Министерство образования и науки

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова»

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

В ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ

Методические указания

Чебоксары 2006

УДК 616.89 Составитель: А.В. Голенков

Схема истории болезни в психиатрии и наркологии: Метод. указания / Сост. А.В. Голенков; Чуваш. ун-т. Чебоксары, 2006. 36 с.

Представлена структура истории болезни больных с психи­ческой и наркологической патологией. Описываются порядок сбора информации о больном и нарушениях в психических сферах. В приложениях приводятся вопросы психиатрического интервью и психологическая методика, предназначенные для обследования дементных больных позднего возраста.

Для студентов IV-V курса специальности «Лечебное дело», «Педиатрия» и «Стоматология», врачей-интернов.

Утверждено Методическим советом университета

 А.В. Голенков. Составление, 2006

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В ПСИХИАТРИИ

И НАРКОЛОГИИ

Методические указания

Отв. за выпуск Е.В.Федорова

Подписано в печать 25.09.06. Формат 60 × 84/16

Бумага писчая. Печать оперативная. Усл. печ. л. 2,09.

Уч.-изд. л. 2,00. Тираж 150 экз. Заказ №

Отпечатано с готового оригинала-макета

в ООО «Издательский дом “Пегас”»

428022 Чебоксары, ул. К. Маркса, 31. Тел. 62-58-89

Историей болезни традиционно называют медицинский документ, предназначенный для записи наблюдений за состоя­нием больного в течение всего периода лечения в лечебно-профилактическом учреждении. Ее, как правило, оформляет врач [15].

Обследование больного включает процесс сбора и оформ­ления данных о состоянии его здоровья [2]. В начале беседы необходимо придер­жи­ваться следующих шести важных правил: называйте больного по имени и отчеству, выс­лу­шивайте его жалобы со вни­ма­нием, управляйте беседой, не употребляйте медицинских терминов, ведите беседу на уровне, доступ­ном больному, не будьте моралистом и оригиналом [11]. Уже при расспросе куратор обязан оказывать больному поддержку, пони­ма­ние, уважение и сочувствие ¹. Поддержка означает, что меди­цинский работник должен стремиться быть по­лез­ным больному: показывает, что жалобы пациента естественны, а просьбы закон­ны и обоснованны. Понимание – это демонстрация боль­ному того, что его жалобы услышаны, за­фик­си­рованы в сознании медицинского работника. Это чувство ук­реп­ляется, когда врач (медицинская сестра) говорит: «Я вас слышу и понимаю», – или выражает то же самое невербальными средствами: взглядом, кивком головы и др. Уважение подразумевает приз­на­ние цен­ности больного как индивида и важности его забот. Уважение начи­нается с быстрого за­по­минания имени и фамилии больного, времени, потраченного на бесе­ду. В последующем следует об­щаться с больным как с личностью, а не как с носителем болез­­ни. Сочувствие – уме­ние поставить себя на место боль­ного, взглянуть на мир его глаза­ми, испытать его чувст­ва. Оно прояв­ляется в высказы­вании сугубо личной оценки ощущений и эмоций больного [11].

Обследование психически больного проводится по опре­де­ленной схеме: паспортная часть, жалобы больного, анамнез жиз­ни и болезни, состояние больного в настоящее время (пси­хи­че­ский статус, физическое состояние, неврологический статус), дифференциальный диагноз, окончательный диагноз, лечение.