История настоящего заболевания

Начало, первые признаки и предполагаемые больным причины заболевания. В хроно­логи­ческой последовательности описать дальнейшее течение заболевания, динамику субъек­тивных и объек­тив­ных симптомов, периоды обострения и ремис­сии, время возник­новения и характер новых проявлений и обострений, способствующие и прово­цирующие факторы. При­вести сведения о предшествующем ста­­ционарном и амбула­торном лечении, его регу­лярности, эффективности, перено­симости, отразить имеющуюся медицинскую докумен­та­цию (диагнозы, результаты лабораторного и инструментального ис­следования). Указать влия­­ние заболевания на трудоспособность (больничные листы, инвалид­ность).

Время и характер последнего ухудшения или обострения, по поводу которого больной поступил в больницу.

Всегда нужно уточнять, как больной себя чувствовал до указанного им срока заболе­ва­ния. Начинать историю болезни не со времени обострения, а со времени первых прояв­ле­ний данного забо­ле­вания. Об остром заболевании можно говорить, как правило, при воз­ник­новении симптомов на фоне полного здоровья. При приступообразном течении забо­левании ука­зы­вать последовательность развития приступов: с чего начинают­ся, после­дую­щее при­сое­ди­нение других симптомов, продол­жи­тельность и интенсивность, чем закан­чивается прис­туп, само­чувствие в периоде между приступами.

Анамнез со слов родственников

В этом разделе должны описываться дополнения и уточ­нения истории жизни и болезни пациента, полученные от чле­нов семьи больного. Например, у матери больного необ­хо­димо спросить и зафиксировать в истории болезни: как протекали беременность и роды, чем он болел в раннем детстве; у членов семьи следует поинтересоваться случаями психических рас­стройств среди близких и дальних родственников. Если факты, полученные от больного и членов семьи совпадают, они в историю болезни не вносятся. Отмечается только новая инфор­мация или другая интерпретация важных анамнес­ти­ческих сведений. Особое внимание обращается на расхождения в полу­ченных сведениях. Эта информация анализируется и критически оценивается [14].

Состояние больного в настоящее время

Психический статус – основная часть истории болезни. Он должен представлять собой яр­кое и образное описание психи­ческой сферы больного: поведения в отде­лении, мимики, фор­мы общения с другими больными и с медицинским персоналом, всех субъек­­тивных пси­хи­ческих переживаний боль­ного. Психи­ческий статус включает также дан­ные экспе­ри­мен­таль­но-пси­хологических исследо­ва­ний расстройства памяти, интел­лекта, мышления, внимания ².

В описании психического статуса не рекомендуется давать собственных определений и заключений (например, «у больного имеются бредовые идеи, галлюцинации» и т.п.), нужно лишь подробно описать наблюдаемые явления. Не следует упоминать симптомы, отсутст­вую­щие у данного больного (категорических явлений нет, импульсивности нет и т.п.).

Всякое высказываемое куратором положение должно быть обязательно обосновано и подкреп­лено примерами и фактами³. Например, замечание о снижении у больного памяти нужно подтвердить примерами, показывающими снижение памяти на текущие и прошлые события, данными экспери­ментально–психологических исследований.

Кураторы тщательно исследуют физическое и невро­логи­ческое состояние больного. Ес­ли пато­ло­гических изме­нений при этом не выявлено, можно ограничиться в истории болез­ни краткими замечаниями общего характера. В случае обна­ру­жения какой-либо патологии её нужно подробно описать.