Topograficheskaja_anatomija-2012
.pdfособенно на ладонной поверхности. Производят тщательный гемостаз. Образовавшийся дефект закрывают свободным кожным лоскутом, выкроеннымм на бедре или в подвздошной области. Пальцы разводят, трансплантант прижимают стерильными салфетками или марлевым валиком и фиксируют повязкой.
При костной форме синдактилии разъединяют скальпе-
лем сросшиеся ногти соседних пальцев. Затем резекционным ножом, проволочной пилкой или кусачками Листона разделяют синостоз. Кожным трансплантантом укрывают линии разделения пальцев.
251
Лекция № 15
ЭНДОХИРУРГИЯ КАК НОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ТЕХНОЛОГИЯ. ПОНЯТИЕ О ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ
Эндоскопическая хирургия – метод оперативного лечения заболеваний, когда радикальные вмешательства выполняют без широкого рассечения покровов, через точечные проколы тканей или естественные физиологические отверстия. С конца 80-х годов 20 века эти операции выполняют под контролем видеомонитора. В первую очередь эндохирургия охватывает операции на органах брюшной и грудной полостей – лапароскопические и торакоскопические вмешательства. Именно эндохирургия позволила радикальным образом перейти к выполнению минимально инвазивных вмешательств.
Минимально инвазивная хирургия – область хирургии,
позволяющая проводить радикальные операции с минимальным повреждением структуры здоровых тканей и минимальным нарушением их функций.
К минимально инвазивной хирургии относят эндоскопические операции, выполняемые через естественные физиологические отверстия (удаление полипов желудка и толстой кишки, трансдуоденальную папиллосфинктеротомию, трансуретральные вмешательства), операции чрескожного пункционного дренирования полостей и пространств под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ), а также многие другие процедуры.
Особенности эндохирургии:
Осмотр внутренних органов и манипуляции производят при помощи видеомонитора (в отличие от прямого визуального контроля в открытой хирургии).
Обычно операцию выполняют в условиях двухмерного изображения.
Видимое пространство ограничено, отсутствует ощущение «глубины».
Объекты увеличены в несколько раз, что имеет как преимущества, так и недостатки.
252
Положение оптической системы и рабочих инструментов относительно фиксировано.
Существует «эффект качелей» – направление движения рабочей части инструментов обратно направлению перемещения рукоятки.
Пальпация органов возможна только посредством инструментов, не дающих тактильных ощущений и имеющих ограниченную свободу движений.
Необходимо специальное оборудование и инструменты. Внедрение эндохирургической технологии устранило один
из наиболее существенных недостатков традиционной полостной хирургии – несоответствие между продолжительным травматичным созданием доступа к объекту операции и минимальным по времени вмешательством на самом органе.
Преимущества эндоскопической хирургии перед традиционной:
Снижение травматичности операции. Объём рассекаемых тканей, величина кровопотери и боль после операции существенно меньше.
Снижение частоты и тяжести осложнений. Такие традиционные осложнения, как эвентрация, образование огромных вентральных грыж, вообще не встречаются в эндохирургии. Послеоперационный парез кишечника, спаечная болезнь, лёгочные осложнения возникают значительно реже, чем при открытых операциях. Меньше инфицируется операционное пространство. Не происходит охлаждения и высушивания серозных оболочек органов, что уменьшает вероятность образования спаек.
Снижение продолжительности нахождения в стационаре после операции в 2-5 раз.
Сроки утраты трудоспособности и возвращения к обычному образу жизни короче в 3-4 раза.
Снижение стоимости лечения. Хотя спецоборудование для эндохирургии увеличивает стоимость операции, лечение в целом дешевле на 20 – 25% за счёт уменьшения госпитального периода, расхода медикаментов и быстрой реабилитации пациента.
Косметический эффект чрезвычайно важен, особенно для женщин.
253
Снижение потребности в лекарственных препаратах – экономическое и профилактическое значение.
В то же время эндохирургия – не новая специальность, а только способ выполнения тех или иных хирургических операций, имеющий свои ограничения и пределы разрешающей способности. Чревосечение останется верным помощником хирурга в технически сложных ситуациях, при вариантах анатомии и развитии осложнений, возникших по ходу эндохирургических вмешательств. Преимущества малоинвазивной технологии наиболее ярко проявляются там, где травматичность при создании доступа соизмерима и превалирует над травматичностъю самой полостной операции.
Поэтому при выборе эндохирургического вмешательства должны быть рассмотрены следующие критерии:
летальность и частота осложнений существенно ниже или равны результатам той же операции, выполняемой открытым методом;
техника операции доступна большинству хирургов, а не только группе избранных;
частота конверсии (перехода к традиционной открытой операции) не превышает 10% в плановой и 30% в экстренной хирургии.
В настоящее время эндохирургическая технология широко распространилась по всему миру. Наибольшие успехи достигнуты в лечении желчнокаменной болезни и гинекологических заболеваний, где преимущества эндохирургии проявляются наиболее ярко. При лечении холелитиаза 85 – 90% операций можно выполнить лапароскопически.
В хирургической гинекологии 85 – 90% полостных опера-
ций также выполнимо посредством лапароскопии. Метод применяют не только при заболеваниях придатков матки, выполнении миомэктомии, но и для проведения надвлагалищной ампутации и экстирпации матки.
Однако смена технологий в других областях хирургии происходит не столь стремительно. Причины таковы:
Травматичность многих открытых операций невелика (например, аппендэктомия или грыжесечение при косой паховой грыже), а изменение способа их выполнения не даёт существенных преимуществ, оправдывающих материальные затраты.
254
Увеличение объёма операции снижает значимость щадящего доступа (например, при тотальной колэктомии или экстирпации желудка).
При обширных эндохирургических операциях необходимы дорогостоящие инструменты.
Радикальность эндоскопической операции при злокачественных опухолях весьма сомнительна.
История эндохирургии (дотелевизионная эпоха)
Эндохирургия берёт начало от эндоскопии – способа осмотра полостей человеческого тела. Применение первого эндоскопа для осмотра просвета прямой кишки и полости матки приписывают Боццини (1795 г.). Этот врач назвал новое устройство проводником света, а в качестве источника света использовал свечу.
Лапароскопия впервые выполнена Д.О. Оттом в 1901 г. Профессор-гинеколог из Санкт-Петербурга осматривал органы малого таза через кольпотомическое отверстие, используя для освещения лобный рефлектор, электрическую лампу и зеркало. Цистоскоп для осмотра полостей человеческого тела предложил использовать в 1910 г. шведский врач Якобеус. Тогда же он ввёл термины «лапароскопия» и «торакоскопия».
Троакар с автоматическим клапаном для введения лапаро-
скопических инструментов и предотвращения утечки газа в 1920 г. разработал Ондорфф (США). Углекислый газ для создания пневмоперитонеума впервые предложил использовать в 1924 г. швейцарский хирург Золликофер.
Первая лечебная лапароскопия произведена Феверсом (1933
г.): он рассёк спайки в брюшной полости при помощи уретраль-
ного цистоскопа. Лапароскопическая холецистохолангиография
впервые применена в 1940 г.
Инженер-хирург Курт Земм (Германия), разработал автоматический инсуффлятор, непрерывно измеряющий внутрибрюшное давление и скорость потока газа. Курт Земм был одним из наиболее продуктивных хирургов-исследователей в области лапароскопии. Многие инструменты и методики, разработанные им, широко используют в эндохирургии. Для перевязки сосудов и других структур предложил предварительно завязанную шовную петлю (петлю Рёдера, используемую при тонзиллэктомии),
255
им был разработан клипатор для наложения титановых клипс на сосуды. Земм усовершенствовал методики завязывания интра- и экстракорпоральных узлов, разработал комплект иглодержателей.
Лапароскопическая аппендэктомия впервые выполнена в 1983 г. Лапароскопическая холецистэктомия на животном впер-
вые была выполнена в 1985 г.
Эпоха видеоскопической эндохирургии
Переворот в хирургии произошёл в 1986 г., когда была разработана цветная видеокамера с высоким разрешением, работающая на микросхемах. Это позволило передавать изображение с окуляра лапароскопа на экран монитора и послужило началом видеоэндоскопической хирургии.
Ее преимущества:
Сложные операции можно выполнять с активным участием хирургов-ассистентов.
Видеосистема значительно увеличивает изображение с сохранением чёткости и передачи цвета, что позволяет хирургу выполнять более точные действия.
Видеосистема позволяет документировать диагностические и лечебные процедуры, использовать материал для обучения хирургов.
Прогресс в технологии получения изображения стал решающим фактором в развитии эндохирургии, а понимание несомненных преимуществ оперативной лапароторакоскопии привело
ктому, что хирурги всё чаще стали применять этот метод с конца 80-х годов 20 века.
Оборудование и инструменты
Эндоскопическая хирургия предъявляет высокие требования
коборудованию и инструментам, используемым при проведении операций. Это функциональность и надёжность, современный дизайн и эргономичность.
Эндоскопическая оптическая система (лапаро- или тора-
коскоп) – первое звено в цепи передачи изображения. Основной элемент этого инструмента – оптическая трубка с системой миниатюрных линз. Лапароскоп передаёт изображение из полости человеческого тела на видеокамеру.
Высококачественная камера обладает минимальной мас-
сой, высоким разрешением, способностью передавать мельчай-
256
шие нюансы хирургических объектов и высокой чувствительностью, позволяющей работать с источниками света малой мощности.
Источник света служит для освещения внутренних полостей при проведении эндохирургических вмешательств. Свет в полость подают через лапароскоп, с которым источник света связан гибким световодом.
Инсуффлятор – прибор, обеспечивающий подачу газа в брюшную полость для создания необходимого пространства и поддерживающий заданное давление при проведении операции.
Для оперативной лапароскопии необходим мощный инсуффлятор со скоростью подачи газа не менее 9 л/мин. Это важно для поддержания необходимого пространства при замене инструментов, введении сшивающих аппаратов, извлечении препарата или значительной аспирации при кровотечении, т.е. во всех ситуациях, приводящих к значительной утечке газа и требующих его быстрого восполнения.
Практически при всех лапароскопических процедурах, как и при традиционных хирургических операциях, необходимы аспирация и ирригация в зоне операционного поля. Для этой цели разработаны специальные инструменты и оборудование. Инструменты могут иметь общий канал для подачи промывной жидкости и отсоса или раздельные каналы.
Электрохирургический аппарат представляет идеальный источник для рассечения тканей и обеспечения гемостаза. Современный «электронож» работает в моно- и биполярном режимах, имеет достаточно большую мощность (не менее 200 Вт) и развитую систему сигнализации, предотвращающую поражение пациента и хирурга при проведении эндохирургических вмешательств.
Видеомонитор – устройство для восприятия видеоинформации, последнее звено в передаче изображения.
Эндохирургические инструменты могут быть разделены на инструменты многократного (металлические) и одноразового (пластиковые) использования. Все лапароскопические инструменты по назначению могут быть разделены на две группы:
1.Инструменты доступа.
2.Инструменты для манипуляций.
257
Инструменты доступа
Кэтой группе относят троакары, торакопорты, расширители ран и переходники, гильзы мониторинга (канюли для динамической лапароскопии), троакар для кольпотомии, инструменты для наложения пневмоперитонеума (игла Вереша).
Инструменты для манипуляций
Кэтой группе относят зажимы, захваты, ножницы, электроды, клипаторы, степлеры, инструменты для наложения узлов, швов, вспомогательные инструменты.
Клипаторы (аппликаторы, эндоклиперы) служат для наложения клипс диаметром от 3 до 10 мм. Степлер предназначен для наложения скобок с целью фиксации полипропиленовой сетки и соединения брюшины при герниопластике. Инструменты для наложения узлов служат для низведения и фиксации шовного материала. Механические швы накладывают сшивающими аппаратами.
Сшивающие аппараты типа «Endo GIA 30» и «Endo GIA60» со сменными одноразовыми кассетами позволяют прошить ткани шестирядным скрепочным швом и тут же пересечь их между наложенными рядами скрепок, оставляя с каждой стороны по три ряда скрепок. Эти устройства позволяют выполнять эндоскопическую интракорпоральную резекцию органов и наложение анастомозов.
Эндостич – инструмент для наложения механического ниточного шва. Удобен для ушивания брюшины после герниопластики, сшивания стенок желудка при фундопликации, наложения различных анастомозов. Представляет альтернативу ручному эндохирургическому шву, позволяет экономить время и шовный материал. Инструмент состоит из двух металлических «пальцев», позволяющих перемещать иглу с нитью между ними, прошивая при этом ткани.
Вспомогательные инструменты включают аспиратор-
ирригатор (промыватель), ретрактор, штопор для миоматозных узлов, щипцы и иглы для биопсии, сачок, зонды (маточные, для холангиографии), ранорасширители.
Расположение пациента на операционном столе зависит от вида вмешательства и способа его выполнения (открытого или эндохирургического). Поэтому операционный стол должен быть мобилен и легко управляем. Потребность в изменении положения
258
тела нередко возникает во время самой операции, поэтому больной должен быть надёжно фиксирован к операционному столу.
Основная цель изменения положения больного – придание объекту операции верхнего положения в пространстве, тогда сила тяжести отводит смежные органы в сторону. Большинство лапароскопических операций выполняют в положении больного на спине с опущенным или поднятым головным концом. Первую позицию обычно применяют при операциях на нижнем этаже брюшной полости и органах малого таза, вторую – при операциях на верхнем этаже брюшной полости. Нередко необходимо наклонить больного на левый или правый бок на 20-30°.
Операционная бригада состоит из хирурга, одного-двух ассистентов (один из них – оператор камеры), операционной сестры и анестезиолога с помощником. Координация между хирургом и оператором камеры имеет стратегическое значение для успешного исхода вмешательства и профилактики осложнений. Любые манипуляции в полости выполняют под визуальным контролем (кроме введения первого троакара).
У операционной сестры должна быть полная готовность к немедленному переходу к открытой операции, включая набор инструментов, ретракторы и шовный материал. Такая ситуация возникает при невозможности выполнить операцию закрытым способом из-за выраженного спаечного процесса или возникновения интраоперационных осложнений.
Пневмоперитонеум
Наложение пневмоперитонеума – один из наиболее ответ-
ственных этапов выполнения любой лапароскопической операции. В брюшную полость вводят газ, приподнимающий брюшную стенку и создающий необходимое для работы пространство. Заданное давление (12-15 мм рт. ст.) поддерживают на протяже-
нии всей операции. При более высоком давлении газа возмож-
ны осложнения:
1.Сдавление нижней полой вены с нарушением венозного кровотока в её бассейне.
2.Нарушение кровотока в артериях органов брюшной полости.
3.Нарушение сердечной деятельности (снижение сердечного выброса и сердечного индекса).
259
4. Сдавление лёгких при поднятии диафрагмы с уменьшением остаточной ёмкости, увеличением мёртвого пространства и исходом в гиперкапнию.
Способы введения газа в брюшную полость:
Прямая пункция иглой Вереша – классическая и наибо-
лее распространённая техника. Больного укладывают в горизонтальное положение. Кожу рассекают на всю толщу в предполагаемой точке введения иглы и первого троакара. Длина разреза кожи на 2-3 мм превышает диаметр троакара. Направление разреза выбирают, соблюдая принципы косметической хирургии.
Наименее травматично введение троакара по белой линии живота – параумбиликально, выше или ниже пупка. Тактильно хирург обычно ощущает прохождение двух препятствий – апоневроза и брюшины.
Прямая пункция троакаром. После рассечения кожи брюшную стенку приподнимают и сверлящими движениями мягко вводят троакар в брюшную полость.
Открытая лапароскопия. Первый троакар вводят через микролапаротомное отверстие длиной 15-20 мм. Этот способ безопаснее, но занимает несколько больше времени, чем два пре-
дыдущих. При малейших сомнениях в безопасности слепого введения инструмента предпочтение следует отдавать методу открытой лапароскопии.
В брюшную полость вводят углекислый газ, закись азота,
воздух операционной, инертные газы – гелий, аргон. Кислород не используют из-за опасности взрыва при работе с высокочастотной электроэнергией.
Альтернативный пневмоперитонеуму способ создания не-
обходимого пространства – механическое поднятие передней брюшной стенки при помощи различных устройств (лапаролиф-
тинг).
Видеопанорама и введение инструментов
Через первый троакар в брюшную полость вводят лапароскоп. Хирург может передвигать оптику в трёх направлениях:
По окружности основания воображаемого конуса, вершина которого – точка прокола. На диагностическом этапе лапароскопии таким образом осматривают все 6 секторов брюшной полости.
260