Задача 4.
Больная Д. 37 лет поступила в инфекционную больницу в тяжелом состоянии на 5-й день болезни. За 8 дней до заболевания больной была проведена экстракция зуба, после которой наблюдался периодонтит с подъемом температуры до 38,7-39,0°С в течение 2 дней, выраженным отеком десны вокруг лунки удаленного зуба. Через день общее состояние ухудшилось. температура повысилась с ознобом до 40°С. В течение последующих дней отмечались размахи температуры от 37 до 40°С, сопровождающиеся ознобом и потливостью. За 2 дня до поступления стала появляться одышка при физической нагрузке, накануне поступления в стационар заметила сыпь. Госпитализирована службой «скорой помощи» с диагнозом «менингококцемия». При осмотре: кожные покровы бледные, с желтушным оттенком, на коже туловища, конечностей, ладоней, пальцев рук и ног большое количество элементов плотной, приподнятой над поверхностью геморрагической сыпи с некрозами, местами гнойничковые элементы, подкожные геморрагии, кровоизлияния в области переходной складки конъюнктивы. В легких дыхание ве-зикулярное, хрипов нет, число дыханий 32 в мин. Сердечные тоны глухие, ритмичные, выслушивается систолический шум во всех точках, пульс 124 уд/мин, слабого наполнения, А/Д 90/60мм рт.ст. Язык густо обложен белым налетом, сухой.
Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из подреберья на 1,5-2 см, селезенка не пальпируется, мочится самостоятельно. Менингеальных и очаговых знаков нет. Эпидемиологический анамнез - контакт с инфекционным больным отрицает.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Есть ли основания думать о менингококцемии?
3. Назначьте план обследования.
ОТВЕТЫ:
Воспаление началось с Экстракция зуба –периодонтит, сильный интоксикационный синдром, волнообразная лихорадка, желтуха,, печень увеличена, поражение сердца-сепсис недифференцированной этиологии ( возбудитель пока не известен)
Симптомов менингококка нет- нет менингеальных симптомов, регидности апоневроза, и прочих симптомов менингита.
Соскоб из гнойно-геморрагических элементов сыпи, делаем посев. Клиника крови и биохимия даст большее представление о характере поражений и позволит оценить результат терапии в динамике. БАК-посев исследование крови на бактериемию, первый раз до введения антибиотиков.
Задача 5.
Больной Н. 60 лет доставлен машиной «скорой помощи» с вокзала с диагнозом «менингит». Заболел остро, 4 дня назад, когда стала беспокоить головная боль, снизился аппетит, сон стал беспокойным, температуру не измерял. Ухудшение самочувствия связывал со стрессовой ситуацией (беженец из Абхазии). При осмотре: температура 39,0°С, возбужден, лицо гиперемировано. На переходной складке конъюнктивы мелкоточечные кровоизлияния. Положительный симптом щипка. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 108 уд/мин, удовлетворительных свойств, АД 110/70мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, язык сухой, обложен. Печень увеличена, пальпируется на 1,5см ниже края реберной дуги, перкуторно увеличена селезенка. Неврологический статус - сильная головная боль, отклонение кончика языка вправо, тремор пальцев рук.
1. Согласны ли Вы с этим диагнозом?
2. Если не согласны, то обоснуйте свой диагноз. Какие исследования необходимы для его подтверждения?
3. Тактика ведения больного.
ОТВЕТЫ:
1. Нет, симптоматики менингита описано не было.
2. Диагноз сыпной тиф/ болезнь Бриля-обследуем на педикулёз, ищем рикетсий серологией. Обоснование- симптом щипка+, симптом Киари-Авцына, сильная головная боль, отклонение кончика языка вправо , тремор рук, интоксикация, увеличение печени и селезёнки. Спросить о данной болезни в прошлом.
3. Госпитализация в инфекционный стационар, При гипертермии (t° тела > 38,5°С):Анальгин 50% – 2 мл в/м (в/в болюсом медленно);
Рекомендована неспецифическая лабораторная диагностика – общий анализ
крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (исследование электролитов
калий, натрий), коагуллограмма, Серологические методы диагностики, ЭКГ.
Обычно назначается доксициклин- Взрослым и детям с массой тела более 45 кг доксициклин
назначается по 0,1 г два раза в сутки, со второго дня – один раз в сутки по 0,1 г. У детей
9-12 лет с массой тела до 45 кг, средняя суточная доза -0,004 г/кг в первый день, далее –
по 0,002 г/кг в сутки. Доксициклин противопоказан детям до 8 лет и беременным.