Задача 1.

Больной 38 лет. Обратился к врачу скорой помощи 4.09 с жалобами на постоянную умеренную боль в животе, однократную рвоту, повышение температуры тела до 38,6°С. Из анамнеза известно, что в течение 4 месяцев находился в командировке в Ташкенте, периодически выезжал в сельские районы. Впервые почувствовал недомогание 17.08, познабливало, болела голова. Отметил также першение в горле, слабость, что связал с переменой климата. Температура оказалась 37,4°С, к врачу не обращался. Самостоятельно принимал ампициллин по 1 табл. 3 раза в день. Продолжал работать, хотя субфебрильная температура держалась, познабливало, был плохой аппетит. 22-23.08 проявления заболевания исчезли, прекратил принимать ампициллин. В ночь с 3 на 4.09 вновь повысилась температура, появились боль в животе, преимущественно справа, чувство тошноты, была однократная рвота. Объективно: состояние средней тяжести, кожа бледная, сухая. Язык обложен густым серым налетом, суховат, вздут, умеренно болезненный в илеоцекальной области. Там же определяется небольшое напряжение мышц, нерезко выраженный симптом Щеткина. С диагнозом «острый аппендицит» доставлен в стационар, прооперирован. Червеобразный отросток несколько гиперемирован, отечен. При ревизии брюшной полости замечено значительное увеличение мезентериальных узлов, один из них удален для гистологического исследования. В нисходящем отделе тонкой кишки обнаружены просвечивающие сквозь кишечную стенку язвы. Анализ крови: Нв - 126 г/л, лейкоциты - 6,1∙10⁹/л, пал. -12, сегм. - 59, лим. - 24, мон.- 5, СОЭ - 12 мм/час. Поставлен диагноз «острый аппендицит, язвенный илеит».

1. Согласны ли Вы с данным диагнозом?

2. С каким заболеванием следует дифференцировать?

3. Ташка дальнейшего ведения больного.

4. План обследования.

ОТВЕТ:

1. Нет, данный диагноз не объясняет причины состояния больного.

2. Предперфоративная стадия брюшного тифа.

3. Проведение полного лабораторного исследования на брюшной тиф, дальнейшее лечение по заключению лаборатории .

Лечение:

Диета– стол №4(разнообразная, адаптированная к возрасту, легко усвояемая и витаминизированная пища); ·               из питания исключаютсяпродукты, содержащие грубую клетчатку, усиливающие газообразование и перистальтику кишечника (черный хлеб, бобовые, цитрусовые, квашеная капуста, картофель, цельное молоко и др.); ·               при наличии рвоты и жидкого частого стулапроводится разгрузка в питании (как при кишечных инфекциях) и дозированное кормление низколактозными продуктами или смесями (низколактозное молоко, 3-дневный кефир, творог и др.), коротким курсом; ·               расширение диеты проводится с улучшением аппетита и общего состояния больного (но не ранее 5-6 дня нормальной температуры тела) с исключением продуктов питания, усиливающих перистальтику кишечника и газообразования. NB! При кишечном кровотечении не кормить в течение суток, через 10-12 часов можно поить холодным чаем, через 24 часа небольшое количество желе, а затем в течение 3-4 дней диету постепенно расширяют и к концу недели переводят на обычный для брюшнотифозных больных стол. 

Этиотропное: цефтриаксон 50мг/кг в два приёма -14дн.

Симптоматическая: Флуконазол-6мг/кг/сутки 1 раз в день

 -   для купирования гипертермического синдрома выше 38,5^оС назначается ацетаминофен 10 - 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот (УД А); ·                   с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот или парентерально два раза в сутки в течение 5- 7 дней(УД С); ·                   с целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: 5% или 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10- 15 мл/кг) (УД С); ·                   при судорогах – диазепам – 0,5% - по 0,1 мл на кг (0,2- 0,5 мг/кг в/м; или в/в; или ректально).

Назначают иммуномодуляторы, т.к они ускоряют процесс лечения и делают его более результативным.

· Общеукрепляющее лечение: пребиотики, пробиотики, симбиотики, возможен комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП), витаминных комплексов.

!!!При кишечном кровотечении– абсолютный покой (лежать на спине), холод на область живота͵ голод на 10-12 часов (разрешается только прием воды в небольших количествах), назначаются также менадиона натрия бисульфит (детям до 1 года 0,4 мг/кг/сутки; 1-2 года 6 мг/кг/сутки; 3-4 года 8 мг/кг/сутки; 5-9 лет 10 мг/кг/сутки; 10-14 лет 15мг/кг/сутки; частота применения 3-4 раза в сутки), аминокапроновая кислота͵(детям до 1 года 5 мл разовая доза, суточная 15 мл; от 2 до 4 лет – 5 -7,5 мл разовая доза, суточная 30 – 45 мл; от 5 до 8 лет – 7,5 - 10 мл разовая доза, суточная 45 – 60 мл; от 9 до 10 лет – 15 мл разовая доза, суточная 90 мл; с 11 до 14 лет – 20 мл разовая доза, суточная 120 мл; с 15 до 18 лет – 28 мл разовая доза, суточная 160 мл; курс 3-14 дней)по показаниям переливание компонентов крови 

4.   - гемограмма – лейкопения (первые 2-3 дня возможен лейкоцитоз), анэозинофилия, относительный лимфоцитоз, нейтропения с палочкоядерным сдвигом, незначительное ускорение СОЭ; ·               выделение гемокультуры Salmonellatyphi – возможен положительный результат на протяжении всего лихорадочного периода при посеве крови в количестве 5-10 мл в стерильный флакон (на 50-100 мл с 10-20% желчным бульоном или средой Раппопорта); ·               реакция Видаля с О- и Н – антигенами – антитела к О- антигенам появляются на 4-5 сутки, их уровень снижается в период реконвалесценции. Положительным считается титр 1:200 и его нарастание в динамике; ·               метод РНГА – обнаружение специфических антител к О-антигену Salmonellatyphi, "диагностический" титр 1:200 и выше; имеет диагностическое значение 2, 3, 4-х и более кратная динамика титра в парных сыворотках: первая сыворотка при поступлении (на 4 -5 день заболевания), вторая - через 10-14 дней и позднее после взятия первой пробы крови). Нарастание титров специфических антител в серологических реакциях свидетельствует об остро протекающем инфекционном процессе; ·               ИФА– обнаружение вкрови специфическихIgM – указывает на текущий инфекционный процесс иIgG свидетельствует о вакцинальной природе антител или перенесенном раннее брюшном тифе; ·               ПЦР кала и крови– обнаружение ДНК Salmonellatyphi. В периоде разгара болезни (начиная со 2-й недели болезни) ·               дополнительно – выделение копро-, уро- и биликультуры Salmonellatyphi; ·               метод РНГА – обнаружение специфических антител к О-антигену Salmonellatyphi, "диагностический" титр 1:200 и выше; через 10-14 дней и позднее после взятия первой пробы крови; ·               реакция Видаляс Н – антигенами. Антитела к Н - антигенам появляются на 8-10 сутки и сохраняются 2-3 месяца после выздоровления. Положительным считается титр 1:200 и при его нарастании в динамике. По показаниям: ·               посев скарификата розеол, мокроты, СМЖ с выделением возбудителя. Критерии диагностической значимости: ·               положительная реакция РНГА с Н-антигеном свидетельствует о перенесенном раннее заболевании; с Vi-антигеном о хроническом брюшнотифозном носительстве;

Задача 2

Больной С. 32 лет обратился к врачу на 5-й день болезни с жалобами на боль в грудной клетке, кашель со скудной мокротой, высокую температуру, слабость. Заболел 11.03, когда появилась слабость, головная боль, головокружение, сухой кашель, температура 38,1°С. Самостоятельно принимал бисептол, анальгин - без эффекта. Температура нарастала до 39,5°С, пропал аппетит, усилились головная боль, бессонница. 13.03 отметил появление боли в грудной клетке, стал откашливать мокроту. При осмотре на 5-й день болезни состояние средней тяжести, температура 39,2 С. Кожа бледная, сыпи нет. Одышка 26 в мин. В легких укорочение перкуторного звука в области левого угла лопатки. Дыхание на этом участке ослаблено, слышны сухие и влажные хрипы. Пульс 88 уд/мин. Язык обложен, с отпечатками зубов по краям. Живот болезненный, вздут. Печень и селезенка не пальпируются. Госпитализирован в терапевтическое отделение с диагнозом «правосторонняя очаговая пневмония». На фоне лечения пенициллином состояние продолжало ухудшаться, держалась высокая температура, больной оставался вялым, адинамичным. В задненижнем отделе правого легкого - мелкопузырчатые влажные хрипы. На рентгенограмме инфильтративные тени в нижней доле правого легкого. 23.03, на 13-й день болезни, состояние резко ухудшилось: температура упала до 35,8°С, появился холодный пот, жажда. Был жидкий стул черного цвета. Анализ крови: Нв - 11О г/л, лейкоцитов - 3,8-10 9/л, пал. - 22, сегм. - 43, лимф. - 40, мон. - 5, СОЭ - 12. Созван консилиум.

1. Поставьте диагноз.

2. Продифференцируйте.

3. Укажите ошибки в тактике ведения больного.

4. Составьте план лечения и дальнейшего обследования.

5. Примерные сроки выписки.

ОТВЕТ:

1. Основной: Брюшной тиф, тяжелое течение.

Сопутствующий: нет.

Осложнения: Левосторонняя очаговая пневмония, кишечное кровотечение.

2. Пневмония, как и кишечное кровотечение являеюся одними из проявлений брюшного тифа. Исключить стоит миллиарный туберкулёз, проведя рентген лёгких или КТ.

3.В стационаре не провели бак.обследование. Не учтен анализ крови и кишечное кровотечение в постановке диагноза.

4.Лечение:

Диета– стол №4(разнообразная, адаптированная к возрасту, легко усвояемая и витаминизированная пища); ·               из питания исключаютсяпродукты, содержащие грубую клетчатку, усиливающие газообразование и перистальтику кишечника (черный хлеб, бобовые, цитрусовые, квашеная капуста, картофель, цельное молоко и др.); ·               при наличии рвоты и жидкого частого стулапроводится разгрузка в питании (как при кишечных инфекциях) и дозированное кормление низколактозными продуктами или смесями (низколактозное молоко, 3-дневный кефир, творог и др.), коротким курсом; ·               расширение диеты проводится с улучшением аппетита и общего состояния больного (но не ранее 5-6 дня нормальной температуры тела) с исключением продуктов питания, усиливающих перистальтику кишечника и газообразования. NB! При кишечном кровотечении не кормить в течение суток, через 10-12 часов можно поить холодным чаем, через 24 часа небольшое количество желе, а затем в течение 3-4 дней диету постепенно расширяют и к концу недели переводят на обычный для брюшнотифозных больных стол. 

Этиотропное: цефтриаксон 50мг/кг в два приёма -14дн.

Симптоматическая: Флуконазол-6мг/кг/сутки 1 раз в день

 -   для купирования гипертермического синдрома выше 38,5^оС назначается ацетаминофен 10 - 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот (УД А); ·                   с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот или парентерально два раза в сутки в течение 5- 7 дней(УД С); ·                   с целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: 5% или 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10- 15 мл/кг) (УД С); ·                   при судорогах – диазепам – 0,5% - по 0,1 мл на кг (0,2- 0,5 мг/кг в/м; или в/в; или ректально).

Назначают иммуномодуляторы, т.к они ускоряют процесс лечения и делают его более результативным.

· Общеукрепляющее лечение: пребиотики, пробиотики, симбиотики, возможен комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП), витаминных комплексов.

!!!При кишечном кровотечении– абсолютный покой (лежать на спине), холод на область живота͵ голод на 10-12 часов (разрешается только прием воды в небольших количествах), назначаются также менадиона натрия бисульфит (детям до 1 года 0,4 мг/кг/сутки; 1-2 года 6 мг/кг/сутки; 3-4 года 8 мг/кг/сутки; 5-9 лет 10 мг/кг/сутки; 10-14 лет 15мг/кг/сутки; частота применения 3-4 раза в сутки), аминокапроновая кислота͵(детям до 1 года 5 мл разовая доза, суточная 15 мл; от 2 до 4 лет – 5 -7,5 мл разовая доза, суточная 30 – 45 мл; от 5 до 8 лет – 7,5 - 10 мл разовая доза, суточная 45 – 60 мл; от 9 до 10 лет – 15 мл разовая доза, суточная 90 мл; с 11 до 14 лет – 20 мл разовая доза, суточная 120 мл; с 15 до 18 лет – 28 мл разовая доза, суточная 160 мл; курс 3-14 дней)по показаниям переливание компонентов крови 

С гемостатической целью вводят викасол, аминокапроновую кислоту, фибриноген, желатиноль, хлористый кальций. Левомицетин по схеме. Дезинтоксикация, симптоматические средства. После остановки кровотечения – перевод в инфекционное отделение. В плане обследования :

-выделение гемокультуры Salmonellatyphi – возможен положительный результат на протяжении всего лихорадочного периода при посеве крови в количестве 5-10 мл в стерильный флакон (на 50-100 мл с 10-20% желчным бульоном или средой Раппопорта); ·               реакция Видаля с О- и Н – антигенами – антитела к О- антигенам появляются на 4-5 сутки, их уровень снижается в период реконвалесценции. Положительным считается титр 1:200 и его нарастание в динамике; ·               метод РНГА – обнаружение специфических антител к О-антигену Salmonellatyphi, "диагностический" титр 1:200 и выше; имеет диагностическое значение 2, 3, 4-х и более кратная динамика титра в парных сыворотках: первая сыворотка при поступлении (на 4 -5 день заболевания), вторая - через 10-14 дней и позднее после взятия первой пробы крови). Нарастание титров специфических антител в серологических реакциях свидетельствует об остро протекающем инфекционном процессе; ·               ИФА– обнаружение вкрови специфическихIgM – указывает на текущий инфекционный процесс иIgG свидетельствует о вакцинальной природе антител или перенесенном раннее брюшном тифе; ·               ПЦР кала и крови– обнаружение ДНК Salmonellatyphi. В периоде разгара болезни (начиная со 2-й недели болезни) ·               дополнительно – выделение копро-, уро- и биликультуры Salmonellatyphi; ·               метод РНГА – обнаружение специфических антител к О-антигену Salmonellatyphi, "диагностический" титр 1:200 и выше; через 10-14 дней и позднее после взятия первой пробы крови; ·               реакция Видаляс Н – антигенами. Антитела к Н - антигенам появляются на 8-10 сутки и сохраняются 2-3 месяца после выздоровления. Положительным считается титр 1:200 и при его нарастании в динамике. По показаниям: ·               положительная реакция РНГА с Н-антигеном свидетельствует о перенесенном раннее заболевании; с Vi-антигеном о хроническом брюшнотифозном носительстве;

5. Выписывать не раньше 21 дня нормальной температуры при 3 отрицательных результатах бактериологических исследований кала, мочи и однократного исследования желчи на возбудителя брюшного тифа.

ПИСЬМЕННЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Составить план обследования при синдроме лихорадки.

2. Составить ситуационную задачу по синдрому лихорадки.

3. Составить план обследования при синдроме экзантемы.

4. Составить ситуационную задачу по синдрому экзантемы.

1.Составить план обследования при синдроме лихорадки

Клинический анализ крови: изменений количесвтва лейкоцитов(при гнойных инфекциях – сдвиг лейкоцитарной формулы влево, при вирусных инфекциях-лимфоцитоз), лейкопения и нейтропения (содержание нейтрофилов в периферической крови (1,0-1П9/л), анемия, тромбоцитопения и тромбоцитоз, увелицение СОЭ.

Общий анализ мочи персистирующая лейкоцитурия при повторных отрицательных результатах бактериологического посева мочи должна насторожить в отношении туберкулёза почек.

Биохимическое исследование крови. Повышение концентрации С-реактивного белка. При повышении концентрации АЛТ, АСТ необходимо проведение прицельного исследования на патологию печени. D–димеры фибриногена - при подозрении на ТЭЛА.

Бактериологический посев крови. Проводят несколько посевов венозной крови (не

более 6) на наличие возможной бактериемии или септицемии.

Бактериологический посев мочи при подозрении на туберкулез почек - посев на селективные в отношении микобактерий среды.

Бактериологический посев мокроты или кала. При наличии соттветствующих клинических проявлений

Бактериоскопия. Исследование толстой капли крови на плазмодии малярии, кал на вегетативные и цистные формы амёб, наличие гельминтов.

Иммунологические методы: компелксное обследование на тубёркулёз. При анергической или острой инфекции тубулиновый кожный тест отрицателен, провести ДИАСКИН-тест.

Серология при Эпштейн-Барр, гепатитах, ЦМВ, сифилисе клещевом боррелиозе, эрлихиоз, Ку-лихорадка, амебиаз, анаплазмоз, тифы, брёцеллёз, токсоплазмоз, туберкузёл, хламидиоз, лептоспироз, псевдотуберкулёз, иерсиниоз, сальмонеллёз, шигеллёз, туляремия, ВИЧ.

Ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела.

ПЦР: при Эпштейн-Барр, гепатитах, ЦМВ, ВИЧ, токсоплазмоз, бруцеллёз, туберкулёз.

Рентгенография грудной клетки, брюшной полости, придаточных пазух носа.

КТ/МРТ: при подозрении на абсцесс\объёмное образование.

Сканирование костей с Тс99 - при остеомиелите.

УЗИ брюшной полости и тазовых органов

ЭхоКГ при поражении клапанов сердца, миксому предсердий, перикардиальный выпот.

Колоноскопия- болезнь крона, опухоль толстого кишечника.

ЭКГ-перегрузка правых отделов сердца, ТЭЛА.

Пункция костного мозга-гемобластоз, нейтропения

Биопсия печени-гранулематозный гепатит.

Биопсия ЛУ/мышц/кожи

Проба с парацетамолом.

2. Составить ситуационную задачу по синдрому лихорадки

Девушка 25 лет заболела 7 дней назад. Быстро повысилась тепература до 39°С, вырвало два раза. Начала принимать парацетамол, температура снизилась на следующий день, на затем поднялась до 40°С, с ней появилась головная боль, сильная тошнота и слабость. Родственники вызвали скорую помощь, которая доставила девушку в больницу. При поступлении пульс 115, АД 95/65, бредит, пальпируется плотный край печени выступающий на 2,5-3 см из-под нижнего рёберного края. Эпид. анамнез –вернулась с Конго. С целью профилактики принимала нивахин, после возвращения препарат принимать перестала.

1. О каком заболевании идет речь?

2. Как подтвердить диагноз?

3. Какой должна быть тактика врача, к которому обращается больной, недавно прибывший из Африки?