Методичка - ХБП

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Для самостоятельной подготовки к практическому занятию для студентов VI курса

лечебного факультета

Тема: Хроническая болезнь почек

Цели практического занятия:

- контроль исходного уровня знаний студентов по тест вопросам;

- разбор вопросов, которые остались неясными после самоподготовки к практическому занятию;

- приобретение навыков и умений по сбору жалоб, анамнеза, объективному исследованию, дифференциальной диагностике у больных с ХБП;

- оценка ультразвуковых исследований, проб Реберга-Тареева, анализов по Зимницкому и других лабораторных анализов, оформление заключений по этим исследованиям;

- контроль знаний и умений, навыков, приобретенных студентами на практическом занятии.

Самоподготовка к практическому занятию

Цель самоподготовки: после самостоятельного изучения материала студент должен знать:

- понятие о ХБП;

- классификацию ХБП (KDOQI, 2006 г), связь стадий ХБП и хронической почечной недостаточности (ХПН);

- этиологию, эпидемиологию, механизмы прогрессирования ХПН;

- классификацию ХПН;

- клинико-лаборатаорные проявления стадий (начальная, консервативная, терминальная);

- методы консервативного лечения ХПН (ХБП III-V стадий).

Должен уметь:

- диагностировать ХПН и ХБП;

- определять стадию ХПН и ХБП;

- лечить ХПН на каждой из стадий, проводить профилактику при начальных стадиях ХБП.

Рекомендуемая литература:

Основная:

1. Нефрология: (учебное пособие для послевуз. образования) / под. ред. Е.М. Шилова. – Изд. 2-е, испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

2. Нефрология: руководство для врачей / (Ю.Г. Аляев, А.В. Амосов, С.О. Андросова и др.); под ред. Тареевой И.Е. – (2-е изд., перераб. и доп.). – М. : Медицина, 2000.

3. Рябов С.И. Нефрология: руководство для врачей – СПб.: Спецлит, 2000.

4. Внутренние болезни: Учебник в 2 т. / Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.С. Галявича. – 3-е изд., испр. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2005.

5. Госпитальная терапия: Учеб. пособие / В.Н. Саперов, И.Б. Башкова, Т.Н. Маркова, В.В. Дубов, О.П. Чепурная. Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2005.

Дополнительная:

1. Введение в нефрологию / Ю.В. Наточин, Н.А. Мухин. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 160 с.

2. Диагностика и лечение болезней почек. Руководство для врачей / Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М., Козловская Л.В. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

3. Клиническая нефрология. Руководство / Батюшин М.М. – Элиста: Джангар, 2009.

4. Клиническая нефрология / В.М. Арутюнян, Е.С. Микаелян, А.С. Багдасарян. – Ереван: Гитутюн, 2000.

5. Нефрология: основы доказательной терапии: (учеб. пособие) / М.М. Батюшкин; под ред. В.П. Терентьева. – Ростов н/Д.: Феникс, 2005.

6. Нефрология в терапевтической практике / Чиж А.С., Петров С.А., Ящиковская Г.А. и др.; Под общ. ред. Чижа А.С. – 3-е изд. доп. – Минск: Вышэйш. шк., 1998.

7. Нефрология. Ключи к трудному диагнозу / Батюшин М.М. – Элиста: Джангар, 2007.

8. Нефрология. Национальное руководство / Под ред. Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

9. Рациональная фармакотерапия в нефрологии / Мухин Н.А., Козловская Л.В., Шилов Е.М., Гордовская Н.Б. и др. Под общ ред. Мухина Н.А,. Козловской Л.В, Шилова Е.М. – М.: Литтерра, 2006.

10. Руководство по нефрологии / под ред. Р.В. Шрайера; пер. с англ. под ред. Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

11. Николаев А.Ю. Хроническая почечная недостаточность: клиника, диагностика и лечение // РМЖ. – т. 8. - № 3. – 2000. – с. 138-142.

Вопросы для самоподготовки и самоконтроля

1. Определение ХБП;

2. Стадии ХБП (KDOQI, 2006 г);

3. Определение ХПН;

4. Стадии ХПН;

5. Этиология ХБП и ХПН;

6. Механизмы развития и прогрессирования ХПН и ХБП;

7. Клинико-лабораторные симптомы, встречающиеся при ХПН: патогенез, проявление, диагностика, лечение;

8. Знать нормальные показатели электролитного баланса, азотистого обмена;

9. Дифференциальная диагностика основных заболеваний в период ХПН (ХГН, хр. Пиелонефрит, амилоидоз, поликистоз почек, диабетическая нефропатия);

10. Принципы профилактики прогрессирования ХБП;

11. Принципы консервативного лечения ХПН;

12. Показания к различным видам заместительной терапии;

13. Сущность метода, показания, противопоказания, достоинства, недостатки гемодиализа;

14. Как изменяется диета больного терминальной ХПН при переходе на программый гемодиализ?

15. Сущность метода, показания, противопоказания, достоинства, недостатки перитонеального диализа;

16. Показания и противопоказания к трансплантации донорской почки;

17. Ведение больных с трансплантированной донорской почкой.

Письменное задание

1. Запишите в тетради определение и причины ХБП, ХПН;

2. Запишите классификацию ХБП и ХПН;

3. Охарактеризуйте все стадии ХПН;

4. Перечислите основные синдромы ХПН;

5. Напишите патогенез и исходя из этого лечение основных синдромов ХПН;

6. Напишите показания и противопоказания к гемодиализу;

7. Напишите показания и противопоказания к трансплантации донорской почки.

Поэтапное выполнение работы на практическом занятии

1. Контроль уровня знаний с помощью тестовых заданий, ситуационных задач.

2. Разбор некоторых вопросов диагностики и лечения ХБП, ХПН.

3. Самостоятельная курация больных с оценкой правильности назначения лечения.

4. Клинический разбор больных с ХПН.

5. Оформление дневника субординатора.

Клинические задачи:

Задача 1.

Мужчина 62 лет в течение 15 лет страдает подагрой, нерегулярно принимает аллопуринол. В течение последних 2 лет стало повышаться АД до 200/120 мм рт. ст.

Объективно: избыточного питания, вес 90 кг, рост 170 см. Пастозность лица и нижних конечностей. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. АД 180/110. ЧСС 84 в мин.

Общий анализ крови: Hb 98 г/л, Le 5,4х10⁹/л, СОЭ 12 мм/ч.

Общий анализ мочи: уд.вес 1002, белок 0,066 г/л, Le 3-4 в п/зр., Er 1-2 в п/зр.

Креатинин крови 289 мкмоль/л.

При УЗИ – мелкие гиперэхогенные включения в мозговом веществе обеих почек.

1. Какое заболевание могло стать причиной почечной недостаточности.

2. Определите стадию почечной недостаточности, стадию ХБП.

3. Составьте план обследования

4. Назначьте лечение

Задача 2.

30-летняя женщина обратилась по поводу изменения цвета мочи (моча приобрела красный оттенок) и головных болей. Боли в пояснице, дизурические явления отсутствуют. Отеков нет. Температура 36,6ºС. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. ЧСС 60 в мин. АД 220/120 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации в боковых отделах с обеих сторон прощупываются плотные опухолевидные образования длиной 13-14 см, с бугристой поверхностью.

Общий анализ крови: Hb 151 г/л, Le 6,2х10⁹/л, СОЭ 15 мм/ч.

Общий анализ мочи: уд.вес 1005, белок 0,66 г/л, Er 20-30 в п/зр, Le 5-6 в п/зр..

Креатинин крови 340 мкмоль/л.

1. Какое заболевание могло стать причиной почечной недостаточности.

2. Определите стадию почечной недостаточности, стадию ХБП.

3. Составьте план обследования

4. Определите тактику ведения больной, показания к хирургическому лечению

5. Какая диета рекомендуется при ХПН в зависимости от стадии

Задача 3.

43-летняя женщина отметила появление отеков на ногах, увеличение массы тела на 12 кг за 3 месяца. Прежде считала себя здоровой.

Объективно: отеки нижних конечностей до средней трети бедра, рыхлые, кожные покровы бледные. В легких дыхание жесткое. Тоны сердца приглушены. ЧСС 90 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. лежа, 90/70 мм рт. ст. стоя. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Общий анализ крови: Hb 125 г/л, Le 7,7х10⁹/л, СОЭ 30 мм/ч.

Общий анализ мочи: уд. вес 1022, белок 32 г/л, Le 3-4 в п/зр., Er 1-2 в п/зр.

В анализах крови холестерин 8,5 ммоль/л, общий белок 58 г/л, креатинин 320 мкмоль/л.

По УЗИ правая почка 13,2х6,8 см, левая – 14,0х7,0 см.

Информационный блок

Хроническая болезнь почек – наднозологическое понятие, с помощью которого можно не только описать почечную функцию, но и оценить риск её необратимого ухудшения и рационально спланировать лечебные мероприятия.

ХБП диагностируется при обнаружении у больного следующих отклонений:

А. Поражение почек на протяжении 3 месяцев и дольше, определяющееся по наличию функциональных или структурных аномалий в этих органах, как на фоне снижения СКФ, так и без него, проявляющееся изменениями в показателях крови и мочи или выявляемое в ходе визуализирующих методов исследования.

Б. СКФ менее 60 мл/мин на 1,73 м² поверхности тела на протяжении 3 месяцев или длительнее как на фоне повреждения почек, так и без него.

Классификация ХБП

Стадия ХБП	Описание	СКФ, мл/мин на 1,73 м2	Тактика
	Группа повышенного риска (при наличие факторов риска ХБП)	 60	Своевременное выявление и меры по устранению факторов риска
I	Повреждение почек с нормальной или увеличенной СКФ	 90	Выявление и лечение заболевания почек, терапия сопутствующей патологии, меры по предупреждению прогрессирования ХБП, меры по снижению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
II	Повреждение почек со слабо сниженной СКФ	60-89	Оценка скорости прогрессирования ХБП
III	Повреждение почек со средне сниженной СКФ, соответствует начальной ХПН	30-59	Выявление и лечение осложнений
IV	Повреждение почек с сильно сниженной СКФ, соответствует консервативной стадии ХПН	15-29	Подготовка больных к замещению функции почек
V	Терминальная почечная недостаточность	 15	Замещение функции почек или пересадка почки (на фоне уремии)

В основу выделенных стадий положена расчётная СКФ, а не содержание креатинина в крови. «Золотым стандартом» определения СКФ является инулиновый клиренс, но ввиду трудоемкости в клинической практике он не получил распространения, также как определение СКФ в пробе Реберга-Тареева, которая ввиду технических сложностей часто выполняется с ошибками. В мировой практике получили распространение расчетные методы – формулы расчета клиренса креатинина (КК) по концентрации его в крови с поправкой на пол, возраст, этническую принадлежность.

Формула Кокрофта-Гаулта:

КК=88×Мт×(140-A)/(72×Cr),

где КК – клиренс креатинина, Мт — масса тела (кг), А — возраст (годы), Cr — креатинин сыворотки (мкмоль/л).

Для женщин СКФ, полученную по этой формуле, надо умножить на 0,85.

Формула MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study):

СКФ = 198×Cr^-0.858×A^-0.167×SUN^-0.293×UUN^+0.249×0,822 (для женщин) ×1,178 (для лиц негроидной расы),

где СКФ — скорость клубочковой фильтрации (мл/мин/1,73м²), Cr — креатинин сыворотки (мг/дл), А — возраст (годы), SUN — азот мочевины сыворотки (мг/дл), UUN — азот мочевины мочи (мг/дл).

Сокращенная формула MDRD:

СКФ = 186×Cr^-1,154×A^-0,203 ×0,742 (для женщин) ×1,21 (для лиц негроидной расы),

где СКФ — скорость клубочковой фильтрации (мл/мин/1,73м²), Cr — креатинин сыворотки (мг/дл), А — возраст (годы).

Эпидемиология:

По данным крупных популяционных регистров, распространенность ХБП составляет не менее 10%, достигая 20% у отдельных категорий лиц (пожилые, афроамериканцы, больные СД 2 типа).

Обязательный скрининг на предмет альбуминурии и снижения СКФ должен проводиться в следующих группах:

- пожилые;

- больные эссенциальной АГ (особенно при поражении органов-мишеней и ассоциированных клинических состояниях);

- пациенты с СД 2 типа;

- больные с метаболическим синдромом;

- пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваиями;

- курильщики.

Факторы риска ХБП, факторы прогрессирования ХБП

1. Неустранимые

- ХБП у родственников

- низкая масса тела при рождении (менее 2500 г) – врожденная олигонефрония

- повышенное потребление поваренной соли матерью во время беременности (олигонефрония)

- раса

- пожилой возраст

- низкий социально-экономический статус

2. Устранимые или частично коррегируемые

- АГ

- ожирение

- инсулинорезистентность/СД 2 типа

- гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, повышение ЛПНП

- гиперурикемия

- курение

- заболевания ССС

- вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция

- применение некоторых лекарственных препаратов (особенно, ненаркотических анальгетиков)

- протеинурия – независимый самостоятельный фактор прогрессирования ХБП

На начальных стадиях ХБП (I-II) необходимо:

1. Лечение основного заболевания почек;

2. Диета с нормальным содержанием белка (около 1 г/кг/сут), низкосолевая диета 4-6 г поваренной соли;

3. Стабилизация артериального давления на целевых цифрах  130/80 мм рт. ст.;

4. Нефропротекция (применение ИАПФ или БРА II в отсутствие противопоказаний);

5. Устранение протеинурии (применение ИАПФ, БРА II, антагонистов альдостерона, а так же иммуносупрессивной терапии по необходимости)

6. Поддержание нормогликемии, уровень гликированного гемоглобина не более 7-8%;

7. Устранение дислипопротеидемии, уровень холестерина менее 5, ЛПНП менее 3 ммоль/л;

8. Полный отказ от курения.

Стадии ХБП III-V сопровождаются значительным снижением СКФ и являются уже стадиями хронической почечной недостаточности.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – клинический синдром, обусловленный необратимым и обычно прогрессирующим повреждением почек (клубочкового аппарата, канальцев и интерстиция) такой степени, что нарушается возможность обеспечения постоянства нормального состава внутренней среды организма.

На практике термин «хроническая почечная недостаточность» зачастую не совсем правильно отождествляется с терминами «уремия» или «азотемия». Термин «азотемия» подразумевает под собой повышение уровня азота мочевины и креатинина в сыворотке крови без каких-либо явных клинических проявлений хронической или острой почечной недостаточности. Уремия трактуется как фаза почечной недостаточности, при которой выявляются симптомы и признаки нарушения функции почек. Таким образом, уремия не синоним ХПН, а только проявление её конечных стадий.

Этиология ХПН

Круг заболеваний, способных приводить к формированию ХПН, очень широк. Наиболее частыми причинам развития ХПН являются:

1) заболевания, протекающие с первичным поражением клубочков: подострый и хронический гломурулонефриты;

2) заболевания, протекающие с первичным поражением канальцев и интерстиция: хронически пиелонефрит, интерстициальный нефрит, балканская нефропатия;

3) обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочеполовой системы;

4) первичные поражения сосудов почек: фибромаскулярная дисплазия почечных артерий, болезнь Такаясу, атеросклеротический стеноз почечных артерий, гипертоническая болезнь;

5) поражение почек при диффузных болезнях соединительной ткани и системных васкулитах: системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый периартериит, геморрагический васкулит;

6) болезни обмена веществ: сахарный диабет, амилоидоз, подагра, нарушения обмена кальция (гиперкальциемия);

7) врождённые заболевания почек: поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони, синдром Альпорта и др.

8) аренальные состояния, связанные с удалением обеих почек или единственной почки при травмах, опухолях, мочевой инфекции, злокачественной почечной гипертонии и т.д.

Классификация ХПН

В настоящее время общепринятой классификации ХПН нет. Для унификации было предложено использование классификации ХБП для оценки степени нарушения почечной функции. В которой III стадия соответствует начальной ХПН, без специфических проявлений, но с водно-электролитными нарушениями, IV – консервативной ХПН, клинически выраженной, а V – терминальной ХПН, требующей заместительной почечной терапии. В России в настоящее время ещё используются следующие классификации.

Классификация ХПН по Е.М. Тарееву основана на степени снижения СКФ:

1. Лёгкая – СКФ 30-50 мл/мин

2. Умеренная – СКФ 10-30 мл/мин

3. Тяжёлая – СКФ 5-10 мл/мин

4. Терминальная – СКФ менее 5 мл/мин.

Тареевым Е.М. выделены также две стадии ХПН:

1. Консервативная (СКФ снижена примерно до 40 мл/мин – проводится консервативная терапия)

2. Терминальная (проводится почечнозаместительная терапия).

Таблица 1. Классификация ХПН /Рябов С.И./

Стадия	Фаза	Название	Лабораторные критерии		Форма	Группа	Показатели малозависящие от степени ХПН
			креатинин, ммоль/л	фильтра-ция
I	А	Латентная	Норма	Норма	Обратимая	0	Биохимичес-кие
	Б		до 0,18	до 50% от должной
II	А	Азотеми-ческая	0,19-0,44	20-50% от должной	Стабильная	1	Электролиты, кислотно-основное состояние
	Б		0,45-0,71	10-20% от должной	Прогресси-рующая
III	А	Уремичес-кая	0,72-1,24	5-10% от должной	– – – – –	2	Клинические: АД, анемия
	Б		1,25	ниже 5% от должной	– – – – –	2,3

Примечание: Группа 0 – лечение основного заболевания

Группа 1 – назначение малобелковой диеты и консервативных методов лечения;

Группа 2 – гемодиализ, трансплантация

Группа 3 – симптоматическая терапия

Клинические нарушения при уремии

1. Водно- электролитный обмен и кислотно-основное равновесие

• нарушение баланса жидкости и электролитов

• увеличение и уменьшение объема жидкости (У)

• гипернатриемия и гипонатриемия (У)

• гиперкалиемия и гипокалиемия (У)

• метаболический ацидоз (У)

• гиперфосфатемия и гипофосфатемия (У)

• гипокальциемия (У)

2. Эндокринно-метаболические нарушения

• почечная остеодистрофия (У или С)

• остеомаляция (Д)

• вторичный гиперпаратиреоз (У или С)

• нарушение толерантности к углеводам (У)

• гиперурикемия (У или С)

• гипотермия (У)

• гипертриглицеридемия (С)

• белково-калорийная недостаточность питания (У или С)

• нарушение роста и развития (С)

• бесплодие и половая дисфункция (С)

• аменорея (С)

3. Нервно-мышечные нарушения

• утомляемость (У)

• нарушение сна (С)

• головная боль (У)

• ослабление процесса мышления (У)

• летаргия (У)

• порхающее дрожание (У)

• мышечное сокращение (У)

• периферическая невропатия (У или С)

• синдром беспокойных ног (У или С)

• паралич (У или С)

• миоклония (У)

• судорожные припадки (У или С)

• кома (У)

• мышечные судороги (Д)

• диализный дисэквилибриционный синдром (Д)

• диализное слабоумие (Д)

• миопатия (С или Д)

4. Сердечно-сосудистые и легочные нарушения

• артериальная гипертензия (У или С)

• застойная сердечная недостаточность или отек легких (У)

• перикардит (У)

• кардиомиопатия (У или С)

• уремическое легкое (У)

• ускоренный атеросклероз (С или Д)

• гипотензия и аритмии (Д)

5. Дерматологические нарушения

• бледность (У или С)

• гиперпигментация (У, С или Д)

• зуд

• экхимозы (У или С)

• уремический озноб (У)

6. Желудочно-кишечные нарушения

• анорексия (У)

• тошнота и рвота (У)

• уремический запах изо рта (У)

• гастроэнтерит (У)

• язва желудка (У или С)

• желудочно-кишечное кровотечение (У, С или Д)

• гепатит (Д)

• рефрактерный асцит при гемодиализе (Д)

• перитонит (Д)

7. Гематологические и иммуннологические нарушения

• нормоцитарная, нормхромная анемия (С)

• лимфоцитопения (С)

• геморрагический диатез (У или Д)

• повышенная восприимчивость к инфекционным болезням (У или С)

• спленомегалия и гиперспленизм (С)

• лейкопения (Д)

• гипокомплементемия (Д)

Все указанные нарушения полностью устраняются в случае успешной трансплантации почки. Символ (У) – улучшение на фоне диализной терапии, (С) – стойкие нарушения, продолжающие существовать на фоне лечения диализом, (Д) – диализные нарушения, те которые развиваются только на фоне диализной терапии.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика ХПН

Признак	Преренальная олигурия	ОПН	ХПН
Время и скорость развития	На фоне тяжелой сердечной недостаточности, гипотонии, снижении ОЦК	Предшествует другое заболевание – синдром сдавления, ожог, сепсис, другая инфекция, шок и др.	Часто развивается испод-воль, но резкое ускорение прогрессирования может произойти при травме, опе-рации, на фоне инфекции
Почечный анамнез	Как правило отсутствует	Как правило отсутствует	Заболевания почек, никтурия, АГ, анемия
Тяжесть состояния, самочувствие	Интоксикации нет, состояние обусловлено основным заболеванием	Тяжесть состояния более выражена более чем нарушения фильтрации, интоксикация может быть и при нормальных цифрах креатинина	Клинические проявления как правило отстают от степени нарушения функ-ции почек – относительно хорошее самочувствие может сохраняться долго
Внешний вид	Не характерен для заболеваний почек, могут наблюдаться отеки ног при сердечной недостаточности	Гиперемия лица, отеков вначале нет, отсутствует специфический запах от больного	Характерен вид уремика – одутловатость лица, отеки под глазами, землистый, бледный вид, лица, нередки отеки ног, запах мочевины, глубокое, шумное дыхание
ДВС-синдром	Может отсутствовать	Выражен значительно, часто его проявления есть до развития ОПН	Есть, коррелирует с тяжестью состояния – интоксикацией, АГ, выраженностью сердечной недостаточности
Диурез	Олигурия длительно	Олигурия за несколько часов сменяется анурией	Заболевание начинается с полиурии, редко олигурии, но в анамнезе никтурия. Длительность никтурии важный признак длитель-ности существования ХПН
Удельный вес	Может быть нормальным и даже высоким	Может быть нормальным и даже высоким	Равен таковому плазмы (1011-1013), мало меняется в течение суток (изогипостенурия)
Протеинурия и осадок	Минимальны	Протеинурия, эритроцитурия, дериваты гемогдобина и миоглобина, продукты деградации фибрина	Стойкая умеренная протеинурия, глюкозурия, осадок как правило скуд-ный (кроме амилоидоза, пиелонефрита, поликистоза)
Общий анализ крови	Обычно не изменены или связаны с основным заболеванием	В начале заболевания часто рост гемоглобина (гиповолемия, стресс-эритроцитоз), на 5-7 день снижение гемоглобина, часто лейкоцитоз, повышение СОЭ	Снижение гемоглобина коррелирует со степенью почечной недостаточности, сдвиг влево без инфекции, СОЭ повышена нередко до 60-80 мм/час
К, Na, креатинин, мочевина	К в норме, может быть преходящее повышение креатинина и мочевины (при травме, сепсисе)	К очень высокий даже без анурии, уровень мочевины растет быстрее чем креатинина	Уровень креатинина коррелирует со степенью почечной недостаточности, К и Na могут быть снижены при полиурии, но чаще повышены
УЗИ почек	Обычно без особенностей	Размеры обычные, могут быть увеличены, паренхима утолщена, иногда уплотнена	Размеры почек уменьшены, (кроме поликистоза и амилоидоза), паренхима истончена и уплотнена