Задача 1
Пациентка 49 лет, поступила в стационар с жалобами на ежедневные приступы экспираторного удушья, общую слабость. Приступы плохо купируются бронходилятаторами. Больна 2 года. Получает форматерол/будесонид 4,5/160 мкг по 2д х 2р/д, плюс дополнительные ингаляции для купирования приступов удушья до 6-8 раз со слабым эффектом. Сезонность симптомов, а также связь с аллергенами отрицает. Объективно: состояние средней тяжести. Женщина сидит, опираясь руками о край стула. Кожа чистая, акроцианоз кончиков пальцев рук. Грудная клетка бочкообразная, над- и подключичные области сглажены, межреберные промежутки расширены. ЧД 20 дв/мин. SaО2 95%. При перкуссии легких отмечается легочный звук с тимпаническим оттенком, нижняя граница легких по среднеключичной линии определяется на уровне 8 ребра, экскурсия легких по этой линии составляет 5 см. На фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным выдохом выслушиваются сухие свистящие хрипы. Тоны сердца ритмичные, ясные, 93 в мин., АД 115/70 мм рт.ст. Стул, диурез в норме.
Спирометрия: ЖЕЛ 78-83%, ОФВ1 58-76% (+20%, 290мл после инг. сальбутамола), ОФВ1/ФЖЕЛ 56%, ОФВ1/ЖЕЛ 59%
ПСВ 55-68%. Показатели клинического анализа крови и микроскопия мокроты в пределах референсных значений. IgE 56 МЕ/мл, FENO 15ppd
Сформулируйте клинический диагноз
Укажите признаки среднетяжелого обострения заболевания
Обоснуйте установленный фенотип заболевания
Назначьте терапию для снятия обострения бронхиальной астмы в амбулаторных условиях
Какая базисная ингаляционная терапия показана больной
Ответ:
1. Бронхиальная астма поздний дебют, персистирующая тяжёлой степени тяжести, стадия обострения. Неконтролируемое течение. Повышенная воздушность лёгких.
2. Среднюю степень определяем по показателям ПСФ-55-68%, повышение частоты использования препаратов скорой помощи- лёгкая стадия обострения.
3. Фенотип- Поздний дебют, т к появилась БА 2 года назад в зрелом возрасте, быстрое начало, требует более высоких доз ИГКС.
4.Необходимо взять терапию 4-й или 5-й ступени в острую фазу, чтобы получить через три месяца контролируемую БА. Т к пациентка была на низких дозировках формотерол/будесонид 4,5/160 мкг по 2д х 2р/д , в данный момент необходимо повысить дозировку в 2 раза Формотерол (9мкг-ДДБА)/будесонид (320мкг-ИГКС) плюс дополнительные ингаляции для купирования приступов удушья. +Тиотропия бромид (СПИРИВА)1 капс/сут из ингалятора, +системные ГКС (преднизолон 75-675 мкг на курс 3-16 дн).
5. Препараты: муколитики (Аскорил, лазолван, Амбробене) и бронхолитики (Формотерол (9мкг-ДДБА)/будесонид (320мкг-ИГКС) плюс дополнительные ингаляции для купирования приступов удушья).
Задача 2.
Больная 26 лет, продавец. Обратилась к участковому терапевту с жалобами на эпизоды заложенности в груди с ощущеним хрипов в груди, возникающие 1-3 р/д спонтанно, а также на холодный воздух, резкие запахи, шерсть животных; приступы купирует 200мкг сальбутамола. Респираторные жалобы, симптомы аллергического ринита с 14 лет. Самостоятельно получала сальбутамол ситуационно. К терапевту обратилась 6 мес назад, назначен форматерол/будесонид 4,5/160 по 2д х 2р/д — получает регулярно, но сохраняются вышеперисленные жалобы.
У матери – бронхиальная астма. Дома кошка и собака.
При осмотре: состояние удовлетворительное, телосложение нормостеническое. ИМТ - 19 кг/м2 Кожные покровы чистые, обычной окраски. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 65 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипы единичные высокотональные на форсированном выдохе. ЧДД 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Дизурии нет. Периферических отеков нет. Общий анализ крови без патологии. IgЕ 1500МЕ/мл Спирометрия: ЖЕЛ 87%, ОФВ1 78%, после инг. 400 мкг сальбутамола ОФВ1 89% (+13%, 230мл), ОФВ1/ФЖЕЛ 71%, ОФВ1/ЖЕЛ 73%.
АСТ тест 11 баллов R-графия ОГП: легкие без очагово-инфильтративных изменений. Сердце, аорта без патологии
Вопросы: