Паспортная часть Карта стационарного больного № __

Дата и время поступления

Дата и время выписки

Виды транспортировки: на каталке, кресле, может идти (подчеркнуть)

Побочные действия лекарств (непереносимость)

Фамилия, имя, отчество

Национальность __________ Пол ________ Возраст

Постоянное место жительства

Место работы, профессия, должность

(для инвалидов – род и группа инвалидности, срок переосвидетельствования, И.О.В. – да, нет (подчеркнуть)

Кем направлен больной

Врачебный диагноз

Исход заболевания: выписан с улучшением, без перемен, с ухудшением, переведен в другое учреждение, умер

Особые отметки

Жалобы больного

Здесь следует упомянуть в основном лишь соматические жалобы (бессонница, плохой аппетит и т.п.). Жалобы, носящие бредовый характер или отражающие психическое состоя­ние больного в период курации (больной жалуется на галлюци­нации, на «преследование» его группой лиц и т.п.), необходимо описывать в психическом статусе. В ряде случаев психически больные могут жалоб не предъявлять, свою госпитализацию считать неправомерной. Не исключено, что такие больные были госпитализированы в психиатрический стационар в недобро­воль­ном порядке на основании ст. 29 Закона РФ «О психиат­рической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», которая гласит: «Лицо, страдающее психическим расстройст­вом, может быть госпитализировано в психиатрический стацио­нар без его согласия или без согласия его законного представ­ителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в ста­ционарных условиях, а психи­ческие расстройства являются тяжелыми и обуславливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих,

б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без пси­хиат­рической помощи». Указанные обстоятельства описы­вают­ся в истории болезни как основание для настоящей госпи­тализации.

Анамнез жизни и болезни (со слов больного)

Излагается в такой последовательности: сначала анамнез жизни, а затем – заболевания. Если в силу малой доступности больного контакту у него не удаётся получить достаточных анамнестических сведений, то этот факт нужно отметить в истории болезни.

В описании истории жизни нужно избегать чрезмерно под­робного изложения несу­щест­вен­ных деталей. Однако необ­хо­димо особое внимание обращать на обстоятельства, которые могут иметь не­посредственное отношение к развитию психи­че­ского заболевания (условия быта, работы, воз­можные конф­лик­­ты и травмирующие обстоятельства в период, пред­шест­вующий появ­лению психических расстройств, перене­сён­ные физи­ческие травмы, инфекционные заболевания и др.). История заболевания должна быть изложена максимально подробно, включая период пребывания больного в стационаре до начала курации.

Анамнестические сведения о больном со слов его родст­венников и знакомых («объек­тивный анамнез») обяза­тельно излагаются отдельно, после описания истории жизни и болезни со слов больного. Куратора не должно смущать то обстоя­тельство, что данные анамнеза со слов больного и его родственников могут не совпадать.