Topograficheskaja_anatomija-2012
.pdfпроводить в VII-VIII межреберье между лопаточной и средней подмышечной линиями по верхнему краю нижележащего ребра.
Внутригрудная фасция более выражена в передних и боковых областях грудной стенки, менее – у позвоночного столба.
Предплевральная клетчатка. Плевра.
Молочная железа
Скелетотопия: между III и VI ребрами сверху и снизу и между окологрудинной и передней полмышечной линиями с боков.
Строение. Состоит из 15-20 долек, окруженных и разделенных отростками поверхностной фасции. Дольки железы располагаются радиально, вокруг соска. Каждая долька имеет свой выводной, или млечный, проток диаметром 2-3 мм. Млечные протоки радиально сходятся к соску и у его основания ампулообразно расширяются, формируя млечные синусы, которые кнаружи вновь суживаются и открываются на верхушке соска точечными отверстиями. Количество отверстий на соске обычно меньше, чем число млечных протоков, так как некоторые из них у основания соска соединяются между собой.
Кровоснабжение: ветви внутренней грудной, латеральной грудной, межреберных артерий. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии, поверхностные образуют подкожную сеть, отдельные ветви которой вливаются в подмышечную вену.
Иннервация: латеральные ветви межреберных нервов, ветви шейного и плечевого сплетений.
Лимфоотток. Лимфатическая система женской молочной железы и расположение регионарных лимфатических узлов представляют большой практический интерес в связи с частым поражением органа злокачественным процессом.
Главный путь оттока лимфы – в подмышечные лимфатические узлы по трем направлениям:
1)через передние грудные лимфатические узлы (Зоргиуса
иБартельса) по наружному краю большой грудной мышцы на уровне второго-третьего ребра;
2)интрапекторально – через узлы Роттера между большой
ималой грудными мышцами;
51
3) транспекторально – по лимфатическим сосудам, пронизывающим толщу большой и малой грудных мышц; узлы расположены между их волокнами.
Дополнительные пути оттока лимфы:
от медиального отдела – в лимфатические узлы по ходу внутренней грудной артерии и переднего средостения;
от верхнего отдела – в подключичные и надключичные узлы;
от нижнего отдела – в узлы брюшной полости.
Диафрагма
Диафрагма представляет собой мышечно-фасциальное об-
разование, основу которого составляет широкая, относительно тонкая мышца, имеющая вид купола, выпуклость которого обращена кверху в сторону грудной полости. Представлена диафрагма двумя отделами: сухожильным и мышечным.
Сухожильная часть образует правый и левый купола, а также вдавление от сердца. В ней различают правый и левый боковой, а также передний отделы. В переднем отделе находится отверстие для нижней полой вены.
Мышечный отдел диафрагмы, соответственно точкам ее фиксации по окружности нижней апертуры грудной клетки, делится на три части: поясничную, грудинную и реберную.
1.Поясничная часть начинается от четырех верхних поясничных позвонков двумя ножками – правой и левой, которые, образуя перекрест в виде цифры 8, формируют два отверстия: аортальное, через которое проходят нисходящая часть аорты и грудной лимфатический проток, и пищеводное – пищевод и блуждающие стволы. Между мышечными пучками с боков от ножек диафрагмы проходят непарная, полунепарная вены и внутренностные нервы, а также симпатический ствол.
2.Грудинная часть начинается от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины.
3.Реберная часть начинается от VII-XII ребер.
Слабые места:
пояснично-реберные треугольники (Бохдалека) – между поясничной и реберной частями диафрагмы;
52
грудинно-реберные треугольники (правый – щель Моргарьи, левый – щель Ларрея) – между грудинной и реберной частями диафрагмы.
Вэтих мышечных щелях соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти участки диафрагмы могут быть местом образования диафрагмальных грыж, а при разрушении фасций нагноительным процессом возникает возможность перехода его из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно. К слабому месту диафрагмы относится также пищеводное отверстие.
Кровоснабжение: внутренние грудные, верхние и нижние диафрагмальные, межреберные артерии.
Иннервация: диафрагмальные, межреберные, блуждающие
исимпатические нервы.
Средостение – пространство, выполненное комплексом органов и сосудисто-нервных образований, ограниченное с боков медиастинальными плеврами, спереди, сзади и снизу – внутригрудной фасцией, за которой спереди расположена грудина, сзади – позвоночный столб, снизу – диафрагма.
Классификация:
1.Верхнее средостение включает все анатомические образования, лежащие выше условной горизонтальной плоскости, проведенной на уровне верхнего края корней легких.
Содержимое: дуга аорты; плечеголовной ствол; левая общая сонная артерия; левая подключичная артерия; вилочковая железа; плечеголовные вены; верхняя полая вена; диафрагмальные нервы; блуждающие нервы; возвратные гортанные нервы; трахея; пищевод; грудной лимфатический проток; паратрахеальные, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.
2.Переднее средостение расположено ниже указанной плоскости, между грудиной и перикардом.
Содержимое: рыхлая клетчатка; окологрудинные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы; вилочковая железа и внутригрудные артерии.
3.Среднее средостение
Содержимое: перикард; сердце; восходящая часть аорты; легочный ствол; легочные артерии и легочные вены; правый и левый главные бронхи; верхний сегмент
53
верхней полой вены; правый и левый диафрагмальные нервы; перикардио-диафрагмальные артерии и вены; лимфатические узлы и клетчатка.
4.Заднее средостение находится между перикардом и позвоночным столбом.
Содержимое: нисходящая часть аорты; пищевод; блуждающие нервы; пограничный симпатический ствол и большой и малый чревные нервы; непарная вена; полунепарная вена; добавочная полунепарная вена; грудной лим-
фатический проток; лимфатические узлы и клетчатка.
Плевра
Плевра образует два серозных мешка. Между двумя листками плевры – висцеральным и париетальным - имеется щелевидное пространство, которое называется плевральной полостью. В зависимости от области, которую выстилает париетальная плевра, в ней различают:
1)реберную,
2)диафрагмальную,
3)медиастинальную плевру.
Части плевральной полости, которые располагаются в местах перехода одного участка париетальной плевры в другой, называются плевральными синусами:
1)реберно-диафрагмальный синус;
2)реберно-медиастинальный синус;
3)диафрагмо-медиастинальный синус.
Легкие
В каждом легком различают три поверхности: наружную,
или реберную, диафрагмальную и медиальную.
Каждое легкое разделено на доли. В правом легком выделяют три доли – верхнюю, среднюю и нижнюю, в левом две доли – верхнюю и нижнюю. Легкие разделены также на сегменты. Сегмент – участок легкого, вентилируемый бронхом третьего порядка. В каждом легком различают 10 сегментов.
На медиальной поверхности каждого легкого располагаются его ворота. Здесь находятся составляющие корень легкого анатомические образования: бронх, легочные артерии и вены, бронхиальные сосуды и нервы, лимфатические узлы. Скелетотопически корень легкого располагается на уровне V-VII грудных позвонков.
54
Синтопия компонентов корня легкого
Сверху вниз: в правом легком – главный бронх, легочная артерия, легочные вены; в левом – легочная артерия, главный бронх, легочные вены.
Спереди назад – в обеих легких располагаются вены, затем артерия и заднее положение занимает бронх.
Перикард
Перикард представляет собой замкнутый серозный мешок, который окружает сердце, восходящую часть аорты до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, отверстия полых и легочных вен. В перикарде различают слои:
1) наружный (фиброзный);
2) внутренний (серозный):париетальная пластинка;
висцеральная пластинка (эпикард) – покрывает поверхность сердца.
В тех местах, где эпикард переходит в париетальную пластинку серозного перикарда, образуются пазухи:
поперечная, расположенная в области восходящей части аорты и легочного ствола;
косая – находится в нижней части заднего отдела перикарда;
передне-нижняя, располагающаяся в том месте, где пе-
рикард заходит в угол между диафрагмой и передней грудной стенкой.
Особенности грудной клетки у новорожденных и детей
Характерной особенностью грудной клетки детей первого года жизни является расположение ребер, особенно нижних (горизонтальное, углы между ними и позвоночником приближаются к прямым, межреберные промежутки относительно широкие), и форма верхней апертуры (в виде вытянутого вперед овала, к 3-6 месяцам становится округлой). На втором году жизни, в связи с изменением положения тела из горизонтального в вертикальное, постепенно сглаживаются реберно-хрящевые углы, и грудная клетка приобретает конусовидную форму. С возрастом происходит значительное увеличение верхних отделов груди по сравнению с нижними, вследствие развития мышц плечевого пояса, усиления дыхательной функции, уменьшения размеров
55
брюшной полости и опускания куполов диафрагмы. К 12-13 годам формирование грудной клетки заканчивается.
Кожа груди у новорожденного и детей раннего возраста тонкая и нежная. Подкожная жировая клетчатка хорошо выражена, особенно в передних отделах. Сосок у новорожденного представлен в виде щелевидного углубления. В строении грудных желез существенных половых различий не выявляется.
У новорожденных собственная фасция очень тонкая, межфасциальные пространства выражены слабо и содержат незначительное количество рыхлой клетчатки.
Межреберные мышцы слабо дифференцированы, мышечные волокна тонкие, близко прилегают друг к другу, и пучки их разделены небольшим слоем волокнистой клетчатки. Межреберный сосудисто-нервный пучок располагается ближе к нижнему краю внутренний поверхности ребра. По мере развития грудной клетки сосудисто-нервный пучок все более прикрывается ребром и у 12-15-летних детей он лежит в реберной борозде.
Ребра у детей гибкие, эластичные. Надкостница ребер у маленьких детей толстая, рыхлая, поднадкостничный слой хорошо выражен, вследствие этого переломы ребер у них, как правило, бывают поднадкостничными.
Внутригрудная фасция у маленьких детей выражена слабо и соединена с париетальной плеврой. Параплевралъная клетчатка рыхлая, с отсутствием жировых включений. После 5 лет зоны прикрепления плевры и внутригрудной фасции к ребрам примерно такие же, как и у взрослых.
Аномалии развития грудной клетки
Врожденные деформации грудной клетки зависят от пороков развития позвоночника, ребер, грудины.
Отсутствие или несращение грудины объясняется оста-
новкой развития грудины: валики, из которых образуется грудина, заложенные симметрично у медиальных концов ребер, не срастаются друг с другом. Ребра в таких случаях соединены между собой фиброзной пластинкой. Грудина может отсутствовать полностью, но чаще наблюдается частичное недоразвитие ее нижнего конца или рукоятки. Фиброзная пластинка на месте грудины при этой аномалии следует за дыхательными движениями, резко втягиваясь
56
при вдохе и выпячиваясь при выдохе. С возрастом фиброзная пластинка становится плотнее, ее колебания уменьшаются. Дети с расщелинами и полным дефектом грудины могут развиваться нормально.
Воронкообразная грудь, при которой часть грудной и верхней части брюшной стенок воронкообразно углублены. Такая деформация носила название "грудь сапожника".
Килевидная грудь, при которой, наоборот, происходит выступание кпереди грудины.
Пороки развития молочной железы
Амастия – полное отсутствие молочных желез.
Полимастия – избыточное количество молочных желез.
Полителлия – избыточное количество сосков. Дополнительные молочные железы или соски обычно располагаются по "молочной линии", которая проходит от подмышечной ямки, вдоль переднебоковой поверхности груди и живота, к внутренней поверхности бедер.
Геникомастия – одностороннее или двухстороннее увеличение молочной железы. У мужчин эта патология встречается редко, она связана с гормональными нарушениями
половых желез, гипофиза или коры надпочечников.
Врожденные диафрагмальные грыжи
Диафрагмальной грыжей называется выхождение органов брюшной полости в грудную через отверстие в диафрагме. Различают три основных вида врожденных грыж диафрагмы:
1)грыжи собственно диафрагмы:
истинные диафрагмальные грыжи – органы брюш-
ной полости выходят через дефект в диафрагме вместе с брюшиной, образующей грыжевой мешок;
ложные диафрагмальные грыжи – грыжевой мешок отсутствует, а переместившиеся в грудную полость органы брюшной полости соприкасаются с органами грудной полости;
2)грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – карди-
альный отдел желудка или желудок целиком смещается
взаднее средостение;
3)передние диафрагмальные грыжи – возникают при на-
личии расширенного грудино-реберного треугольника,
57
при которых органы брюшной полости смещаются в полость перикарда.
Пороки сердца
Пороки сердца подразделяются на врожденные и приобретенные.
К врожденным порокам сердца относятся:
1)дефект межпредсердной перегородки;
2)дефект межжелудочковой перегородки, который приводит к сбросу крови в правый желудочек через дефект в мышечной или мембранозной части перегородки;
3)незаращенный артериальный проток (ductus arteriosus, Боталлов). Артериальный проток соединяет чаще всего общий ствол легочной артерии с нижней полуокружностью дуги аорты на уровне устья левой подключичной артерии. При его незаращении часть оксигенированной крови из аорты попадает в легочный ствол, далее в легкие. Это приводит к перегрузке левого предсердия и желудочка, вызывая их гипертрофию;
4)коарктация аорты. При стенозе перешейка аорты быстро прогрессирует гипертензия в сосудах верхней половины туловища и головного мозга. Больные находятся под угрозой кровоизлияния в мозг и других тяжелых последствий порока;
5)другие пороки (изолированный стеноз легочной артерии, триада, тетрада и пентада Фалло и др.).
Приобретенные – недостаточность аортального и митрального клапанов.
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
Операции на молочной железе. Маститы
Классификация гнойных маститов:
1)поверхностные (премаммарные) маститы, распола-
гающиеся в околососковой зоне или над стромой железы непосредственно под кожей;
2)интрамаммарные маститы, располагающиеся в доль-
ках самой железы;
58
3) ретромаммарные маститы, располагающиеся под глу-
боким листком капсулы молочной железы до собственной фасции груди.
Разрезы при поверхностных маститах проводят параореолярно или в радиальном направлении, не затрагивая ореолу, рассекая кожу и подкожную клетчатку.
Разрезы при интрамаммарных маститах проводят по месту наибольшего размягчения в радиальном направлении длиной 6- 7 см, не затрагивая ореолу.
Этапы:
рассечение кожи, подкожной клетчатки, ткани железы;
вскрытие гнойника;
разрушение перегородок с соседними гнойниками до образования единой полости тупым способом;
удаление некротизированных тканей;
тщательное промывание полости гнойника раствором антисептика;
дренирование (обычно используют резиновые полоски). Для вскрытия ретромаммарного абсцесса применяют раз-
рез, проводимый по нижней переходной складке молочной железы. Послойно рассекают кожу и клетчатку, приподнимают молочную железу и отслаивают от фасции большой грудной мышцы, вскрывают гнойник. Полость гнойника дренируют.
Хирургическое лечение опухолей молочной железыЛечение доброкачественных опухолей молочной желе-
зы
Секторальная резекция молочной железы – удаление по-
ражённого сектора железы (при глубоком расположении – вместе с фасцией).
Лечение злокачественных опухолей молочной железы
В хирургии рака молочной железы в настоящее время применяются следующие оперативные вмешательства:
А. Радикальные:
I. Стандартная радикальная мастэктомия (по В. Хол-
стеду и В. Мэйеру) – удаление молочной железы с опухолью единым блоком с малой и большой грудными мышцами и клетчаткой подкрыльцовой, подключичной и подлопаточной областей с лимфатическими узлами.
59
II.Экономные:
1.Радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы (по Пейти) – удаление молочной железы с опухолью единым блоком с малой грудной мышцей и клетчаткой подмышечной, подключичной и подлопаточной областей с лимфатическими узлами.
2.Радикальная мастэктомия по Маддену – удаление мо-
лочной железы с опухолью единым блоком с клетчаткой подмышечной, подключичной и подлопаточной областей с лимфатическими узлами.
III.Органосохранные:
Радикальная секторальная резекция молочной железы с лимфодиссекцией – удаление в пределах здоровых тканей поражённого сектора железы с клетчаткой подмышечной, подключичной и подлопаточной областей с лимфатическими узлами.
Б. Паллиативные:
Простая (санитарная) мастэктомия – удаление только молочной железы с опухолью. Применяется при распаде опухоли (угроза кровотечения, развития сепсиса из инфицированной опухоли) и выраженном болевом синдроме.
Резекция ребра
Классификация:
1)поднадкостничная;
2)чрезнадкостничная.
Поднадкостничная резекция
Показания: оперативный доступ к полости плевры и органам грудной полости при торакопластике; поражение рёбер остеомиелитом или опухолью, когда процессом не затронута надкостница; дренирование эмпиемы плевры и абсцесса легкого; получение пластического материала.
Чрезнадкостничная резекция ребра
Показание: поражение рёбер остеомиелитом.
К особенностям операции относят невозможность отслоения надкостницы на всём протяжении поражённого участка ребра. Суть операции заключается в отделении ребра от межрёберных мышц и резекции поражённого участка вместе с надкостницей и рубцовыми тканями.
60