Задача 1

К больной Н. 63 лет вызван участковый врач. Больна 2-й день. Накануне вечером почувствовала слабость, озноб, головную боль, небольшую боль в мышцах рук и ног, пояснице. Ночью эти явления усилились. Температура тела  38,2°С. Заметила, что в области правого виска появилось покраснение кожи, которое в течение нескольких часов распространилось справа на щеку, веки, лоб, ушную раковину. Ночью спала плохо, температура тела поднималась до 38°С. Появилась тошнота, дважды была рвота. При осмотре состояние средней тяжести. На правой стороне лица участок эритемы, охватывающий верхнюю часть щеки, веки, лоб, височную и теменную области, ушную раковину. Правая глазная щель закрыта из-за выраженного отека века. Зона эритемы болезненна при пальпации, горячая на ощупь. Края ее неровные, четкие, возвышаются над поверхностью окружающей кожи. Носогубный треугольник бледный. Пальпируются увеличенные болезненные подчелюстные лимфоузлы, больше справа. Тоны, сердца ритмичны пульс удовлетворительного  наполнения, 112 уд/мин, АД 110/60мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД - 19 в мин. Язык влажный, слегка обложен сероватым налетом. Слизистая ротоглотки не изменена. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по пояснице отрицателен. Менингеальных симптомов нет.

1. Поставьте диагноз.

2. Имеются ли показания к госпитализации?

3. План лечения.

ОТВЕТ:

1.Первичная рожа правой половины головы, эритематозная форма, среднетяжёлая степень.

2. Среднетяжёлая степень может быть вылечена амбулаторно.

3. Постельный режим – до нормализации температуры. Диета: общий стол (№ 15), обильное питьё.

Этиотропная терапия: левофлоксацин внутрь – по 0,5 г (0,25 г) 1-2 раза в день (курс лечения 7-10 дней) , в даль­ней­шем от­ме­на или сме­на пре­па­ра­та в за­ви­си­мо­сти от со­стоя­ния боль­ной. 

Па­то­ге­не­ти­че­ская те­ра­пия: диклофенак по 0,025 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 5-7 дней для снятия отёков если нет температуры, при температуре более 38 градусов заменить на ибупрофен по 0,2г, 2-3 раза в сутки, внутрь  в течение 5-7 дней, обиль­ное пи­тье.

Десенсибилизирующая терапия:  цетиризин внутрь по 0,005-0,01г 1 раз в сутки, 5-7 дней.

Детоксикационная: При средней степени тяжести инфекционного процесса больным  - обильное питье из расчета 20-40 мл/кг.

Задача 2

Больная Р. 32 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на слабость, познабливание, небольшое повышение температуры тела. В анамнезе рваная рана левой голени с последующим нагноением. Проводилась хирургическая обработка раны, антибиотикотерапия. Через 4 месяца после заживления раны в этой области появилось жжение, гиперемия, одновременно подъем температуры тела, озноб, головная боль. Был поставлен диагноз «рожа». В течение 8 дней получала  инъекции пенициллина. Состояние быстро улучшилось, местные изменения исчезли. Через год - рецидив заболевания с очагом на том же месте, принимала олететрин. В течение следующего года - 3 рецидива, к врачу не обращалась, лечилась самостоятельно. Последнее ухудшение состояния произошло с ознобом, небольшой головной болью, подъемом температуры тела 38,5°С, одновременным появлением покраснения и отечности левой голени. В анамнезе хронический тонзиллит, ринит и фурункулез. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,2°С. Кожные покровы влажные. На медиальной поверхности нижней трети голени зона эритемы 15х12см с геморрагиями. Кожа в этой области плотная, горячая, слегка болезненная при пальпации, очертания очага неправильные, несколько возвышаются над поверхностью здоровой кожи. Небольшая пастозность левой стопы и голени. На коже груди, плеч и спины гнойничковая сыпь. Паховые лимфоузлы слева увеличены до 2см; болезненны. Тоны сердца ритмичные, пульс удовлетворительного наполнения, ЧСС - 92 в мин, АД 115/70 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД -18 в мин. Носовое дыхание затруднено. На задней стенке глотки густое сероватое отделяемое, спускающееся из носоглотки. Миндалины увеличены, рыхлые, слегка гиперемированные, наложений нет. Язык обложен у корня серым налетом, печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено. Менингеальных симптомов нет.

1. Поставьте диагноз.

2. Нуждается ли данная больная в госпитализаций?

3. Тактика обследования и лечения.

4. Профилактика последующих рецидивов.

ОТВЕТ:

1. Основной: Рецидивирующая рожа левой голени и стопы, эритематозно-геморрагическая форма, тяжелой степени тяжести. 

Сопутствующий: хронический тонзиллит, ринит и фурункулез.

Осложнения: Лимфостаз.

Хр. тонзиллит и ринит могли стать первичным очагом для возникновения последующих рецидивов.

2. Возникновение рецидивов является показанием для госпитализации.

3. В тактику обследования включаем ЛОР врача для лечения очага в системе ЛОР органов, а затем иммунолога для коррекции иммунитета, физиотерапевта для выбора физио, аллерголога для снятия аллергопроб.

Постельный режим – до нормализации температуры, при поражении нижних конечностей – в течение всего периода заболевания.

Диета: общий стол (№ 15), обильное питьё.

Лечение:

Этиотропное: Цефтриаксон 2,0 х 2 раза/сут., в/м, в/в,  10 дней + Клиндамицин 300 мг х 4 раза в сут. в/м, в/в (разовая доза м.б. увеличена до 600 мг), 10 дней. 

При часто рецидивирующей роже 2 курса лечения: 1 курс: цефалоспорины (10 дней), перерыв 3-5 дня, 2 курс: антибиотики бактериостатического действия (препарат выбора – антибиотики ряда линкозамидов: линкомицин по 0,6-1,2г 1 – 2 раза в день внутримышечно или по 0,5 г внутрь три раза в день или другие), 7 дней.

Патогенетическое:  НПВС запрещены при геморрагической форме рожи.

Детоксикационное: При тяжелой степени инфекционного процесса - парентеральное введение изотонических (0,9% раствор хлорида натрия, 400; 0,5% раствора декстрозы, 400,0 и др.) и коллоидных (меглюмина натрия сукцинат, 400,0) растворов в соотношении 3-4:1 в общем объеме 1200-1500 мл в течение 3-5 дней.

Симптоматическое: при лихорадке ( темп. более 38 градусов) парацетамол 500мг.

Десенсибилизирующее: лоратадин по 0,01г внутрь 1 раз в сутки 5-7 дн.

Глюкокортикостероиды назначаются при упорно рецидивирующей рожей, с развитием лимфостаза: преднизолон внутрь, по 30 мг в сутки с постепенным ее снижением суточной дозы (курсовая доза 350-400 мг).

Физиолечение Субэритемные дозы УФО на область воспаления и токи ультразвуковой частоты на область региональных лимфатических узлов (5-10 процедур); Метод низкоинтенсивной лазеротерапии с противовоспалительной целью, для нормализации микроциркуляции в очаге воспаления, восстановления реологических свойств крови, усиления репаративных процессов от 2 до 12 сеансов, с интервалами 1-2 суток.

4. На ПМСП:  первичная профилактика: ·          информирование пациента по предупреждению микротравм, опрелостей, переохлаждений, тщательное соблюдение личной гигиены, грибковых и гнойничковых заболеваний кожи.   Вторичная профилактика (рецидивов и осложнений): ·                   своевременная и полноценная этиотропная и патогенетическая терапия первичного заболевания и рецидивов; ·                   лечение выраженных остаточных явлений – эрозии, сохраняющейся отечности в области местного очага, последствий рожи (стойкого лимфостаза, слоновости); ·                   лечение длительно и упорно протекающих хронических заболеваний кожи, приводящих к нарушению ее трофики и появлению входных ворот для инфекции; ·                   лечение очагов хронической стрептококковой инфекции (хронических тонзиллитов, синуситов, отитов и др.); ·                   лечение нарушений лимфо- и кровообращения в коже в результате первичных и вторичных лимфостазов и слоновости; хронических заболеваний периферических сосудов; лечение ожирения, сахарного диабета (частая декомпенсация которого наблюдается при роже); ·                   бициллинопрофилактика. Профилактическое введение бициллина-5 осуществляется в дозе 1500000 ЕД 1 раз в 3-4 недели реконвалесцентам после полноценной терапии рожи в остром периоде болезни. Перед его введением за 15-20 минутдля предупреждения аллергических осложнений рекомендуется инъекция десенсибилизирующих препаратов. ·       круглогодичная профилактика (при частых рецидивах) на протяжении 2-3 лет с интервалом введения препарата 3 недели (в первые месяцы интервал может быть сокращен до 2 недель).

Диспансеризация:

Для 1-й группы:                    ·          Регулярный, не реже 1 раза в 3 месяца, врачебный осмотр больных, что позволяет своевременно выявлять ухудшение их состояния, нарастание явлений лимфостаза, обострение хронических сопутствующих заболеваний кожи и очагов хронической стрептококковой инфекции, способствующих развитию рецидивов рожи. ·          Систематическое лабораторное обследование больных, включающее клинический анализ крови, определение уровня С-реактивного белка. Профилактическое круглогодичное (непрерывное)  на протяжении 2-3 лет введение Бициллина-5 по 1,5 млн. ЕД  1 раз в 3-4 недели,  в/м (за 1 час до введения бициллина – 5 необходимо назначение антигистаминных препаратов). ·          Повторное физиотерапевтическое лечение при наличии стойкого лимфостаза. ·          Санация очагов хронической ЛОР-инфекции. ·          Лечение кожной опрелости, микозов и других сопутствующих заболеваний кожи. ·          Лечение в специализированных лечебных учреждениях хронических заболеваний сосудов, эндокринных заболеваний. ·          Трудоустройство больных при неблагоприятных условиях работы. Диспансерное наблюдение больных этой группы целесообразно в течение 2–3 лет (при отсутствии рецидивов). В максимальных сроках наблюдения (3 года) нуждаются больные с особо отягощенными сопутствующими заболеваниями (трофическими язвами, другими дефектами кожи, лимфореей, глубокими трещинами кожи при гиперкератозе, папилломатозе, перенесшие операции по поводу слоновости).

Критерии эффективности диспансерного наблюдения и лечения лиц, перенесших рожу: ·          предупреждение рецидивов болезни, снижение их количества; ·          купирование отечного синдрома, стойкого лимфостаза, других остаточных явлений и последствий болезни. 

Задача 3.

Больной Д, 56 лет., заболел 04.05, около 18 часов. Отметил сильную слабость, озноб, головную боль, боли в мышцах рук и ног, пояснице. Температура тела 40,6°С. Вызвал «скорую помощь». Врач поставил диагноз «грипп». Назначил обильное питье и полоскание, аспирин, анальгин. Ночью спал с перерывами. Утром состояние по-прежнему плохое: головная боль, боли мышцах, чувство жара, температура тела 41 ⁰ С, рвота, спутанность сознания. Был кратковременный обморок при попытке встать с постели. Появилось покраснение голени, а затем и тыла правой стопы, к середине дня распространившееся на всю голень. Несколько позднее на пораженной  коже появились пузыри. В анамнезе - рожа лица 4 года назад. На второй день болезни осмотрен участковым врачом. Объективно: состояние тяжелое. Вес избыточный, кожные покровы бледные, горячие. Температура тела 40,2°С. На правой ноге зона эритемы и отека, охватывающая голень и  стопу. Очертания очага неправильные, он возвышается над окружающей кожей, горячий и болезненный при пальпации. На тыле стопы имеются пузыри 3x4 см напряженные, заполненные геморрагическим содержимым, много кровоизлияний. Выраженный лимфангит, болезненность и  увеличение паховых лимфоузлов, гиперемия кожи над ними - «розовое пятно». Ороговение стоп, деформация ногтей, трещины между пальцами. Пульс 116 уд/мин, АД 110/80мм. В легких хрипов нет. Язык суховат, обложен. Живот мягкий. Дизурических явлений нет. В сознании, но несколько вял, адинамичен. Менингеальных явлений нет.