Клиническая фармакология часть 2 фармакогенетика

Специально разработанное русскоязычное программное обеспечение, позволяет проводить автоматическую обработку данных и выдачу результатов

исследования в удобной для интерпретации форме (рис. 1 А, Б). Результат фармакогенетического исследования по анализируемым полиморфизмам, выполняемые методом ПЦР в режиме реального

времени представлялся в буквенном виде (рис. 1Б).

Рисунок 1А. ПЦР – анализ с использованием оборудования и программного обеспечения компании «ДНК-Технология». Кривые плавления

Фармакогенетический тест и варфарин

Использование фармакогенетического тестирования для персонализации дозирования варфарина может способствовать уменьшению сроков подбора его дозы, снижению частоты эпизодов чрезмерной гипокоагуляции в 3 раза, кровотечений в 4,5 раза, госпитализации пациентов по поводу кровотечений и тромботических осложнений на

31

43 % и, в конечном итоге, снижению затрат на лечение. В настоящее время фармакогенетические алгоритмы разработаны только для персонализации дозирования варфарина, которые, как правило, учитывают полиморфизм гена CYP2C9, а некоторые и VKORC1, поскольку варфаринявляетсянаиболеехорошоизученнымпрепаратомвданном аспекте. Данные алгоритмы, как правило, учитывают не только генетические особенности пациентов, но и другие факторы, влияющие на чувствительность пациента к варфарину. В настоящее время за рубежом наиболее часто используется 5 алгоритмов расчета поддерживающей дозы варфарина (ПДВ) на основе результатов фармакогенетического тестирования:

1.алгоритм Sconce;

2.алгоритм Takahashi;

3.алгоритм Tham;

4.алгоритм Гилярова М.Ю.;

5.алгоритм Gage.

Алгоритм Sconce

КоллективисследователейSconce EA предложилследующуюформулу расчета ПДВ, которая учитывает возраст пациента, генотип по CYP2C9, генотип по VKORC1, а также рост пациента. Эта формула выглядит следующим образом:

ПДВ, мг/сутки = [0,628-0,0135.возраст-0,24.CYP2C9*2-0,37. CYP2C9*3-0,241.VKORC1+ 0.0162.рост (см)] 2,

где показатели CYP2C9 составляют «0», «1» или «2», в зависимостиот того, сколькофункционально-дефектныхаллелейданноготипа представлено в генотипе пациента, а показатель VKORC1, в зависимости от генотипа пациента по полиморфному маркеру G-1639A гена VKORC1, составляет «1» для генотипа GG, «2» ‒ для GA, и «3» ‒ для АА. Данная формула была применена в группе из 297 английских пациентов, которым был назначен варфарин с целевым МНО 2,0–3,0 [Sconce EA]. Оказалось, что расчетная ПДВ совпала с реальной только в 54% случаях. Существенным недостатком формулы является отсутствиеучетасопутствующейтерапии, атакженаличиязаболеваний печени, почек, того, является ли пациент курильщиком, этнической принадлежности пациента и т.п.

32

Алгоритм Gage

Алгоритм Gage учитывает наибольшее количество факторов, влияющих на индивидуальный ответ на варфарин, включая целевое значение МНО и показания к применению варфарина (наличие тромбоза глубоких вен (ТГВ) голеней и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА):

ПДВ=e[0,9751.0,3238.VKOR3673G>A+0,4317.ППТ.0,4008. CYP2C9*3.0,00745.Возраст.0,2066.CYP2C9*2+0,2029.

Целевое МНО.0,2538 x Амиодарон+0,0922. Курение.0,0901. Негроид+0,0664. ТГВ/ТЭЛА]

Приэтомплощадьповерхноститела(ППТ) вычисляетсяпоспециальным номограммам или формуле, исходя из веса и роста пациента:

ППТ = вес (кг) 0,425 х рост (см) 0,725 х 0,007184.

В случаях, когда пациент принимает амиодарон или статин (флувастатин или симвастатин), в формулу подставляется «1», если нет «0». Вслучаееслипациентотноситсякевропеоиднойрасе, вформулунеобходимоподставить«1», дляпредставителейдругихрас– «0»; еслирасчетдозыварфаринаведетсядляженщины, необходимоподставить«1», для мужчины – «0». Для удобства расчета начальной дозы авторы разместили калькулятор на сайте в Интернете (http://www.warfarindosing. org) в свободном доступе, при этом для расчета врачу необходимо ввестизапрашиваемыеданныеопациенте, включаягенотиппациента, полученный при фармакогенетическом тестировании. С помощью калькулятора можно рассчитать величину ПДВ, с которой рекомендуется начинать лечение пациента, а в случае, если расчетная ПДВ меньше 2,5 мг, то рекомендуется в течение 2 дней назначать двойную расчетную дозу, а с третьего дня перейти на расчетную. Дальнейшая коррекция проводится в соответствии со стандартной схемой (в соответствии с инструкцией по медицинскому применению и типовой клинико-фар- макологической статьей) по МНО. Калькулятор также укажет диапазон доз варфарина для данного пациента: от минимальной до максимальной. В настоящее время этот алгоритм также может учитывать полиморфизмы генов CYP4F2 и GGCX. Данный алгоритм лежит в основе модуля «Фармакогенетика» российской программы «PharmSuite» (бесплатно скачать программу можно на сайте http://pharmsuite.ru).

33

Рис. Панель ввода данных о пациенте для расчета поддерживающей дозы варфарина на основе результатов фармакогенетического тестирования по алгоритму Gage модуля «Фармакогенетика» российской программы

«PharmSuite» (http://pharmsuite.ru, Цветков В.М., Кетова Г.Г.)

34

Если у пациента повышен риск кровотечений или у него нестабильные значения показателя МНО при приеме варфарина, то врач может назначить ему проведение фармакогенетического анализа. Это делается с целью выявления наличия возможных полиморфизмов, замедляющих выведение варфарина и для корректировки назначенной дозы.

Для данного анализа забирается небольшое количество крови из вены. При этом не имеет никакого значения, когда проводится забор кровидля тестирования. Фармакогенетическийтестпроводитсятолько один раз, его результаты действительны в течение всей жизни.

Результаты анализа должен интерпретировать врач ‒ клинический фармаколог или врач - генетик, после чего с помощью специальной программы рассчитывается индивидуальная доза варфарина, которая должна быть назначена пациенту. В настоящее время нормативная база в отношении фармакогенетического тестирования носит рекомендательный характер и пока не входит в стандарты лечения заболеваний, а потому не оплачивается страховыми компаниями. Поэтому назначение фармакогенетического тестирования производится по усмотрению врача, интерпретация ответа проводиться врачом - клиническим фармакологом или гемостазиологом.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК К РАЗДЕЛУ

1.Сычев Д.А., Сулейманов С.Ш., Кукес В.Г. Персонализированная медицина как путь к рациональному применению лекарственных средств: предпосылки, реалии, проблемы и перспективы для отечественной системы здравоохранения // Здравоохранение Дальнего Востока. – 2010. – №1. – с. 2–7.

2.Сычев Д.А., Раменская Г.В., Игнатьев И.В., Кукес В.Г. Клиническаяфармакогенетика. / ПодредакциейКукесаВ.Г., БочковаН.П.// М.:

Гэотар-Медиа. – 2007. – 248 с. 11. Ederhy S, Cohen A. Optimising stroke prevention in non-valvular atrial fibrillation. Expert Opin Pharmacother. 2006 Oct; 7(15):2079-3.

3.Кропачева Е.С., Панченко Е.П. Основы терапии антагонистами витамина К для практикующих врачей // Русский медицинский жур-

нал. – 2009. – Том 17, N 8 . – 507–513.

35

4.Fihn SD, Callahan CM, Martin DC, McDonell MB, Henikoff JG, White RH. The risk for and severity of bleeding complications in elderly patients treated with warfarin. The National Consortium of Anticoagulation Clinics. Ann Intern Med. 1996 Jun 1; 124(11):970-9.

5.ESPRIT. Oral anticoagulation in patients after cerebral ischemia of arterial origin and risk of intracranial hemorrhage. Stroke. 2003 Jun;34(6):e45–6.

6.Wang TY, Robinson LA, Ou FS, Roe MT, Ohman EM, Gibler WB, Smith SC Jr, Peterson ED, Becker RC. Discharge antithrombotic strategies among patients with acute coronary syndrome previously on warfarin anticoagulation: physician practice in the CRUSADE registry. Am Heart J. 2008 Feb; 155(2):361–8.

7.Gage BF, Yan Y, Milligan PE, Waterman AD, Culverhouse R, Rich MW, Radford MJ. Clinical classification schemes for predicting hemorrhage: results from the National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF). Am Heart J. 2006 Mar; 151(3):713–9.

8.Herman D, Locatelli I, Grabnar I, Peternel P, Stegnar M, Mrhar A, BreskvarK,DolzanV.InfluenceofCYP2C9polymorphisms,demographic factors and concomitant drug therapy on warfarin metabolism and maintenance dose. Pharmacogenomics J. 2005; 5(3):193–202.

9.Сироткина О.В., Улитина А.С.,Тараскина А.Е. Аллельные варианты CYP2C9 2 и CYP2C9 3 гена цитохрома CYP2C9 в популяции СанктПетербурга и их клиническое значение при антикоагулянтной терапии варфарином. // Российский кардиологический журнал.

–2004. – N 6 . – 47–50.

10.Сычев Д.А., Михеева Ю.А., Кропачева Е.С., Игнатьев И.В., Булытова Ю.М., Раменская Г.В., Добровольский А.Б., Панченко Е.П., Кукес В.Г. Влияние полиморфизма гена CYP2C9 на фармакокинетику и фармакодинамику варфарина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий. // Клиническая медицина. – 2007. – №1.

–с. 57–60.

11.Scordo MG, Pengo V, Spina E, Dahl ML, Gusella M, Padrini R. Influence of CYP2C9 and CYP2C19 genetic polymorphisms on warfarin maintenance dose and metabolic clearance Clin Pharmacol Ther 2002; 72:702–710.

12.Morin S, Bodin L, Loriot MA, Thijssen HH, Robert A, Strabach S.

36

Pharmacogenetics of acenocoumarol pharmacodynamics ClinPharmacol Ther 2004; 75:403–414

13. Приказ Минздрава России от 2 ноября 2012 г. №575н Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «клиническая фармакология». Доступно по: http://www.rosminzdrav. ru/documents/5534-prikaz-minzdrava-rossii-ot-2-noyabrya-2012-g-575n

Использование фармакогенетического тестирования в реальной клинической практике (на основе Российского клинического исследования ВАРФАГЕН)

В данном исследовании на основании данных проспективного наблюдения за больными, получающими терапию варфарином, проанализированы основные факторы, определяющие безопасность подбора поддерживающей дозы препарата. Выявлено, что достижение первого значения МНО ≥2,0 на 3 и 5 сутки начала терапии варфарином достоверно связано с развитием чрезмерной гипокоагуляции (МНО ≥4,0). На основании оценки генотипа выявлена зависимость темпов насыщения варфарином от носительства аллельных вариантов CYP2C9 и VKORC1. Показано, что быстрые темпы достижения антикоагулянтного эффекта в подавляющем большинстве случаев связаны с носительством «неблагоприятного генотипа» (аллельных вариантов CYP2C9 *2/*2 или *3/*3 или 2/*3 или аллельного варианта ААVKORC1 или одновременного носительства двух гетерозиготных полиморфизмовCYP2C9 иVKORC1). Учитываяполученныерезультаты, авторами сделан вывод о высокой практической значимости проведения исследования крови на МНО на 3-5 сутки от начала терапии. На основании проведенного дискриминантного анализа выявлен клинический предиктор развития чрезмерной гипокоагуляции, обусловленной передозировкой варфарина – терапия амиодароном. Полученные данные легли в основу модификации существующего алгоритма подбора дозы варфарина.

Варфарин, назначаемый для профилактики тромбоэмболических осложненийубольныхсфибрилляциейпредсердий(ФП), искусствен-

37

нымиклапанамиипорокамисердца, атакжедлядлительноголечения пациентов, перенесших венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), является основным антикоагулянтом для рутинной клинической практики. [1-3]. Альтернативой варфарину являются «новые пероральныеантикоагулянты», нетребующиелабораторногоконтроляи имеющие лучший профиль безопасности. Однако, варфарин не имеет альтернативы у больных с искусственными клапанами сердца, кроме того накоплен большой клинический опыт его назначения больным с тяжелой сопутствующей патологией (в том числе пациентам пожилоговозраста, больнымсполиорганнойпатологиейитяжелойпочечной недостаточностью). Основной сложностью терапии варфарином для врача является необходимость подбора индивидуальной дозы препарата и опасность развития чрезмерной гипокоагуляции и кровотечений. Понятия «средних доз варфарина» не существует, и предсказать дозу варфарина на основании только клинических факторов невозможно. В настоящее время определен ряд показателей, связанных с развитием чрезмерной гипокоагуляции, требующих уменьшения стартовой дозы варфарина -пожилой возраст, тяжелая печеночная и почечная недостаточность, послеоперационный период, терапия амиодароном. Однако, несмотря на существующий алгоритм титрования дозы, значительная вариабельность доз у разных больных и колебания у одного и того же больного на протяжении терапии представляет подчас для врача большую сложность.

В настоящее время определено, что чувствительность к варфаринув значительной степени зависит от генотипа больного. Основным ферментом биотрансформацииварфарина в печени является изофермент цитохрома Р-450 CYP2C9, а молекулой-мишенью является витамин К-эпоксидредуктазный комплекс (VKORC1). Наличие полиморфизмовCYP2C9 и субъединицы 1VKORC1,является одним из факторов, обуславливающих различия в величине индивидуальной поддерживающей дозы варфарина. Пациенты – носители так называемых «медленных» аллельных вариантовCYP2C9*2 и CYP2C9*3 и носители генотипа ААVKORC1 (G3673A) обладают повышенным риском кровотечений. У них чаще отмечается развитие чрезмерной гипокоагуляции при меньшей величине поддерживающей дозы варфарина [4-7]. Полученная в последнее десятилетие информация о генетиче-

38

ских факторах, определяющих чувствительность к варфарину, позволили предложить фармакогенетический подход к подбору дозы варфарина. Хотя до настоящего времени целесообразность генотипирования перед назначением варфарина не доказана, тем не менее в инструкции по применению варфарина упоминается необходимость уменьшения стартовой дозы варфарина у пациентов-носителей аллельных вариантов CYP2C9*2/CYP2C9*3 или генотипа АА или GA поVKORC1.

В 2013 г завершилось российское исследование Варфаген, продемонстрировавшеепреимуществофармакогенетическогоподходавотношениивременидостиженияцелевыхзначенийМНОиуменьшения частоты как бессимптомной, так и сопровождающихся кровотечениями эпизодов чрезмерной гипокоагуляции в первый месяц лечения. Полученные данные позволили поставить следующие дополнительные цели, имеющие значение для практического здравоохранения:

-выявить взаимосвязь между темпами насыщения варфариноми развитием чрезмернойгипокоагуляции (МНО ≥ 4,0)

-проанализировать зависимость динамики повышения МНО от носительства аллельных вариантов CYP2C9 и VKORC1

-выявить генетические и клинические предикторы развития чрезмерной гипокоагуляции, обусловленной передозировкой варфарина Критерии включения в исследование - включались больные старше 18 лет, нуждающиеся в длительной антикоагулянтной терапии, ранее не принимавшие варфарин или принимавшие его без достижения целевых значений МНО. Показанием для терапии варфарином служило наличие факторов риска ишемического инсульта у больного ФП, наличие искусственного клапана сердца, а также профилактика рецидивов ВТЭО после перенесенного тромбоза глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Критерии исключения - традиционные противопоказания к терапии варфарином и состояния, потенциально опасные развитием кровотечений при

антикоагулянтной терапии.

Дизайн исследования предполагал назначение стартовой дозы варфарина5 мгвсуткивсемпациентам, контрольМНОпредусматривался на 3,5,7,9, 11,13,15 и 30 сутки. При необходимости использовался болеечастыйконтрольМНО. Продолжительностьнаблюдениясоставила 1 месяц. Всем пациентам было проведено генотипированиеCYP2C9, и

VKORC1.

39

На протяжении периода наблюдения фиксировались следующие события:

-эпизодыМНО≥4,0 приподборетерапевтическойдозыварфарина

-количество дней до первого значения МНО ≥2,0

-время достижения целевого диапазона МНО (наличие двух близких значений МНО в пределах терапевтического диапазона)

Методы исследования ‒ генотипированиеCYP2C9, и VKORC1

было проведено всем пациентам методами, основанными на полимеразной цепной реакции компанией «ДНК-технологии».

Значения МНО определялись с помощью автоматических анализаторов с использованием пары прибор/реактив:STA/Neoplastin, Sys- mexCA-500/TromborelS иACL-7000/PTfibrinogen HSplus. Для оценки сопоставимости результатов локального определения МНО на этапе предварительной подготовки к исследованию во всех лабораториях было проведено определение показателя в 2-х контрольных образцах патоплазмы. Величина отклонения, рассчитанная по формуле: 100х(МНОлокальное– МНОсреднее)/МНОсреднее,составила±9,9%

и±13,2% для образцов со значением МНО1,8 и 2,5, соответственно. Статистический анализ данных проводился с использованием си-

стемы SAS (Statistical Analysis System). Для оценки достоверности межгрупповых различий был использован непараметрический критерий Манна-Уитни, а также точный критерий Фишера и критерий χ-квадрат. Дляопределенияпрогностическойзначимостипоказателей использовалась процедура пошагового дискриминантного анализа. Использовались общепринятые критерии достоверности различий.

Для выполнения данных целей использовалось две когорты больных, сопоставимых по полу, возрасту, нозологическим характеристикам. Первую составили 136 пациентов, получавших варфарин по «стандартному алгоритму» (в стартовой дозе 5 мг с последующим титрованием под контролем МНО до достижения индивидуальной дозы) в рамках исследования Варфаген*. [*В исследовании приняли участие города: Архангельск, Вятка, Москва, Нижний Новгород, Новосибирск, Санкт-Петербург, Челябинск]. Вторую составила ретроспективная когорта больных (n=72), получающих варфарин и находящихся под патронажным наблюдением в РКНПК. Необходимыми условиями включения пациента в ретроспективную группу были - стартовая доза варфарина 5 мг, имеющиеся данные о значениях

40