142

ГОУ ВПО

ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии

ситуационные задачи по предмету оперативная хирургия и топографическая анатомия для студентов лечебного факультетА

Пермь 2009

Ситуационные Задачи

Для лечебного факультета

(Шестой семестр)

1. У больного при ревизии раны в области средней трети правого плеча выявлен линейный дефект плечевой артерии. Каким будет объем оперативного вмешательства?

Так как дефект определяется в средней трети плеча, необходимо перевязать подмышечную артерию (a. axillaris) (на протяжении).

· Положение, больного на столе – на спине, с максимально отведенной рукой.

· Техника операции. Перевязку этой артерии лучше производить не по линии проекции артерии, а так называемым окольным способом через влагалище клювовидно-плечевой мышцы (m. coracobrachialis).

Разрез длиною 7–8 см делается вдоль выпуклости клювовидно-плечевой мышцы, начиная от уровня перекреста этой мышцы с нижним краем большой грудной мышцы (m. pectoralis major) и до наиболее глубокой точки подмышечной впадины. Разрезается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, затем рассекается фасциальное влагалище клювовидно-плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы (m. biceps brachii). Обе мышцы обнажаются тупым путем и вместе с короткой головкой двуглавой мышцы оттягиваются кпереди. Через листок фасции, образующей заднюю стенку влагалища мышцы, просвечивает срединный нерв. По зонду рассекают листок фасции. Артерия лежит позади срединного нерва. Вена остается кнутри от артерии. Артерию приходится выделять крайне осторожно, чтобы не поранить вену. Ранение последней может повлечь за собою воздушную эмболию. Мышечно-кожный нерв (п. musculo cutaneus) остается кнаружи от артерии, локтевой нерв (п. ulnaris) и кожные нервы плеча и предплечья (n. cutaneus antibrachii et brachii med.) располагаются кнутри, а лучевой нерв кзади от артерии.

2. Назовите артерию, которую пунктируют при целиакографии.

Целиакография — метод рентгенологического исследования чревного ствола и системы его ветвей после наполнения его рентгеноконтрастным веществом, введенным путем чрескожной катетеризации бедренной артерии.

Соответственно пунктируют и катетеризируют бедренную артерию по методу Сельдингера, далее катетер проводится и устанавливается в чревном стволе.

3. Укажите, где следует производить разрез для вскрытия флегмоны латерального мышечно-фасциального ложа кисти.

Вскрытие подфасциальной флегмоны ложа thenar. Разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции длиной 4 — 5 см производят параллельно и кнаружи от проекции сухожилия длинного сгибателя I пальца. Этого недостаточно для дренирования клетчаточной щели между мышцей, приводящей большой палец, и первой тыльной межкостной мышцей. Последнюю щель вскрывают по первой межпальцевой складке разрезом от I ко II пальцу. В оба разреза заводят резиновые полоски; кисть и пальцы фиксируют в полусогнутом положении с резко отведенным I пальцем.

4. Укажите, где следует произвести разрез при вскрытии комиссуральной флегмоны кисти.

Комиссуральную флегмону вскрывают линейными разрезами в соответствующем межкостном промежутке. При распространении воспалительного процесса на тыльную поверхность кисти, гнойные затеки дренируют из дополнительного разреза. Применяют также полудугообразные разрезы в дистальном отделе ладони, у основания пальца в соответствующем комиссуральном пространстве. (т. е. продольный разрез между головками пястных костей на ладонной поверхности кисти).

(Мозольные намины. Внутрикожные гнойники часто приводят к развитию флегмон межпальцевых промежутков, которые легко распространяются через комиссуральные отверстия под ладонный апоневроз, а затем через запястный канал в пространство Пирогова предплечья. По ходу червеобразных мышц эти флегмоны распространяются на тыл кисти. При распознавании тыльных флегмон следует иметь в виду, что при гнойниках ладони на тыле кисти образуется коллатеральный отек, который можно принять за гнойник.

Межпальцевые флегмоны вскрывают, производя послойное рассечение межпальцевой складки с ладонной и тыльной сторон.) Просто к сведению.

5. Укажите, через какие мышечно-фасциальные ложа ладонной поверхности кисти можно попасть в срединное фасциальное ложе при вскрытии флегмоны.

через возвышение большого пальца (thenar) – наружное (латеральное) ложе.

через возвышение мизинца (hypothenar) – внутренне (медиальное) ложе.

6. Укажите, где нельзя выполнять разрезы при вскрытии панариция.

Разрез нельзя проводить на уровне межфаланговых складок и по ладонной поверхности пальцев кисти.

Межфаланговые складки пересекать нельзя, чтобы не отсечь сухожилия в местах их прикрепления.

7. У больной 34 лет, страдающей ревматическим митральным пороком сердца, мерцательной аритмией, за сутки до поступления в клинику внезапно появились резкие боли в правой руке, чувство онемения, похолодания в предплечье, кисти. Через 3 часа боли стихли, но при нагрузке на конечность они вновь появлялись. При осмотре правая верхняя конечность обычной окраски, но при сжимании и разжимании пальцев кисти в течение 1 минуты появляется ее побледнение, похолодание, боль в пальцах, Активные движения в суставах в полном объеме, расстройств чувствительности нет. Пульсация плечевой артерии обрывается в средней трети плеча, на лучевой и локтевой артериях не определяется. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов. Какое оперативное лечение показано больной? Как выполнить оперативный доступ? Какой специальный инструментарий должен быть применен при оперативном вмешательстве?

Диагноз: тромбоэмболия правой плечевой артерии, ишемия напряжения. Развилась вследствие внутрипредсердного тромбоза (из-за ревматического поражения сердца).

Обоснование симптомов:

1. Клиника типичного ишемического синдрома:

· За сутки до поступления внезапно появились резкие боли в правой руке – первый признак острой артериальной непроходимости;

· Чувство онемения в правой руке – также признак острой артериальной непроходимости;

· Чувство похолодания в предплечье и кисти правой руки – снижение кожной температуры, возникающее в дистальных отделах конечности из-за окклюзии выше по кровотоку.

Диагноз эмболия поставлен на основании следующих данных: острое начало заболевания, наличие эмбологенных заболеваний (мерцательная аритмия), быстрое развитие ишемии.

2. Анатомически:

Произошла окклюзия правой плечевой артерии на уровне средней трети плеча, из-за чего отсутствует пульсация в области лучевой и локтевой артерий (в области локтевой ямки находится бифуркация плечевой артерии с делением на локтевую и лучевую артерии).

Оперативное лечение: экстренная эмболэктомия в области локтевой ямки с обнажением бифуркации плечевой артерии (показан данный вид операции вследствие ишемии напряжения).

Оперативный доступ: эмболэктоми из любой артерии верхней конечности используется единый доступ в локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. Доступ к плечевой артерии в средней трети плеча производят чрезвычайно редко, как правило, при необходимости ревизии глубокой артерии плеча.

Специальный инструмент: баллонный катетер Фогарти для удаления тромбов.

8. Больной 50 лет, год назад перенесший инфаркт миокарда, поступил с жалобами на резкие боли в правой ноге, появившиеся внезапно за сутки до поступления. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы правой стопы и голени до верхней трети бледные, с «мраморным рисунком», холодные на ощупь. Отека голени нет. Активные движения в суставах пальцев, голеностопном суставе отсутствуют, пассивные сохранены. Пульсация определяется на бедренной артерии, на подколенной артерии и артериях стоп - отсутствует. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов. Укажите, где следует определять пульсацию артерий стопы, подколенной и бедренной артерий. Какой объем оперативного вмешательства необходим? Укажите специальный инструментарий.

Диагноз: эмболия левой бедренной артерии, ишемия 2б степени. Развилась вследствие постинфарктного кардиосклероза.

Обоснование симптомов:

o Клиника типичного ишемического синдрома:

· Внезапно появившаяся за сутки до поступления боль в правой ноге – признак острой артериальной непроходимости.

· Кожные покровы правой стопы и голени (дистальные отделы конечности) бледные, холодные на ощупь – признак острой артериальной окклюзии. «Мраморный рисунок» признак тяжелой степени ишемии.

· отсутствие активных движений (паралич) сначала в дистальных отделах;

· Самое важное – отсутствие пульсации в области подколенной артерии и артериях стоп.

o Анатомически:

· Произошла окклюзия на уровне бедренной артерии примерно в области ниже пупартовой связки (на каком именно уровне произошла окклюзия не определить точно в виду того, что пульсацию бедренной артерии можно определить только в области пупартовой связки). Дистальнее, в области подколенной ямки бедренная артерия переходит в подколенную. Соответственно, из-за окклюзии в области бедренной артерии, пульсация на дистальных сосудах не определяется.

Определение пульсации:

o Бедренной артерии - ниже пупартовой связки, на 1,5-2 см кнутри от её середины;

o Подколенной артерии - в области подколенной ямки при положении больного на животе и согнутой в коленном суставе конечности под углом 120 градусов;

o Тыльной артерии стопы - по линии, проведенной между I и II пальцами к голеностопному суставу.

Объем оперативного вмешательства: экстренная эмболэктомия из типичного бедренного доступа с обнажением бифуркации бедренной артерии.

Специальный инструментарий: баллонный катетер Фогарти для удаления тромбов.

9. Больной 34 лет последние 5 лет отмечает боли в левой стопе и голени при ходьбе, которые появляются через 50-60 м Кожные покровы левой стопы и голени до средней трети бледные, на ощупь холоднее симметричных участков правой нижней конечности. Активные движения в суставах в полном объеме, гипестезия на стопе. Пульсация бедренной и подколенной артерии четкая, на артериях стопы не определяется. Отмечается ослабление пульсации на правой стопе. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов. Укажите, где следует искать пульсацию артерий нижней конечности. Какое оперативное лечение показано больному? Назовите этапы операции.

Диагноз: облитерирующий тромбоангиит (болезнь Бергера), стадия 2б, декомпенсация (по Фонтейну-Покровскому), периферическая форма.

Обоснование симптомов:

• Синдром перемежающейся хромоты, как признак недостаточности кровообращения в магистральных артериях ног.

• Симптомы типичного ишемического синдрома: бледность кожных покровов левой голени и стопы до средней трети, холодные на ощупь на симметричных участках конечности. Гипестезия в стопе.

• Вследствие воспаления сосудистой стенки развился тромбофлебит артерий стопы.

Определение пульсации артерий нижних конечностей:

• на бедренной артерии – ниже пупартовой связки, на 1,5-2 см кнутри от её середины;

• на подколенной артерии – в области подколенной ямки при положении больного на животе и согнутой в коленном суставе конечности под углом 120о;

• на задней большеберцовой артерии – между задненижним краем внутренней лодыжки и ахилловым сухожилием;

• на тыльной артерии стопы – по линии, проведенной между I и II пальцами к голеностопному суставу.

Оперативное лечение: при выявлении проходимости одной из магистральных артерий голени оптимальным методом является бедренно-берцовое шунтирование аутовеной (большой подкожной веной бедра).

Этапы операции:

• положение пациента на спине;

• Анестезия комбинированная;

• Разрезы в местах проекции сосудов;

• Накладывают зажимы;

• Вставляют шунт;

• Снимают зажимы, проверяют качество швов;

• Завершают операцию ушиванием операционной раны, накладывают дренаж.

10. Больной 52 лет последние 6 лет отмечает боли в обеих нижних конечностях при ходьбе, отметил снижение половой потенции. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении нижних конечностей. При ангиографии контуры брюшной аорты ровные, подвздошные артерии не контрастируются с обеих сторон. Бедренные артерии заполняются через хорошо выраженные коллатерали. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов. Какое лечение показано больному? Укажите специальный инструментарий, этапы операции.

Диагноз: синдром Лериша, тип А (подвзошные артерии не определяются, аорта видна при контрастировании) (классификация аорто-подвздошных поражений по TASC II).

Обоснование симптомов:

• Симптомы ишемического синдрома: снижение половой потенции, бледности и снижение температуры нижних конечностей. Вызваны артериальной окклюзией.

• Синдром перемежающейся хромоты, как признак недостаточности кровообращения в магистральных артериях ног.

• Анатомически: произошла окклюзия терминального отдела аорты и подвздошных артерий.

Лечение: оперативное. Показано бифуркационное аорто-бедренное шунтирование аллопротезом.

Ход операции: Обезболивание для АБШ - перидуральная анестезия (катетер в околопозвоночное пространство), либо общий наркоз. В обязательном порядке используется следящая аппаратура - монитор давления, ЭКГ, насыщения крови кислородом, давление в легочной артерии. Предпочтительный хирургический доступ - забрюшинный разрез по Робу, он имеет значительные преимущества по сравнению с традиционной лапаротомией (доступом через брюшную полость). При доступе по Робу не повреждаются поясничные нервы и не травмируется кишечник. Это позволяет начать питание больных уже на следующий день после операции, а через сутки можно уже подниматься с постели.

После выделения аорты, оценивается степень ее повреждения атеросклеротическим процессом. Операция заключается в выделении аорты выше места поражения через разрез на боковой стенке живота и бедренных артерий в верхних отделах бедер. В свободный от бляшек участок аорты вшивается искусственный сосуд, сделанный из инертного пластического материала, который не вызывает реакции окружающий тканей. Затем ветви этого сосудистого протеза выводятся к бедренным артериям и вшивается в свободные от поражений участки. Таким образом, обходится закупоренный участок и кровь легко проникает в ноги.

Специальный инструмент: аллопротез

11. Больной 37 лет поступил в клинику с жалобами на отек левой нижней конечности, наличие трофической язвы левой голени. Отмечает, что 3 года назад развился отек и цианоз левой нижней конечности, боли в паховой области. Проводилось лечение антикогулянтами. Постепенно отек уменьшился, однако появились варикозно расширенные поверхностные вены в левой паховой области и нижней части живота. Год назад на медиальной поверхности голени появилась трофическая язва. Несмотря на консервативное лечение, язва рецидивирует. При флебографическом исследовании глубокие вены левой нижней конечности реканализованы, отмечается сброс крови из глубоких вен голени в поверхностные на уровне голени и стопы.

Диагноз: посттромботическая болезнь левой нижней конечности (отдел голени и стопы), отечно-варикозная форма, стадия трофических язв.

Обоснование симптомов:

• Посттромбофлебический синдром – вторичное варикозное расширение вен, стойкие отеки, трофические изменения кожи (язвы) (трофические язвы формируются из-за депонирования крови в области нижних конечностей и нарушения из-за этого микроциркуляции). Возникает вследствие хронической венозной недостаточности, развившейся после перенесенного тромбоза глубоких вен нижней конечности.

• Подтверждается данными флебографического обследования – глубокие вены реканализированны (значит, что тромботические массы подверглись лизированию), кровь из глубоких вен голени сбрасывается в поверхностные на уровне голени и стопы (повышение давления в глубоких венах приводит к расширению (эктазии) и несостоятельности перфорантных вен).

Оперативное лечение: операция Линтона – субфасциальная перевязка коммуникантных вен голени и резекция заднеберцовых вен.

12. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов и данных флебографического обследования. Какое оперативное лечение показано больному?

Ответ в 11 задаче

13. Укажите, как дренируют задний отдел полости плечевого сустава при гнойном артрите.

Делают контрапертуру (через рану вводят корнцанг и выпячивают им задний отдел сумки сустава с мягкими тканями и делают по нему разрез).

В полость сустава вводят корнцанг и выпячивают им задний отдел сумки сустава с мягкими тканями В области выпячивания у заднего края дельтовидной мышцы рассекают ткани Как сказано выше, артротомия из заднего доступа сопряжена с опасностью повреждения п axillaris, основной ствол которого проходит на уровне хирургической шейки плеча в поперечном направлении и вступает в задний отдел дельтовидной мышцы При рассечении тканей по выпяченному концу корнцанга эта опасность значительно снижается, поскольку эластичный нерв соскальзывает с корнцанга.

В сустав вводят два катетера (их выводят через кожу вне раны) для обеспечения приточно-отточного промывания его в послеоперационном периоде При такой системе лечения при условии проведения антибактериальной терапии рану зашивают послойно наглухо.

14. Укажите, какой нерв может быть поврежден при вскрытии заднего отдела плечевого сустава.

Артротомия из заднего доступа сопряжена с опасностью повреждения п axillaris, основной ствол которого проходит на уровне хирургической шейки плеча в поперечном направлении и вступает в задний отдел дельтовидной мышцы.

15. Укажите, в каком месте производят вкол иглы при пункции плечевого сустава спереди.

Для того чтобы сделать прокол сустава спереди, прощупывают клювовидный отросток лопатки и непосредственно под ним делают прокол. Иглу продвигают кзади, между клювовидным отростком и головкой плечевой кости, на глубину 3-4 см.

16. Укажите, каким разрезом вскрывают полость коленного сустава при гнойном артрите.

Боковой парапателлярный разрез. Если подозревается, что инфекция коленного сустава является результатом диагностической пункции, то может быть выполнена аспирация внутрисуставной жидкости с последующей инстилляцией антибиотиков. Вязкое гнойное содержимое может быть размыто изотоническим солевым раствором и затем аспирировано. Эти меры иногда эффективны для купирования инфекции коленного сустава. Однако если инфекционный процесс купировать не удается, полость сустава должна быть вскрыта. Разрез кожи проводится латеральнее надколенника и, при необходимости, дополняется медиальной контрапертурой.

17. Укажите, какое осложнение может повлечь за собой повреждение возвратных нервов при резекции щитовидной железы.

Асфиксия, афония. Повреждение нерва с одной стороны вызывает односторонний парез мышц голосовых складок. При потере функции одного из нервов нарушается подвижность складки с одной стороны; пациент при этом отмечает резкое ослабление голоса, нарушение его звучности, иногда сохраняется только шепотная речь. Дыхание при этом обычно остается свободным. Двусторонний парез мышц гортани является значительно более серьезным осложнением. При повреждении возвратных нервов с обеих сторон нарушается подвижность обеих голосовых складок. Голос при таком осложнении исчезает полностью, и пациентов чаще всего беспокоит выраженное затруднение дыхания. Неподвижные голосовые складки суживают просвет голосовой щели, через которую в дыхательные пути поступает воздух, поэтому пациент начинает испытывать нехватку воздуха. Данное осложнение может быть иногда опасно для жизни.

18. Назовите фасцию, которая должна быть пересечена до смещения перешейка щитовидной железы при трахеостомии; укажите, в каком направлении (продольно или поперечно) следует рассечь эту фасцию.

Внутришейная. Рассечь фасцию следует сначала продольно, затем внизу поперечно.

Внутришейная фасция, fascia endocervicalis (4-я фасция по Шевкуненко), состоит из висцеральной пластинки, непосредственно окутывающей органы шеи, и париетальной, которая впереди срастается с 3-й фасцией, а сзади — с 5-й. По бокам париетальная пластинка образует влагалище сосудисто-нервного пучка шеи, vagina carotica.

19. Укажите область, где наиболее часто застревают инородные тела в шейном отделе пищевода.

Объемистые и остроконечные инородные тела застревают в просвете пищевода на различном уровне. Особенно часто инородные тела задерживаются на местах физиологического сужения его, т. е. в начальной части, на уровне бифуркации и при входе в желудок. Присутствие в пищеводе инородного тела, наряду с более или менее выраженным расстройством глотания, может сопровождаться рядом очень серьезных осложнений. Встречаются нередко ссадины слизистой пищевода и изъязвление стенки его, при инфицировании которых образуется эзофагит, периэзофагит и медиастинит.

20. Укажите, какие мышцы пересекают при переднебоковой торакотомии в III межреберье.

Большая грудная, передняя лестничная, наружная межреберная, внутрення межреберная. Разрез по верхнему краю нижележащего ребра, не доходя до грудины 2 см. до задней подмышечной линии.

Этапы переднебоковой торакотомии:

• Укладывание пациента на спину, под оперируемую сторону грудной клетки кладется валик, рука фиксируется за головой больного.

• Немного отступя от окологрудинной линии, начинают разрез в проекции третьего ребра, ведут его дугообразно ниже соска кнаружи, до задней подмышечной линии, где он оказывается на уровне 4-5 ребер. У женщин отступают два сантиметра книзу от складки грудной железы.

• Рассечение кожи и подкожного слоя, фасции грудной стенки, участков большой грудной мышцы, зоны крепления передней зубчатой мышцы с расслаиванием ее волокон, широчайшую мышцу спины отводят вверх.

• В нужном межреберном промежутке рассекаются мышцы по верхнему краю нижележащего ребра, дабы избежать травмирования межреберных артерий, затем рассекают наружный плевральный листок на участке между передней подмышечной и срединно-ключичной линиями, но возможно и дальше, кнаружи.

• В полученное отверстие помещают ранорасширитель и увеличивают его ширину, после чего путь к органам грудной клетки и средостению открыт.

21. У больного с переломами IX-X ребер слева по средней подмышечной линии при обследовании выявлены симптомы внутрибрюшного кровотечения. Укажите, повреждение каких органов является причиной кровотечения и почему.

По l.axillaris anterior сосуды и нервы лежат уже вне борозды, в межмышечной клетчатке. Задние м/р артерии – от аорты, передние м/р ветви – от a.thoracica interna – единое артериальное кольцо, его разрыв – сильное кровотечение из обеих концов поврежденного сосуда. При ранении стенки этих сосудов не спадаются, т.к. их фасциальное влагалище плотно связано с фасциальными футлярами межреберных мышц. Слои: кожа, ПЖК, поверх. ф., наружная косая м. живота, собственная ф.

Возможно ранение селезенки. К числу предрасполагающих факторов, повышающих вероятность повреждения селезенки, относятся недостаточно прочная тонкая капсула, полнокровие органа и его малая подвижность. Разрыв селезенки – достаточно распространенное повреждение. Из-за высокой вероятности обильного кровотечения представляет непосредственную опасность для жизни, требует проведения немедленного оперативного вмешательства

22. У больного с переломами X-XI ребер справа при обследовании выявлены симптомы внутрибрюшного кровотечения. Укажите, повреждение каких органов возможно при такой локализации травмы груди и почему.

Повреждение печени. При нарушении целостности печени наблюдается выраженное внутрибрюшное кровотечение. Также локализация перелома ребра на уровне 10-11 ребер говорит о возможном повреждении плевры.

23. Укажите, при локализации патологического процесса в каких долях легкого применяют передне-боковой доступ.

Верхних долях и средней доли легкого. Он показан при вмешательствах на легком, диафрагме, нижней трети пищевода, сердце.

Больного укладывают на здоровый бок или на спину. Разрез кожи начинают на уровне IIIребра, несколько отступя кнаружи от парастернальной линии. Отсюда разрез проводят вниз до уровня соска, огибают его снизу и продолжают линию разреза по верхнему краю IV ребра до средней или задней подмышечной линии. У женщин разрез проходит под молочной железой, на расстоянии 2 см от нижней складки. Молочную железу при этом отводят кверху.

24. Укажите, при локализации патологического процесса в каких долях легкого применяют преимущественно задне-боковой доступ.

В нижних отделах легкого. Заднебоковая торакотомия показана при вмешательствах на сердце и магистральных сосудах (открытый артериальный проток, удаление задних сегментов легких, операции на нижней трети трахеи и в зоне ее разветвления). Преимуществами доступа можно считать возможность манипуляций на бронхах, сочетания резекции стенки грудной клетки с пластикой, не меняя позы оперируемого.

25. Какие мягкие ткани удаляют единым блоком при радикальной мастэктомии?

Вместе с молочной железой удалялись большая и малая грудные мышцы, лимфатические узлы 3 уровней.

Модифицированную радикальную мастэктомию считают менее обезображивающей ввиду сохранения грудных мышц. Во время операции удаляют только молочную железу с ипсилатеральными подмышечными лимфатическими узлами. При модифицированной радикальной мастэктомии обычно используют эллиптический разрез — разрез Стюарта (Stewart), захватывающий молочную железу и распространяющийся на подмышечную ямку.

26. Во время пульмонэктомии справа при обработке правого главного бронха возникло массивное кровотечение. Укажите, повреждением каких сосудов могло быть вызвано кровотечение.

Дуги аорты. Бронх лежит сзади сверху, легочная артерия лежит спереди от бронха, верхняя (от верхней доли левого легкого и от верхней и средней доли правого легкого) и нижняя легочная вены находятся каудальнее. Справа непарная вена огибает ворота легкого сверху. Таким образом, анатомические особенности данной области могут привести к кровотечению из перечислнных выше сосудов.

27. Водитель автомобиля в момент аварии получил сильный удар рулевым колесом в грудь. При осмотре состояние больного тяжелое, Одышка до 32 в минуту, цианоз. Пульс 120 ударов в минуту, ритмичный. Артериальной давление 90/60 мм.рт.ст. Кашель с кровью. На шее подкожная эмфизема. При перкуссии легких справа коробочный звук, в правом легком дыхание не выслушивается. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомам.

Если рулевое колесо расположено близко к туловищу водителя, то удар о рулевое колесо вызывает дуговидные кровоподтеки или ссадины, локализующиеся на передней поверхности туловища, переломы тела грудины у мечевидного отростка, переломы хрящей 2—4 ребер, повреждения внутренних органов грудной и брюшной полостей. В данном случае, клиническая картина подкожной эмфиземы и коробочного звука при перкуссии и понижение артериального давления говорят о возможном развитии гемоторакса. Проявляется клиникой внутреннего кровотечения. Причина- переломы ребер или проникающее ранение грудной клетки.

28. 36-летний мужчина в течение 5 дней болеет ангиной, жалуется на боли и чувство стеснения в грудной клетке. При глотании боли усиливаются. Объективно: миндалины отечные, имеются гнойные пробки, язычок смещен вправо. Пульс 120 ударов в минуту. Температура тела 39,5;

Фолликулярная ангина.

Оперативное удаление миндалин – широко применяемая манипуляция. Тонзилэктомия (удаление миндалин) проводится под местным иногда под общим обезболиванием. Манипуляция показана не всем. Имеются абсолютные и относительные противопоказания. Абсолютные противопоказания: гемофилия, почечная и сердечная недостаточность, тяжелые нарушения обмена веществ и так далее. Относительные противопоказания: беременность, обострение инфекционных заболеваний и другие.

Операция показана при:

• увеличенных миндалинах, затрудняющих глотание, дыхание (апноэ), особенно в ночное время;

• бесперспективное медикаментозное лечение хронических форм тонзиллита;

• вовлечение в гнойный процесс окружающие ткани

В современной ЛОР хирургии применяются методы:

• иссечения (ножницами, электрически, ультразвуковым скальпелем, инфракрасным скальпелем, шейверная технология, технология управляемого удаления)

• радиочастотная абляция (управляемое уменьшение размеров миндалин), карбондиоксидный (углеродный) лазер (''испарение'' миндалины)

29. В области шеи, яремной вырезки отек, гиперемия. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов. Укажите, какое оперативное вмешательство показано больному, его этапы и особенности.

Яремная ямка находится в самом узком месте, насыщенном артериальными сосудами, обеспечивающими общий кровоток. Там же находятся передние шейные лимфоузлы (яремные) – группа узлов лимфатической системы, имеют довольно маленький размер, но существуют в большом количестве. Отвечают за очищение лимфы, которая поступает в горло (глотку и гортань), также контролируют заболевания щитовидной железы.

Симптомы алгии часто связаны не только с воспалением горла, но также лимфатических узлов и мышечных структур, жировой клетчатки (подкожной) либо нервных окончаний.

Ларингит представляет собой воспаление слизистой оболочки гортани инфекционного либо вирусного генеза. Тонзиллит проявляется воспалением миндалин, защищающих организм от проникновения инфекции. При фарингите воспаляются не только миндалины (лимфоидная ткань), но и слизистая глотки.

Яремные лимфатические узлы воспаляются, как правило, при попадании в организм различных микробов, это 90% всех случаев шейного лимфаденита, обуславливая клинику интоксикационного синдрома. Появляются отек и гиперемия, то говорит о развившемся абсцессе.

Операция: Локализацию абсцесса уточняют с помощью диагностической пункции. Аспирация содержимого абсцесса и антибиотикотерапия не могут заменить вскрытия абсцесса и полноценного его дренирования. В дальнейшем (второй этап) выполняют дополнительные вмешательства, связанные с распространением инфекции на артерии, вены, нервы, окружающие мягкотканные образования.

Выполняется разрез глубиной не более 1-1,5 см в месте наивысшей точки гнойного образования, так как именно там наиболее тонкий слой ткани, а абсцесс находится ближе всего к поверхности. Глубина разреза обусловлена риском повреждения близлежащих нервов и сосудов.

Выпускается гной из полости. Хирург при помощи тупого инструмента выполняет разрушение возможных перегородок внутри полости для улучшения оттока гноя и предотвращения его застоя. Обработка полости абсцесса раствором антисептика для дезинфекции.

30. Больной жалуется на боли в правом плечевом суставе, при осмотре выявлены правосторонний птоз, миоз, энофтальм, атрофия мышц правой руки. При рентгенологическом исследовании выявлен периферический рак в области верхушки правого легкого. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов, учитывая результаты рентгенологического исследования.

У больного рак верхушки правого легкого—рак Пенкоста, IV стадия заболевания. Опухоль Панкоста дает характерную картину поражения плечевого сплетения и симпатических ганглиев, возможно поражение позвонков в результате разрастания опухоли. Возникновение боли и слабости в руке, ее отек, синдром Горнера (миоз, птоз, энофтальм) связаны с повреждением шейного отдела симпатического ствола. Синдром Панкоста обусловлен прорастанием опухолью нервов, исходящих из позвоночного канала между последним шейным и первым или вторым грудным позвонком. Синдром Горнера развивается при распространении ракового процесса на нервный ганглий на уровне первого грудного позвонка.

31. 45-летний мужчина получил удар ножом в левую половину груди. Он жалуется на сильные боли в груди и невозможность дыхания. Объективно: отчетливое наполнение вен шеи при напряжении, пульс 110 в минуту, АД 90/50 мм. рт. ст., тоны сердца тихие. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов, учитывая локализацию ранения, Какое оперативное лечение необходимо больному? Укажите этапы операции.

У пациента проникающее ранение левой половины грудной клетки. Поражено левое легкое. Сопровождается внутренним кровотечением из межреберных и внутренних грудных артерий (гемоторакс) и пневмотораксом.

Проводят торакотомию.

1) Обезболивание. Местная инфильтрационная анестезия или общий наркоз.

2) ПХО раны грудной клетки.

3) Широкое вскрытие плевры, ревизия плевральной полости и легкого.

4) Устанавливают источник кровотечения. Временная остановка кровотечения путем наложения кровоостанавливающего зажима или пальцевым прижатием.

5) При небольшой ране легкого – ее зашивают непрерывным кетгутовым швом в 1 или 2 ряда.

Если легочная ткань размозжена – экономная краевая резекция легкого.

Когда рана легкого велика и имеет место повреждение долевых ветвей легочной артерии и вены – лобэктомия.

6) Окончательная остановка кровотечения.

7) Повторная ревизия плевральной полости с целью удаления из нее инородных тел и сгустков крови.

8) Дренирование полости плевры. Введение антибиотиков широкого спектра действия.

9) Послойное ушивание раны грудной клетки непрерывным кетгутовым швом.

32. Больного оперируют по поводу большого бифуркационного дивертикула левой боковой стенки пищевода расположенного на уровне бифуркации трахеи, тотчас ниже дуги аорты. Левосторонним боковым доступом в IV межреберье широко раскрыта грудная клетка, Пищевод выделен на большом протяжении, взят на держалки, но несмотря на тщательные поиски, обнаружить дивертикул не удается. Какую ошибку допустил хирург? Что следует предпринять, чтобы найти дивертикул?

Оперируя бифуркационный дивертикул, даже исходящий из левой стенки пищевода, всегда следует применять правостороннюю торакотомию. Из левостороннего доступа дивертикул, обычно уходящий высоко за дугу аорты, нелегко обнаружить и удалить. В случае трудностей при обнаружении дивертикула необходимо применить раздувание пищевода. С этой целью следует затянуть марлевую держалку, обведенную вокруг пищевода заведомо ниже предполагаемого места расположения дивертикула, после чего анестезиолог вводит в пищевод желудочный зонд и подает в него кислород под давлением 30—50 мм рт. ст. При раздувании пищевода дивертикул выпячивается и становится отчетливо виден.

33. Больной жалуется на головную боль, припухлость в области черепа. Объективно: в области свода черепа имеется флюктуирующая припухлость, ограниченная спереди верхним краем глазницы, с боков - верхней височной линией (наружный затылочный бугор). Диагноз: гематома свода черепа. В каком слое клетчатки находится гематома и каковы анатомические предпосылки ее распространения по своду черепа?

Гематома находится в подапоневротическом пространстве. Подапоневротическая гематома рыхлая, растянутая на всем протяжении свода черепа, распространенная.

Образование гематомы связано с накоплением крови в подапоневротическом пространстве и отслойкой надчерепного апоневроза. Ввиду крайне слабой связи апоневроза с подлежащими слоями из-за наличия прослойки рыхлой подапоневротической жировой клетчатки отслоение может происходить на значительном участке с формированием массивной гематомы.

34. Гематомы покровов свода черепа могут быть ограниченными (в виде «шишки»), распространятся по всей поверхности свода или в пределах одной из костей свода. В каком слое располагается каждый из указанных трех видов гематом? Укажите анатомические особенности различного их распространения по поверхности свода.

Особенности строения и топографии клетчаточных слоев в лобно-теменно-затылочной области определяют своеобразие клинических проявлений гематом.

Подкожная гематома носит локальный характер (в виде «шишки»), при этом повышенное внутритканевое давление приводит к сдавлению нервных окончаний и кровеносных сосудов.

Подапоневротическая гематома имеет распространенный характер и ограничивается пределами области.

Поднадкостничная гематома определяется в пределах одной кости. В пределах кости она ограничена прикреплением надкостницы по линии костных швов.

35. В области свода черепа имеется обширная скальпированная рана. Укажите слои, входящие в состав отслоившегося лоскута. Какие клинико-анатомические особенности покровов головы способствуют образованию скальпированной раны? Как произвести ПХО раны?

Скальпированные раны – раны, при которых наблюдается отслойка кожи и клетчатки с полным отделением их от подлежащих тканей.

ПХО

В большинстве случаев после тщательной предварительной обработки самой раны и прилежащих участков бывает достаточно наложить на рану швы, а при небольших ранах - давящую повязку. При сильном кровотечении следует перевязать кровоточащие сосуды. Зашивать можно лишь свежую, незагрязненную рану. При загрязнении раны попавшие в рану предметы удаляют пинцетом, смазывают края раны раствором йодной настойки, освежают края раны (производят первичную обработку раны), вливают в рану раствор пенициллина (50 000-100 000 ЕД в 0,5% растворе новокаина) или инфильтрируют раствором пенициллина края раны, после чего рану зашивают полностью или частично. В последнем случае вводят выпускник под кожу. По стихании воспалительного процесса на рану можно наложить вторичный шов. В некоторых случаях назначают впрыскивание раствора пенициллина внутримышечно. Если рана зашита полностью, а в последующие дни появятся признаки ее воспаления, следует снять швы и раскрыть рану. В целях профилактики всем раненым вводят противостолбнячную сыворотку, а при тяжелых ранениях, особенно загрязненных землей, - противогангренозную сыворотку.

36. Чаще внутричерепные гематомы локализуются в височной области. Какие топографо-анатомические особенности способствуют этому факту?

Самая излюбленная локализация эпидуральных гематом – височная, так как там тонкий слой кости. Это приводит к травме сосудов твердой мозговой оболочки отломками.

37. У больного с черепно-мозговой травмой имеется кровотечение из левого наружного слухового прохода, сглажена левая носогубная складка. Клинико-анатомическое обоснование данных симптомов.

Кровотечение из левого наружного слухового прохода – перелом основания черепа (средней черепной ямки), сглаженность левой носогубной складки – повреждение лицевого нерва (паралич).

38. У больного с травмой черепа наблюдается пульсирующий экзофтальм. Какой сосуд поврежден? В каком его отделе повреждение? Обоснуйте данный симптом.

Пульсирующий экзофтальм является синдромом, в основе которого лежит разрыв внутренней сонной артерии в пещеристой пазухе. Образующееся при этом соустье между артерией и синусом - главный фактор, обусловливающий характерную симптоматику пульсирующего экзофтальма.

39. У больного с переломом основания черепа выявлена офтальмоплегия (паралич мышц глазного яблока, который характеризуется отсутствием его движения в какую - либо сторону). При какой локализации перелома основания черепа может возникнуть данная патология?

Офтальмоплегия — паралич мышц глаза вследствие поражения глазодвигательных нервов. Одной из причин поражения глазодвигательных нервов является переломы передней черепной ямки, особенно при переломе свода орбиты ее внутренней стенки. (Еще есть переломы проходящие через решетчатые отверстия и лобные пазухи).

40. У больного с опухолью околоушной слюнной железы наряду с появившейся асимметрией лица возникла частичная атрофия височной мышцы. Объедините эти два симптома

Их объединяет метастазирование в лицевой нерв: злокачественные новообразования околоушных слюнных желез в процессе инвазивного роста могут прорастать лицевой нерв, вызывая парез или паралич его ветвей. Так как лицевой нерв анастомозирует с ушно-височным, то метастазы сначала проникают в него, затем в поверхностные височные нервы, вызывая их паралич.

41. У больного через несколько дней после вскрытия абсцесса правой щечной области (жировой комок Биша) образовалась болезненная припухлость в правой височной области. Укажите анатомический путь гнойного затека. Какое клетчаточное пространство височной области вовлечено в патологический процесс? Каким разрезом необходимо вскрыть гнойник в височной области?

Гнойный затек мог возникнуть через височный отросток комка Биша, который проникает в височное подапоневротическое пространство. В патологический процесс вовлечено подапоневротическое клетчаточное пространство височной области. Подапоневротический абсцесс (флегмона височной области) локализован между глубоким листком височной фасции и височной мышцей.

Вскрытие подапоневротического абсцесса, флегмоны височной области проводят радиальным разрезом через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении.

42. У больного 10 лет с фурункулом в области носогубного треугольника слева имеет место шнуровидное уплотнение, покраснение вдоль левой носогубной складки, отек лица, отек левой глазницы, ее гиперемия. Проведите клинико-анатомический анализ механизма развития этих симптомов. Какие еще возможны осложнения?

Данные симптомы могли развиться в результате прорыва гнойного содержимого фурункула под кожу, а затем распространения его по системе лицевых вен и лимфатических сосудов.

При фурункуле могут возникнуть также осложнения: тромбофлебит и тромбоз кавернозного венозного синуса твердой мозговой оболочки, менингит, сепсис, димфангит, лимаденит, лимфангит, флегмона и пр.

43. У больного инфекционным паротитом появились следующие симптомы: опущен правый угол рта и наружный угол правого глаза, сглажена правая носогубная складка лица. Дайте клинико-анатомическое обоснование этого осложнения.

Поражение правого лицевого нерва, который проходит в толще правой околоушной слюнной железы.

44. У больной с гнойным поражением нижнего третьего коренного зуба развилась флегмона височно-крыловидного и межкрыловидного промежутков. Объясните анатомический путь развития этого осложнения

Венозная кровь от зубов через vv. dentalis, выходящие через корневые каналы зубов, через vv. infraorbitalis, отходящие от корневой оболочки, поступает в крыловидное сплетение. Кроме того, вены лица клапанов не имеют. Таким образом, как следствие воспаления нижних коренных зубов развилась флегмона височно-крыловидного и межкрыловидного пространства.

?(Крыловидное венозное сплетение → нижняя глазная вена → пещеристый синус).

45. Почему при радикальной операции по поводу рака нижней губы удаляется вся клетчатка поднижнечелюстного треугольника с обеих сторон, обе поднижнечелюстные слюнные железы и клетчатка подбородочного треугольника?

При радикальной операции по поводу рака нижней губы удаляется вся клетчатка поднижнечелюстного треугольника с обеих сторон, обе поднижнечелюстные слюнные железы и клетчатка подбородочного треугольника, потому что там содержится много лимфатических сосудов, по которым может происходить метастазирование или распространение воспаления на окружающие ткани по ходу выводных протоков.

46. Какими путями может проникнуть гной из клетчатки дна полости рта в область сонного треугольника и в глубокую область лица?

ОТВЕТ:

Проникает в область сонного треугольника: процесс распространяется сначала по ходу подъязычной артерии, а затем по ходу язычной артерии — с влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи; который располагается в области сонного треугольника.

Пространства глубокой области лица: височно-крыловидное пространство, spatium temporopterygoideum, располагающееся между внутренней поверхностью нижней половины височной мышцы и латеральной крыловидной мышцей; межкрыловидное пространство, spatium interpterygoideum, заключенное между обеими крыловидными мышцами (mm. pterygoideus lateralis et medialis). Клетчатка височно-крыловидного и межкрыловидного пространств непосредственно и по ходу сосудов и нервов достигает отверстий на основании черепа, крыловидно-небной ямки, глазницы и дна полости рта.

Дополнительно: процесс распространяется из латеральной щели гной свободно может распространиться вниз в поднижнечелюстное клетчаточное пространство шеи по отрогу и протоку подчелюстной слюнной железы, между задним краем челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцей. Из этой же щели гной может свободно распространиться также кзади и кверху, в окологлоточное клетчаточиое пространство.

47. При проведении местного обезболивания наступила анестезия верхних резцов, клыков и премоляров, соответствующих им участков альвеолярного отростка, слизистой оболочки и надкостницы, кожи крыла носа и носовой перегородки, нижнего века, верхней губы и щеки от угла рта до латерального угла глаза. Какой вид анестезии проведен? Какие нервные ветви при этом выключены?

ОТВЕТ: инфраорбитальная анестезия. Блокируются: периферические ветви подглазничного нерва («малая гусиная лапка»), передние верхние альвеолярные ветви и среднюю верхнюю альвеолярную ветвь. Целевой пункт инфраорбитальной анестезии: подглазничное отверстие, в которое входят периферические ветви нижнеглазничного нерва.

Техника (на всякий случай):

Инъекционный инструментарий (для внутриротовой инфраорбитальной анестезии): карпульный шприц с иглой длиной 41,5 мм, одноразовый пластмассовый шприц на 2 мл с иглой длиной 50 мм.

• Находят целевой пункт — подглазничное отверстие, расположенное на 5—7 мм ниже места пересечения середины нижнего края глазницы с вертикальной линией, что проходит через зрачок смотрящего вперед глаза.

• Справа: указательным пальцем левой руки фиксируют место проекции подглазничного отверстия, большим пальцем отводят верхнюю губу вверх и вперед.

• Слева: проекцию подглазничного отверстия фиксируют средним пальцем левой руки, верхняя губа отодвинется указательным и большим пальцами.

• Место укола: между верхним центральным и боковым резцами на 5 мм выше переходной складки.

• Иглу продвигают назад, вверх и ксредине в направлении к подглазничному отверстию так, чтобы она проходила в мягких тканях почти на 1 см от кости. Только недалеко от подглазничного отверстия игла касается кости, там постепенно вводят под контролем пальца незначительное количество (0,5-1 мл) анестетика, который отодвигает с пути продвижения иглы сосуды и нервы. Кончиком иглы ищем подглазничное отверстие.

• а) Проводим аспирационную пробу (поршень шприца тянем на себя). При отсутствии крови в шприце медленно вводим 1—1,5 мл анестетика.

• При внутриротовой анестезии не всегда удается попасть в подглазничный канал, поэтому чаще выпускают остальное количество анестетика возле подглазничного отверстия (всего вводят 1,5-2 мл анестетика), обезболивание наступает через 3-5 мин.

б) Введение анестетика в подглазничный канал — иглу направляют в сторону подглазничного канала. Иногда игла сразу же проваливается в канал. Когда игла находится возле кости в области подглазничного отверстия, выпускают 0,5—1 мл анестетика и осторожно ищут иглой вход в канал, находя его по ощущению "проваливания" и болевой реакции пациента. Войдя в подглазничный канал, проводят иглу на глубину до 3 мм и выпускают 0,5 мл анестетика. Обезболивание наступает мгновенно.

• Пациента просим прижать указательным пальцем мягкие ткани к кости в области подглазничного отверстия для предупреждения развития гематомы.

48. При проведении местной анестезии наступило обезболивание зубов половины нижней челюсти, соответствующей части слизистой альвеолярного отростка, слизистой оболочки передних двух третей языка, дна полости рта, кожи и слизистой оболочки нижней губы, кожи подбородочной области на стороне анестезии и надкостницы. Какой вид анестезии проведен? Какие нервы блокированы? Техника анестезии.

ОТВЕТ: Мандибулярная анестезия. Блокируется нижний альвеолярный нерв, который находится в нижнечелюстном отверстии, через которое входит в канал.

Целевой пункт — нижнечелюстное отверстие.

Местонахождение нижнечелюстного отверстия. Расстояние от краев нижней челюсти: от переднего края нижней челюсти — 15 мм, от заднего — 13 мм, от полулунной вырезки - 22 мм и от нижнего края нижней челюсти — 27 мм.

Техника:

При выполнении анестезии аподактильным способом основным ориентиром является крылочелюстная складка. Она расположена к середине от височного гребешка и может быть широкой, узкой или иметь обычный (средний) поперечный размер.

• Пациент максимально широко открывает рот. Стоматологическим зеркалом, которое держат в левой руке, отодвигают угол рта и щеку ксредине.

• Место укола: за нижними молярами видно крылочелюстную складку, латеральнее (за этой складкой) расположена желобинка, которую делят на три равные части и делают укол впереди от нее между верхней и средней третями ее длины на 10мм выше жевательной поверхности нижних моляров (рис. 96).

• Шприц располагают на премолярах или на первом нижнем моляре, иглу направляют перпендикулярно к плоскости ветви нижней челюсти, для этого цилиндром шприца нужно отодвинуть угол рта кзади.

• Иглу углубляют в мягкие ткани на 20-25 мм до упора ее кость. Проводят аспирационную пробу, вводят 1,5-2 мл анестетика. Обезболивание наступает через 5-10 мин.

49. Почему при вскрытии абсцесса поднижнечелюстного треугольника разрез проводят параллельно краю нижней челюсти, отступая от кости вниз на 1,5-2 см?

ОТВЕТ: Кожный разрез при этих абсцессах производят параллельно нижнему краю нижней челюсти, отступя от последнего книзу на 1,5—2 см. Такой разрез удобен, так как, сливаясь топографически с шейной складкой, он после заживления раны оставляет еле заметный, нежный рубец. Кроме того, при таком разрезе сравнительно редко повреждается маргинальная веточка лицевого нерва. Он имеет также преимущество и в том отношении, что по мере надобности его можно продлить в ту или иную сторону, хорошо обследовать рану и, если флегмона распространяется на дно полости рта, то путем пересечения в глубине раны по шву челюстно-подъязычной мышцы можно создать доступ к дну полости рта. Длина разреза при вскрытии флегмон поднижнечелюстного треугольника в среднем 4— 7 см.

50. Инородное тело пищевода вызвало перфорацию задней стенке на уровне С7 и образовалась флегмона околощитовидной клетчатки, Укажите возможные пути распространения гноя.

ОТВЕТ: Локализация флегмоны в позадивисцеральном пространстве, (spatium retroviscerale, располагается между висцеральным и париетальным листками 4-й фасции; париетальный листок здесь срастается с 5-й фасцией). Распространение прцесса: вверху это пространство связано с окологлоточным пространством, а внизу по ходу пищевода и околопищеводной клетчатки сообщается с верхним и задним средостением и распространяется от основания черепа до диафрагмы.

51. У больного с правосторонним острым мастоидитом появилась припухлость, боли, покраснение в области правой кивательной мышцы, появилась гипертермия. Какое возникло осложнение? Какое оперативное лечение необходимо больному?

ОТВЕТ: У больного развился абсцесс шеи, локализующийся в клетчаточном пространстве грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Оно расположено в пределах фасциального футляра этой мышцы, образованного за счет поверхностного листка собственной фасции шеи (II фасция). У нижней границы шеи этот футляр доходит до прикрепления мышцы к ключице, грудине и их сочленению. Верхняя граница футляра не доходит до прикрепления мышцы к наружной поверхности сосцевидного отростка, так как на месте перехода мышцы в ее сухожилие фасциальные листки, образующие футляр, прочно сращены с их сухожилием. Футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы замкнут.

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны фасциального влагалища m. sternocleidomastokleus

• Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз (внутривенный, ингаляционный).

• При вскрытии абсцесса, флегмоны фасциального влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы разрез кожи проводят по переднему краю мышцы на всем протяжении воспалительного инфильтрата.

• Послойно рассекают подкожножировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи с заключенной между ее листками m. platysma.

• Разводя крючками края раны и отслаивая их от поверхностного листка собственной фасции шеи с помощью кровоостанавливающего зажима, обнажают передний край m. sternocleidomastoideus.

• Надсекают на протяжении 4-5 мм lamina superficialis fasciae colli propriae, вводят через этот разрез между фасцией и мышцей кровоостанавливающий зажим и рассекают стенку фасциального влагалища над разведенными браншами зажима вдоль переднего края мышцы на протяжении всей раны.

• Расслаивая клетчатку кровоостанавливающим зажимом, продвигаются между внутренней поверхностью m. sternocleidomastoideus и прилежащим к ней поверхностным листком собственной фасции шеи вверх и кзади, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 95, Ж).

• Приподняв с помощью крючка m. sternocleidomastoideus и отведя ее кзади, уточняют, нет ли распространения инфекционно-воспалительного процесса в фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи.

• При обнаружении инфильтрации тканей spatium vasonervorum производят вскрытие влагалища сосудисто-нервного пучка шеи рассечением четвертой фасции (fascia endocervicalis) над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима.

• Для лучшего дренирования гнойно-воспалительного очага под медиальную ножку m. sternocleidomastoideus подводят пластмассовую трубку от системы для переливания крови, которая приподнимает мышцу, или отсекают медиальную ножку мышцы от места прикрепления ее к грудино-ключичному сочленению.

• После окончательного гемостаза в рану вводят ленточные дренажи из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки.

• На рану накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором, антисептиками.

52. Флегмоны шеи могут осложняться гнойным медиастинитом. Флегмоны каких клетчаточных пространств шеи могут привести к этому осложнению? Укажите пути распространения гнойных затеков из клетчаточных пространств шеи в средостение.

ОТВЕТ: К этому осложнению могут привести: в связи с тем что клетчаточные пространства шеи переходят в пространства средостения, гнойные процессы претрахеального и паравазального клетчаточных пространств могут распространяться в переднее средостение, а гнойные процессы, локализованные в ретрофарингеальном пространстве, могут спускаться в заднее средостение.

В верхнем отделе клетчатка переднего средостения переходит в претрахеальное пространство, заднего — в ретровисцеральное (позадипищеводное) пространство шеи. Клетчатка, окружающая пищевод в верхнем отделе, переходит в окологлоточное пространство, а в нижнем отделе — в клетчатку заднего средостения. Предтрахеальная клетчатка переходит в клетчатку переднего средостения. Паравазальное клетчаточное пространство в нижнем отделе переходит в клетчатку переднего средостения по ходу сонных артерий

При гнойных процессах воспаления в предтрахеальном пространстве воспаление распространяется в переднее средостение, так как предтрахеальная флегмона диффузно распространяется по клетчатке книзу и вовлекает в воспалительный процесс жировую клетчатку средостения.

Распространение гнойного процесса из позадиглоточного пространства в позадипищеводное и даже в заднее средостение происходит путем постепенного вовлечения клетчатки в диффузное воспаление. Так происходит активное продвижение воспалительного процесса.

53. Больной проглотил кость, которая застряла в шейном отделе пищевода. Попытка удалить кость при фиброэзофагоскопии не удалась. Опишите доступ к шейному отделу пищевода.

ОТВЕТ: Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова запрокинута и повернута вправо. Хирург стоит слева от больного, т. е. доступ осуществляется слева, т.к. пищевод на шее отклоняется влево от средней линии.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции вместе с m.. plafyzma проводят вдоль переднего края m. sterno-cleido-mastoideus снизу-вверх, от яремной вырезки до верхнего края щитовидного хряща. Поверхностные вены при этом перевязывают двумя лигатурами, между которыми рассекаются.

После вскрытия переднего листка влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отодвигания этой мышцы кнаружи, осторожно рассекают заднюю стенку мышечного футляра, являющуюся одновременно (по I закону Пирогова) передней стенкой медиального сосудисто-нервного пучка шеи и отодвигают кнаружи вместе с кивательной мышцей общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв.

В верхнем углу раны перевязывают двумя лигатурами, а затем пересекают между ними лопаточно-подъязычную мышцу. Грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, а также левую боковую долю щитовидной железы и трахею отодвигают кнутри. При этом обнажается пищевод, лежащий между трахеей и позвоночником, и имеющий характерные продольного направления мышечные пучки и розовато-серый цвет. Чтобы избежать левого возвратного гортанного нерва, лежащего между трахеей и пищеводом, его выделяют из клетчатки и отодвигают тупым крючком. Для лучшего доступа к пищеводу иногда перевязывается и рассекается между двумя лигатурами левая нижняя щитовидная артерия.

После обнажения пищевода выполняется необходимый оперативный прием.

54. У больного с глубокой флегмоной шеи после удаления дренажа внезапно появилось обильное кровотечение из раны. При ревизии выявлена эрозия стенки общей сонной артерии. Какова тактика хирурга? Каковы пути коллатерального кровотока?

ОТВЕТ: Врачу следует экстренно предпринять перевязку общей сонной артерии:

Положение больного на спине, под плечи подложен валик, голова несколько откинута назад и повернута в противоположную сторону. Доступ к артерии удобнее выполнять в пределах сонного треугольника. Разрез проводят соотвественно переднему краю ГКС мышцы длиной 6 см с уровня верхнего края шитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, превую фасцию, вторую фасцию, обнажают передний край ГКСМ. Ветвь верхнего шейного нерва отводят кнутри, яремную вену кнаружи. С помощью желобоватого зонда вскрывают фасциальное ложе сонной артерии. Сосуд тупо выделяют на протяжении 3-4 см. Со стороны яремной вены с помощью сосудистой иглы под артерию подводят две лигатуры, которые завязывают с промежутком в 1,5 см. Верхнюю лигатуру накладывают на расстоянии 1-1,5 см книзу от бифуркации, нижнюю еще на 1,5 см ниже.

Коллатеральное кровообращение после перевязки общей сонной артерии развивается за счет анастомозов между:

1. Правой и левой наружной сонными артериями

2. Правой и левой внутренней сонной артерии через виллизиев круг

3. Подключичной и наружной сонной артерией на стороне операции (глубокая шейная ветви и затылочная)

4. Ветвями подключичной и внутренней сонной артерий (виллизиев круг)

5. Ветвями внутренней сонной и наружней сонной артерии на стороне операции.

Но при перевязке, особенно правой, сопровождается в большинстве случаев расстройством крово­обращения, обусловленным недостаточно быстрым развитием коллатералей в системе артериального круга головного мозга.

55. Больному с травматическим разрывом гортани в экстренном порядке проведена трахеостомия, а через некоторое время появились признаки нарастающего удушья, припухлость мягких тканей вокруг трахеостомы, при пальпации –крепитация. Какая ошибка допущена при трахеостомии? Как ее исправить?

ОТВЕТ: У пациента развилась подкожная эмфизема (т.к. есть характерные признаки: признаки нарастающего удушья, припухлость мягких тканей вокруг трахеостомы, при пальпации –крепитация) в следствие несоответствия длины разреза трахеи (слишком большой), размеру канюли. Необходимо поменять канюли на другую, с большим диаметром, либо хирургически сузить отверстие трахеостомы наложение швов и герметично установить новую канюлю.

56. Признаками правильно проведенной шейной вагосимпатической блокады являются: покраснение лица на стороне блокады, западение глазного яблока, сужение зрачка и глазной щели. Дайте топографо-анатомическое обоснование этих симптомов.

ОТВЕТ: при проведении манипуляции целью является блокада одновременно шейного отдела симпатического ствола и блуждающего нерва. Выше подъязычной кости эти образования располагаются в одном клетчаточном пространстве, что и объясняет возможность их одновременного блокирования при введении сюда новокаина. Ниже их разделяет париетальный листок 4-й фасции (vagina carotica). Развилась клиническая картина синдрома Бернара-Горнера:

1). птоз - сужение глазной щели из-за паралича или пареза верхней и нижней тарзальных мышц, получающих симпатическую иннервацию.

2). миоз - сужение зрачка вследствие паралича или пареза мышцы, расширяющей зрачок. Интактность парасимпатических путей к мышце, суживающей зрачок.

3). эндофтальм - обусловлен параличом или парезом орбитальной мышцы глаза, получающей симпатическую иннервацию.

4). гиперемия конъюктивы, расширение сосудов соответствующей половины лица из-за паралича гладких мышц сосудов глаза и лица, утраты или недостаточности симпатических вазоконстрикторных реакций.

57. Почему при проведении субтотальной субфасциальной струмэктомии по Николаеву оставляют задние отделы боковых долей щитовидной железы?

ОТВЕТ: При струмэктомии нередко возникают такие осложнения как: повреждается возвратный гортанный нерв, проходящий вдоль задней поверхности железы, и вместе с щитовидной железой удаляются околощитовидные железы. Операция называется субтотальной потому, что производится удаление почти всей ткани железы, а субфасциальной потому, что резекция производится в пределах фасциальной капсулы железы, т. е. под этой капсулой. Околощитовидные железы располагаются под фасциальной капсулой, а возвратные гортанные нервы лежат кнаружи от капсулы. Следовательно, вмешательство внутри фасциальной капсулы не может привести к повреждению возвратного гортанного нерва, а сохранение небольшого слоя щитовидной железы на ее задней поверхности оставляет неприкосновенными околощитовидные железы.

58. После катетеризации подключичной вены справа больного стало беспокоить затруднение дыхания, боль колющего характера в правых отделах груди под лопаткой при движении, дыхании, кашле, при осмотре: правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, перкуторно - над всей поверхностью правой половины грудной клетки коробочный звук, аускультативно - дыхание в правом легком не выслушивается. Какое возникло осложнение? Дайте топографо-анатомическое обоснование этому осложнению.

ОТВЕТ:

Осложнение - прокол купола плевры и верхушки легкого с развитием пневмоторакса (На основании жалоб: затруднение дыхания, боль колющего характера в правых отделах груди под лопаткой при движении, дыхании, кашле. Объективного обследования: правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, перкуторно - над всей поверхностью правой половины грудной клетки коробочный звук, аускультативно - дыхание в правом легком не выслушивается).

Обоснование: подключичная вена начинается от нижней границы 1 ребра, огибает его сверху, отклоняется кнутри, вниз и немного вперёд у места прикрепления к 1 ребру передней лестничной мышцы и входит в грудную полость. Медиально за подключичной веной имеются пучки передней лестничной мышцы, подключичная артерия и, затем, купол плевры, который возвышается над грудинным концом ключицы, следовательно, есть опасность при неправильном положении пациента, неправильном выборе места и угла пункции проколоть плевру, верхушку легкого и подключичную артерию с развитием не только пнево но и гемоторокса. Также предпочтительно делать катетеризацию через подключичный доступ, т.к. выше ключицы вена находится ближе к куполу плевры, ниже ключицы она отделена от плевры первым ребром, что снижает вероятость осложнения.

59. У больного резаная рана в области верхней трети правого плеча по медиальной его поверхности. При обследовании имеют место признаки острой кровопотери. В ране пульсирующая гематома. Повреждение какого сосуда объясняет эти симптомы? Какой доступ необходимо выполнить для выделения этого сосуда? Объясните, почему целесообразно применить внепроекционный доступ к этому сосуду. Какой должен быть объем оперативного вмешательства при ранении этого сосуда больше, чем на одну треть его диаметра? Как восстановить целостность сосуда, если при выполнении анастомоза имеет место натяжение? Повреждение каких нервов возможно при данной локализации раны?

ОТВЕТ: Повреждение плечевой артерии, т.к. пульсирующая гематома возникает только при ранении крупных артерий, есть признаки острой кровопотери.

Плечевая артерия проецируется в sulcus bicipitalis medialis – борозде, находящейся в верхней половине плеча между m. biceps и m. triceps, в нижней же – между m. biceps и m. brachialis.

В этой борозде, в верхней трети плеча, ближе к поверхности и несколько латерально, лежит срединный нерв, кнутри от него – плечевая артерия, сопровождаемая двумя анастомозирующими между собой венами. Кнутри от артерии располагаются nn. cutaneus antibrachii medialis и ulnaris. Обнажение плечевой артерии в верхней и нижней трети плеча возможно проекционным доступом, в средней трети, если до нее дойдет повреждение – внепроекционным из-за опасности вовлечения в рубцовый процесс располагающегося кпереди от артерии срединного нерва.

При повреждении больше 1/3 длины окружности артерии и диаметре сосуда менее 4 мм накладывают циркулярный шов.

- шов должен накладываться без значительного натяжения, поэтому расстояние между концами поврежденного сосуда не должно превышать 3-4 см;

-для уменьшения натяжения в области сосудистого шва производят мобилизацию артерии проксимальнее и дистальнее места повреждения на протяжении до 10 см. Используют также сгибание конечности в близлежащем суставе и последующую иммобилизацию в заданном положении.

- для увеличения диаметра анастомоза концы сосуда можно пересечь под углом (способ Н.А. Добровольского);

Возможно повреждение срединного нерва, nn. cutaneus antibrachii medialis и ulnaris

60. Укажите, где нельзя проводить разрезы на пальцах кисти при вскрытии панариция.

ОТВЕТ:

При подкожном панариции ногтевой фаланги проведение срединного разреза не может быть эффективным, так как вскроется только ограниченное число гнойных ячеек. Кроме того, разрез на ладонной поверхности ограничивает функцию пальца.

1. Разрез нельзя проводить на уровне межфаланговых складок и по ладонной поверхности пальцев кисти, т. к. есть большой риск нарушения двигательной функции пальцев из-за пересечения нервов, а также нарушение кровоснабжения.

2. Для вскрытия панариция, как правило используют линейные разрезы на тыльно-боковой поверхности, которые не нарушают функциональную способность пальцев кисти.

61. Укажите, при кровоизлиянии в какое подоболочечное пространство можно обнаружить примесь крови в ликворе при спинномозговой пункции.

Ответ:

Между мягкой и паутинной мозговой оболочкой имеется щелевидное подпаутинное (субарахноидальное) пространство , которое переходит в соответствующее пространство спинного мозга и содержит спинномозговую жидкость. Именно поэтому при кровоизлиянии в субарахноидальное пространство обнаруживается кровь в ликворе при спинномозговой пункции

62. У больного острый гнойный ринит. Укажите, воспалением каких придаточных пазух носа может осложниться данное заболевание.

Ответ:

С полостью носа сообщаются гайморова, этмоидальная и фронтальная пазухи, поэтому при остром рините возможно их воспаление - гайморит, этмоидит, фронтит соответственно

63. Укажите «слабые места» капсулы околоушной железы.

Ответ:

Фасциальная капсула железы имеет два «слабых места»: одно на верхней поверхности железы, прилежащей к наружному слуховому проходу; второе — на внутренней стороне pars profunda околоушной железы, обращенной к переднему окологлоточному пространству, между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей.

64. Больному установлен диагноз: флегмона лобно-теменно-затылочной области. Укажите, в каком клетчаточном пространстве свода черепа патологический процесс; какое направление разрезов мягких тканей свода черепа должно быть, чтобы избежать повреждения крупных сосудов.

Ответ:

Флегмоны лобно-теменно-затылочной области могут локализоваться в подкожной, подапоневротической или поднадкостничной клетчатке.

Благодаря наличию многочисленных фиброзных перемычек, подкожные гнойные процессы в пределах подкожной клетчатки имеют тенденцию к ограничению (в виде шишек).

Гнойные процессы в подапоневротической клетчатке имеют широкое, плоскостное распространение без резких границ в пределах всей лобно-теменно-затылочной области.

Благодаря сращениям надкостницы с костью по линиям костных швов, слой поднадкостничной клетчатки разделен на отделы, соответствующие теменной, лобной и затылочным костям, в пределах которых и локализуются гематомы и гнойно-воспалительные процессы.

Учитывая радиальное расположение сосудов и нервов, разрезы кожи и подкожной клетчатки делают параллельно им над местом наибольшей флюктуации. Гной эвакуируют, полость дренируют. В лобной области допустимо рассечение кожи и подкожной клетчатки горизонтальным разрезом по ходу линий Лангера.

65. Больному установлен диагноз: острый гнойный паротит. Укажите направление разреза. Какие важные анатомические образования можно повредить при вскрытии гнойного паротита?

Ответ:

Исходя из топографо-анатомического распределения основных ветвей лицевого нерва, разрезы, идущие от наружного слухового прохода веерообразно по направлению к височной области, по ходу скуловой дуги, к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти и но краю ее.

Возможно поражение n. facialis, проток околоушной железы.

66. Укажите, какие ткани рассекают при вскрытии флегмоны подчелюстного клетчаточного пространства после рассечения кожи и подкожной клетчатки?

Ответ:

После кожи и ПЖК рассекают последовательно поверхностную фасцию, собственную мышцу, подкожную фасцию шеи

67. Укажите, какие клетчаточные пространства встречаются на пути оперативного доступа к трахее при нижней трахеотомии.

Ответ:

- подкожная жировая клетчатка области шеи;

- межапоневротическое клетчаточное пространство (spatium intraaponeuroticum);

- претрахеальное клетчаточное пространство (spatium pretracheale).

68. Больной 58 лет. Поступил с жалобами на сильнейшую боль в правой нижней конечности, ее бледность, похолодание, онемение. Данные симптомы появились внезапно около двух часов назад. Страдает митральным пороком сердца, в последнее время часто бывают приступы мерцательной аритмии. При объективном осмотре отмечается бледность правой нижней конечности с мраморным оттенком, кожные покровы холодные на ощупь, отсутствует чувствительность, пульсация на бедренной артерии не определяется. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов. Укажите точку пальпации и аускультации бедренной артерии. Какое оперативное лечение необходимо больному? Какой инструмент необходим при данной операции?

Ответ:

Вследствие патологии сердца (особенно мерцательная аритмия) произошел отрыв тромба, который вызвал тромбоэмболию a. femoralis, в результате чего произошло перекрытие кровотока в нижнюю конечность, что и вызвало данные симптомы.

Бедренная артерия выслушивается в паховой области ниже пупартовой связки в месте наибольшей пульсации артерии.

Данному пациенту показана тромбэктомия бедренной артерии.

69. У больного 56 лет стали появляться боли в правой икроножной мышце после прохождения 50 м, нога стала мерзнуть даже в летнее время и уставать после непродолжительного стояния. При осмотре стопа и нижняя треть голени справа бледнее, чем слева, холоднее на ощупь. Пульс на правой конечности удается определить только на бедренной артерии, он ослаблен. Над ней выслушивается систолический шум. Общее состояние больного удовлетворительное. Укажите, на каких артериях пульсация не определяется и области пальпации этих сосудов. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов. Какое обследование уточнит ваш диагноз? Какое оперативное лечение необходимо больному?

Ответ:

Пульсация не определяется: 1) Задняя большеберцовая артерия (ниже и чуть кзади внутренней лодыжки. Пальпируется у всех здоровых); 2) Артерия тыла стопы (на линии от середины расстояния между лодыжками к первому межпальцевому промежутку стопы. Видна редко, пальпируется всегда за исключением аномалии)

Вследствие атеросклеротического поражения артерий нижней конечности произошло сужение их просвета, в результате чего и наблюдаются данные симптомы.

Наиболее лучше провести обследования: дуплексное сканирование или ангиографию артерий нижних конечностей.

Пациенту возможно проведение: 1) Баллонной ангиопластики; 2) Шунтирование артерий нижних конечностей; 3) Лазерный метод; 4)Эндартерэктомия

70. Укажите поверхность пищевода, при мобилизации которой возможно повреждение грудного лимфатического протока.

Ответ:

Поскольку грудной проток прилежит к задней поверхности пищевода, то при мобилизации этой поверхности возможно повреждение грудного протока.

71. Больному с экссудативным перикардитом неясной этиологии требуется диагностическая пункция перикарда. Укажите, как следует выполнить точку вкола иглы при пункции по Ларрею.

Ответ:

Точка для пункции полости перикарда (точка Ларрея) соответствует вершине угла между левой реберной дугой (прикрепление хряща VII ребра к грудине) и основанием мечевидного отростка слева. Суммарная длина вкола иглы не превышает 6 см - 1,5-2 см на кожу с анестетиком + 3,5-4 см на прохождение мышц, диафрагмы и проникновение в перикард.

72. Дайте анатомическое объяснение симптома «голова медузы», который наблюдается у больных портальной гипертензией.

Ответ:

Происходит расширение сети подкожных вен передней брюшной стенки по причине нарушения оттока из системы воротной или нижней полой вены.

73. Перечислите слои, передней брюшной стенки, которые рассекает хирург при аппендэктомии косым переменным разрезом по Волковичу-Дьяконову.

Ответ:

- Кожа

- ПЖК

- fascia superficialis

- апоневроз наружной косой мышцы живота

- тупое раздвижение по ходу волокон внутренней и поперечной косых мышц

- поперечная фасция

- париетальная брюшина

74. Больной 71 года в течение последних 3 лет испытывает затруднение при мочеиспускании. Моча выделяется тонкой вялой струей, частые стали позывы на мочеиспускание. Год назад больной заметил в обеих паховых областях округлой формы выпячивания 55 см, исчезающие в горизонтальном положении. Образования эти безболезненные, мягко консистенции. Семенные канатики расположены кнаружи от выпячиваний. Наружные отверстия пахового канала круглой формы диаметром 1,5 см. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов, их взаимосвязь между собой. Какая стенка пахового канала ослаблена? Какие оперативные вмешательства показаны больному и в какой последовательности?

Ответ:

В результате аденомы простаты у пациента произошло сдавление предстательного отдела мочеиспускательного отдела.

Прямая паховая грыжа: выпячивания, исчезающие в горизонтальном положении, расширение пахового канала, семенные канатики кнаружи от выпячиваний.

При прямой паховой грыже ослаблена задняя стенка пахового канала (поперечная фасция).

При выраженных изменениях предстательной железы сначала предстоит удаление простаты, а затем – герниопластика.

Операция поэтапно: 1) формирование доступа к паховому каналу; 2) выделение и удаление грыжевого мешка; 3) ушивают паховое кольцо до 0,6-0,8см.; 4) пластика пахового канала.

75. Во время операции по поводу ущемленной бедренной грыжи хирург после вскрытия грыжевого мешка рассек ущемляющее кольцо, как это и положено, в медиальном направлении, после чего началось сильное артериальное кровотечение. Что является источником кровотечения?

Ответ:

Во время операции была ранена v. femoralis, т. к. хирург допустил техническую ошибку, рассекая ущемляющее кольцо кнаружи, тогда как необходимо было рассечь Жимбернатову связку, являющуюся медиальной стенкой бедренного канала.