Topograficheskaja_anatomija-2012

Особенности артерий, участвующих в кровоснабжении мягких тканей свода черепа

Всего десять артерий кровоснабжают мягкие ткани головы. Они составляют три группы:

1)передняя группа – aa. supraorbitalis, supratrochlearis из системы a. carotica interna;

2)боковая группа – a. temporalis superficialis и a. auricularis posterior из a. carotica externa;

3)задняя группа – a. occipitalis из a. carotica externa.

Все артерии, участвующие в кровоснабжении мягких покровов черепа, широко анастомозируют между собой с обеих сторон. В связи с этим, при ранениях мягких тканей свода черепа пережатие ствола артерии не приводит к полной остановке кровотечения. С другой стороны, хорошее артериальное кровоснабжение мягких покровов головы ведет к быстрому заживлению ран. Кровеносные сосуды областей располагаются в подкожной клетчатке и направляются радиально от основания к темени, как к центру. Сосуды своей адвентицией связаны с фиброзными волокнами и при ранениях зияют, что приводит к обильному кровотечению.

Венозная система свода черепа

Венозная система свода черепа хорошо развита и располагается в три этажа.

Первый этаж – представлен подкожными венами головы,

которые сопровождают одноименные артерии. Венозный отток от них совершается во внутреннюю яремную вену и, в частности, в лицевую и занижнечелюстную вены, а также в наружную яремную вену.

Второй этаж – диплоэтические вены, которые располагаются в губчатом веществе плоских костей черепа. До полного окостенения швов диплоэтические вены выражены слабо и ограничены пределами одной кости.

Третий этаж – представлен внутричерепными венозными

синусами твердой оболочки головного мозга.

Все три этажа соединены между собой эмиссарными венами. Наиболее крупные эмиссарные вены, располагающиеся в затылочной, теменной и сосцевидной областях, проходят через небольшие отверстия в костях. При развитии нагноительных процессов в области головы возникает опасность вовлечения в

11

воспалительный процесс вен подкожной клетчатки. Это приводит к их септическому тромбозу и ретроградному току инфицированной крови к синусам твердой оболочки с последующим их тромбозом, развитием остеомиелита, менингита, менингоэнцефалита.

Особенности мозгового отдела головы у новорожденных и детей

Голова новорожденного составляет 1/4 от общей длины всего тела. Форма головы новорожденного имеет ряд особенностей вследствие преобладания развития мозгового черепа над лицевым. Значительно выступают лобные и теменные бугры, затылочная кость, челюсти развиты слабо. Скопление жировой клетчатки в височных областях, в области щек (жировой комок Биша) придают голове новорожденного округлую форму. В лобно-теменно-затылочной области у новорожденных и детей младшего возраста подкожная клетчатка хорошо выражена. Соединительнотканные перемычки между кожей и сухожильным шлемом слабо развиты. Кости черепа тонкие, эластичные и подвижные до 3-4 лет. Передний родничок у новорожденного имеет размеры 1,5х2 см, на месте затылочного и заднебоковых родничков прощупываются податливые костные края. К началу второго года жизни ребенка роднички полностью зарастают и формируются костные швы, толщина костей увеличивается. Чем меньше возраст ребенка, тем слабее развиты диплоэтические вены и эмиссарии. Лишь к 9 годам значительно увеличивается сеть диплоэтических вен, а также вен эмиссарий.

Сосцевидный отросток у новорожденного слабо развит. Он становится заметным на 2-м году жизни и имеет вид небольшого выступа. Формирование отростка связано с функцией груди- но-ключично-сосцевидной мышцы. В раннем детском возрасте отросток имеет диплоэтическое строение.

Венозные синусы у детей имеют ряд анатомических особенностей. До 3-5-летнего возраста верхний сагиттальный синус в передних отделах узкий, стенки его тонкие. Субарахноидальные пространства головного мозга и базальные цистерны относительно широкие.

12

Пороки развития

Из числа врожденных пороков головного мозга практический интерес представляют оболочечные грыжи. Они характеризуются выхождением участков оболочек, а в большинстве случаев и вещества мозга черепа, под мягкие покровы. В зависимости от их локализации различают передние и задние грыжи.

Передние грыжи:

1)носо-лобные;

2)носо-глазничные;

3)носо-решетчатые.

Задние грыжи – располагаются в области затылочной кости:

1)дырчатые – дефект лежит в районе затылочного бугра или вблизи от него;

2)клиновидные – дефект ограничен расщепленной ча-

стью чешуи затылочной кости и верхним краем большого затылочного отверстия.

Грыжа обычно покрыта снаружи кожей, в редких случаях в области верхушки грыжевого выпячивания кожа отсутствует.

Взависимости от содержимого различают следующие формы мозговых грыж:

1)цефалома – выпячивание измененного мозгового вещества;

2)менингоцеле – выпячивание сосудистой и паутинной оболочек;

3)энцефалоцеле – грыжевой мешок содержит мозговую ткань, паутинную и сосудистые оболочки;

4)энцефалоцистоцеле – выпячивание участка мозга с расположенным в нем рогом бокового желудочка.

Внастоящее время с помощью УЗИ мозговые грыжи диагностируются на этапе внутриутробного развития плода, и их наличие является показанием для прерывания беременности.

13

ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ

Первичная хирургическая обработка ран черепа

Раны свода черепа могут быть непроникающими (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающими (с повреждением твердой мозговой оболочки).

Правила выполнения:

Экономное иссечение мягких тканей с учетом топографоанатомических особенностей области: кожу вместе с клетчаткой и апоневрозом иссекают, отступя на 3-5 мм от краев раны, ране придают овальную форму. Для остановки кровотечения из мягких тканей применяются следующие приемы:

1)пальцевое прижатие кожи к кости вдоль ее разреза;

2)наложение на кровоточащие сосуды зажимов с захватом апоневроза с последующим лигированием или электрокоагулированием;

3)прошивание мягких тканей вокруг раны вместе с сосудами (способ Гейденгайна);

4)металлические скобки (клипсы);

5)электрокоагуляция.

Экономное иссечение поврежденной надкостницы и удаление не связанных с надкостницей отломков кости и инородных тел. Края костного дефекта выравнивают кусачками Люэра. Наружную пластинку скусывают настолько, чтобы можно было удалить все осколки внутренней пластинки. Для остановки кровотечения из диплоэтических вен кости применяют следующие методы:

1)втирание восковой пасты в края кости;

2)раздавливание кости кусачками Люэра, прижимая наружную и внутреннюю пластинки друг к другу для разрушения балок диплоэтического слоя.

Обработка твердой мозговой оболочки:

1)при непроникающих ранениях и отсутствии напряжения оболочки (хорошо пульсирует) ее не вскрывают;

2)если через напряженную, слабо пульсирующую твердую мозговую оболочку просвечивается субдуральная гематома, ее отсасывают через иглу;

14

3)если сгустки крови не удаляются таким способом, или при проникающих ранениях, твердую мозговую оболочку рассекают крестообразно либо в радиальном направлении для доступа к ране мозга; края поврежден-

ной оболочки иссекают очень экономно.

При ранениях оболочки или во время удаления костных отломков, если отломок прикрывал рану синуса, может возникнуть кровотечение из синуса твердой мозговой оболочки, которое останавливают следующими способами:

1)наложение швов на раны небольших размеров;

2)пластика дефекта стенки синуса лоскутом из наружного листка твердой мозговой оболочки или аутотрансплантатом из широкой фасции бедра;

3)при больших разрывах – тампонада синуса фрагментом мышцы или марлевыми турундами, которые извлекаются через 7 дней;

4)перевязка синуса (при полном разрыве); этот метод опасен, так как ведет к развитию отека мозга, венозной энцефалопатии и смерти пострадавшего вследствие нарушения внутричерепной гемоциркуляции.

Обработка раны мозга. Удаление разрушенной мозговой ткани и поверхностно расположенных костных отломков производят путем осторожного смывания детрита струей теплого физиологического раствора. Лучшему удалению содержимого раневого канала способствует повышение внутричерепного давления. С этой целью больному, оперируемому под местным обезболиванием, предлагают натужиться, покашлять. У пострадавшего, в бессознательном состоянии, сдавливают яремные вены. Для остановки кровотечения из мозговых сосудов применяют следующие методы:

1)электрокоагуляция;

2)заполнение раневого канала мозга смесью фибриногена и тромбина.

Закрытие дефекта тканей. Рану твердой мозговой оболочки ушивают тонкими шелковыми лигатурами, кости соединяют швами, проводимыми через сухожильный шлем и надкостницу, тонким шелком или нитями из полимерного ма-

15

териала; края кожной раны соединяют шелковыми узловыми швами.

Трепанация черепа

Существуют два вида трепанации черепа: костнопластическая, которая является оперативным доступом в полость черепа и выполняется двумя способами (однолоскутная – по ВагнерВольфу и двухлоскутная – по Оливекрону) и декомпрессионная (декомпрессивная, резекционная), которая представляет собой паллиативную операцию, включающую оперативный доступ и оперативный прием.

Показания: абсцесс, гематома, опухоль мозга.

Этапы двухлоскутной костно-пластической трепанации черепа:

1)формирование кожно-апоневротического лоскута;

2)обработка надкостницы (рассечение и смещение с целью формирования «дорожки» для наложения фрезевых отверстий и перепиливания кости);

3)сверление фрезевых отверстий, перепиливание костных перемычек между ними и откидывание костнонадкостничного лоскута с сохранением питающей ножки;

4)дугообразное рассечение твердой мозговой оболочки и выполнение необходимой манипуляции на мозге;

5)ушивание твердой мозговой оболочки, закрытие дефекта черепа путем укладывания лоскута в исходное положение и наложения швов.

Преимущества, в сравнении с однолоскутной трепанацией черепа, заключаются в возможности широкого вскрытия полости черепа путём выпиливания костно-надкостничного лоскута любых размеров и устранения опасности ущемления мягких тканей лоскута.

«Золотой стандарт» краниотомии

«Золотым стандартом» краниотомии в настоящее время служит свободный костный лоскут, сформированный краниотомом из одного (по возможности) фрезевого отверстия.

Преимущества:

Снижение риска формирования послеоперационной эпидуральной гематомы.

16

Костный лоскут не мешает работе вокруг раны (так как его удаляют из раны на время основного этапа операции).

Меньшая травматичность операции за счёт осуществления поднадкостничной диссекции (а не диссекции между апоневрозом и надкостницей).

Универсальность применения данной техники.

Декомпрессионная трепанация черепа

Декомпрессионная трепанация черепа является паллиативной операцией: ее производят при повышении внутричерепного давления в случаях неоперабельных опухолей мозга, при прогрессирующем отеке, развивающемся в результате травмы.

Цель операции – создать на определенном участке свода дефект в костях черепа и твердой мозговой оболочке. В образованное таким способом ложе происходит выпячивание головного мозга, что уменьшает повышение внутричерепного давления. Трепанационное окно накладывают над очагом поражения. В настоящее время операцию выполняют, преимущественно, в височной области по Кушингу.

Этапы операции:

1)подковообразный разрез кожи и подкожной клетчатки с основанием, обращенным книзу до уровня скуловой дуги – соответственно линии прикрепления височной мышцы;

2)рассечение височного апоневроза, межапоневротической жировой клетчатки и височной мышцы в вертикальном направлении до надкостницы;

3)рассечение и отделение распатором надкостницы площадью в 6 см2;

4)наложение фрезевого отверстия на кости с последующим его расширением кусачками до образования дефекта 6х6 см;

5)вскрытие твердой мозговой оболочки крестообразным разрезом и дополнительными радиальными разрезами;

6)послойное ушивание операционного разреза за исключением твердой мозговой оболочки, которую не ушивают.

Трепанация сосцевидного отростка (antrotomia)

Показания: гнойный мастоидит. 17

Техника:

1)разрез мягких тканей до кости длиной 5-6 см параллельно прикреплению ушной раковины и кзади на

1см;

2)отслойка распатором надкостницы от кости;

3)снятие наружной стенки сосцевидного отростка в пределах треугольника Шипо желобоватым долотом с помощью молотка;

4)удаление пораженной части губчатого слоя, разрушение перегородок между отдельными ячейками, удаление гноя;

5)дренаж костной раны марлевой полоской. Осложнения возникают при несоблюдении границ трепа-

национного треугольника Шипо, в результате чего можно повредить:

вверху – содержимое средней черепной ямки;

впереди – лицевой нерв;

сзади – сигмовидный венозный синус.

Пластика дефектов черепа (краниопластика)

Мероприятия по закрытию костного дефекта осуществляют

сприменением различных методов ауто-, гомо- и аллопластики костей черепа.

Аутопластика по Поленову – аутопластика костным лоскутом на ножке.

Аутопластика по Кютнеру – аутопластика при помощи свободной наружной костной пластинки с надкостницей.

Метод Добротворского – замещение костного дефекта с использованием ребра больного.

Понятие о стереотаксических операциях

Показания: разрушение глубинной внутримозговой опухоли, аденомы гипофиза, выключение внутричерепной аневризмы, удаление глубокорасположенного инородного тела, опорожнение внутримозговой гематомы или абсцесса.

Стереотаксический метод включает сочетание приёмов и расчётов, обеспечивающих точное введение инструмента (канюли, электрода и др.) в заранее определённую, глубокорасположенную структуру головного мозга. Для его осуществления необходимы стереотаксический аппарат, стереотаксический атлас мозга и данные рентгенографического исследования структур го-

18

ловного мозга с чётко установленной пространственной локализацией внутримозговых ориентиров. Принцип работы стереотаксических аппаратов основан на сопоставлении координатных систем головного мозга и прибора. Подготовительный этап начинается с рентгеноконтрастного исследования головного мозга, включая вентрикулографию. Затем производится рентгенография черепа в двух проекциях при жесткой фиксации головы пациента. Исходя из результатов рентгенологического исследования, определяются внутримозговые ориентиры, которые сопоставляются с данными стереотаксического атласа. Пространственная локализация подкорковой структуры сопоставляется с координатной системой стереотаксического аппарата, и полученные расчетные данные переносятся на направляющие устройства аппарата. Вслед за этим по уточнённой схеме в расчетную зону вводят электрод или криогенную канюлю в зависимости от задачи операции.

Перевязка средней оболочечной артерии

Показания: закрытые и открытые повреждения черепа, сопровождающиеся ранением ствола и ветвей артерии с образованием экстрадуральной гематомы.

Операция состоит в трепанации соответствующего отдела черепа. В случае неясной локализации обнажается основной ствол a. meningeae mediae.

Техника операции

1)подковообразный разрез кожи в височной области с отделением лоскута основанием книзу;

2)выкраивание костно-надкостнично-мышечного лоскута (по общим правилам) и отбрасывание вниз;

3)перевязка с помощью иглы или клипирование поврежденного сосуда выше и ниже места повреждения;

4)обследование твердой мозговой оболочки (при ее ранении удаляют с помощью струи физиологического раствора субдуральную гематому);

5)укладывание лоскутов на место и послойное их ушивание.

19

Лекция № 2

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕВОМ ОТДЕЛЕ ГОЛОВЫ

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ

Лицевой отдел головы может быть подразделен на два отдела: передний и боковой. К переднему отделу относятся области глазниц, носа, рта, которые разбираются на смежных дисциплинах. Боковая область лица представлена тремя областями: щечной, околоушно-жевательной и глубокой областью лица.

Щечная область Границы. Сверху область ограничена нижним краем глаз-

ницы, снизу – нижним краем тела нижней челюсти, спереди – носогубной и носощечной складками, сзади – передним краем жевательной мышцы.

Послойная топография

Кожа тонкая, легко смещается, содержит большое количество сальных и потовых желез.

Подкожная клетчатка состоит из двух слоев: поверхностного и глубокого. Поверхностный слой представлен рыхлой клетчаткой; глубокий содержит в себе мимические мышцы, покрытые поверхностной фасцией, лицевую артерию, вену и ветви лицевого нерва.

Собственная фасция образует капсулу жирового комка и прикрепляется к нижней челюсти. Жировой комок щеки имеет три отростка:

1)височный – сообщается с подапоневротическим пространством височной области;

2)глазничный – сообщается с полостью глазницы;

3)крылонебный – сообщается с крылонебной ямкой. Воспалительные процессы в жировом теле первоначально

носят ограниченный характер, а при гнойном расплавлении фасциальной капсулы переходят на соседние области. Позади жирового комка проходят щечные артерия и вена.

Щечно-глоточная фасция покрывает снаружи щечную мышцу и прикрепляется к нижней челюсти.

20