Методичка - ХБП

Лечение некоторых синдромов ХПН

Анемия

Целевой уровень гемоглобина – 110-120 г/л, для молодых, сохраняющих активность пациентов 120-130 г/л. Начальная доза эритропоэтинов (альфа или бета) около 100 ЕД/кг/нед. Препараты вводятся подкожно.

Препараты железа назначаются при уровне ферритина крови менее 100 мкг/л. При мальабсорбции назначаются парэнтеральные препараты железа (в/в).

Нарушения фосфорно-кальциевого баланса

В первую очередь диета, исключающая продукты богатые фосфором.

На начальных этапах, для профилактики, при сниженном уровне кальция в крови возможно применение альфакальцидола (активная форма витамина Д3) в дозе 0,25 - 1,0 мкг/сут.

При повышение уровня фосфора в крови рекомендуется применение фосфат-биндеров. Препараты солей металлов токсичны для организма.

Единственный фосфат-биндер из используемых в практике, разрешенных в России, это ренагель (севеламер). Доза варьирует от 800 до 4000 мг, максимальная суточная доза — 7 г. Дозу подбирают с учетом концентрации фосфатов в сыворотке крови (необходимое снижение до 1,76 ммоль/л и ниже).

При выраженном вторичном гиперпаратиреозе (ПТГ более 300 пг/мл), повышенном уровне кальция в крови, применяются так называемые кальций-миметики (некальциемические аналоги витамина Д – парикальцитол, цинакальцет. Целевой уровень паратгормона – 150-300 пг/мл. Снижение ниже целевого уровня чревато развитием адинамической болезни костей.

Гиперкалиемия

Диета с ограничением продуктов богатых калием.

Отмена препаратов, повышающих уровень калия в крови (ИАПФ, БРА II, анатагонисты ренина и верошпирона).

Прием петлевых диуретиков.

При жизнеугрожающих состояниях и невозможности начать гемодиализ, инфузии 5% раствора глюкозы с инсулином в расчете 1 ЕД на 4 г глюкозы, инфузии солей кальция 10%-10,0 (глюконат, хлорид) на физрастворе 100 мл.

При невозможности удержать уровень калия ниже 6,0 ммоль/л на консервативной терапии – гемодиализ.

Артериальная гипертензия

На начальных этапах предпочтение отдается ИАПФ, БРА II, в связи с их нефропротективных эффектом. Возможно их применение при уровне калия в крови менее 5,0 ммоль/л, при уровне калия 5,0-5,5 возможно применение этих препаратов на фоне гипокалиевой диеты. Если при применении этих групп препаратов уровень креатинина повышается более чем на 50% - препараты отменяются, при повышении 30-50% - уменьшается вдвое.

В настоящее время ведутся исследования по подтверждению нефропротективных, антипротеинурических эффектов прямого антагониста ренина (алискирен) и антагониста альдостерона (эплеренон).

Как правило АГ при заболеваниях почек и почечной недостаточности носит стойкий высокий характер и требует применение комбинированной антигипертензивной терапии.

Антагонисты кальциевых каналов: предпочтение отдается III поколению дигидропиридиновых антагонистов кальция (можно в любую стадию), и недигидропиридиновым АКК – противопоказаны при брадиаритмиях, WPW-синдроме.

Бета-адреноблокаторы: применение при ХПН возможно, ограничением служит – брадикардии (появляющиеся при гиперкалиемии).

Диуретики: тиазидные и тиазидоподобные диуретики - резко снижается эффективность при снижении относительной плотности мочи, поэтому применение их при ХПН нецелесообразно. Петлевые диуретики – применяются при признаках гипергидратации, гиперкалиемии, невозможности применения других групп препаратов. Следует помнить, что торасемид в меньшей степени выводит калий, чем фуросемид.

Агонисты имидазолиновых рецепторов I₂ – препараты центрального действия: широко применяются в начальной и консервативной стадии, при СКФ менее 10-15 мл/мин препарат кумулируется в крови, вызывая неконтролируемую гипотензию, поэтому в терминальной стадии без диализа не применяется.

Альфа-адреноблокаторы: применяются при невозможности применения других препаратов. Не рекомендуется комбинировать с бета-адреноблокаторами.

Вторичная подагра

Диета с пониженным содержанием пуринов. Применяется аллопуринол, но в уменьшенной дозе. Максимальная суточная доза 150 мг.

Уменьшение азотемии

Малобелковая диета: I-III стадия ХБП – 1 г/кг/сут, IV стадия – 0,8 г/кг/сут, V стадия – 0,6 г/кг/сут. На фоне малобелковой диеты (0,6 г/кг/сут) применяются кетоаналоги незаменимых аминокислот – кетостерил из расчета 1 табл. На 5 кг массы тела.

Показания к программному гемодиализу (плановому)

- уровень креатинина более 600 мкмоль/л;

- СКФ менее 10 мл/мин;

- калий крови более 6,0 ммоль/л на фоне калийснижающей терапии;

- суточный диурез стойко менее 800 мл/сут;

- гипергидратация и неконтролируемая артериальная гипертензия;

- уремическая полинейропатия;

- метаболический ацидоз;

- белково-энергетическая недостаточность, гиперкатаболизм.

Также гемодиализ может проводиться по экстренным показаниям при быстром усугублении ПН.

Абсолютные противопоказания к гемодиализу:

- злокачественные новообразования с множественными метастазами;

- заболевания ЦНС, психические расстройства, слабоумие;

- наличие кровотечения.

14