Topograficheskaja_anatomija-2012
.pdfВперёд и назад в просвете троакара.
Вокруг продольной оси лапароскопа, что важно при использовании боковой оптики.
Комбинируя движения оптики в трёх направлениях, хирург осматривает необходимые отделы брюшной полости. Полноценной ревизии помогает также изменение положения тела больного.
Перед введением второго и последующих троакаров, пальпируя брюшную стенку снаружи, выбирают место для пункции. Избегают зоны расположения спаек и внутренних органов. Ткани брюшной стенки прокалывают в косом направлении к объекту операции. Под контролем зрения вводят эндохирургические инструменты, не перекрещивая их в операционном поле по ходу операции.
Большинство хирургов отдают предпочтение «двуручной» технике, когда в правой руке держат основной (ножницы, диссектор, аппликатор), а в левой вспомогательный (зажим, ретрактор) инструменты. В этом случае камеру и лапароскоп доверяют ассистенту.
Техника рассечения, соединения тканей и гемостаз
Успешное выполнение эндохирургической операции требует определённой последовательности действий. Основные из них:
экспозиция, тракция, рассечение тканей, гемостаз и соединение тканей.
Экспозиция – создание благоприятного доступа к тканям, позволяющего выполнять на них хирургические манипуляции. В эндохирургии экспозицию создают наложением пневмоперитонеума, изменением положения тела больного, подтягиванием тканей зажимами и введением их в поле зрения, которое, в отличие от открытой хирургии, весьма ограниченно.
Препаровка, рассечение, ушивание и гемостаз в хирургии эффективны и безопасны лишь в том случае, если ткани фиксированы между двумя точками, растянуты и находятся в неподвижном состоянии. Этого достигают созданием тракции и противотракции, т.е. тяги и противотяги.
Возможны три варианта:
Пересекаемые ткани фиксированы в двух противоположных точках и стянуты естественным образом (например, плоскостные спайки между печенью и диафрагмой).
261
Пересекаемые ткани фиксированы лишь в одной точке. Для их рассечения необходимо создать натяжение (например, большой сальник, припаянный к стенке жёлчного пузыря). Зажим, наложенный на прядь сальника, создаёт тракцию в каудальном направлении.
Орган свободно перемещается в полости, не имея жёсткой фиксации. Для препаровки его необходимо растянуть между двумя зажимами.
Разъединяют ткани остро (ножницы, эндохирургический скальпель), тупо (диссектор, тупфер), при помощи высокочастотного электротока или лазера и сшивающими аппаратами, одновременно прошивающими и пересекающими ткани.
Гемостаз. В эндохирургии любое кровотечение проще предотвратить, чем остановить. Поэтому остро рассекают только ткани, содержащие мелкие сосуды (брюшина, плоскостные спайки), либо предварительно осуществляют гемостаз (клипирование, перевязку, коагуляцию).
Наиболее простой и надёжный эндохирургический способ одновременного рассечения и гемостаза – монополярное элек-
трохирургическое резание и коагуляция.
Более безопасный, но менее эффективный вариант электрохирургического воздействия – биполярная коагуляция. Метод позволяет бескровно пересекать сосуды диаметром до 2 мм.
Соединение тканей производят наложением эндохирургической лигатуры, ручного или механического ниточного шва, скобок, клипс или сшивающего аппарата.
Эндолигатура служит для перевязки каких-либо структур внутри брюшной полости. Её применяют в виде нити или заранее сформированной эндопетли.
Эндохирургический шов применяют для соединения тканей, перевязки сосудов и других структур внутри полости. Существует два способа формирования узла – экстракорпоральный и интракорпоральный.
Экстракорпоральный узел формируют снаружи (узел Рёде-
ра). Общие недостатки экстракорпоральных узлов – расход шовного материала значительной длины; нить в момент низведения узла «продёргивают» вокруг перевязываемой структуры, что может привести к её «спиливанию»; необходима тракция вверх, способная привести к отрыву ткани.
262
Интракорпоральный узел формируют внутри брюшной полости, используют при ушивании холедохотомического отверстия, наложении билиодигестивного соустья и др. Эта методика экономит шовный материал и бережёт ткани.
Наложение клипс – простой и надёжный способ обеспечения гемостаза и соединения тканей.
Эндохирургический механический ниточный шов
накладывают при помощи инструмента «Эндостич». Специальную иглу с нитью перемещают между двумя браншами инструмента, имеющими фиксатор для иглы.
Сшивающие аппараты открыли возможность выполнения эндохирургических операций с пересечением органов и наложением соустий. Нежный трёхрядный скрепочный шов не вызывает ишемии и раздавливания тканей, поэтому не требует дополнительной перитонизации.
Особенности извлечения удаляемых тканей в эндохирургии:
размеры препарата, как правило, не соответствуют диаметру троакарного отверстия;
удаляемый орган нередко инфицирован, поэтому его контакт с покровами грозит развитием гнойных осложнений;
соблюдение принципов абластики при удалении злокачественных новообразований не допускает «протаскивания» опухоли через ткани покровов;
несоответствие диаметра препарата и троакарного отверстия в момент извлечения органа может привести к его дегерметизации.
Приёмы, разработанные для извлечения органов:
1.Расширение раны – наиболее простой, но травматичный способ.
2.Задняя кольпотомия предложена не только в лапароскопической гинекологии, но и для удаления других органов (например, желчного пузыря).
3.Контейнер (полиэтиленовый мешочек, резиновая перчатка
ит.п.) с помещённым в него органом подтягивают к брюшной стенке, после чего орган внутри резервуара измельчают или сразу извлекают окончатым зажимом.
4.Морцеллятор – механическое устройство, позволяющее измельчать и подавать наружу ткань паренхиматозных органов.
263
Переход к традиционной операции (конверсия) производится при возникновении технических трудностей и осложнений. Основные мотивы в принятии решения о переходе – необходимость
и благоразумие.
Абсолютные показания к конверсии:
Осложнение, не устранимое эндохирургически (кровотечение, повреждение полого органа).
Выход из строя эндохирургического оборудования. Переход по благоразумию показан при значительных техни-
ческих трудностях при выраженной воспалительной инфильтрации, массивных абсцессах, неожиданных анатомических аномалиях и при недостатке опыта.
Высокочастотная электрохирургия в эндохирургии
Общеизвестная цепочка скальпель – зажим – лигатура малоэффективна в эндохирургии, где прошивание и перевязка сосудов достаточно сложны, дороги и отнимают много времени. Без электрохирургии были бы немыслимы все преимущества лапаро-
скопической технологии: косметический эффект и малая травматичность, сокращение госпитального периода и сроков утраты трудоспособности, снижение частоты и тяжести осложнений.
Именно с развитием лапароскопии электрохирургия обрела второе дыхание как незаменимый метод рассечения тканей и обеспечения гемостаза. С другой стороны, электрохирургия в лапароскопии имеет свои особенности и потенциальные проблемы, не существующие в открытой хирургии. Большинство хирургов с трудом понимают и верят в реальность этих проблем до тех пор, пока не возникнут тяжёлые осложнения.
Диагностическая лапароскопия
Лапароскопию надо применять, если другие методы исследования не помогают в диагностике, а с помощью лапароскопии будут видны изменения в органах.
Плановая лапароскопия Экстренная лапароскопия (показания):
1.Острая или тупая травма живота для диагностики характера и распространённости повреждений.
2.Подозрение на острую хирургическую патологию при неясной клинической картине.
264
Оперативная техника
Различают панорамный и прицельный осмотр отдельных органов и областей. Панорамный осмотр позволяет получить общее представление о состоянии органов брюшной полости, подтвердить наличие жидкости (кровь, гной, серозный выпот), фибрина, спаечного процесса.
Прицельный осмотр позволяет уточнить диагноз, произвести биопсию.
Осмотр брюшной полости проводят по часовой стрелке, начиная с правого верхнего квадранта живота. Для удобства ревизии брюшную полость делят на 6 условных секторов (Виттман).
I сектор – правый верхний квадрант живота: правая доля печени, правая половина диафрагмы, желчный пузырь, двенадцатиперстная кишка, часть большого сальника, расположенные в этой зоне петли кишечника. Слева эта область ограничена серповидной и круглой связками печени.
II сектор – левый верхний квадрант живота: левая доля печени, передняя стенка желудка, левая половина диафрагмы, часть большого сальника и кишечника, селезёнка.
III сектор – брюшина левой половины живота.
IVсектор – малый таз с расположенными в нём органами (в положении Тренделенбурга).
Vсектор – брюшина правой половины живота.
VIсектор – основание брюшной полости: тонкая и толстая кишки, большой сальник, слепая кишка, червеобразный отросток.
Влапароскопии существуют слепые зоны: место введения лапароскопа, задняя стенка брюшной полости, некоторые органы, расположенные мезо- и ретроперитонеально.
Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ)
У человека впервые выполнена Филиппом Муре в июне 1987 г. в Лионе. Именно это событие впоследствии назвали второй французской революцией. Первая операция настолько утомила хирурга, что, выйдя из операционной, Муре сказал учени-
кам: «Я думаю, что это была первая и последняя лапароскопическая холецистэктомия в истории мировой хирургии...». Однако уже на следующее утро он был вынужден изменить своё мнение, когда в коридоре клиники встретил своего улыбающегося паци-
265
ента, который пожал ему руку и попросил выписать его из стационара, так как все беспокоившие его симптомы исчезли.
Техника операции. Типичную ЛХЭ выполняют из четырех доступов. Первый троакар (для лапароскопа) вводят ниже пупка по белой линии; второй (инструментальный) – в эпигастральной области под мечевидным отростком; третий и четвертый (вспомогательные) – по среднеключичной линии слева на 4 см ниже реберной дуги и по передней подмышечной линии справа на уровне пупка, соответственно.
Этапы операции:
Тракция. Ее цель – приподнять желчный пузырь, обнажить ворота печени и зону треугольника Кало для последующей пре-
паровки. Французский вариант тракции – латерально, вниз и по направлению к передней брюшной стенке. Американский вариант – вверх и латерально.
Рассечение брюшины по переходной складке и над пузырным протоком.
Препаровка треугольника Кало – рассеченную брюшину с подлежащей клетчаткой тупо смещают проксимально к гепатодуоденальной связке.
Выделение шейки желчного пузыря – наиболее ответственный момент, т.к. его медиальную стенку нужно выделить на протяжении 1/3 по всей окружности, не повредив трубчатых структур.
Пересечение артерии (после клипирования).
Пересечение пузырного протока (после клипирования).
Мобилизация желчного пузыря – выделение его из ложа.
Аспирация жидкости и дренирование брюшной полости.
Извлечение препарата.
Окончание операции – контрольный осмотр брюшной полости и зоны операции.
Лапароскопическая аппендэктомия Положение больного: на спине с опущенным головным
концом и поворотом туловища влево на 45 градусов.
Технические моменты:
Брюшную полость пунктируют на 0,5см ниже пупка, вводят 2-3л СО2 (пневмоперитонеум). После визуальной ревизии червеобразного отростка и установления диагноза манипулятор
266
извлекают и через троакар в правой подвздошной области вводят специальные щипцы для фиксации отростка. При наличии инфильтрата возможно введение дополнительного троакара в надлобковой области по срединной линии для облегчения операции. Мобилизация отростка осуществляется методом постепенного клеммирования брыжейки с последующим пересечением. Гемостаз из мелких сосудов осуществляют электрокоагуляцией. На основание отростка накладывают две лигатуры, между которыми отросток пересекают и извлекают через тубус рабочего троакара. Слизистую оболочку культи дополнительно коагулируют.
Преимущества: высокая эффективность и короткие сроки диагностики (20-30 мин); короткое время операции (30-40 мин); сокращение периода пребывания в стационаре до 2-3 суток; восстановление трудоспособности в течение 7дней.
Лапароскопическая герниопластика
Мнения о показаниях к лапароскопическому лечению паховых и бедренных грыж противоречивы. При первичных грыжах лапароскопия имеет преимущества, состоящие в уменьшении травматичности операции, раннем возвращении к активной деятельности. С другой стороны, при лапароскопических вмешательствах необходимо общее обезболивание, что нужно учитывать при выборе метода лечения.
Независимо от способа выполнения операции необходимо знание анатомии пахово-подвздошной области в лапароскопическом изображении «изнутри – кнаружи».
Первым ориентиром при выполнении герниопластики служит пупочная связка, лежащая строго по средней линии передней брюшной стенки. Латеральнее расположены последовательно прямая мышца живота, нижние надчревные сосуды. Перпендикулярно им лежит паховая (пупартова) связка. Паховые грыжи образуются выше пупартовой связки. Прямая паховая грыжа расположена медиальнее нижних надчревных сосудов, косая – латеральнее. Ниже паховой связки локализуются бедренные грыжи.
Применительно к лапароскопической герниопластике важ-
ны две зоны, названные роковым треугольником и треуголь-
ником боли. Своё название они получили в связи с возможными осложнениями при проведении вмешательства. Роковой тре-
267
угольник с медиальной стороны ограничен линией, идущей вдоль наружной подвздошной вены, латеральная граница проходит вдоль яичковых сосудов. Верхушка треугольника находится в области внутреннего пахового кольца. Треугольник боли имеет следующие границы: медиально граничит с роковым треугольником, а латеральная граница проходит вдоль паховой связки. Верхушка этого треугольника также лежит в области внутреннего пахового кольца.
Оперативная техника при лапароскопической герниопластике универсальна при проведении операций по поводу прямой, косой паховых и бедренной грыж. Лапароскопическую гернио-
пластику выполняют из интраперитонеального или экстраперитонеального доступов.
Интраперитонеальная герниопластика
После наложения пневмоперитонеума параумбиликально вводят троакар и лапароскоп с углом зрения 30°. Осматривают органы брюшной полости и переднюю брюшную стенку. Больного переводят в положение Тренделенбурга. Дополнительно вводят 2 троакара для инструментов (5- и 12-миллиметровые).
Ножницами (электроножом) рассекают париетальную брюшину на 1-2 см выше пупартовой связки параллельно ей. Брюшину отслаивают кверху, обнажая поперечную мышцу и пупартову связку. Затем выделяют грыжевой мешок путём инвагинации его в брюшную полость. Элементы семенного канатика
отделяют от грыжевого мешка, расширяют образовавшийся дефект брюшины по направлению книзу, обнажая все возможные зоны возникновения грыж: бедренной, прямой и косой паховых.
В брюшную полость вводят синтетический сетчатый протез соответствующих размеров. Углы сетки срезают. Протез помещают в сформированное oкно брюшины и фиксируют при помощи грыжевого степлера. Сверху и латерально скобки накладывают вдоль пупартовой связки, медиально – вдоль лонной кости и куперовой связки. Во избежание повреждения сосудов в
области рокового треугольника и травмы подвздошно-пахового и бедренного нервов в области треугольника боли не следует фиксировать сетку между 5 и 8 часами воображаемого циферблата в операционном поле. Затем восстанавливают целостность париетальной брюшины при помощи степлера или интра-
268
корпорального непрерывного шва. Производят ревизию операционного поля, контролируют гемостаз, троакары извлекают, накладывают швы.
Экстраперитонеальная герниопластика
Операцию выполняют без проникновения в брюшную по-
лость. Такая тактика исключает повреждение органов брюшной полости, сосудов, осложнения пневмоперитонеума. Эта операция может быть выполнена под спинномозговой или перидуральной анестезией.
Разрез выполняют по срединной линии на 1 см ниже пупка. Со стороны грыжи рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, мышцу отводят и проникают в предбрю-
шинное пространство. Троакар, снабженный баллономдиссектором, вводят под апоневроз, а затем осторожно продвигают по направлению к лонной кости предбрюшинно. Растя-
жением баллона отслаивают брюшину, создавая тем самым необходимое пространство. Баллон извлекают, образовавшуюся полость поддерживают, инсуффлируя в неё углекислый газ под давлением 8 мм рт.ст. В предбрюшинное пространство вводят лапароскоп с углом зрения 30° и 2 рабочих троакара. Вправляют грыжевой мешок. Обнажают лобковую кость, паховую связку, элементы семенного канатика, куперову связку и нижние надчревные сосуды. В предбрюшинное пространство вводят синтетическую сетку. Грыжевым степлером фиксируют её к лобковой кости, куперовой и пупартовой связкам.
Основные преимущества лапароскопической герниопластики
Отсутствие классических разрезов, что гарантирует высокие косметические результаты операции.
Возможность одномоментного выполнения герниопластики с обеих сторон без дополнительных разрезов.
В 20 раз меньше рецидивов грыжи, чем при классических операциях.
Снижение осложнений: риска повреждения семенного канатика, опасности развития ишемического орхита, риска повреждения мочевого пузыря, нагноений, гематом и т.д.
Сроки реабилитации при эндоскопической технике минимальны, т.е. можно вернуться к полноценным и привыч-
269
ным нагрузкам без существенных ограничений уже через 10 дней после операции.
Оперативная лапароскопия в гинекологии
В настоящее время более 75% гинекологических операций в развитых странах выполняют под контролем видеомонитора.
Лапароскопическая хирургия изначально была создана гинекологами и для гинекологов. Ещё до появления видеомониторов были выполнены многие лапароскопические операции. Анатомия органов малого таза и характер многих гинекологических заболеваний наиболее удобны для лапароскопического доступа.
Основные лапароскопические операции в гинекологии:
диагностическая лапароскопия с биопсией и дренированием, стерилизация, адгезиолизис, цистэктомия, тубэктомия, овариоэктомия, аднексэктомия, консервативная миомэктомия, ампутация и экстирпация матки.
Оперативная техника
Лапароскопические операции в гинекологии производят в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом операционного стола на 20 -30°). При необходимости пациентку поворачивают на левый или правый бок.
Доступы и наложение пневмоперитонеума. Иглу Вереша и первый троакар вводят выше пупка. Следующие два троакара вводят по краям предполагаемого разреза по Пфанненштилю как можно дальше от средней линии живота, чтобы легче было ими манипулировать. В случае необходимости четвёртый троакар вводят по белой линии на середине расстояния между пупком и лобковым симфизом.
Оперативная техника в лапароскопической гинекологии мало отличается от техники, принятой в оперативной лапароскопии.
Электрохирургическая техника в эндоскопической гинекологии проявляет себя во всей красоте и изяществе, начиная от осторожного рассечения плоскостных спаек и заканчивая надёжной коагуляцией маточной артерии.
Частота перехода к лапаротомии в лапароскопической ги-
некологии меньше, чем в общей хирургии, и составляет 0,5-1%.
Лапароскопическая овариоэктомия. Операцию выполняют при помощи зажима и диссектора. Тракцию создают зажимом, введённым со стороны поражения, добиваясь натяжения собственной связки яичника, перпендикулярно к ней подводят диссек-
270