Свидетельство о страховании от несчастных случаев

Серия _________ No._______

Страхователь ___________________________________, проживающий по

(фамилия, имя, отчество)

адресу _________, работающий ____________, заключил на условиях

Правил страхования от несчастных случаев договор страхования сроком

на _____________ в страховой сумме _________________________________.

¦Возврат страхователя¦ Договор страхования ¦ Страховой взнос ¦

¦ (полных лет) +--------------------------¦ ¦

¦ ¦ вступил в ¦ оканчивается¦ ¦

¦ ¦силу (число,¦ (число, ¦ ¦

¦ ¦месяц, год) ¦ месяц, год) ¦ ¦

Страховой взнос уплачен наличными деньгами. Квитанция No.______.

При наступлении страхового случая страхователю выплачивается

страховая сумма в порядке, установленном Правилами страхования от несчастных случаев. Если в результате страхового случая наступит смерть страхователя, страховая сумма подлежит выплате ______________________. (фамилия, имя, отчест.)

Страховая организация __________________________________________

Страховой агент __________________________ ___________________

(подпись)

"___"__________ 19__ г.

Приложение 3.

____________________________________________

(наименование, адрес и банковские реквизиты

страховой организации)

серия ________ Nо. ________

Страховой полис

Выдан ________________________________________________________

(Ф. И. О., адрес, телефон)

На условиях Правил страхования жизни Nо. ______ от _____________,

прилагаемых к настоящему полису, заключен договор страхования жизни.

Страхователь __________________________________________________

(ф. и. о. или наименование, адрес)

Страховая сумма _______________________________________________

(прописью и цифрами)

Страховая премия ______________________________________________

(прописью и цифрами)

Порядок внесения страховой премии: ___________________ не позднее

__________________ равными взносами по ___________________ или

Nо. п/п ¦ Размер страхового взноса ¦ Срок внесения

---------+------------------------------------+-----------------------

¦ ¦

Страховые случаи: _____________________________________________

Срок действия договора: ________________________________________.

Настоящий договор может быть изменен или прекращен в порядке, устанавливаемом законом и Правилами страхования.

Подписи сторон:

Страховщик ________________________

Страхователь ________________________

Правила страхования мне вручены: ______________________________

Приложение 4.