать плевральную полость следует по верхнему краю нижележащего ребра во избежание повреждения кровеносных сосудов или травмы нерва.

Задача №93

У больного после пункции плевральной полости возникли опоясывающие боли в VIII межреберье. Дайте топографоанатомическое обоснование данному осложнению при проведении пункции.

Ответ: Возникновение сильных опоясывающих болей при проведении пункции плевральной полости связано с ранением межреберного нерва.

Задача №94

В клинической картине пневмонии, локализующейся в нижней доле легкого, может наблюдаться болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Дайте топографоанатомическое обоснование подобному торакоабдоминальному синдрому.

Ответ: Болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки при базальных пневмониях объясняется общностью сегментарной иннервации грудной и брюшной стенки. Это связано с вовлечением в патологический процесс диафрагмальной плевры, иннервируемой нижними шестью парами межреберных нервов, которые затем иннервируют переднюю брюшную стенку.

Задача № 95

У больного рак левого легкого, опухоль локализована в прикорневой зоне, по мере ухудшения состояния появилась осиплость голоса. Дайте топографоанатомическое обоснование данному симптому и определите синтопию корня левого легкого.

Ответ: Осиплость голоса связана с вовлечением в процесс возвратного гортанного нерва, который отходит от левого блуждающего нерва на уровне дуги аорты. В воротах левого легкого во фронтальной плоскости краниально лежит легочная артерия, ниже главный бронх. В горизонтальной плоскости кпереди (вентрально) лежат легочные вены, позади них – ветви легочной артерии и наиболее дорзально – бронх. Причем спереди от левого бронха проходит дуга аорты, которая огибает спереди назад бронх и переходит в нисходящую аорту. Позади бронха лежит пищевод, дуга аорты и левый блуждающий нерв.

Задача №96

Кровотечение из межреберных артерий при их повреждении (переломе ребер) обычно очень сильное. Около 10% раненых на поле боя в грудь умирают от кровотечения из межреберных артерий. Дайте топографоанатомическое обоснование причины такого кровотечения.

Ответ: Стенки межреберных артерий сращены с фасциальным влагалищем, которое, в свою очередь, прочно связано с надкостницей ребер и фасциальными футлярами межреберных мышц. Поэтому стенки сосудов при ранении зияют. В межреберных артериях высокое давление, поскольку они являются ветвями грудной части аорты (за исключением двух первых). Кроме того, задние межреберные артерии анастомозируют с ветвями внутренней грудной артерии, то есть в каждом межреберном промежутке образуется межсистемный анастомоз.

Задача № 97

На картинах известных голландских, фламандских, немецких и датских художников XV- XVI веков часто встречаются изображения детей с типичными признаками рахита (нависающие надбровные дуги, сглаженный затылок, распластанный живот, искривленные конечности и т.д.). Рахитические изменения костной системы, связанные с нарушениями обмена кальция вследствие недостатка витамина D, были впервые описаны во II веке до н.э. Сораном Эффеским и Галеном, тогда же появились и первые описания деформации грудной клетки свойственные для этого заболевания. Как называется патологическая форма грудной клетки характерная для этой патологии? Назовите известные вам патологические формы грудной клетки.

Ответ: У детей, перенесших в раннем детстве рахит, формируется килевидная (рахитическая) форма грудной клетки. Она сдавлена с боков, при этом грудина резко выступает вперед, и поэтому ее нередко называют «куриная грудь». Также к патологическим формам относят: воронкообразную, кифосколиотическую, паралитическую и бочкообразную грудную клетку. Воронкообразная форма или «грудь сапожника» характеризуется вдавлением (западением) грудины. Кифосколиотическая форма обусловлена искривлением грудного отдела позвоночного столба в боковом направлении (сколиоз) и увеличением грудного кифоза. При паралитической форме – грудная клетка сдавлена в передне-заднем направлении, межреберные промежутки расширены, лопатки крыловидно выступают, подгрудинный угол менее 90^°. Бочкообразная грудная клетка (эмфизематозная) характеризуется увеличением поперечного и переднезаднего размера, расширением межреберных промежутков, увеличением подгрудинного угла (более 90^°) и плотным прилеганием к туловищу лопаток.

Задача №98

Для определения порядкового номера ребра в клинической практике пользуются некоторыми костными ориентирами. На передней поверхности грудной клетки такими ориентирами являются ключица, грудина, реберная дуга, а на задней поверхности грудной клетки – остистые отростки седьмого шейного, всех грудных позвонков, нижний угол лопатки. Определите скелетотопию перечисленных анатомических структур и их клиническое значение.

Ответ: Для определения проекции органов грудной полости на грудную стенку и локализации патологического процесса в клинической практике используют костные ориентиры. Счет ребер спереди обычно производят сверху вниз, при этом за первое ребро принимается ключица. Внешним ориентиром является угол между рукояткой и телом грудины (угол Людовика), соответствующий прикреплению к грудине хряща II ребра. Реберная дуга соответствует нижнему краю X ребра. Следует помнить, что XI и XII ребра не входят в состав реберной дуги.

На задней поверхности грудной клетки внешним ориентиром выступает остистый отросток VII шейного позвонка, хорошо видимый при наклоне головы вперед. Следующий за ним остистый отросток I грудного позвонка соответствует I ребру. Нижние углы лопаток обычно располагаются на уровне остистого отростка VI грудного позвонка и соответствуют VII ребру.

Задача №99

При обследовании больных (перкуторное определение границ органов, оценка рентгенограмм, результатов УЗИ и др.), а также выбора оперативных доступов следует учитывать индивидуальные различия внешней формы груди. Как отличаются границы сердца, величина межреберных промежутков и межплевральных полей, расположение купола диафрагмы у людей с различной формой грудной клетки.

Ответ: Форма грудной клетки находится в соответствии с формой и положением органов грудной полости. При относительно короткой и широкой грудной клетке межреберные промежутки широкие, эпигастральный угол достигает 120º. При такой форме грудной клетки наблюдается «поперечное» положение сердца, граница которого выступает влево за пределы среднеключичной линии; большие межплевральные поля (возможность внеплеврального доступа к крупным сосудам и органам средостения); относительно высокое стояние купола диафрагмы. При узкой и длинной грудной клетке межреберные промежутки узкие, положение сердца «висячее», межплевральные поля небольших размеров, купол диафрагмы расположен сравнительно низко.

Задача №100

Принципиальное значение имеет подразделение всех доступов к органам грудной полости на внеплевральные и чресплевральные. Возможность их выполнения определяется положением и соотношением границ плевры. Дайте сравнительную оценку внеплеврального и чресплеврального доступов с учетом топографии плевры.

Ответ: При внеплевральном доступе обнажение крупных сосудов и органов средостения происходит без разгерметизации плевральных полостей, что позволяет обходиться без аппарата для искусственной вентиляции легких. Такой доступ возможен при широких межплевральных полях (верхнее и нижнее). Существенным недостатком является ограничение действий хирурга в пределах межплевральных полей, затрудняющих выполнение реконструктивных операций на органах и сосудах средостения. При чресплевральных доступах вскрывают одну или две (чрездвуплевральный доступ) плевральные полости. Это обеспечивает хирургу большую свободу действий в операционной ране, однако при их выполнении приходится переводить больного на управляемое дыхание (ИВЛ).

Задача №101

Особая тяжесть состояния раненого при открытом и клапанном пневмотораксах связана с развитием плевропульмонального шока, при котором возникают глубокие нарушения дыхания и кровообращения. Дайте патофизиологическое обоснование механизмов развития плевропульмонального шока. Принцип хирургического лечения открытого пневмоторакса.

Ответ: Вследствие разгерметизации плевральной полости при открытом пневмотораксе происходит ателектаз легкого на стороне поражения, что приводит к резкому уменьшению дыхательной поверхности и развитию дыхательной недостаточности. Усугубляет состояние парадоксальное дыхание, при котором на вдохе и выдохе легкие на пораженной и здоровой стороне меняют свой объем в противофазе (парадоксально). Баллотирование средостения (непрерывное колебание его в ритме дыхания из-за разницы внутриплеврального давления на здоровой и пораженной сторонах) приводит к нарушению ритма сердечных сокращений, раздражению «шокогенных» зон. Нарушение «присасывающего» действия грудной полости (вследствие разгерметизации плевральной полости и ликвидации в ней отрицательного давления) приводит к венозному застою и перегрузке правых отделов сердца. Также одной из причин плевропульмонального шока является раздражение атмосферным воздухом рецепторов париетальной плевры. Хирургическое лечение открытого пневмоторакса заключается в срочном оперативном закрытии раны грудной стенки и дренировании плевральной полости, целью которого является полное расправление легкого.

Задача №102

В результате автомобильной аварии погиб человек. Во время вскрытия трупа выявлено разрушение вещества спинного мозга на уровне третьего и четвертого шейных сегментов. Судебный эксперт высказал предположение о том, что одной из основных причин смертельного исхода явились дыхательная недостаточность (паралич мышцы диафрагмы). Дайте анатомическое обоснование высказанного предположения.

Ответ. В третьем и четвертом шейных сегментах расположены двигательные нейроны, аксоны которых иннервируют диафрагму. Аксоны достигают мышцу диафрагмы последовательно в составе сначала передних ветвей шейных спинномозговых нервов, затем шейного сплетения и, наконец, диафрагмальных нервов. Таким образом, повреждение этих сегментов спинного мозга ведет к параличу диафрагмы, а значит, и к выраженной дыхательной недостаточности.

Задача №103

У больного рентгенологически диагностирована кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Назовите щелевидные промежутки в диафрагме, которые являются слабыми участками, и могут также служить местами выхода диафрагмальных грыж, либо прорыва гноя из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно.

Ответ: Между мышечными частями диафрагмы образуются щелевидные промежутки треугольной формы, в которых отсутствуют мышечные пучки и соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти места являются слабыми участками диафрагмы. Грудинно-реберный треугольник (щель Ларрея) образуется между грудинной и реберной частями диафрагмы слева от мечевидного отростка грудины. Эту щель используют в клинической практике для пункции перикарда. Такой же промежуток справа от мечевидного отростка носит название щели Морганьи. Через щели Ларрея и Морганьи выходят истинные парастернальные грыжи, содержимым грыжевого мешка которых обычно являются сальник и поперечная ободочная кишка. Пояснично-реберный треугольник расположен между реберной и поясничной частями диафрагмы (щель Бохдалека). Истинные грыжи пояснично-реберного треугольника встречаются редко.

Задача №104

После кардиохирургических операций иногда приходится сталкиваться с парезом купола диафрагмы. Причина пареза, как правило, повреждение при операции диафрагмального нерва. Чаще всего это бывает при наложении паллиативных подключично-легочных анастомозов слева, а также при операции кавапульмонального анастомоза справа, при выделении верхней полой вены, во время коррекции тетрады Фалло. Как правило, пациенты неплохо переносят эти осложнения, но иногда возникает дыхательная недостаточность. Для этого требуется перевести пациента на ИВЛ. Чаще всего пациенты экстубируются через несколько часов после операции, иногда через несколько дней или недель. Как иннервируется диафрагма? При каких повреждениях и заболеваниях может возникать парез или паралич диафрагмы? Лечебная тактика в этом случае.

Ответ: Парез или паралич диафрагмы развивается при повреждении диафрагмального нерва, травме верхнешейного отдела позвоночника (передние рога спинного мозга или передние корешки С₃ – С₅), а также при повреждении межреберных нервов. Диафрагма иннервируется за счет диафрагмальных и межреберных нервов. Диафрагмальные нервы отходят от шейного сплетения. Левый диафрагмальный нерв разветвляется на нижней поверхности, а правый – на верхней поверхности диафрагмы. В иннервации заднего отдела диафрагмы принимают участие шесть нижних межреберных нервов. Этим объясняются известные клинические факты пареза диафрагмы при травме межреберных нервов. Ранение только двух межреберных нервов нередко вызывает длительный парез диафрагмы на стороне повреждения. Лечебная тактика при дыхательной недостаточности – ИВЛ. Одним из симптомов прикорневого рака легкого также может быть паралич (парез) купола диафрагмы, вызванный сдавлением диафрагмального нерва увеличенными лимфатическими узлами корня легкого соответствующей стороны. При резких растяжениях перикарда (экссудативный перикардит) иногда наблюдается парез диафрагмы в результате нарушения проводимости по диафрагмальным нервам.

Задача №105

При операциях на легких следует учитывать расположение диафрагмальных и блуждающих нервов, поскольку это позволяет предупредить возможные осложнения в зоне операционных манипуляций. Укажите топографо-анатомические особенности блуждающего и диафрагмального нервов в области корней правого и левого легких.

Ответ: Блуждающие нервы проходят позади корня правого и левого легких. Правый блуждающий нерв располагается позади правого главного бронха, между ним и непарной веной. Основной ствол справа ниже главного бронха направляется к задней поверхности пищевода. Левый блуждающий нерв проходит по переднебоковой поверхности дуги аорты, затем прилегает к задней поверхности левого главного бронха и легочной артерии. Основной ствол слева ниже главного бронха ложится на переднюю поверхность пищевода. Диафрагмальные нервы в области корня легкого проходят в вертикальном направлении, расположены с обеих сторон впереди корней легких в клетчатке между листком медиальной плевры и перикардом. Диафрагмальные нервы сопровождают перикардодиафрагмальные сосуды.

Задача №106

У больного бронхоскопом удалено инородное тело из просвета правого главного бронха. Какие топографоанатомические особенности обусловливают более частое попадание инородных тел в правый главный бронх, а не в левый.

Ответ: Правый главный бронх, как правило, шире и короче левого, является как бы продолжением трахеи, причем часто имеет более вертикальное направление, чем левый. Этим и объясняется тот факт, что инородные тела в 70% случаев попадают из трахеи в правый главный бронх.

Задача №107

В результате повреждения грудного протока в заднем средостении возможно истечение лимфы в плевральную полость (хилоторакс). Дайте топографоанатомическое обоснование возможного возникновения правостороннего хилоторокса при низких повреждениях грудного протока и, соответственно, левостороннего хилоторокса при высоком ранении грудного протока.

Ответ: В заднем средостении в нижних отделах грудной проток расположен между грудной частью аорты и непарной веной. Нижний отдел грудного протока прилежит к заднему листку правой медиастинальной плевры, отсюда при его низких повреждениях возможно возникновение правостороннего хилоторакса. На уровне бифуркации трахеи (V-VI Th) грудной проток отклоняется влево от срединной линии и выше расположен позади дуги аорты и пищевода. Здесь грудной проток прилежит к пищеводу и может быть поврежден при оперативном вмешательстве на этом органе. Следует помнить, что надаортальный отрезок грудного протока часто прилежит к левой медиастинальной плевре, поэтому при высоком ранении его возможно возникновение левостороннего хилоторакса.

Задача №108

У больного с диагнозом рака главного бронха рекомендована операция пульмонэктомия. Укажите оперативный доступ и последовательность обработки элементов корня легкого. Как проверить герметичность культи бронха.

Ответ: Заднебоковая торакотомия (от остистого отростка II грудного позвонка по паравертебральной линии вниз, обогнув угол лопатки, по V межреберью до передней подмышечной линии). При обработке элементов корня легкого большинство хирургов соблюдают следующую последовательность: сначала перевязывают легочную артерию, затем легочные вены и после этого бронх. При злокачественных поражениях вначале обрабатывают вены, что предотвращает выброс раковых клеток в кровеносное русло при удалении легкого. После ушивания культю бронха проверяют на герметичность. Для этого в плевральную полость наливают теплый физиологический раствор, анастезиолог повышает давление в бронхах, о герметичности судят по отсутствию газовых пузырьков. Если из-под жидкости появляются газовые пузырьки, то на эти места бронха накладывают дополнительные швы. Затем культя бронха прикрывается медиастинальной плеврой (плевризация).

Задача №109

У больного туберкулезом легкого выявлена каверна, локализованная в верхушечном сегменте. Рекомендована сегментэктомия. Каково значение сегментарного строения легких. Какие элементы сегмента легкого необходимо обработать.

Ответ: Согласно международной анатомической номенклатуре каждое легкое состоит из 10 сегментов, но в левом легком I и II сегменты объединяются в один (верхушечно-задний). Сегмент легкого – участок легочной ткани анатомо-физиологически и клинически обособленный. Учение о сегментарном строении легких позволило внедрить в хирургическую практику сегментэктомию, как наиболее щадящий вид хирургического вмешательства. Границы сегментов определить трудно, для этого прибегают к выделению сегментарного бронха и накладывают на него зажим. С помощью раздувания легкого определяют границы сегмента (данный сегмент будет спавшимся). При сегментэктомии обрабатывают сегментарную артерию, а межсегментарные вены, идущие в разделяющих сегменты соединительно-тканных перегородках, нужно сохранять.

Задача №110

Кровоснабжение легких осуществляется легочными и бронхиальными сосудами. В чем заключается особенность кровоснабжения легких. Какие анатомические и функциональные различия между этими двумя видами сосудов?

Ответ: Легочные артерии обеспечивают транспорт венозной крови для последующей оксигенации. Бронхиальные артерии обеспечивают функцию питания стромы легких и бронхиального дерева (в количестве от двух до шести ветвей отходят от грудной части аорты). Бронхиальные и легочные артерии в легких анастомозируют между собой. Артериальная кровь из легких по легочным венам оттекает в левое предсердие. Венозный отток из легких происходит в легочные и бронхиальные вены (притоки непарной и полунепарной вен).

Задача №111

У больной с тромбофлебитом вен нижней конечности внезапно развились симптомы тромбоэмболии легочной артерии (боль в груди, внезапная одышка, цианоз, падение артериального давления). Дайте топографоанатамическое обоснование пути проникновения тромба в легочную артерию.

Ответ: Из поверхностных и глубоких вен нижних конечностей тромбы поступают в бедренную вену, затем через наружную подвздошную в общую подвздошную вену. Из общей подвздошной вены тромбы поступают через нижнюю полую вену в правое предсердие и отсюда в малый (легочной) круг кровообращения. Таким образом тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) может развиваться как осложнение при тромбофлебите вен нижних конечностей.

Задача №112

Острая тампонада сердца проявляется триадой Бека: падение артериального давления, резкое повышение центрального венозного давления и ослабление сердечных тонов. Что такое тампонада сердца? Где при тампонаде скапливается кровь? Лечебная тактика.

Ответ: Тампонада сердца – это патологическое состояние, при котором происходит скопление жидкости между листками серозного перикарда, что приводит к невозможности адекватных сокращений сердца. Неизмененный фиброзный перикард мало растяжим, вследствие чего быстрое скопление жидкости в полости перикарда клинически проявляется сдавлением сердца (тампонада сердца). Экстренной помощью при острой тампонаде сердца является пункция перикарда.

Задача №113

В результате слипчивого (адгезивного) перикардита, после длительного воспаления перикардиальных листков, может развиваться констриктивный перикардит («панцирное сердце»). Который характеризуется резко утолщенным, уплотненным и обызвествленным перикардом, а также сращением перикардиальной полости. Констриктивной перикардит приводит к сдавлению сердца и нарушению его диастолического накопления. Консервативная терапия неэффективна, единственный радикальный метод лечения – хирургический (перикардэктомия). Дайте топографоанатомическое обоснование развивающемуся осложнению на основе строения перикарда.

Ответ: Перикард или околосердечная сумка является фиброзно-серозной оболочкой, окружающей не только сердце, но и восходящую аорту, легочный ствол, устья полых и легочных вен. Перикард состоит из двух листков: фиброзного перикарда и серозного перикарда, представленного париетальной пластинкой, выстилающей изнутри фиброзный перикард, и висцеральной – покрывающей сердце и образующей ее наружную оболочку (эпикард). В полости перикарда обычно содержится 20-30мл. серозной жидкости. Образование спаек между париетальной и висцеральной пластинками серозного перикарда (слипчивый перикардит) иногда может сопровождаться обызвествлением перикарда и сращением перикардиальной полости с развитием констриктивного перикардита – «панцирное сердце».

Задача № 114

У больного в результате ранения сердца появились признаки сердечной недостаточности, на рентгенограмме грудной клетки тень сердца расширена. Поставьте диагноз и дайте обоснование лечебной тактике.

Ответ: В данном клиническом случае следует думать о гемоперикарде (тампонада сердца). Показана пункция перикарда. Длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят между мечевидным отростком и левой реберной дугой в краниальном направлении под углом 45^º к поверхности тела. При подходе к перикарду чувствуют колебания иглы в ритме сокращения сердца. После прокола перикарда через иглу эвакуируют жидкость.

Задача № 115

После ушивания раны сердца одиночными узловыми швами хирург наложил на рану перикарда непрерывный обвивной шов. Больного перевели из операционной в реанимационное отделение, где после переливания кровезаменителей удалось стабилизировать гемодинамику. Через 30 минут после этого у больного произошла остановка сердца. Какие ошибки допустил хирург во время операции, повлекшие за собой остановку сердца у больного?

Ответ: Хирург наложил на рану перикарда непрерывный обвивной шов, поэтому после стабилизации гемодинамики произошло прорезывание узловых швов миокарда и развилась тампонада сердца. Необходимо было ушивать рану миокарда П – образными швами, а рану перикарда редкими одиночными узловыми швами.

Задача № 116

Во время выполнения операции у пострадавшего по поводу ранения сердца хирург, руководствуясь целью остановить кровотечение, наложил швы на миокард перпендикулярно ходу передней межжелудочковой борозды. Через 10 минут у больного на операционном столе развилась фибрилляция желудочков. Какую ошибку допустил хирург во время выполнения операции? Какое осложнение развилось у больного, приведшее к фибрилляции желудочков?

Ответ: Ошибка хирурга в том, что он захватил в шов переднюю межжелудочковую борозду, в которой проходит передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии. У больного развился переднеперегородочный и переднебоковой распространенный инфаркт миокарда, который привел к развитию фибрилляции желудочков.

Задача № 117

У ребенка трех лет при аускультации обнаружен грубый систоло-диастолический шум в 3–м межреберье слева от грудины. Какое заболевание можно предположить? Дайте топографоанатомическое обоснование. Тактика хирурга?

Ответ: У ребенка незаращенный артериальный боталлов проток между дугой аорты и левой легочной артерией. Существуют два типа вмешательств при этом пороке: пересечение и ушивание протока; закрытая облитерация протока. В первом случае проводят левостороннюю боковую торакотомию в IV межреберье. Медиастинальную плевру вскрывают между диафрагмальным и блуждающим нервами. Выделяют артериальный проток. При этом следует избегать повреждения блуждающего нерва и его возвратной ветви. Выделенный проток перевязывают и пересекают. Во втором случае можно осуществить закрытую облитерацию протока без торакотомии. Для этого используют специальный катетер, который подводят к протоку со стороны аорты. Катетер несет закупоривающее устройство в виде раскрывающегося металлического зонтика.

Задача №118

Больному с атеросклеротическим поражением венечных артерий произведено аортокоронарное шунтирование (АКШ), при котором для реваскуляризации миокарда была использована внутренняя грудная артерия (операция наложения торацико-коронарного анастомоза). Дайте топографоанатомическое обоснование использования внутренней грудной артерии для АКШ.

Ответ: Внутренняя грудная артерия (ветвь подключичной артерии) расположена под внутригрудной фасцией на передней стенке средостения у края грудины рядом с перикардом. Она имеет значительную длину и диаметр, ее легко мобилизовать, в ней высокое давление. Таким образом, техническая простота выделения и анатомические особенности внутренней грудной артерии позволяют использовать ее все чаще при АКШ (торацико-коронарный анастомоз), особенно если поверхностные вены нижней конечности ущербны.

Задача №119

В клинику поступил больной с жалобами на постоянные головные боли, потерю сознания, пищеводные кровотечения. При осмотре отмечается отек и цианоз лица, шеи и верхних конечностей. В результате обследования поставлен диагноз опухоли верхней доли правого легкого со сдавлением верхней полой вены. Дайте топографоанатомическое обоснование наблюдаемым симптомам.

Ответ: У больного клинические проявления синдрома верхней полой вены. Верхняя полая вена образуется при слиянии левой и правой плечеголовных вен (образуются путем слияния внутренних яремных и подключичных вен). Верхняя полая вена спускается вдоль правого края грудины и на уровне III реберного хряща впадает в правое предсердие. На уровне верхнего края правого главного бронха в заднюю стенку верхней полой вены впадает непарная вена. Таким образом, сдавление верхней полой вены опухолью верхней доли правого легкого приводит к нарушению кровотока в ее истоках и притоках: внутренней яремной вены с развитием отека и цианоза лица, шеи и нарушением сознания; подключичной вены с отеком и цианозом верхней конечности; непарной вены с осложнениями в виде пищеводных кровотечений из варикозных вен (портокавальный анастомоз).

Задача №120

Непарная и полунепарная вены связывают систему нижней и верхней полых вен, а также систему воротной вены. Дайте топографоанатомическое обоснование пути коллатерального кровообращения при нарушении проходимости в одной из венозных систем на основе существующих кавакавальных и портокавальных анастомозов в заднем средостении.

Ответ: Непарная и полунепарная вены являются продолжением восходящих поясничных вен, которые анастомозируют с поясничными венами (притоки нижней полой вены). Непарная вена в заднем средостении поднимается вдоль позвоночника справа и на уровне IV-V грудных позвонков, перегибаясь через правый главный бронх, впадает в верхнюю полую вену. Полунепарная вена в заднем средостении идет по левой боковой поверхности позвоночника на уровне VII-VIII грудных позвонков, впадает в непарную вену. Таким образом, непарная и полунепарная вены образуют практически важный кавакавальный анастомоз, который представляет основной коллатеральный путь для оттока венозной крови при нарушении проходимости нижней полой вены. Кроме того, эти сосуды имеют анастомозы с системой воротной вены – портокавальные анастомозы (через вены нижнего отдела пищевода). Венозный отток от пищевода осуществляется большей частью в непарную и полунепарную вены, в нижней части пищевода венозная сеть анастомозирует с венами желудка, т.е. с системой воротной вены. В связи с этим при нарушении оттока в системе воротной вены (например, при циррозе печени) венозная сеть пищевода становится коллатеральным путем венозного оттока в систему верхней полой вены. В таких случаях вены пищевода могут быть варикозно расширены, что сопровождается при их разрыве серьезным кровотечением.

Задача №121

У ребенка врожденный комбинированный порок сердца и крупных кровеносных сосудов (тетрада Фалло). Укажите признаки этого порока. В чем суть паллиативных операций при пороках «синего» типа.

Ответ: Тетрада Фалло характеризуется сужением легочного ствола, гипертрофией правого желудочка, дефектом межжелудочковой перегородки и декстрапозицией аорты. Поскольку при таком пороке в малый круг кровообращения поступает недостаточное количество крови, то хирургическая коррекция состоит в создании искусственных анастомозов между сосудами большого и малого кругов кровообращения. Паллиативные операции направлены на создание анастомозов между аортой и легочной артерией, между подключичной и легочной артерией, между верхней полой веной и правой легочной артерией.

Задача №122

Больному с послеожоговой рубцовой стриктурой пищевода и полной его непроходимостью создан искусственный пищевод по Ру-Герцену. Каковы основные этапы наложения искусственного антеторакального пищевода по Ру-Герцену.

Ответ: Этапы операции: верхняя срединная лапаротомия; мобилизация участка кишки с сохранением сосудистых аркад; наложение межкишечного анастомоза; подготовка туннеля впереди грудины для проведения кишки; проведение трансплантата кишки через туннель к шейному отделу пищевода; наложение анастомоза между трансплантатом кишки и желудком; наложение анастомоза между пищеводом и кишкой на шее.

Задача №123

У больного с митральным стенозом и жалобами на затруднение при глотании твердой пищи при рентгеновском исследовании отмечено замедленное прохождение контрастного вещества по пищеводу. Укажите наиболее вероятную причину и дайте топографоанатомическое обоснование этого симптома.

Ответ: У больных митральным стенозом наблюдается гипертрофия и дилатация левого предсердия. Нижняя часть пищевода в заднем средостении прилежит к перикарду, отделяющему пищевод от левого предсердия. Тесное прилегание пищевода к перикарду может вызвать его сдавление при гипертрофии левого предсердия.