Сформулируйте клинический диагноз
Выделите факторы, влияющие на развитие и проявление основного заболевания
Назначьте лечение, необходимое для контроля заболевания у данной больной
Укажите факторы, которые могли определять плохой ответ на получаемую базисную ингаляционную терапию
Укажите маркеры и признаки, подтверждающие фенотип заболевания
ОТВЕТ:
1. Аллергическая бронхиальная астма, персистирующая средней тяжести Неконтролируемое течение. Стадия обострения. Хронический аллергический ринит.
2. У пациентки была БА, на фоне которой развилась гипереактивность. "6 мес назад, назначен форматерол/будесонид 4,5/160 по 2д х 2р/д — получает регулярно, но сохраняются вышеперисленные жалобы."-неэффективность терапии. Наличие животных аллергенов, а так же отягощённая наследственность. Работает продавщицей, возможен так же производственный контакт с аллергенами.
3. Формотерол (9мкг-ДДБА)/будесонид (320мкг-ИГКС) 2д х 2р/д плюс дополнительные ингаляции для купирования приступов удушья.
4. Наличие провоцирующих аллергию агентов (кошка/собака) в момент лечения при недостаточной дозировке, отсутствие противоаллергенной терапии (тавегил/супрастин). Необходимо достичь контроля БА путём назначение правильной дозировки и количества введений ингаляций ИГКС/ДДБА.
5. IgЕ 1500МЕ/мл (подтверждает аллергическую природу заболевания), приступы появляются на холодный воздух, резкие запахи, шерсть животных, аллергический ринит в анамнезе-предвестник аллергической БА.
*Увеличиваю дозировки препаратов, а не количество приёмов, т к многим пациентам удобнее применить лекарство 2 раза в день по 320мкг/9мкг , чем следить за 4-х разовом приёме меньшей дозировки.
Задача 3.
Больной 20 лет, студент. Обратился к участковому терапевту с жалобами на приступообразный кашель, переходящий в удушье с дистанционными хрипами преимущественно в ночное время, а также при вдыхании резких запахов, интенсивную физ. нагрузку. Приступы возникают до 2 раз в неделю, купируются медленно самостоятельно в покое. Данные симптомы беспокоят на протяжении последнего года. Лекарства не принимал. В весеннее время с детства отмечает вазомоторный ринит. У матери – бронхиальная астма. Курит на протяжении 2х лет по 10 сигарет в день.
При осмотре: состояние удовлетворительное, телосложение нормостеническое. ИМТ - 24 кг/м2 Кожные покровы чистые, обычной окраски. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипы единичные высокотональные на форсированном выдохе. ЧДД 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Дизурии нет. Периферических отеков нет. Общий анализ крови без патологии. Пикфлоуметрия: 75% от должных величин. R-графия ОГП: легкие без очагово-инфильтративных изменений. Сердце, аорта без патологии
Вопросы:
Сформулируйте клинический диагноз
Назначьте обследование
Назначьте лечение
Перечислите заболевания, с которыми следует провести дифференциальный диагноз
Определите тактику диспансерного наблюдения
ОТВЕТЫ:
1. Впервые выявленная физическо- атопическая ( присутствует и аллергический фактор и при физической нагрузке) бронхиальная астма, персистирующая лёгкого течения форма, стадия обострения.
2. Спирометрия, пульсоксиметрия, бронхолитическая проба, IgE, эозинофилы, нейтрофилы-в клиническом анализе крови, цитологическое исследование мокроты.
Все исследования необходимо делать в динамике для контроля лечения.
3. По GINA 2020 симптомы у больного встречаются 8 раз в месяц, значит начинаем со 2 этапа : ежедневно низкие дозы ИКС (Будесонид 160 мкг)/формотерола(4,5мкг) по необходимости в течение 3-х месяцев, затем делаем обследования динамики, и если контроль установить не удалось-увеличиваем дозировки в два раза. Когда контроль за БА установлен-переводим на поддерживающую терапию.
4. Дифференциальная диагностика БА у данного пациента проводится между разными фенотипами БА, бронхитом и с ХОБЛ.