Topograficheskaja_anatomija-2012
.pdfОсложнения при резекции ребра:
кровотечение при повреждении межреберных сосудов;
пневмоторакс при повреждении париетальной плевры;
пневмоторакс и гемоторакс при сочетанном повреждении плевры и сосудов.
0перации при врожденной грыже диафрагмы
при центральном расположении грыжи и небольшом дефекте грыжевой мешок иссекают, а края дефекта сшивают двухрядным шелковым швом;
если площадь истонченной сухожильной части диафрагмы превышает половину ее купола, дефект диафрагмы закры-
вают грыжевым мешком с образованием дубликатуры, подшивая его к краям сохранившихся мышц диафрагмы. При ложной грыже диафрагмы – низведение органов
брюшной полости и ушивание дефекта диафрагмы путем сближения краев отдельными узловатыми или матрацными швами. Для закрытия большого дефекта используют различные способы пластики.
Хирургическое лечение воронкообразной и килевидной груди
Проводят при наличии большой деформации грудной клетки с расстройством функции внутренних органов в возрасте до 7-8 лет. Операция сводится к пересечению грудины и резекции участков реберных хрящей с последующей фиксацией их в нормальном положении.
Пункция плевральной полости Показания:
1)уточнение диагноза (с целью определения характера выпота);
2)удаление экссудата с последующим введением в
плевральную полость лекарственных веществ;
3)удаление воздуха.
Положение больного: сидя, опираясь на спинку стула, рука на стороне прокола отведена за голову.
Техника
инфильтрационная анестезия мягких тканей;
смещение книзу кожи, вкалывание иглы на 3-4 см по верхнему краю нижележащего ребра (игла должна быть закры-
61
та резиновой трубкой, на которую наложен зажим), избегая тем самым повреждения межрёберного сосудистонервного пучка;
при гидротораксе прокол плевры делают обычно в 7-8 межреберьях по задней подмышечной или лопаточной линиям (при пневмотораксе пункцию полости плевры проводят во 2-3 межреберьях по среднеключичной линии);
присоединение шприца и удаление содержимого (жидкость отсасывают медленно и не более одного литра).
Осложнения:
1)ранение межреберных сосудов и нервов;
2)повреждение легкого, диафрагмы, печени, селезенки и др.;
3)плевро-пульмональный шок (при быстрой эвакуации содержимого полости плевры);
4)пневмоторакс (при «незакрытой» игле).
Пункция перикарда Показания: с диагностической или лечебной целями,
преимущественно при выпотных перикардитах.
Техника пункции по Ларрею
прокол слева между мечевидным отростком и реберной дугой под углом 45° к поверхности тела на глубину 1-1,5 см толстой иглой;
наклонение иглы книзу, почти параллельно грудине, и продвижение в передненижний отдел перикардиальной полости (ощущение пульсации иглы);
извлечение экссудата из перикардиальной полости.
Техника пункции по Марфану
точка прокола находится под верхушкой мечевидного отростка, вне проекции внутренней грудной артерии.
Пневмоторакс
Пневмоторакс – наличие воздуха в полости плевры.
Классификация:
наружный – воздух проникает через рану грудной клетки, т.е. при повреждении париетальной плевры;
внутренний – при ране лёгкого или повреждении бронха, т.е. при повреждении висцеральной плевры.
Наружный и внутренний пневмотораксы бывают: закрытый, открытый и клапанный.
62
1)закрытый – однократное попадание воздуха и разобщение полости плевры с атмосферой;
2)открытый – постоянное сообщение плевральной полости с атмосферным воздухом (во время вдоха воздух через рану проникает в плевральную полость, а при выдохе выходит наружу);
3)клапанный – поступление воздуха только в плевральную полость из-за наличия клапана (нарастающее накопление воздуха в плевральной полости).
Этапы помощи при пневмотораксе:
Неотложная медицинская помощь – наложение на рану окклюзионной повязки (при наружных пневмотораксах).
Врачебная помощь – борьба с плевро-пульмональным шоком; пункция полости плевры (при напряженном пневмотораксе).
Специализированная помощь
При наружных пневмотораксах – первичная хирургическая обработка раны и герметичное ее ушивание.
При внутренних пневмотораксах:
1.При закрытом пневмотораксе: если лёгкое поджато
более чем на 1/4 своего объёма – плевральная пункция (небольшое количество воздуха (300-500 см3) рассасывается в течение 2-3 недель).
2.При открытом пневмотораксе операция направлена на ликвидацию пневмоторакса: выполнение торакотомии и ушивание раны легкого.
3.При клапанном пневмотораксе основная операция – торакотомия с ушиванием раны лёгкого или бронха и активный либо пассивный дренаж плевральной по-
лости.
Оперативные доступы в грудную полость (торакото-
мии)
Основные требования при выборе оперативного доступа – анатомическая доступность и техническая возможность осуществить через доступ все этапы операции.
Переднебоковая торакотомия – разрез от хряща III ребра,
несколько отступив от окологрудинной линии, проводят вниз до нижнего края IV ребра и, окаймляя сосок, продолжают по четвёртому межреберью до задней подмышечной линии (при необ-
63
ходимости расширить доступ в плевральную полость или средостение прибегают к пересечению третьего или четвёртого рёберных хрящей).
Заднебоковая торакотомия – разрез от остистых отрост-
ков III-IV грудных позвонков, обогнув угол лопатки снизу, продолжают по ходу VI межреберья до передней подмышечной линии (для расширения оперативного доступа прибегают к резекции шейки двух смежных рёбер).
Боковая торакотомия – полость груди вскрывают по ходу V-VI рёбер от околопозвоночной до среднеключичной линии.
Продольная стернотомия – разрез по ходу грудины на 2-3
см выше её рукоятки и продолжающийся на 3-4 см ниже мечевидного отростка.
Поперечная стернотомия – разрез на уровне четвертых межреберий.
Операции на легких Рассечение легкого
Классификация:
1)одномоментная пневмотомия – при наличии спаек между листками плевры;
2)двухмоментная пневмотомия – при отсутствии таких сращений.
Показания: абсцессы легкого, каверны, инородные тела.
Техника:
поднадкостничная резекция одного или двух ребер;
рассечение надкостницы;
рассечение плевры до легочной ткани на расстоянии 6-8 см при наличии спаек (при отсутствии – формируют спайки, соединяя наружный и внутренний листки);
пункция по направлению к абсцессу длинной иглой с широким просветом;
вскрытие абсцесса по игле;
дренирование.
Удаление легкого
Техника:
заднебоковой доступ;
пневмолиз (выделение из сращений);
вскрытие медиастинальной плевры;
64
обработка корня: последовательно вначале артерию, затем вену и в конце бронх (при раке – вену, артерию, бронх);
удаление легкого;
проверка герметичности культи бронха (физраствор в плевральную полость – смотрят наличие пузырьков воздуха при раздувании);
дренаж в плевральную полость;
ушивание раны.
Операции на сердце Оперативные доступы к сердцу
Внеплевральный доступ – проводится продольным рассечением грудины на всём протяжении и Т-образным ее разрезом (при слипчивых и выпотных перикардитах, операциях на «сухом» сердце со вскрытием его полости).
Чресплевральный доступ – осуществляется передне-
боковым разрезом по второму, третьему или четвёртому межреберью слева, с пересечением одного-двух рёберных хрящей или поперечным рассечением грудины со вскрытием правого и левого плевральных мешков (обширные доступы ко всем отделам сердца и крупным сосудам).
Ушивание раны сердца
оперативный доступ (обычно – по ходу раневого канала);
продольное вскрытие перикарда широким разрезом кпереди от диафрагмального нерва;
наложение узловых или П-образных швов на рану;
освобождение полости перикарда от сгустков крови;
ушивание перикарда редкими швами.
Операции при пороках сердца
Все операции, применяемые при поражении клапанного аппарата сердца, делятся на две группы: клапансохраняющие и клапанзамещающие. К первой группе относятся открытая комиссуротомия и аннулопластика (восстановление запирательной функции митрального клапана с помощью жесткого опорного кольца). Они применяются при стенозах аортального и мит-
рального клапанов.
Ко второй группе относится протезирование клапанов (одноклапанное, многоклапанное) – замещение клапанов механи-
65
ческим или биологическим протезами. Применяется при недос-
таточности аортального и митрального клапанов.
Дефект межпредсердной перегородки – ушивание дефекта у больных с наличием легочной гипертензии или пластика перегородки заплатой из аутоперикарда (синтетической ткани) при большом диаметре дефекта.
Дефект межжелудочковой перегородки:
радикальная операция – закрытие дефекта отдельными швами или заплаткой из синтетической ткани либо биологических материалов (при больших дефектах);
паллиативная операция – сужение легочной артерии манжеткой, в результате чего уменьшается сброс крови через дефект, и снижаются объем легочного кровотока и давле-
ние в легочной артерии.
Незаращенный артериальный (Боталлов) проток – рент-
геноэндоваскулярная окклюзия (до 80% всех операций); реже – торакотомия и перевязка протока двумя лигатурами.
Коарктация аорты – резекция аорты на месте сужения с последующим протезированием синтетическими трансплантатами или создание обходного анастомоза подключичной артерии с аортой ниже места стеноза.
Хирургическое лечение ишемической болезни сердца
Эндоваскулярные (закрытые) методы – баллонная дилата-
ция, стентирование коронарных артерий.
Открытые методы – аортокоронарное шунтирование, маммарнокоронарный анастомоз, имплантация внутренней грудной артерии в миокард, перикардокардиопексия.
Этапы аортокоронарного шунтирования:
1)оперативный доступ к сердцу (срединная стернотомия);
2)забор аутотрансплантатов (нижняя надчревная, лучевая, обе желудочно-сальниковые и внутренняя грудная артерии, большая скрытая вена);
3)подключение АИК (при необходимости);
4)наложение анастомозов между аортой и коронарными артериями;
5)отключение АИК;
6)ушивание торакотомной раны с дренированием полости перикарда.
66
Пересадка сердца
Производится при кардиомиопатиях – группе заболеваний различного генеза, характеризующихся расширением камер сердца, дистрофическими изменениями миокарда и кардиосклерозом.
Время между остановкой коронарного кровообращения и его восстановлением в уже пересаженном сердце в идеале должно быть менее 4 ч. Важен подбор сердца по размерам, чтобы избежать серьезных несоответствий при создании предсердных и сосудистых анастомозов. Крайне важным методом исследования служит эхокардиография, позволяющая оценить сократимость сердца и выявить очаговые нарушения сократительной функции.
Операция у реципиента. С целью минимизации времени ишемии поддерживается тесный контакт с хирургической бригадой, обеспечивающей забор донорского сердца, чтобы имплантация началась как можно скорее после доставки донорского сердца в операционную. Аорту реципиента пережимают поперек непосредственно перед отхождением от нее плечеголовного ствола, сердце удаляют путем пересечения магистральных сосудов у их комиссур и отделения предсердий от желудочков по атриовентрикулярной борозде. Оба ушка предсердий иссекают. Задние отделы обоих предсердий оставляют интактными и соединенными межпредсердной перегородкой.
Донорское сердце вынимают из транспортировочного контейнера и обрезают его соответствующим образом. Имплантацию осуществляют путем последовательного пришивания трансплантата к левому предсердию, к правому предсердию, к легочному стволу и к аорте. Синусовый узел донорского сердца становится ведущим водителем ритма.
Контроль реакции отторжения трансплантата осуществляется путем эндомиокардиальных биопсий правого желудочка, выполняемых не реже 1 раза в неделю в течение 1-го месяца.
Результаты. Однолетняя выживаемость в настоящее время у больных в возрасте до 18 лет превышает 80%, а у больных в возрасте до 1 года повысилась до 70%. Летальность в первые 30 дней стабильно составляет 9-10%.
В США в 2004 году создано искусственное сердце (CardioWest). Аппарат предназначен для временной установки,
67
пока больной ожидает своей очереди на пересадку органа. Он позволяет выжить абсолютному большинству пациентов: из 81 человека 79 дождались пересадки. В одном из случаев больной был подключен к устройству в течение 414дней. Насосный агрегат достаточно тяжел и занимает столько же места, как стиральная машина. Поэтому больным приходится лежать до тех пор, пока им не будет произведена пересадка. Временное сердце может быть установлено одной – двум тысячам американцев ежегодно.
Пересадка легких и комплекса «сердце-легкие»
Пересадка легкого показана больным с финальной стадией поражения легких (хроническая эмфизема, кистозный фиброз легких и др.).
Первая пересадка одного легкого, выполненная в 1963г. Харди, закончилась летально в раннем послеоперационном периоде. В последующие 20 лет было произведено 46 операций пересадки единственного легкого (летальность в первые 18 дней составила более 80%), средняя продолжительность жизни после операции – 10 дней, а однолетняя выживаемость – 20%. Почти все летальные исходы были связаны с несостоятельностью бронхиальных анастомозов.
Пересадка одного легкого технически проще, чем пересадка двух легких или комплекса «сердце-легкие», и при отборе кандидатов на такую операцию в число реципиентов могут включаться более пожилые больные (до 65 лет).
Однолетняя выживаемость после пересадки комплекса «сердце-легкие» составляет 64%, а при всех вариантах пересадки легких – 68%. Пересадка комплекса «сердце-легкие» продолжает рассматриваться как резерв у больных с не подлежащей коррекции патологией сердца.
68
Лекция № 5
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ХИРУРГИЯ ГРЫЖ
ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ СТЕНКА ЖИВОТА
Границы: сверху – реберные дуги и мечевидный отросток; внизу – подвздошные гребни, паховые связки, верхний край симфиза; снаружи – вертикальная линия, соединяющая конец XI ребра с подвздошным гребнем.
Деление на области
С практической целью переднебоковую стенку живота с помощью двух горизонтальных линий (верхняя соединяет наиболее низкие точки десятых ребер; нижняя – обе передние верхние подвздошные ости) делят на три отдела: надчревье, чревье и подчревье. Двумя вертикальными линиями, идущими по наружному краю прямых мышц живота, каждый из трех отделов делится на три области: надчревье включает надчревную и две подреберные области; чревье – пупочную, правую и левую боковые области; подчревье – лобковую, правую и левую паховые области.
Проекции органов на переднюю брюшную стенку
надчревная область – желудок, левая доля печени, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка;
правое подреберье – правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки;
левое подреберье – дно желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки;
пупочная область – петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, мочеточники;
правая боковая область – восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки;
лобковая область – мочевой пузырь, нижние отделы мочеточников, матка, петли тонкой кишки;
69
правая паховая область – слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник;
левая паховая область – сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочеточник.
Послойная топография
Кожа – тонкая, подвижная, легко растягивается, покрыта волосами в лобковой области, а также по белой линии живота (у мужчин).
Подкожно-жировая клетчатка выражена по-разному,
иногда достигает в толщину 10-15 см. Содержит поверхностные сосуды и нервы. В нижнем отделе живота располагаются артерии, являющиеся ветвями бедренной артерии:
поверхностная надчревная артерия – направляется к пуп-
ку;
поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость –
идет к подвздошному гребню;
наружная половая артерия – направляется к наружным половым органам.
Перечисленные артерии сопровождаются одноименными венами, впадающими в бедренную вену.
В верхних отделах живота к поверхностным сосудам относятся: грудо-надчревная артерия, боковая грудная артерия, передние ветви межреберных и поясничных артерий, грудонадчревные вены.
Поверхностные вены образуют в области пупка, густую сеть. Через грудо-надчревные вены, впадающие в подмышечную вену, и поверхностную надчревную вену, впадающую в бедренную вену, осуществляются анастомозы между системами верхней и нижней полых вен. Вены передней брюшной стенки посредством vv. paraumbilicales, располагающиеся в круглой связке печени и впадающие в воротную вену, образуют портокавальные анастомозы.
Латеральные кожные нервы – ветви межреберных нервов, прободают внутреннюю и наружную косые мышцы на уровне передней подмышечной линии, делятся на переднюю и заднюю ветви, иннервирующие кожу латеральных отделов переднебоковой стенки живота. Передние кожные нервы – конечные ветви межреберных, подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового
70