Раздел 2 топографическая анатомия и оперативная хирургия шеи

Задача №53

На прием к неврологу обратилась больная с жалобами на эпизоды транзиторной резкой слабости и внезапные падения при сохраненном сознании. Провоцирующим моментом в этом случае является запрокидывание головы. При рентгенографии в шейном отделе позвоночника определяется остеохондроз. Во время допплерографии сосудов шеи и головы диагностируют снижение кровотока в вертебробазилярном бассейне. Поставьте диагноз, дайте топографо-анатомическое обоснование.

Ответ: У больной дроп-атака – внезапное падение без потери сознания. Чаще приступ провоцируется запрокидыванием головы. Дроп-атаки возникают в результате резкого падения кровотока в вертебробазилярном бассейне, в частности, у больных с атеросклерозом позвоночных артерий в сочетании с II – III стадией остеохондроза шейного отдела позвоночника.

Задача №54

С целью остановки кровотечения при повреждении языка, либо как предварительный этап для его удаления при опухоли, производят обнажение и перевязку язычной артерии. Где производят эту манипуляцию? Что является ориентиром для обнажения язычной артерии на шее?

Ответ: Для нахождения язычной артерии (ветвь наружной сонной артерии) используют в качестве ориентира треугольник Пирогова, границами которого являются сверху и латерально-подъязычный нерв, внизу – промежуточное сухожилие двубрюшной мышцы, медиально – край челюстно-подъязычной мышцы. Дно треугольника образовано подъязычно-язычной мышцей. Язычная артерия располагается между подъязычно-язычной мышцей и глубжележащим средним констриктором глотки. За средним констриктором глотки расположена слизистая оболочка глотки, поэтому при попытке обнажения артерии необходима большая осторожность, так как можно повредить слизистую, проникнуть в полость глотки и инфицировать операционную рану. В настоящее время перевязку язычной артерии предпочитают делать не в треугольнике Пирогова, а у места ее отхождения от наружной сонной артерии позади заднего брюшка двубрюшной мышцы.

Задача №55

Во время оперативного доступа в сонном треугольнике для ориентировки в трехмерном пространстве важно знать топографию фасций шеи. Какие фасции шеи по В.Н. Шевкуненко расположены в пределах сонного треугольника?

Ответ: В пределах сонного треугольника определяются только четыре из пяти фасций шеи по Шевкуненко: поверхностная фасция, поверхностный листок собственной фасции шеи, внутришейная фасция и предпозвоночная фасция. Третья фасция шеи по В.Н. Шевкуненко (глубокий листок собственной фасции шеи) в пределах сонного треугольника отсутствует. Третья фасция шеи по Шевкуненко образует футляры для подподъязычных мышц, наружными границами этой фасции являются лопаточно-подъязычные мышцы, верхние края которых ограничивают сонные треугольники.

Задача №56

Французский писатель Стендаль, оказавшись в Ватикане, в Сикстинской капелле, устремил благоговейный взор к потолку и … упал в обморок. Присутствующие посчитали это проявлением религиозной экзальтации и мистической энергии фресок великих мастеров эпохи Возрождения. Не только Стендаль, многие посетители капеллы теряли и по ныне теряют сознание, рассматривая росписи стен и сводов собора. Однако миф о страшной силе искусства развенчали врачи. Образность патофизиологии так понравилась клиницистам, что падение в обморок при резком запрокидывании головы стали называть синдромом Сикстинской капеллы. Дайте топографо-анатомическое обоснование данному синдрому.

Ответ: Ведущее место в развитии состояний затрудненного мозгового кровотока отводится дегенеративно-дистрофическим процессам в шейном отделе позвоночного столба при остеохондрозе в сочетании с атеросклеротическими изменениями в сосудах шеи.

Задача № 57

При выборе вида трахеостомии определенное значение имеют индивидуальные и возрастные различия длины шеи, топографо-анатомические взаимоотношения гортани, трахеи и щитовидной железы. Дайте обоснование с этих позиций рекомендации производить верхнюю трахеостомию у людей с длинной шеей и нижнюю – у людей с короткой шеей? Почему у детей рекомендуется применять преимущественно нижнюю трахеостомию?

Ответ: В зависимости от места вскрытия трахеи и по отношению к перешейку щитовидной железы производят верхнюю или нижнюю трахеостомию. У людей с длинной шеей рассекают второе и третье кольца трахеи - выше перешейка щитовидной железы. У людей с короткой шеей и у детей перешеек щитовидной железы расположен высоко, поэтому у них прибегают к нижней трахеостомии (вскрывают четвертое и пятое кольца трахеи - ниже перешейка щитовидной железы).

Задача № 58

У больного с гнойным мастоидитом появилась ригидность грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При осмотре в этой области отмечается отек, краснота; при пальпации болезненность. Дайте топографоанатомическое объяснение развившегося осложнения. Какова должна быть тактика хирурга?

Ответ: У больного развилась флегмона, локализирующаяся в замкнутом клетчаточном пространстве грудино-ключично-сосцевидной мышцы (образовано расщеплением второй фасции шеи). Для флегмон, развивающихся в пределах этого футляра, характерна форма инфильтрата, соответствующая контурам грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а также ригидность мышцы, проявляющаяся кривошеей. Вследствие сдавления питающих мышцу сосудов возможен переход процесса в некротическую форму. Для вскрытия флегмоны делают разрез 4-5см по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, поверхностную фасцию и переднюю стенку фасциального футляра мышцы.

Задача № 59

При обследовании больного с туберкулезным поражением четвертого шейного позвонка обнаружен натечный абсцесс в подмышечной впадине. Опишите анатомический путь распространения натечного абсцесса.

Ответ: Пятая фасция по В.Н.Шевкуненко образует фасциальные влагалища вокруг подключичной артерии и плечевого сплетения. Окруженный фасциальным футляром подключичный сосудисто-нервный пучок проникает в межлестничный промежуток и далее в подключичную и подмышечную области. Таким образом, флегмона паравазальной клетчатки, в результате туберкулезного поражения четвертого шейного позвонка, осложнилась абсцессом в подмышечной впадине.

Задача №60

У пострадавшего в ДТП с переломом поперечных отростков VI-VII шейных позвонков нарастающая гематома в надключичной области. Повреждение какого сосуда произошло, его топография.

Ответ: У пострадавшего повреждена позвоночная артерия (ветвь подключичной артерии). Ориентиром для ее нахождения является VI шейный позвонок, в отверстие поперечного отростка которого она входит.

Задача №61

В реанимационное отделение переведен ребенок двух лет с острым отеком слизистой гортани, развившимся после инъекции антибиотика. Консервативные мероприятия оказались безуспешными. Определите тактику хирурга при данном осложнении с учетом возрастных особенностей строения шеи ребенка.

Ответ: Аллергический отек гортани является показанием для проведения трахеостомии при безуспешности консервативной терапии. У детей показана нижняя трахеостомия, учитывая возрастные топографоанатомические особенности: шея относительно короткая и широкая, щитовидная железа большого размера и расположена высоко, в нижнем отделе к трахее прилежит вилочковая железа, висцеральный листок внутришейной фасции прочно фиксирует перешеек щитовидной железы к трахее на большом протяжении.

Задача № 62

У больного рак нижней губы. В поднижнечелюстном треугольнике шеи прощупываются увеличенные и плотные лимфатические узлы. Во время операции удалены не только увеличенные лимфатические узлы, но и вся поднижнечелюстная слюнная железа. Почему необходимо удалять железы при такой операции? Ранение какой артерии, прилежащей к поднижнечелюстной железе, может вызвать сильное кровотечение во время операции?

Ответ: Вокруг поднижнечелюстной слюнной железы и в ее толще расположены лимфатические узлы, наличие которых обусловливает необходимость удаления при метастазах раковых опухолей (например, нижней губы и языка) не только поднижнечелюстных лимфатических узлов, но и самой слюнной железы. Лицевая артерия и вена охватывают железу с двух сторон: при этом артерия проходит в ложе железы, примыкая к ее внутренней поверхности. Эта топографическая особенность лицевой артерии может вызвать во время операции сильное кровотечение.

Задача № 63

У больного во время оперативного доступа при проведении нижней трахеостомии началось сильное кровотечение темной кровью. Укажите возможные источники кровотечения, их топографию. Тактика хирурга в данном случае.

Ответ: При выполнении нижней трахеостомии хирург проходит скальпелем через два клетчаточных пространства, в которых располагаются венозные сплетения. Рассекая вторую фасцию шеи, в надгрудинном межапоневротическом пространстве, при необходимости, лигируют находящуюся здесь яремную венозную дугу. Затем в превисцеральном клетчаточном пространстве (между париетальным и висцеральным листками четвертой фасции) находится непарное щитовидное венозное сплетение. Кровотечение из венозных сплетений предупреждается тем, что встретившиеся в операционной ране вены сначала лигируют, а затем рассекают. Кроме того следует помнить, что в предтрахеальной клетчаточной щели может встречаться низшая щитовидная артерия (5-10%).

Задача № 64

Хирург, выполняя верхнюю трахеотомию, произвел по срединной линии разрез кожи и рассечение поверхностной фасции. По какому анатомическому образованию он должен выполнять разделение следующих слоев? Между какими мышцами следует подходить к трахее и какие осложнения могут возникнуть при отклонении от срединной линии шеи?

Ответ: При разделении следующих слоев хирург по зонду рассекает белую линию шеи и разводит в стороны длинные мышцы, расположенные впереди трахеи (подподъязычные мышцы). Во время осуществления доступа при отклонении от срединной линии шеи и смещения сосудисто-нервного пучка возможно кровотечение из поврежденных вен шеи, сонных артерий и их ветвей, вен щитовидного сплетения.

Задача № 65

У больного с желчекаменной болезнью наблюдается справа френикус - симптом (симптом Мюсси), который проявляется в болезненности при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (по проекции диафрагмального нерва на шее). Дайте топографоанатомическое обоснование френикус- симптома при данной патологии.

Ответ: Диафрагмальный нерв является самой длинной ветвью шейного сплетения. Нерв на шее лежит на передней поверхности передней лестничной мышцы и покрыт предпозвоночной фасцией. После прохождения грудной полости ветви правого диафрагмального нерва участвуют в образовании печеночного сплетения или непосредственно подходят к печени со стороны ее заднего края. Участие диафрагмального нерва в иннервации печени и желчных путей обусловливает при их патологии появление болезненности при пальпации диафрагмального нерва между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы к передней лестничной мышце.

Задача № 66

В областную больницу доставлен тяжелый больной, у которого диагностирован гнойный медиастинит, как осложнение заглоточного абсцесса. Вскрытие гнойника было произведено несвоевременно из-за позднего обращения больного. Опишите анатомический путь распространения инфекции в средостение.

Ответ: Задний медиастинит развивается, если вовремя не вскрыт заглоточный абсцесс. Заглоточное клетчаточное пространство свободно сообщается с ретровисцеральным клетчаточным пространством шеи, которое находится между висцеральным листком четвертой фасции, окружающим глотку и пищевод, и предпозвоночной фасцией. В свою очередь, ретровисцеральное клетчаточное пространство снизу сообщается с задним средостением.

Задача № 67

Об эффективности выполнения вагосимпатической блокады по Вишневскому судят по синдрому Горнера-Клода Бернара: птоз (опущение верхнего века), миоз (сужение зрачка), энофтальм (западение глазного яблока). Дайте топографоанатомическое обоснование этому синдрому.

Ответ: Синдром Горнера- Клода Бернара (птоз, миоз, энофтальм) свидетельствует о блокаде симпатического ствола на шее. Шейный отдел симпатического ствола участвует в иннервации гладкой мускулатуры глазного яблока, век и глазницы. Во время выполнения вагосимпатической блокады раствор анестетика распространяется по влагалищу сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи, выключая проведение по блуждающему нерву. На уровне III шейного позвонка симпатический ствол лежит впереди предпозвоночной фасции и блуждающий нерв прилежит к нему, благодаря чему анестетик проникает в клетчатку, окружающую шейные симпатические ганглии, и блокирует их функции, что приводит к клиническим проявлениям синдрома.

Задача №68

Швейцарец Эмиль Теодор Кохер разработал научные основы хирургии щитовидной железы, за что в 1909 году и был удостоен Нобелевской премии. С его именем связаны кровоостанавливающий зажим и зонд, применявшиеся во время этих операций. Опасности, возникающие во время оперативного вмешательства на щитовидной железе, объясняются тесной связью железы с важными анатомическими образованиями (возвратными гортанными нервами и паращитовидными железами). В настоящий момент операцией с минимальным количеством осложнений по поводу диффузного токсического зоба является субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву. Дайте объяснение терминам «субтотальная» и «субфасциальная». Каких осложнений удается избежать, используя методику Николаева?

Ответ: Во время операции субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по Николаеву оставляют минимальное количество ткани железы (по 1-3г. в каждой доле), лишь физиологически необходимой организму. Таким образом, субтотальная резекция – операция частичного удаления щитовидной железы. Субфасциальная резекция называется потому, что выполняется под фасциальной капсулой железы. Таким образом, повреждение возвратных гортанных нервов невозможно, так как они находятся снаружи капсулы. Околощитовидные железы также сохраняются благодаря тому, что в ходе операции оставляют небольшой участок ткани в месте их расположения. Таким образом, знание фасций шеи помогает предотвратить ятрогенные повреждения при субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по Николаеву.

Задача №69

Методика оперативного вмешательства струмэктомии по Кохеру при диффузном токсическом зобе заключается в том, что щитовидная железа удаляется вместе с ее капсулой, в отличие от субтотальной субфасциальной резекции по Николаеву. Это может привести к различного рода осложнениям. Какие осложнения могут возникать при применении этой методики по Кохеру? Дайте анатомо-физиологическое обоснование этим осложнениям.

Ответ: При оперативном вмешательстве струмэктомии по Кохеру возможно повреждение возвратных гортанных нервов, обеспечивающих процесс голосообразования. Поскольку полное пересечение возвратных гортанных нервов встречается довольно редко, поэтому осиплость голоса, возникающая после операции, в большинстве случаев обратима (происходит постепенное восстановление функции в течение нескольких месяцев). Случайное удаление паращитовидных желез (паратгормон) приводит к снижению кальция в крови, что вызывает судороги в скелетных мышцах. Такие пациенты будут нуждаться в пожизненной терапии препаратами кальция. Недостаток гормонов после удаления ткани железы (послеоперационный гипотиреоз) потребует заместительной терапии. После операции необходимо пожизненное наблюдение у эндокринолога, регулярное исследование гормонов и коррекция дозы препарата.

Задача № 70

У больного по поводу диффузного токсического зоба произведена субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву под местной анестезией. При наложении зажимов на кровеносные сосуды щитовидной железы и выделении нижнего полюса ее боковых долей у больного возникла осиплость голоса. На возможность сдавления или повреждения какого нерва указывает этот симптом? Какие особенности топографии нерва следует учитывать, чтобы избежать этого осложнения?

Ответ: Во время операции субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы произошло повреждение возвратного гортанного нерва, что клинически проявляется афонией или осиплостью голоса. Чтобы избежать этого осложнения, нужно знать, что правая и левая доли щитовидной железы прилежат к трахео-пищеводной борозде, где расположены возвратные гортанные нервы. В течение всей операции нужно осуществлять контроль пальцем заднемедиальной поверхности щитовидной железы, прикрывающей эти нервы и околощитовидные железы.

Задача № 71

Выполняя операцию перевязки наружной сонной артерии в сонном треугольнике шеи, хирург обнажил место бифуркации общей сонной артерии. По каким особенностям анатомического строения и топографии начальных отделов можно отличить наружную сонную артерию от внутренней, и какой дополнительный прием с использованием пульсовых точек на лице можно для этого использовать?

Ответ: Для идентификации наружной и внутренней сонных артерий во время операции используют следующие признаки: топография артерий «обратна» названию (внутренняя сонная артерия, как правило, располагается кнаружи); от наружной сонной артерии отходят ветви, тогда как внутренняя сонная артерия на шее ветвей не дает; временное лигирование (пережатие) наружной сонной артерии приводит к исчезновению пульсации поверхностной височной и лицевой артерий, что легко определяется при пальпации.

Задача № 72

У больного с глубокой флегмоной шеи после удаления тампона появилось профузное кровотечение из раны пульсирующей струей алой крови. Больной взят в операционную, рана расширена. При ревизии найдена эрозия общей сонной артерии. Какова должна быть тактика хирурга в данном случае. Дайте топографоанатомическое обоснование пути коллатерального кровообращения.

Ответ: Гнойное расплавление стенки общей сонной артерии является абсолютным показанием для ее перевязки на протяжении. Разрез длиной 6см ведут вниз от уровня верхнего края щитовидного хряща по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Коллатеральное кровообращение после перевязки общей сонной артерии развивается за счет анастомозов, существующих между: системами правой и левой наружных сонных артерий (через верхнюю щитовидную, лицевую, поверхностную височную и др.); системами правой и левой внутренней сонной артерии через виллизиев круг; системами подключичной и внутренней сонной артерии (виллизиев круг); системами подключичной и наружной сонной артерий на стороне операции (анастомозы между верхней и нижней щитовидными артериями, позвоночной и затылочной и др.); системами внутренней сонной артерии (глазная) и наружной сонной артерии (лицевая) на стороне операции. Следует знать, что вынужденная перевязка общей сонной артерии в 30% случаев приводит к летальному исходу вследствие тяжелых нарушений мозгового кровообращения из-за недостаточности анастомозов в системе виллизиева круга.

Задача №73

В операционной ране при доступе к шейному отделу симпатического ствола потребовалась верификация его от находящегося рядом блуждающего нерва. Дайте топографоанатомические отличия блуждающего нерва и симпатического ствола на шее.

Ответ: Блуждающий нерв на шее прилежит сначала к внутренней сонной артерии, а затем к общей сонной артерии, располагаясь позади сосудов между артерией и внутренней яремной веной. Симпатический ствол лежит позади главного сосудисто-нервного пучка шеи под предпозвоночной фасцией. В области шеи он имеет 3-4 узла (верхний и нижний встречаются всегда). Наличие узлов и связанных с ним ветвей позволяет легко распознать симпатический ствол. В связи с возможностью принять блуждающий нерв за симпатический ствол следует помнить, что блуждающий нерв расположен кпереди от предпозвоночной фасции в одном фасциальном влагалище с общей сонной артерией и внутренней яремной веной и легко смещается, а симпатический ствол фиксирован и расположен под предпозвоночной фасцией. Однако следует знать, что верхний шейный узел симпатического ствола лежит обычно впереди предпозвоночной фасции на уровне поперечных отростков II–III шейных позвонков и в этом месте блуждающий нерв пересекает этот узел. Такие топографоанатомические отношения блуждающего нерва и симпатического ствола на уровне III шейного позвонка обусловливают положительный эффект вагосимпатической блокады при введении анестетика в клетчатку на этом уровне.

Задача № 74

В ходе операции по поводу давней травматической аневризмы общей сонной артерии, при выделении из рубцов аневризматического мешка, хирургом была случайно повреждена внутренняя яремная вена. Вслед за повреждением вены и появлением сильного кровотечения, возник характерный свистящий звук, совпадающий с актом вдоха, затруднение дыхания, тахикардия, упало наполнение пульса. Определите возникшее осложнение и опишите механизм его развития. Почему ранение вен шеи опасно возможностью появления такого осложнения?

Ответ: В данном случае возникла воздушная эмболия легочной артерии, так как во время операции была повреждена внутренняя яремная вена. Вследствие близости правого предсердия и присасывающего действия грудной клетки произошло это опасное осложнение. Следует учитывать, что на шее даже мелкие вены при ранении не спадаются, так как прочно связаны с фасциями.

Задача № 75

Больная после неудачной пункции подключичной вены жалуется на боли в месте проведения пункции, иррадиирующие в область надплечья, плеча, предплечья и кисти. Дайте топографоанатомическое объяснение данному осложнению. Какова топография подключичной вены в надключичной области?

Ответ: При пункции подключичной вены произошло ранение плечевого сплетения, которое проходит в составе основного сосудисто-нервного пучка этой области. Следует помнить, что в средней трети ключицы плечевое сплетение располагается выше и кнаружи, подключичная артерия – ниже и кнутри, и подключичная вена кпереди от одноименной артерии и еще ниже. На всем протяжении в промежутке между первым ребром и ключицей стенка подключичной вены прочно сращена с фасциальным футляром подключичной мышцы, а также с третьей фасцией и прочно фиксирована к прилежащим костям. Благодаря такой фиксации подключичная вена доступна здесь для пункции и чрескожной катетеризации, что широко используется в клинической практике, когда возникает необходимость в длительной инфузионной терапии.

Задача №76

Инородное тело (рыбья кость), застрявшее в шейном отделе пищевода, привело к образованию пищеводно-трахеального свища. Какие топографоанатомические особенности пищевода и трахеи способствовали развитию этого осложнения?

Ответ: К задней перепончатой стенке трахеи вплотную прилежит шейный отдел пищевода, что в данном случае и привело к образованию пищеводно-трахеального свища.

Задача № 77

В оториноларингологический кабинет поликлиники обратился больной по поводу резкого снижения слуха, возникшего на фоне ринита. При обследовании барабанная перепонка втянута, слизистая носоглотки, особенно боковых ее стенок, воспалена, отечна. Определите причину снижения слуха. Что нужно сделать, чтобы ликвидировать это осложнение?

Ответ: Воспаление слизистой полости носа и носоглотки привели к отеку и воспалению слуховой (евстахиевой) трубы, которая соединяет полость носоглотки и барабанной полости (выравнивает давление на барабанную перепонку и способствует нормальному проведению звука). В результате у больного произошло снижение слуха. Нужно ликвидировать воспалительный процесс и снять отек слизистой носа, носоглотки и слуховой трубы (сосудосуживающие препараты местно).

Задача № 78

При обнажении пищевода на шее применяется левосторонний доступ. Почему пищевод на шее обнажается слева? Какое положение нужно придать больному, какие кровеносные сосуды и нервы встретятся хирургу на пути к пищеводу?

Ответ: В связи с тем, что на шее пищевод уклоняется влево, его обнажение, как правило, производится слева. Голову больного поворачивают вправо, чтобы пищевод сместился в противоположную сторону. Во время операции хирург должен учитывать, что левый сосудисто-нервный пучок (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв) прилежат очень близко к пищеводу, кроме того, боковую стенку пищевода пересекает нижняя щитовидная артерия.

Задача №79

В клинику доставлен больной, у которого при эзофагоскопии не удалось извлечь инородное тело из шейной части пищевода. Дайте топографоанатомическое обоснование оперативного доступа и приема.

Ответ: Больному следует выполнить эзофаготомию на шее. Обнажение пищевода проводится слева по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, от яремной вырезки грудины до уровня верхнего края щитовидного хряща. При выделении пищевода следует опасаться повреждения левого возвратного гортанного нерва, лежащего в трахеопищеводной борозде. На стенку пищевода накладывается две держалки, между которыми проводят продольный разрез. Инородное тело удаляется. Перед зашиванием пищевода продольную рану растягивают держалками, чтобы она получилась поперечной. Стенка пищевода ушивается двухрядным швом.

Задача № 80

При выполнении вагосимпатической блокады по А.В. Вишневскому в момент введения раствора новокаина у больного появились сильные боли в области шейного отдела позвоночника. Чем вызваны эти боли и какое нарушение в технике выполнения вагосимпатической блокады обусловило их появление? Что следует делать, чтобы избежать такого осложнения?

Ответ: При выполнении вагосимпатической блокады раствор новокаина попал под предпозвоночную фасцию и вызвал сильные боли в шейном отделе позвоночника. Чтобы избежать такого осложнения иглу оттягивают от позвоночника на 0,5см, раствор распространяется по предпозвоночной фасции и блокирует блуждающий нерв и симпатический ствол.

Задача №81

У больного с тяжелым отравлением для детоксикации организма решено произвести дренирование грудного протока. Дайте топографоанатомическое обоснование доступа к грудному протоку на шее.

Ответ: Доступ к грудному протоку на шее осуществляют слева. Здесь он поднимается по задней стенке пищевода, а затем проходит между внутренней яремной веной спереди и позвоночной веной сзади. У наружного края внутренней яремной вены грудной проток образует дугу, в которую впадают левый яремный и левый подключичный лимфатические стволы. После этого нисходящая часть грудного протока идет кпереди от подключичной артерии и впадает в венозный угол Пирогова сзади. При дренировании грудного протока на шее разрез проводят по верхнему краю ключицы от середины яремной вырезки грудины до края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Для обнажения венозного угла, как правило, пересекают наружную ножку этой мышцы, футляр для которой образует вторая фасция шеи. Под третьей фасцией находят нижний сегмент внутренней яремной вены и в предлестничном промежутке венозный угол, куда чаще всего и впадает ствол грудного протока (или все стволы при рассыпном типе). Наиболее опасным осложнением при дренировании грудного протока считают повреждение крупных вен при манипуляции в области венозного угла (кровотечение, воздушная эмболия).

Задача № 82

При непроходимости верхних дыхательных путей, вследствие отека или попадания инородного тела, возникает необходимость произвести коникотомию (рассечение перстнещитовидной связки) для обеспечения поступления воздуха в нижние дыхательные пути. Назовите анатомические образования, входящие в состав фиброзно-эластической мембраны гортани. Частью какой анатомической структуры является перстнещитовидная связка?

Ответ: Фиброзно-эластическая мембрана гортани состоит из двух частей: четырехугольной мембраны и эластического конуса. Четырехугольная мембрана залегает под слизистой оболочкой преддверия гортани. Вверху она достигает черпалонадгортанных складок, а внизу ее свободный край образует связки преддверия. Эластический конус, находится под слизистой оболочкой подголосовой полости. Волокна эластического конуса начинаются от верхнего края дуги перстневидного хряща в виде перстнещитовидной связки. Верхний свободный край эластического конуса, натянутый между щитовидным хрящом и голосовыми отростками черпаловидных хрящей, образует на каждой стороне гортани голосовую связку.

Задача №83

Вскрытие просвета трахеи весьма ответственный этап операции трахеостомии, который требует точного соблюдения всех технических приемов. Вскрытие трахеи можно провести различными способами, как продольным, так и поперечным разрезами. По специальным показаниям (например, у больных, длительно находящихся на управляемом дыхании) применяется способ трахеостомии с выкраиванием лоскута по Бьерку или иссечение участка стенки трахеи для формирования «окна» (фенестрация). Дайте анатомофизиологическое обоснование преимуществ и недостатков различных трахеотомий.

Ответ: У каждого способа трахеотомии есть свои преимущества и недостатки. При продольном рассечении трахеи, во избежание ранения ее задней стенки режущая часть скальпеля должна быть длиной не более 1см и направлена под острым углом к трахее брюшком кверху. Этот прием позволяет пересекать кольца трахеи «на себя», то есть сзади наперед, что наиболее безопасно. При чрезмерном усилии происходит «проваливание» скальпеля, повреждение задней стенки трахеи и, иногда, формирование трахеопищеводного свища. При продольном рассечении трахеи неизбежно нарушается целостность хрящей, что в дальнейшем может провести к рубцовой деформации и развитию стеноза трахеи. Поперечное рассечение трахеи между кольцами менее травматично. Кроме того, этот способ обеспечивает поступление воздуха в легкие даже без введения трахеостомической канюли. Однако при рассечении трахеи в поперечном направлении могут повреждаться возвратные нервы, поэтому не следует рассекать трахею более чем на половину длины окружности. При необходимости наложения трахеостомы на длительный срок применяется трахеотомия по способу Бьерка, когда из передней стенки трахеи выкраивается лоскут, основанием обращенный книзу, с таким расчетом, чтобы получившееся отверстие соответствовало диаметру канюли. Трахеотомия по Бьерку позволяет избежать пролежней хрящей и уменьшает возможность развития эмфиземы тканей.

Задача №84

У больного с травматическим разрывом гортани была выполнена нижняя трахеостомия. Однако через несколько часов после операции обнаружены признаки нарастающего удушья, мягкие ткани шеи отечны, при пальпации определяется крепитация. Назовите осложнение. Какая техническая ошибка была допущена хирургом при проведении трахеостомии?

Ответ: Отечность мягких тканей и крепитация в области шеи, а также нарастающее удушье – симптомы подкожной эмфиземы. Это осложнение объясняется несоответствием между разрезом трахеи и диаметром канюли (трахеостомической трубки). Для предупреждения подобного осложнения следует герметезировать просвет трахеи узловыми швами. Обычно подкожная эмфизема рассасывается и не требует лечения, если не разрушается фасциальная перегородка, ограничивающая предтрахеальную клетчатку от клетчатки переднего средостения (возникает угроза развития эмфиземы средостения).

Задача №85

Больному с острой асфиксией произведена нижняя трахеостомия. После рассечения трахеи и введения трахеостомической канюли воздух в трахею не поступил. Укажите ошибку допущенную хирургом во время операции и каким образом она может быть устранена.

Ответ: Поскольку во время трахеостомии воздух в трахею не поступил, вероятно остались не вскрытыми слизистая оболочка и предслизистая основа. Хирургу необходимо сделать повторный разрез в глубине раны, что позволит исправить допущенную ошибку. Во время трахеостомии, если все сделано правильно и рассечены все слои, наступает секундная рефлекторная задержка дыхания, а затем резкий выдох.