Волков Г. Л. Современные представления о системе гемостаза

ГЛ АВ А 5. Анализ состояния системы гемостаза

ген, VII, VIII, X; содержание факторов свертывания крови IX и XII увели­ чивается умеренно [71—73].

Параллельно с повышением содержания фибриногена отмечается относи­ тельное снижение активности фактора ХШа, что, по мнению А.Д. Макацария, не нарушает его гемостатической функции, но облегчает процесс фибринолиза локальных отложений фибрина [74]. Увеличение содержания факторов проко­ агулянтного звена системы свертывания крови сопровождается относительным снижением фибринолитической и антикоагулянтной активности (антитром­ бин III и протеин С). Кроме того, скорость кровотока в третьем триместре бе­ ременности в венах нижних конечностей будущей матери уменьшается. Таким образом, тенденция к стазу крови совместно с гиперкоагуляцией, угнетением фибринолиза и снижением активности физиологических ингибиторов систе­ мы свертывания крови даже при нормально протекающей беременности созда­ ют условия, содействующие развитию тромбообразования [75, 76].

Определенное место среди факторов риска тромбоэмболических ослож­ нений принадлежит родоразрешению путем операции кесарева сечения (КС). Абдоминальное родоразрешение увеличивает риск возникновения тромбо­ эмболических осложнений по сравнению с физиологическими родами в 10—15 раз. В общем в структуре материнской смертности тромбоэмболичес­ ким заболеваниям принадлежит одно из первых мест и составляет от 5 до 20 % [77, 78]. В связи с этим целесообразными являются изучение особенно­ стей состояния системы гемостаза при абдоминальном родоразрешении, а также разработка информативных методов ранней диагностики и внедрение эффективных методов профилактики тромботических осложнений перед операциями.

В отечественной клинической практике нет единого подхода к лабора­ торной диагностике тромбофилии. Это подтвердил ретроспективный анализ 57 историй болезни женщин, которые умерли от тромбозов и тромбоэмбо­ лий после операции кесарева сечения (КС). Для анализа состояния системы гемостаза этих женщин были использованы такие клинико-лабораторные тесты, как определение содержания фибриногена, время рекальцификации плазмы, протромбиновое время. В некоторых случаях определяли толерант­ ность плазмы к гепарину и общую фибринолитическую активность. Несмо­ тря на тяжелое состояние пациенток, показатели лабораторных тестов были близки к норме. Так, содержание фибриногена, определенное в плазме их крови по методу Рутберг, составляло 3,67 ± 0,3 г/л (у 60 % женщин — ниже 2,8 г/л), что не характерно для этого физиологического состояния и не сог­ ласуется с литературными данными [77—79].

О недостаточной информативности и низкой чувствительности исполь­ зуемых тестов свидетельствуют результаты теста время рекальцификации плазмы. Анализы показали, что у 62 % женщин показатели отвечали норме, тогда как пациентки находились в предтромботическом состоянии и спустя некоторое время умирали от тромбоэмболических осложнений.

Ретроспективный анализ подтвердил, насколько важна информатив­ ность используемых тестов, отражающих специфические особенности нару­ шений в системе гемостаза, характерных именно для данной патологии. Те­ сты могут быть основой разработки алгоритма лабораторной диагностики

250

5.7. Разработка алгоритма ранней диагностики нарушений состояния системы гемостаза после...

состояния системы гемостаза. Разработка алгоритма ранней диагностики позволит выявить нарушения в системе гемостаза до проявления клиничес­ ких признаков тромботических осложнений и даст возможность своевре­ менно провести антитромботическую терапию. Алгоритм диагностики сок­ ращает время верификации диагноза, что важно для своевременной выра­ ботки правильной врачебной тактики, а также помогает контролировать эф­ фективность проводимой терапии.

С помощью разработанного нами комплекса лабораторных диагности­ ческих тестов обследовано состояние системы гемостаза беременных жен­ щин до и после абдоминального родоразрешения (щ = 45 женщин после абдоминального родоразрешения без тромбопрофилактики, пп = 23 — тромбопрофилактика клеварином, лН1 = 12 — тромбопрофилактика фраксипарином). Низкомолекулярные гепарины (НМГ) назначали в профилакти­ ческом режиме: первая инъекция — за 2—4 ч до операции, вторая — через 12 ч после операции, затем инъекции делали один раз в сутки в течение 7—9 дней.

Для анализа системы гемостаза выполняли тесты, приведенные выше (см. с. 229). Как показали результаты наших исследований, еще накануне родоразрешения в системе гемостаза беременных наблюдается выраженное нарушение в виде патологической активации системы свертывания крови: сокращение времени свертывания в тесте АЧТВ, увеличения ПИ и актив­ ности фактора X системы свертывания крови. Накапливается маркер тром­ бинемии — РФМК и истощается антикоагулянтный резерв (АТШ и ПС); фибринолитическая активность крови определенной мерой компенсирует нарушение равновесия между про- и антикоагулянтным звеном системы ге­ мостаза. Тем не менее в общем наблюдается выраженное тромбофилическое состояние (рис. 5.11).

РИС. 5.11. Характеристика потенциала ингибиторов (ПС, АТШ), факторов свертывания крови (X и протромбина (ПИ))

251

ГЛ АВ А 5. Анализ состояния системы гемостаза

Таблица 5.8. Влияние абдоминального родоразрешения на некоторые показатели системы гемостаза

Примечание. ФА — общая фибринолитическая активность.

Родоразрешение путем операции КС углубляет нарушения в прокоагу­ лянтном звене системы гемостаза, выявленные еще до операции (табл. 5.8).

Патологическая активация системы свертывания крови выражена еще в большей степени и сопровождается значительным угнетением фибриноли­ тической активности плазмы крови. Слабая тенденция увеличения активно­ сти АТШ, наблюдаемая в послеоперационный период, вероятно не полнос­ тью компенсирует дисбаланс между про- и антикоагулянтными звеньями системы гемостаза. Таким образом, по биохимическим тестам такое состоя­ ние системы гемостаза можно рассматривать-как тромбофилическое.

Интересные данные представлены на рис. 5.11. Они дают возможность оценить степень нарушения баланса между прокоагулянтами (активность фактора X, протромбиновое время) и физиологическими антикоагулянтами (активность АТШ, протеина С).

Напряжение адаптационных механизмов предопределяет нестойкое ра­ вновесие между звеньями системы гемостаза — антитромбиновым, фибри-

РИС. 5.12. Активность протеина С (а) и содержание растворимого фибрина (б) в плазме крови женщин после кесарева сечения:

1 — норма; 2 — беременные; 3 — женщины после операции кесарева сечения

252

5.7. Разработка алгоритма ранней диагностики нарушений состояния системы гемостаза после ...

РИС. 5.13. Алгоритм диагностики состояния системы гемостаза женщин при беременности

политическим, свертывающим. При определенных условиях (например, гнойно-септические осложнения, патологическая кровопотеря в послеопе­ рационный период) опасность тромбообразования может реализоваться (рис. 5.12).

Таким образом, на основании оценки диагностической и прогностичес­ кой значимости использованных нами 23 гемостазиологических показателей системы гемостаза женщин до и после КС установлены следующие признаки тромбофилии при беременности: содержание фибриногена > 5,5 г/л; маркера тромбинемии — растворимых фибрин-мономерных комплексов > 0,03 г/л; фактора X > 115 %; значительное снижение содержания антитромбина III и протеина С < 75 %; увеличение протромбинового индекса > 115 %, снижение суммарной фибринолитической активности (рис. 5.13) [28, 30].

Тесты по определению указанных параметров вошли в алгоритм ранней диагностики тромбофилии в акушерской практике (рис. 5.13). Выявленные нами активация системы свертывания крови и снижение фибринолитичес­ кого потенциала крови совпадают с данными литературы и подтверждают необходимость поиска методов профилактики тромботических осложнений после операции КС [80]. В связи с этим дальнейшие исследования были по­ священы изучению эффективности действия низкомолекулярных гепаринов (НМГ) при коррекции нарушений системы свертывания крови при угрозе развития тромботических осложнений.

Основная область применения НМГ — профилактика венозных тромбо­ зов у ортопедических, хирургических, неврологических и терапевтических больных [81—87].

Механизмы действия нефракционированного и низкомолекулярного гепаринов разные. Первый имеет высокие антитромбиновую (анти-Па) и анти-Ха-активности, а НМГ обеспечивают меньшую антикоагулянтную ак­ тивность при высокой антитромботической (рис. 5.14). Это предопределяет снижение риска возникновения такого осложнения, как кровотечение. НМГ лучше абсорбируются, обладают высокой биодоступностью (свыше 90 %), а их клиренс замедлен и не зависит от введенной дозы. Более продол-

253

5.7. Разработка алгоритма ранней диагностики нарушений состояния системы гемостаза после ...

Как свидетельствуют полученные данные, профилактические дозы исс­ ледуемых препаратов существенно не влияют на время свертывания крови, но имеют выраженное антитромботическое действие, отличающее НМГ от стандартного гепарина. Низкомолекулярные гепарины снижают ПИ, по­ скольку преимущественно ингибируют фактор X, вносящий основной вклад в показатели этого теста (табл. 5.9), что подтверждает эффективность про­ филактической терапии.

Уровень РФМК в результате тромбопрофилактики достоверно снижал­ ся по сравнению с его средним значением до операции КС, что обусловлено снижением патологической активации прокоагулянтного звена системы ге­ мостаза и повышением его антитромбинового потенциала. Это, по нашему мнению, является прямым свидетельством эффективности тромбопрофила­ ктики НМГ.

В литературе имеются данные о том, что незначительное снижение уро­ вня АТШ может наблюдаться в случае гепаринотерапии в профилактичес­ ких дозах. Мы не наблюдали снижения уровня АТШ при профилактической терапии низкомолекулярными гепаринами.

Более того, уровень АТШ повышается как при терапии клеварином, так и при профилактике, проводимой с применением фраксипарина.

До антитромботической терапии наблюдается значительное снижение в плазме крови активности протеина С, что связано с его потреблением вслед­ ствие активации системы свертывания крови. По нашим данным, антитромботическая терапия НМГ снижает активацию системы свертывания и тем самым способствует восстановлению уровня антитромбинового резерва за счет увеличения активности ПС.

Интересно проанализировать фибринолитическую активность плазмы крови после тромбопрофилактики НМГ. Согласно проведенным нами исс­ ледованиям, при терапии НМГ наблюдается достоверное сокращение вре­ мени лизиса фибринового сгустка в тесте общая фибринолитическая актив-

Таблица 5.9. Состояние системы гемостаза беременных женщин до и после тромбопрофилактики низ

комолекулярными гепаринами

Примечание. Возможное различие между показателями до и после клеваринотерапии (*) и фраксипаринотерапии (**).

255

SUMMARY

For the last ten years the progress in the process blood coagula­ tion studying is promoting the development of diagnostic and prevention of hemorrhagic diathesis’s and thromboses.

Scientists will find theoretical and practical aspects of bio­ chemical mechanisms and processes wich are basis in the func­ tion ofthe hemostasis system in the given monograph. Last data according to the function of the basic parts of the hemostasis system, their interaction and mutual regulation, which are a ba­ sis of physiology of the biochemical processes directed on the blood maintenance in a liquid condition, are widely submitted.

The most essential data about general proteins, factors of the blood coagulation and fibrinolytic systems, physiological anticoagulants and fibrinolytic system inhibitors are submitted.

In the monograph it is examined the primary hemostasia, the platelets structure and functions, its activation, aggregation and participation in the blood clot formation are submitted.

Clinical physicians will discover for themselves in this book the data concerning processes based a syndrome of the dissemi­ nated intravascular blood coagulation. The pathological chan­ ges occurring in the hemostasis system at different diseases are widely displayed. Methodical and methodological approaches for duly and qualitative diagnostics of a condition of the he­ mostasis system, the diagnostics algorithms, the test complexes for analysis screening and more detailed studying of separate parameters of the hemostasis system are shown.

The monograph is designed for biologists, physicians and students.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

К главе 1

1.Предтеченский В.Е. Руководство по клиническим лаборатор­ ным исследованиям. — 5-е изд. — М.: Медгиз, 1960. — 964 с.

2.Ruggeri Z.M. Structure and biosynthesis of von Willebrand factor // Von Willebrand Factor and Mechanism of Platelet Function / Ed. by Z.M. Ruggeri. — Berlin, 1998. — P. 33—77.

3.Luscher T.F., Barton M.H. Biology of the endothelium // Clin. Cardiol. - 1997. - 11, suppl. 2:11. - P. 3-10.

4.Шевченко H.A. Эндотелий магистральных сосудов млекопита­ ющих и его место в системе тканей // Арх. анатомии. — 1967. — 53,

№12. - С. 3-18.

5.Хлопан Н.Г. Специфичность эндотелия, регенеративные воз­ можности и взаимоотношения тканей сосудистой стенки // Там же. - 1958. - 35, № 1. - С. 13-27.

6.Stoclet J., Troncy Е., Muller В. et al. Molecular mechanisms under­ lying the role of nitric oxide in the cardiovascular system // Exp. Opin. In­ vest. Drugs. - 1998. - 11. - P. 1769-1779.

7.Гомазков О.А. Эндотелии в кардиологии: молекулярные, фи­

зиологические и патологические аспекты // Кардиология. — 2001. —

№2. - С. 50-58.

8.Cines D.B., Pollak E.S., Buck С.А. Endothelial cells in physiology

and in the pathophysiology of vascular disorders // Blood. — 1998. — 91, N 10. - P. 3527-3561.

9. Grabowski E.F., Jaffe E.A., Weksler B.B. Prostacyclin production by cultured endothelial cell monolayers exposed to step increases in shear stress 11 J. Lab. Clin. Med. - 1985. - 105, N 1. - P. 36-43.

10.Арабидзе Г.Г., Арабидзе Гр.Г. Гипотензивная терапия // Кар­ диология. — 1997. — № 3. — С. 88—95.

11.Furchgott R.F., Zawadzki J.V. The obligatory role of endothelial

cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine // Na­ ture. - 1980. - 288. - P. 373-376.

12.Haller H. Endothelial function. General considerations// Drugs. — 1997. - 53, suppl. 1. - P. 1-10.

13.Wu K.K., Thiagarajan P. Role of endothelium in thrombosis and hemostasis // Ann. Rev. Med. — 1996. — 47. — P. 315—331.

14.Smzinger H., Uhn M.R., Neumann I. et al. The prostacyclin stimu­ lating plasma factor activity improves thromboresistance only if vascular PGI2-production is intact // Thromb. Res. — 1996. — 84, N 6. — P. 475-480.

258

Список литературы

15.Bevilasqua М.Р., Nelson R.M. Selectins // J. Clin. Invest. — 1993. — 91, N 2. — P. 379-387.

16.Bevilasqua M.P. Endothelial-leukocyte adhesion molecules // Annu. Rev. Immunol. — 1993. - 11. - P. 767-804.

17.Staunton D.E., Dustin M.Z., Springer T.A. Functional cloning of ICAM-2, a cell adhesion ligand for LFA-1 homologous to ICAM 11 Nature. — 1989. — 339, N 6219. — P. 61—64.

18.Kishimoto T.K., Larsan R.S., Corbi A.L. et al. The leukocyte integrins //Adv. Immun. — 1989. - 46. - P. 149-182.

19.Elices M.J., Osborn L., Takada J. et al. VCAM-1 on activated integrin VLA-4 at a site distinct from the VLA-4/fibrinectin binding site // Cell. — 1990. — 60, N 4. — P. 577—584.

20.Goto S., Salomon D.R., Ikeda Y. and Ruggeri Z.M. Characterization of the unique

mechanism mediating the shear-dependent binding of soluble von Willebrand factor to plate­ lets // J. Biol. Chem. - 1995. - 270, N 40. - P. 23352-23361.

21.Asch E., Podack E. Vitronectin binds to activated human platelets and plays a role in platelet aggregation // J. Clin. Invest. — 1990. — 85. — P. 1372—1378.

22.Bowditch R.D., Halloran C.E., Aota S. et al. Integrin a1Ib33 (platelet GPIIbllla) recog­ nizes multiple sites in fibrinectin // J. Biol. Chem. — 1991. — 266, N 34. — P. 23323—23328.

23.Brittain H.A., Eckman J.R., Swerlick R.A. et al. Thrombospondin from activated platelets promotes sickle erythrocyte adherence to microvascular endothelium under physiologic flow: a

potential role for platelet activation in sickle cell vaso-occlusion // Blood. — 1993. — 81. —

P.2137-2145.

24.Богачева H.B., Гарсия Дж.Г., Верин А.Д. Молекулярные механизмы индуци­

рованной тромбином проницаемости эндотелия // Биохимия. — 2002. — 676, № 1. —

С.88-98.

25.Dahlback В., Villoutreix В. О. Regulation of blood coagulation by the protein C anticoagu­ lant pathway // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. — 2005. — 25. — P. 1311 — 1320.

26.Coleman R.A., Smith W.L., Narumiya S. Classification of prostanoid receptors: Proper­

ties, distribution, and structure of the receptors and their subtypes // Pharmacol. Rev. — 1994.— 46, N 2. - P. 205-229.

27.Vanhoutte P.M., Scott-Burder T. The endothelium in health and disease // Mol. Cell Car­ diol. - 1994. - 21, N 1. - P. 62-67.

28.Bokarewa M.I., Morrisey J. H, Tarkouwski A. Tissue factor as a proinflammatory agent // Arthritis Res. — 2002. — 4. — P. 190—195.

29.Byzova T. И, Plow E.F. Networking in the hemostatic system // J. Biol. Chem. — 1997. - 272, N 43. - P. 27183-27188.

30.Davie E. H<, Fujikawa K., Kisiel W. The coagulation cascade: initiation, maintenance and regulation // Biochemistry. — 1991. — 30, N 43. — P. 10363—10370.

31.Lawson J.H., Mann K.G. Cooperative activation factor IX by the human extrinsic path­ way of blood coagulation//J. Biol. Chem. — 1991. — 266. — P. 11317—11327.

32.Kalafatis M., Egan J. O., van’t Veer C. et al. The regulation of clotting factors // Eukaryo­ tic Gene Expres. — 1997. — 7, N 3. — P. 241—280.

33.Henri R., Lijnen H.R., Collen D. Endothelium in haemostasis and thrombosis // Progr. Cardiov. Diseases. — 1997. — 39. — P. 343—250.

34.Gawaz M.P. Blood platelets: physiology, pathophysiology, membrane receptors, antiplatelet principles and therapy for atherothrombotic disease. — Stuttgart; New York: Thiene, 2001. - 190 p.

35.Isenberg W.M., Baiton D.F. Megakaryocyte and Platelet Structure // Hematology: Basic

Principles and Practice. — 2nd ed., I Ed. by R. Hofmann, E.J. Benz, S.J. Shattil et al. — New York: Churchill Livingston, 1995. — P. 1516—1524.

36.Morgenstern E. Platelets Morphology/Ultrastructure // Platelets and Their Factors. Handbook of Experimental Pharmacology / Ed. by Von Bruchhausen et al. — Heidelberg: Springer Verlag, 1997. — P. 27—52.

37.White J.G. Anatomy and Structural Organization of the platelet // Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice. — 2nd ed. / Ed. by R.W. Colman et al. — Philadelphia: Zippincott, 1994. — 1713 e.