Функциональные исследования почек

Оценка клубочковой фильтрации по клиренсу инулина признается «золотым стандартом» для определения почечной функции. Но метод этот друдоёмкий и технически не всегда выполнимый, поэтому в клинической практике наиболее часто используется метод определения СКФ по клиренсу эндогенного креатинина, который называют пробой Реберга-Тареева.

Есть разные вариации этого метода: исследование проводится в течение 1, 2, 6 часов, либо в течение суток (все это время производится сбор мочи). Наиболее достоверный результат получается при исследовании суточной мочи.

Расчет СКФ проводится по формуле:

C=(U×V_мин)/P,

где C — клиренс вещества (мл/мин), U — концентрация исследуемого вещества в моче, Р — концентрация того же вещества в крови, V_мин — минутный диурез (мл/мин).

Минутный диурез определяется исходя из расчета: суточный диурез (мл) делить на количество минут в сутках (1440 мин).

СКФ в норме составляет 80-120 мл/мин. Повышается в физиологических условиях при беременности, а также при других состояниях, сопровождающихся увеличением почечного кровотока (при повышении сердечного выброса – гипертиреоз, анемия и др.) Снижение возможно при поражении клубочков, а также при снижении кровотока через почки (гиповолемия, застойная сердечная недостаточность и др.)

Клиренс креатинина может быть рассчитан по формулам, в основе которых лежит зависимость СКФ от уровня креатинина в сыворотке крови. Наиболее часто используется формула Кокрофта-Гаулта:

КК=88×Мт×(140-A)/(72×Cr),

где КК – клиренс креатинина, Мт — масса тела (кг), А — возраст (годы), Cr — креатинин сыворотки (мкмоль/л).

Для женщин величину, полученную по этой формуле, надо умножить на 0,85.

Более точные результаты определения СКФ можно получить при использовании формулы, полученной в исследовании MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) [5]:

СКФ = 198×Cr^-0.858×A^-0.167×SUN^-0.293×UUN^+0.249,

где СКФ — скорость клубочковой фильтрации (мл/мин/1,73м²), Cr — креатинин сыворотки (мг/дл), А — возраст (годы), SUN — азот мочевины сыворотки (мг/дл), UUN — азот мочевины мочи (мг/дл). Для пациентов женского пола полученную величину надо умножить на 0,822, а для пациентов негроидной расы на 1,178.

Существует также сокращенный вариант формулы MDRD:

СКФ = 186 × Cr^-1,154 × А^-0,203

для женщин результат умножают на 0,742, для лиц негроидной расы результат умножают на 1,210

Оценка канальцевой реабсорбции

Та же проба Реберга-Тареева предусматривает определение канальцевой реабсорбции.

КР=(СКФ - V_мин)/СКФ×100%,

где КР — канальцевая реабсорбция; СКФ — скорость клубочковой фи­льтрации; V_мин – минутный диурез.

В норме канальцевая реабсорбция составляет 98- 99%, однако при большой водной нагрузке даже у здоро­вых людей может уменьшаться до 94-92%. Снижение канальцевой реабсорбции рано наступает при пиелонефрите, гидронефрозе, поликистозе. В то же время при заболеваниях почек с преимущественным поражением клубочков канальцевая реабсорбция уменьшается позже, чем клубочковая фильтрация.

Проба Зимницкого дает возможность определить динамику количества отделяемой мочи и ее относительной плотности в течение суток. 

В норме (при сохраненной способности почек к осмотическому разведению и концентрированию мочи) на протяжении суток отмечаются:

1. разница между максимальными и минимальными показателями должна составлять не менее 10 единиц (например, от 1006 до 1020 или от 1010 до 1026 и т. д.);

2. не менее чем двукратное преобладание дневного диуреза над ночным.

3. В молодом возрасте максимальная относительная плотность, характеризующая способность почек концентрировать мочу, должна быть не ниже 1,025, а у лиц старше 45–50 лет — не ниже 1,018.

4. Минимальная относительная плотность, у здорового человека должна быть ниже осмотической концентрации безбелковой плазмы, равной 1,010–1,012.

Причинами нарушения концентрационной способности почек являются:

1. Уменьшение числа функционирующих нефронов у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН).

2. Воспалительный отек интерстициальной ткани мозгового слоя почек и утолщение стенок собирательных трубок (например, при хроническом пиелонефрите, тубулоинтерстициальном нефрите и др.

3. Гемодинамический отек интерстициальной ткани почек, например при застойной недостаточности кровообращения.

4. Несахарный диабет с угнетением секреции АДГ или взаимодействия АДГ с почечными рецепторами.

5. Прием осмотических диуретиков (концентрированный раствор глюкозы, мочевина и др.).

Причинами нарушения способности почек к разведению являются:

1. уменьшение потребления жидкости, погодные условия, способствующие усиленному потоотделению;

2. патологические состояние, сопровождающиеся снижением почечной перфузии при сохраненной концентрационной способности почек (застойная сердечная недостаточность, начальные стадии острого гломерулонефрита) и др.;

3. заболевания и синдромы, сопровождающиеся выраженной протеинурией (нефротический синдром);

4. сахарный диабет, протекающий с выраженной глюкозурией;

5. токсикоз беременных;

6. состояния, сопровождающиеся внепочечными потерями воды (лихорадка, ожоговая болезнь, обильная рвота, диарея и.др.).

Изменения суточного диуреза.

У здорового человека в течение суток выводится примерно 70–80% выпитой жидкости. Увеличение диуреза больше 80% выпитой за сутки жидкости у больных с застойной недостаточностью кровообращения может свидетельствовать о начале схождения отеков, а уменьшение ниже 70% — об их нарастании.

Полиурия — это обильное отделение мочи (более 2000 мл за сутки). Полиурия может быть обусловлена многими причинами:

1. Массивной водной нагрузкой (сопровождается гипостенурией).

2. Применением осмотических диуретиков (маннитол, мочевина, 40% раствор глюкозы, альбумин и др.), такое состояние называется осмотическим диурезом.

3. Приемом салуретиков (тиазидные производные, фуросемид, урегит), которые вызывают блокаду реабсорбции Na+ и вследствие этого угнетают пассивную реабсорбцию воды, также способствуя осмотическому диурезу.

4. Тяжелыми нарушениями функции почек с резким уменьшением способности почек создавать в мозговом веществе достаточный концентрационный градиент (при начальных стадиях хронической почечной недостаточности).

5. Другими заболеваниями, сопровождающимися нарушениями процесса концентрирования мочи:

1. несахарным диабетом, при котором снижение секреции АДГ приводит к резкому уменьшению факультативной реабсорбции воды в дистальных отделах канальцев и собирательных трубочках;

2. пиелонефритом с нарушением концентрационного градиента вследствие воспалительного поражения мозгового слоя почек и собирательных трубочек, что способствует уменьшению накопления осмотически активных веществ в мозговом веществе почек.

Олигурия – это уменьшение количества выделяемой за сутки мочи (менее 400-500 мл). Олигурия может быть обусловлена как внепочечными причинами (ограничение потребления жидкости, усиленное потоотделение, профузные поносы, неукротимая рвота, задержка жидкости в организме у больных с сердечной недостаточностью), так и нарушениями функции почек у пациентов с гломерулонефритом, пиелонефритом, уремией и т. п.).

Олигурия, обусловленная нарушениями функции почек, в большинстве случаев сочетается со снижением выделения с мочой осмотически активных веществ и уменьшением удельной плотности мочи.

Олигурия у пациентов с сохраненной функцией почек сопровождается отделением мочи с нормальной или повышенной удельной плотностью.

Анурия — это резкое уменьшение (до 100 мл в сутки и меньше) или полное прекращение выделения мочи. Различают два вида анурии.

1. Секреторная анурия обусловлена выраженным нарушением клубочковой фильтрации, что может наблюдаться при шоке, острой кровопотере, уремии. В первых двух случаях нарушения клубочковой фильтрации связаны преимущественно с резким падением фильтрационного давления в клубочках, в последнем случае с гибелью более 70–80% нефронов.

2. Экскреторная анурия (ишурия) связана с нарушением отделения мочи по мочевыводящим путям.

Никтурия — это равенство или даже преобладание ночного диуреза над дневным.

Таким образом, проба по Зимницкому является наиболее простым и необременительным для больного, но все же ориентировочным способом оценки функционального состояния почек. Зачастую изменения в пробе по Зимницкому являются наиболее ранними признаками почечной недостаточности.

Лучевые методы диагностики заболеваний почек

Ультразвуковое исследование почек

При УЗИ возможно: описание формы, размера, положения почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.

Ультразвуковая доплерография (УЗДГ) значительно расширяет возможности УЗИ, позволяя выявить изменения сосудов почек, нарушения уродинамики и структуры паренхимы. Интерпретация результатов

Размеры почки в норме не превышают 7,5-12 × 4,5-6,5 × 3,5-5 см. Периферическая зона почки шириной до 1,6–1,8 см гипоэхогенна, она соответствует паренхиме. Центральная зона образована чашечно-лоханочной системой. В норме соотношение паренхимы и ЧЛС 2:1.

Увеличение почек		Уменьшение почек
Симметричное	Ассиметричное	Симметричное	Ассиметричное
ОГН НС Застойная почка Амилоидоз почек Диабетический гломерулосклероз	Острый пиелонефрит Тромбоз почечных вен Нарушение оттока по почечной вене Гидронефроз	Пожилой возраст ХГН Диабетический гломерулосклероз (поздние стадии) Первично сморщенная почка	Хронический пиелонефрит Гипоплазия почки Стеноз почечной артерии Инфаркт почки