Задача 1
Д., учащийся из Мали, обратился в медицинский пункт с жалобами на слабость, озноб, повышение температуры до 39,0°С, боль в животе и учащенный, до 5 раз, кашицеобразный стул. Болен 3-й день. В первые два дня были ознобы, высокая лихорадка, однократная рвота. С диагнозом «острая дизентерия» направлен в инфекционную больницу. В приемном отделении констатировано тяжелое состояние, температура тела 40,0°С, чувство жара, слабость. Кожа влажная. Склерит. Пульс 120 уд/мин, тоны сердца приглушены, язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в верхнем отделе. Сигмовидная кишка не болезненна. Стул кашицеобразный, с небольшим количеством слизи. Печень увеличена, селезенка не пальпируется, но перкуторно увеличена. Менингеальных явлений нет. Сообщил врачу, что вернулся из Мали 2 недели назад, куда ездил на каникулы впервые за 3 года обучения.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Каковы методы его подтверждения?
3. Предложите план лечения.
4. Мог ли больной избежать заболевания?
ОТВЕТ:
1. В50. Тропическая малярия, вызванная P.falciparum, среднетяжёлое течение. Острая высокая лихорадка, диспепсия, увеличение печени и селезенки, пребывание в очаге малярии говорят о трёхдневной тропической малярии. 2. Микроскопия толстой капли и тонкого мазка.
3. Немедикаментозное лечение: Режим полупостельный, диета легкоусвояемая №5.
Обильное питье до 2,5-3,0 л жидкости
Медикаментозное лечение:
Купирование острых клинических проявлений проводится гематошизотропным препаратом
Для взрослых: Хлорохина* (хлорид или дифосфат) (chloroquine-CQ) в курсовой дозе 25 мг основания/кг в течение 3 дней (15+5+5) per os: - 1-й день в 2 приема: 10 мг/кг и 5 мг/кг с интервалом 6 часов; - 2-й день – 5 мг/кг однократно; - 3-й день - 5 мг/кг однократно. При сохранении лихорадки на 3-и сутки и высокой паразитемии курс лечения может был продолжен еще на 2 дня: - 4-й день - 5 мг/кг однократно; - 5-й день – 5 мг/кг однократно.
Радикальное излечение
Примахина дифосфат* (Primachinum Diphosphate-PQ) по 0,25 мг/кг взрослым per os ежедневно однократно с 4-го по 17-й день лечения (14 дней). 4. Мог, если бы прошёл курс индивидуальной химиопрофилактики.
Задача 2
К больному С. 40 лет вызвана «скорая помощь» в связи с резким ухудшением состояния. Из анамнеза известно, что заболевание началось с познабливания, головной боли 5 дней назад. Быстро повысилась температура до 39°С, дважды была рвота. По совету знакомого врача, предположившего грипп, принимал ремантадин, после чего на следующий день температура тела снизилась до 37,5°С, но к вечеру вновь повысилась до 40,5°С, при этом чувствовал сильную головную боль, тошноту, слабость. В течение следующих дней температура оставалась повышенной, повторялась рвота, отмечал неприятные ощущения в эпигастральной области. Сегодня при высокой температуре появился бред. При осмотре: состояние тяжелое, бледен, лежит с полузакрытыми глазами, на вопросы отвечает односложно. Зрачки узкие, пульс 106 уд/мин, АД 90/60 мм рт.ст.. Печень и селезенка увеличены, живот мягкий. Нерезко выражен симптом Кернига. Эпидемиологический анамнез: вернулся из Бенина (Африка), где работал в течение 1 года. С целью профилактики принимал нивахин, после возвращения препарат принимать перестал.
1. Что Вы думаете по поводу диагноза?
2. Чем обусловлена тяжесть состояния больного?
3. Как подтвердить диагноз?
4. Какой должна быть тактика врача, к которому обращается больной, недавно прибывший из Африки?
ОТВЕТ:
Тропическая малярия, осложнённая комой, тяжёлое течение. Острое начало, сильная интоксикация, малярийный пароксизм, возвращение из эндемичной страны. 2. Больной в состоянии сопора из-за тяжести заболевания. 3. Микроскопия толстой капли и тонкого мазка. Если стадия соответствует коме- в мазке будут обнаружены промежуточные формы.
4. Микроскопия толстой капли и тонкого мазка. В случае плохого самочувствия-госпитализация срочная с дальнейшим лабораторным подтверждением и лечением. Артесунат* (AS) 2 мг/кг в сутки в 2 приема в течение 3 дней. Комбинируют с доксициклином (3,5 мг / кг один раз в день) в течение 7 дней.
Патогенетическая терапия: гемодез внутривенно капельно (40 - 80 кап/мин) 500мл 1 раз в сутки 5 дней, полиглюкин в/в со скоростью 60-80 капель/мин 1000, лазикс табл 30мг/сут.
Диспансерное наблюдение за переболевшими малярией проводится в течение 3-х лет: - осмотр инфекциониста 1 раз в год; - паразитологическое исследование крови 1 раз в год, а также при активном обращении к врачу по поводу любого лихорадящего состояния в течение периода наблюдения.