1. Беременных после операций на сердце следует госпитализировать трижды:

а) В ранние сроки (до 12 нед.) беременности для обследования, решения вопроса о возможности пролонгирования беременности и проведения, при необходимости, лечения.

б) В 28-32 недели беременности - в период максимальной гемодинамической нагрузки - для проведения соответствующей терапии.

в) В 37-38 недель беременности для обследования состояния женщины и плода, лечения, дородовой подготовки и выработки плана ведения родов.

2. Независимо от срока беременности госпитализация показана в случае:

- обострения ревматического процесса,

- развития или нарастания декомпенсации по малому или большому кругу кровообращения,

- появления нарушений сердечного ритма.

- возникновения любых осложнений беременности.

3. У больных с протезированными клапанами проводится следующее лечение:

Повторные курсы противоревматической терапии.

- При неактивной фазе ревматического процесса или минимальной активности в начале второго триместра и с 27 до 32 нед. беременности назначают ацетилсалициловую кислоту по 2.0 г в день в течение 5 недель. При необходимости проведения лечения в 1 триместре или в конце беременности применяют амидопирин по 1,5-2 г в день. При сопутствующем артралгическом синдроме возможно применение бруфена (0,6-1,2 г). Одновременно назначают поливитамины и аскорбиновую кислоту по 0,25 г 3 раза в день.

- Очаги хронической инфекции подлежат обязательной санации до беременности. В случае сохранения очагов во время беременности вместе с противовоспалительными препаратами показано применение бициллина-3 по 600 000 ед. 1 раз в неделю 6 раз.

Если после операции прошло менее 2-х лет, больной должна постоянно проводиться бициллинопрофилактика - бициллин-5 по 1,5 млн. ед. ежемесячно.

- При II-III степени активности ревматизма противоревматическая терапия должна включать антибиотики - полусинтетические пенициллины - оксациллин (2.0 г/сут), метициллин или карбенициллин (4,0 г/сут) в течение 10 дней.

При неэффективности терапии показаны кортикостероиды (за исключением ранних сроков беременности - до 10 нед.) - преднизолон 0,02-0,03 г/сут, дексаметазон 0,002 г/сут.

Лечение недостаточности кровообращения:

- постельный или полупостельный режим.

- диета со значительным ограничением соли и жидкости.

- диуретические препараты,

- сердечные гликозиды.

- препараты калия,

- периферические вазодилататоры,

- антиаритмические препараты по показаниям.

Постоянная профилактическая актикоагулянтная терапия под контролем показателей гемостазиограммы.

Во время беременности протромбиновый индекс следует проверять не реже 1 раза в неделю, а при значительных колебаниях его уровня и необходимости коррекции дозы антикоагулянта - через день.

Применяется фенилин по 0,03-0,09 (1-3 таблетки в день), добиваются, чтобы протромбиновый индекс (ПТИ) был 50-60 %. Во II триместре дозу фенилина увеличивают в связи с развитием гиперкоагуляции. Ее повышают также при обострении ревматического процесса, нарастании симптомов сердечной недостаточности, возникновении мерцательной аритмии, гестоза. За 2 недели до предполагаемого срока родов дозу антикоагулянта следует уменьшить, доводя ПТИ до 65-70 %. Прием препарата продолжают и в день родов.

За 2-3 недели до предполагаемого срока родов можно непрямые антикоагулянты заменять прямыми - гепарином, который вводят по 5000 ЕД 3 раза в день подкожно. Во время родов введение препарата прекращают и возобновляют через 12-24 часа после родов. Через 2-3 дня можно переходить к профилактическому приему непрямых антикоагулянтов.

Профилактика преэклампсии, ранняя диагностика и лечение начальных проявлений этого осложнения беременности.

Особенности ведения родов (общие принципы):

- целесообразно проведение программированных родов,

- тщательное кардиомониторное наблюдение за состоянием гемодинамики в родах,

- тактика ведения I периода родов должна быть выжидательной,

- в течение всего I периода показана ингаляция увлажненного кислорода,

- при наличии недостаточности кровообращения в конце I периода сдов в/в вводятся сердечные гликозиды (строфантин 0,05 % - 0,3-0,5 л или коргликон 0,06 % - 0,7-1,0 мл на 20 мл физиологического раствора или 15 мл 40 % глюкозы с 5 мл панангина),

- у тяжелых декомпенсированных больных с начала родов можно использовать мочегонные средства,

- при возникновении острой сердечной недостаточности хороший эффект оказывает нитроглицерин (0,0005 под язык), парентеральное ведение мочегонных (2-6 мл лазикса в/м или в/в),

- тщательное обезболивание родов, методом выбора является эпидуральная анестезия,

- обязательна профилактика кровотечений.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПОСЛЕ МИТРАЛЬНОЙ КОМИССУРОТОМИИ

При хорошем эффекте операции, неактивной фазе ревматического процесса, синусовом ритме и благоприятной акушерской ситуации роды едут консервативно.

Показания для выключения потуг:

- рестеноз II и выше стадии,

- мерцательная аритмия,

- выраженная митральная недостаточность,

- выраженный сопутствующий аортальный порок.

- недостаточность кровообращения IIА и выше стадии.

Ведение родов у женщин с искусственными клапанами сердца:

Оптимальным способом родоразрешения у беременных с протезами сердечных клапанов являются роды через естественные родовые пути с обязательным выключением потуг во II периоде.

Показания к абдоминальному родоразрешению:

- акушерские осложнения,

- узкий таз, обусловливающий трудности для наложения акушерских щипцов.

- необходимость быстрейшего родоразрешения (плохо поддающаяся лечению декомпенсация, прогрессирование преэклампсии) при неподготовленности родовых путей,

- преждевременные роды при недостаточности кровообращения II—III ст., кардиомегалии, дисфункции протеза, тяжелых последствиях церебральной тромбоэмболии.

При ведении родов через естественные родовые пути имеется опасность массивных кровотечений, особенно при чрезмерной антикоагулянтной терапии в конце беременности, если ПТИ < 60 %. в связи с этим обязательна профилактика кровотечений метилэргометрином или окситоцином, рекомендуется наложение циркулярного шва на шейку матки, что приводит к эффективному сокращению миометрия.

При возникновении кровотечения следует максимально добиваться местного гемостаза (сокращающие средства, массаж матки на кулаке, тампон с эфиром в задний свод влагалища, субсерозный циркулярный шов на шейку матки, клеммирование параметриев), не прибегая к средствам, повышающим свертывающую систему крови

Необходимо помнить о том, что применение гемотрансфузии и гемостатических препаратов у женщин с искусственными клапанами сердца может способствовать тромбообразованию и возникновению тромбоэмболии.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА.

При хорошем эффекте своевременно проведенного (в детском возрасте) хирургического лечения врожденных пороков сердца роды, как правило, протекают через естественные родовые пути без осложнений и оперативных пособий. При хирургическом лечении коарктации аорты к ведению родов необходимо подходить индивидуально, в большинстве случаев требуется выключение потуг.

Показания для выключения потужного периода:

- восстановление порочных сообщений после коррекции септальных пороков, тетрады Фалло, закрытия артериального протока,

- сохранение высокой легочной гипертензии (недостаточный срок операции, поздно проведенное вмешательство).

- неполное устранение стеноза легочной артерии.

- тяжелые нарушения ритма, блокада левой ножки пучка Гиса,

- паллиативные операции по поводу тетрады Фалло.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

1. Для больных ревматизмом обязательно проводится курс противоревматической терапии.

2. В случае декомпенсации назначается постельный режим, сердечные гликозиды, мочегонные, периферические вазодилататоры, препараты калия, средства, нормализующие метаболизм миокарда, рибоксин, витамины).

3. У женщин с искусственными клапанами сердца для профилактики развития септического эндокардита показано назначение антибиотиков (полусинтетические пенициллины) в течение 7 дней. При осложненном течение родов дозу и длительность курса увеличивают.

4. Для профилактики тромбоэмболических осложнений продолжают прием антикоагулянтов под контролем ПТИ (поддерживают уровень 50%) не реже 1 раза в 2 дня. Если роды осложнились кровотечением, проводилась гемотрансфузия и введение гемостатических препаратов, в первые 5-7 суток переходят на гепарин, поддерживая свертываемость в пределах 10 минут (гепарин вводят по 5 тыс. ЕД в/к ч/з 6 часов), постепенно отменяя гепарин, больную переводят на непрямые коагулянты.

5. У всех оперированных больных при наличии недостаточности кровообращения швы снимают несколько позже - с промежности на 6-7 сутки передней брюшной стенки - на 8-10 день.

6. Кормление грудью разрешают при отсутствии или I стадии недостаточности кровообращения, при IIА стадии ограничивают до 3 раз в сутки, при IIБ-Ш стадии или септическом эндокардите - лактация исключается.

7. Выписка больных с хорошим эффектом операции на сердце (кроме больных с искусственными клапанами) проводится на 8-10 сутки, при недостаточном эффекте операции, осложнениях после нее или в родах - рекомендуется выписка через 2 недели после родов, при необходимости больные переводятся в кардиологические отделения терапевтических стационаров.

8. Необходимо учитывать, что у родителей, страдающих врожденными пороками сердца, могут рождаться дети с пороками сердечно-сосудистой системы, частота которых составляет 1,8 % что выше, чем в общей популяции. Наибольшая вероятность наследования порока отмечена при стенозе легочной артерии, дефекте межжелудочковой перегородки, пороках синего типа.