Волков Г. Л. Современные представления о системе гемостаза

5.5. Проведение контроля эффективности терапии антикоагулянтами непрямого действия

Определение активности ТАП и ПАИ-1 показало, что потенциал систе­ мы фибринолиза в плазме крови больных при глубоких ожогах значительно снижен. Так, активность ТАП составляла 1,34 ± 0,27 МЕ/мл (при норме 2,05 ± 0,03 МЕ/мл), а активность ПАИ-1 превысила норму приблизительно в 10 раз. Коэффициент корреляции между этими параметрами - 0,82 (р < < 0,05), что свидетельствует об их тесной взаимосвязи.

Анализ данных, представленных на рис. 5.5, подтверждает наруше­ ние баланса между активаторами и ингибиторами системы свертывания крови. Выявлено значительное накопление маркера тромбинемии — РФМК.

5.5. ПРОВЕДЕНИЕ КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ АНТИКОАГУЛЯНТАМИ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ

Развитие хирургических и терапевтических методов лече­ ния приводит к увеличению количества больных, которым необходимо постоянно или в течение ограниченного времени принимать препараты, снижающие свертываемость крови, в первую очередь антикоагулянты не­ прямого действия (АНД). Многочисленные эпидемиологические и клини­ ческие исследования показали, что АНД существенно снижают возмож­ ность развития тромбоэмболических осложнений. В некоторых случаях они являются единственным средством оказания терапевтической неотло­ жной помощи больным с предрасположенностью к развитию тромбозов. Действие препаратов АНД на систему свертывания крови наблюдается только через 12—24 ч после начала применения, в то время как противо­ свертывающее действие гепарина — практически сразу после введения, что обусловлено различиями в механизме антикоагулянтного действия этих препаратов.

Использование АНД (кумарин, варфарин, фенилин) приводит к необра­ тимому подавлению действия у-глутамилкарбоксилазы и сопровождается нарушением пострансляционного у-карбоксилирования предшественников протромбина, факторов VII, IX, X, протеинов С, S и Z. Декарбоксилирован­ ные формы этих белков получили наименование PIVKAII, PIVKA VII и т. д. (PIVKA — белки, образующиеся в отсутствие витамина К). Они не участву­ ют в процессе свертывания крови, поскольку не связывают ионы кальция и теряют аффинность к фосфолипидной мембране, что приводит к снижению свертывающего потенциала плазмы крови [3, 54, 55].

Передозировка препаратов кумаринов может привести к кровотечению. В связи с этим проведение современной антикоагулянтной терапии невоз­ можно без надлежащего лабораторного контроля состояния системы гемос­ таза [57—59]. Анализ данных рандомизированных исследований показал, что при правильно подобранной терапии антагонистами витамина К выиг­ рыш в профилактике тромбозов значительно перекрывает риск кровотече­ ний (рис. 5.6).

Методы контроля состояния системы свертывания крови при проведе­ нии современной антикоагулянтной терапии в клинической практике достаточно разнообразны и специфичны. Общепринятым тестом контроля

ГЛ АВ А 5. Анализ состояния системы гемостаза

темы свертывания крови, значительный вклад вносят активированные фак­ торы X, II и VII.

Использование АНД сопровождается накоплением белков P1VKA, ко­ торые не активируются тромбопластином. Их накопление в кровотоке приводит к замедлению свертывания в тесте протромбиновое время, что позволяет контролировать эффективность проводимой антитромботической терапии.

В настоящее время при лечении антикоагулянтами непрямого действия показателем их эффективности и безопасности является Международное нормализованное отношение (МНО или INR — International Normalized Ra­ tio), которое выражается отношением ПВ больного к ПВ пула плазмы доно­ ров. Введение МНО обеспечивает оптимизацию терапии оральными анти­ коагулянтами. Использование единой системы контроля позволяет обоб­ щать опыт, накопленный в разных клиниках.

Однако при выполнении теста необходимо учитывать качество реаген­ тов. Использование различных препаратов тромбопластина затрудняет стан­ дартизацию контроля эффективности лечения АНД. В связи с этим для ха­ рактеристики препаратов тромбопластина введен международный индекс чувствительности препаратов тромбопластина (МИЧ или ISI). Тромбоплас­ тины с низкой чувствительностью (МИЧ > 2,0) использовать не рекомендуе­ тся. Следует подчеркнуть, что чувствительность тромбопластина и его акти­ вность — различные и независимые величины. Оптимальная величина МНО при лечении антикоагулянтами непрямого действия соответствует 2,0-3,5 [56].

Однако выполнение только одного теста не дает полной информации об эффективности действия терапевтических препаратов, так как в крови боль­ ных могут накапливаться ингибиторы, которые искажают результаты тестов. В связи с этим нами использован тест экамулиновое время для контроля эф­ фективности лечения АНД, так как экамулин способен активировать не только протромбин, но и его декарбоксилированные формы, которые не участвуют в процессе свертывания крови, поскольку не связывают ионы ка­ льция и теряют аффинность к фосфолипидной мембране.

Нами проведен анализ состояния системы свертывания крови больных с диагнозом нестабильная стенокардия (п = 43). Группе больных (л = 7) было

242

5.5. Проведение контроля эффективности терапии антикоагулянтами непрямого действия

назначено лечение антикоагулянтами не­ прямого действия. Исследованием выявле­ но увеличение содержания фибриногена до 3,5 г/л (норма 2,5 ± 0,23 г/л) и высокий уровень содержания в плазме крови РФМК

гибиторы не влияют на завершающий этап системы свертывания крови — тромбиновое время практически соответствует норме.

Эффективность действия препаратов антагонистов витамина К прове­ ряли по накоплению функционально неактивных форм протромбина, срав­ нивая результаты тестов протромбиновое и экамулиновое время. Значитель­ ное увеличение времени свертывания плазмы крови в тесте протромбиновое время свидетельствует о накоплении функционально неактивных форм про­ тромбина, в то время как общий его уровень активности по данным теста экамулиновое время не меняется. Повышение уровня функционально неак­ тивных форм факторов свертывания уменьшает потенциал системы сверты­ вания и снижает угрозу развития процесса тромбообразования (рис. 5.7). Об эффективности проводимой терапии свидетельствует снижение содержания РФМК в плазме крови больных.

При лечении АНД необходимо контроливать уровень активности проте­ ина С, поскольку он также относится к витамин К-зависимым белкам и его функциональная активность снижается при лечении антагонистами витами­ на К. Неконтролируемое уменьшение активности протеина С может сни­ зить эффективность лечения и привести к развитию тромбозов.

Таким образом, результаты исследований состояния системы свертыва­ ния крови при проведении антикоагулянтной терапии АНД позволяют за­ ключить, что необходимо учитывать не только уровень функционально ак­ тивных витамин К-зависимых факторов системы свертывания крови в тесте протромбиновое время и общий уровень протромбина в тесте экамулиновое время, но и контролировать уровень активности протеина С и степень акти­ вации системы свертывания крови по накоплению РФМК.

ГЛ АВ А 5. Анализ состояния системы гемостаза

5.6. АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА В ХОДЕ ЛЕЧЕНИЯ СТРЕПТОКИНАЗОЙ

По данным многочисленных исследований, изменения в системе гемостаза при остром инфаркте миокарда (ОИМ) сопровождаются значительной активацией системы свертывания крови, о чем свидетельству­ ет увеличение содержания маркеров тромбинемии (фибринопептидов, раст­ воримого фибрина, фрагментов протромбина F1+2), снижается содержание ингибиторов системы свертывания и появляется тромбин-антитромбино- вый комплекс (ТАТ). Содержание как связанного, так и свободного ткане­ вого активатора плазминогена, увеличивается, но уровень его активности остается низким [60—62].

Экспериментальные и клинические исследования показали, что при проведении тромболитической терапии (ТЛТ) с применением стрептокина­ зы наряду с восстановлением кровотока в венечной артерии в некоторых случаях происходит активация тромбоцитов и каскада коагуляции, что по данным разных исследований в 10—30 % случаев приводит к повторному тромбообразованию [63]. В связи с этим информация о состоянии системы свертывания крови и фибринолиза при ТЛТ необходима для предупрежде­ ния развития геморрагий или ретромбозов, а также контроля эффективнос­ ти антикоагулянтной терапии.

Мы проанализировали состояние системы гемостаза у группы больных в возрасте до 70 лет с диагнозом крупноочаговый трансмуральный ОИМ без признаков кардиогенного шока. В ходе лечения пациентов проводилась ТЛТ стрептокиназой в сочетании с антитромботической терапией препаратами гепарина и фраксипарина [31]. Состояние гемостаза при ОИМ анализирова­ ли с момента поступления больных на лечение до проведения ТЛТ, через 2 ч после ТЛТ, на 3-и, 7-е сутки и по прошествии 30 сут.

Для исследований мы использовали комплекс диагностических тестов, позволяющий определять более 20 параметров, характеризующих процесс агрегации тромбоцитов, параметры системы свертывания крови и фибрино­ лиза. Некоторые из полученных данных представлены в табл. 5.6.

В первые часы после инфаркта у некоторых пациентов обнаруживается повышение содержания фибриногена в плазме крови до 4,6 г/л. Высокое со­ держание фибриногена, значительное сокращение времени свертывания плазмы крови в тесте АЧТВ (в 1,2—1,5 раза), а также накопление РФМК у 84 % больных (от 0,015 до 0,12 г/л) свидетельствует о глубоких нарушениях регуляции системы гемостаза.

Активация системы свертывания крови у больных с диагнозом ОИМ приводит к значительному потреблению основных ингибиторов системы свертывания крови — АТШ до 71,51 ± 8,45 % и протеина С до 67,1 ± 6,54 % (у 30 % больных активность протеина С < 50 %).

Использование экзогенного активатора протромбина — экамулина, вы­ деленного из яда эфы многочешуйчатой, позволило получить дополнитель­ ную информацию о степени активации системы свертывания крови. Экаму-

244

5.6. Анализ состояния системы гемостаза и прогнозирование тромботических осложнений...

Таблица 5.6. Динамика изменений параметров системы гемостаза больных ОИМ при проведении тром­

болитической терапии стрептокиназой (S ± SD)

Примечание. Ф — фибриноген; ТВ — тромбиновое время; АЧТВ — активированное частично тромбопластиновое время; ПС — протеин С; АТП1 — антитромбин III; ПИ — протромбиновый ин­ декс; РФМК — растворимые фибрин-мономерные комплексы; ФНПР — функционально неактивные формы протромбина; ФХ — фактор X; Пг — плазминоген; а2-АП — а2-антиплазмин-

лин способен активировать не только протромбин, но и его функционально неактивные формы, которые появляются в кровотоке под действием тром­ бина (претромбин). Сравнение результатов тестов протромбиновое и экаму­ линовое время позволило выявить функционально неактивные формы про­ тромбина и определить их содержание.

Согласно нашим исследованиям, в первые часы после инфаркта обнару­ живается высокое содержание функционально неактивных форм протром­ бина (от 0,6 до 3,6 мкг/мл), что косвенно свидетельствует об активации сис­ темы свертывания и коррелирует с другими маркерами тромбинемии.

Характеристика фибринолитической системы свидетельствует, что со­ держание плазминогена — ключевого профермента фибринолитической системы крови в день поступления больных ОИМ соответствует норме: 97,3 ±4,18%. Уровень а2-антиплазмина значительно снижен (до 76,68 ±

± 4,36 %), что на фоне практически постоянного уровня плазминогена ве­ роятно связано с потреблением а2-АП активированными факторами систе­ мы свертывания крови [64, 65].

Данные об уровне активности ТАП на всех этапах лечения ОИМ предста­ вляют значительный интерес, так как отражают потенциал системы фибрино­ лиза. При поступлении больных уровень активности ТАП в плазме их крови несколько снижен и составляет 1,16 ± 0,14 МЕ/мл (норма — 2,05 МЕ/мл). Введение стрептокиназы приводит к резкому повышению активности ТАП

245

ГЛ АВ А 5. Анализ состояния системы гемостаза

до 7,88 ± 3,47 МЕ/мл. На последующих этапах лечения активность ТАП при­ ближается к норме и через 30 сут составляет 2,21 ± 0,38 МЕ/мл, что свидете­ льствует о быстром восстановлении способности сосудистой стенки регули­ ровать уровень активности ТАП. Однако следует отметить некоторые инди­ видуальные особенности пациентов: у 15 % обследованных лиц при поступ­ лении в больницу был обнаружен повышенный уровень активности ТАП (3—4 МЕ/мл), который оставался высоким в течение всего периода лечения.

Причиной возникновения дисбаланса в системе гемостаза может быть не только активация системы свертывания крови и снижение активности ингибиторов, но также изменение активности ТАП и его ингибитора ПАИ-1 [8—13]. В связи с этим существенной является информация об изменениях активности ТАП в плазме крови, поскольку он обеспечивает 90—95 % фиб­ ринолитического потенциала крови [65].

Проведенными исследованиями выявлены наиболее характерные для этой патологии признаки нарушений системы свертывания крови и фибри­ нолиза, что позволило разработать алгоритм лабораторной диагностики ОИМ. В алгоритм вошли следующие тесты: АЧТВ; определение содержания фибриногена, АТШ, протеина С, РФМК и функционально неактивных форм протромбина; общая фибринолитическая активность и активность ТАП. На всех этапах лечения необходимо контролировать процесс агрега­ ции тромбоцитов, так как известно, что в некоторых случаях возможна зна­ чительная стимуляция агрегации в присутствии стрептокиназы [63].

Использование алгоритма диагностики важно для своевременной выра­ ботки правильной врачебной тактики и контроля эффективности проводи­ мой терапии. Разработанный алгоритм информативен на всех этапах лече­ ния, однако диагностика состояния системы гемостаза в 1-е сутки после проведения тромболитической терапии стрептокиназой имеет свои особен­ ности, в связи с тем что выполнение хронометрических тестов (ТВ, АЧТВ) затруднено, так как активация фибринолиза приводит к расщеплению боль­ шей части находящегося в кровотоке фибриногена (рис. 5.8) [66].

246

5.6. Анализ состояния системы гемостаза и прогнозирование тромботических осложнений ...

но активность протеина С по-прежнему снижена, что может рассматриваться как показатель тромбинемии. Уровень актив­ ности плазминогена и а2-антиплазмина после ТЛТ восстанавливается соответст­ венно до 94,27 ± 6,79 и 90,33 ± 7,15 %.

РФМК образуются под действием тромбина в результате активации системы свертывания крови и представляют собой комплексы мономерного фибрина с фиб­ риногеном и продуктами деградации фиб-

и фибринолиза. На основании полученных данных мы пришли к заключе­ нию, что именно этот показатель является одним из основных при контроле эффективности антитромботической терапии.

Эффективность проведения ТЛТ стрептокиназой и антитромботической терапии низкомолекулярным гепарином подтверждается снижением содер­ жания РФМК. Так, на 3-и сутки после ТЛТ у 15 % пациентов не обнаружено РФМК в плазме крови, а в среднем по группе уровень РФМК снижен до 0,037 ± 0,008 г/л по сравнению с 0,056 ± 0,01 г/л в 1-е сутки лечения. Функци­ онально неактивные формы протромбина выявили только у трех пациентов.

При отмене фраксипарина на 7-е сутки наблюдается так называемая ри­ кошетная реакция — значительное укорочение тромбинового времени, по­ вышение уровня РФМК до 0,055 ± 0,009 г/л и у 25 % больных в плазме крови снова появляются функционально неактивные формы протромбина.

На рис. 5.9 представлены три наиболее типичных варианта изменения со­ держания РФМК у больных ОИМ в течение 30 сут. В плазме крови больного 1 при поступлении обнаружено высокое содержание РФМК, которое посте­ пенно снижается к 30-м суткам лечения. У больного 2 применение стрепто­ киназы и последующее введение фраксипарина быстро снижает уровень РФМК, временный подъем которого наблюдался после отмены фраксипари­ на. Так же повышался уровень РФМК после отмены фраксипарина и у боль­ ного 3. В связи с этим можно сделать вывод, что отмена антитромботической терапии должна проводиться под строгим лабораторным контролем [67—69].

Спустя месяц после перенесенного ОИМ состояние системы гемостаза больных по многим параметрам приближается к норме, однако в плазме крови 66,5 % больных выявлены растворимый фибрин, а 33 % пациентов — функционально неактивные формы протромбина.

Отмечена корреляция между уровнем РФМК и функционально неактив­ ными формами протромбина (0,95; р < 0,05), РФМК и фибриногеном (0,8; р < 0,05) на отдельных стадиях лечения ОИМ. В связи с этим можно сделать вывод, что повышение содержания РФМК и появление функционально не­ активных форм протромбина на фоне повышенного содержания фибрино-

247

ГЛ АВ А 5. Анализ состояния системы гемостаза

гена на 30-е сутки лечения указывает на возрастание степени риска повторного тромбообразования и может быть важным прогностическим показателем тромботи­ ческих осложнений.

Индекс тромботического осложнения.

Проведение комплексного анализа состо­

лечения, а также еще раз доказало необхо­ димость комплексного подхода для характеристики такой сложной много­ компонентной системы, как гемостаз.

Необходимость комплексного анализа состояния системы гемостаза подчеркивал А.И. Грицюк, который предложил метод определения индекса тромбофилии, основанный на одновременном анализе показателей систем свертывания крови и фибринолиза, что является информативным для выяв­ ления нарушения баланса в системе гемостаза и позволяет прогнозировать развитие тромботических осложнений [70].

Проведенный нами анализ состояния системы гемостаза подтвердил, что содержание РФМК характеризует степень активации системы свертыва­ ния крови, а ТАП — потенциал системы фибринолиза. Соотношение этих двух параметров характеризует степень нарушения динамического баланса между основными звеньями системы гемостаза и может быть информатив­ ным для прогнозирования развития тромботического осложнения:

ИТО = -РФМКП / (ТАПд - ТАПп),

где ИТО — индекс тромботического осложнения; РФМКП — содержание ра­ створимых фибрин-мономерных комплексов в исследуемой плазме крови пациентов; ТАПД, ТАПп — активности тканевого активатора плазминогена соответственно в плазме крови практически здоровых людей (доноров кро­ ви) и в исследуемой плазме крови пациентов (МЕ/мл).

В норме ИТО = 0. Чем больше показатель ИТО отличается от нуля, тем больший дисбаланс в системе гемостаза больного. Если ИТО имеет отрица­ тельный знак, это значит, что потенциал системы фибринолиза снижен и в полной мере не выполняет свою функцию. В кровотоке накапливается РФМК, вследствие чего возможно тромбообразование. Если ИТО имеет по­ ложительное значение, то это свидетельствует о высоком потенциале фиб­ ринолитической системы на фоне гиперактивации системы свертывания крови, что также угрожает тромботическими осложнениями.

Информативность ИТО подтверждается данными анализа системы ге­ мостаза больных инфарктом миокарда. В табл. 5.7 в качестве примера пред­ ставлены данные расчета ИТО больных после проведения тромболитиче­ ской терапии и завершения курса антитромботической терапии на 7-е сутки

248

5.7. Разработка алгоритма ранней диагностики нарушений состояния системы гемостаза после ...

Таблица 5.1. Индивидуальные показатели ИТО и активности протеина С в плазме крови больных на раз­

ных этапах лечения ОИМ

после инфаркта миокарда (через 24 ч после отмены антитромботической те­ рапии). У двух больных наблюдались высокие значения ИТО по сравнению

снормой (рис. 5.10), что свидетельствует о незавершенности курса лечения

иугрозе развития тромботического осложнения.

Дальнейшими наблюдениями за этой группой больных выявлены высо­ кий уровень содержания РФМК и снижение активности протеина С даже на 30-е сутки после инфаркта миокарда. На наш взгляд, это подтверждает ин­ формативность ИТО и может использоваться для прогнозирования развития повторных тромботических осложнений. В связи с этим больные с такими показателями системы свертывания крови должны находиться под особым контролем.

Таким образом, показатели ИТО характеризуют степень дисбаланса в системе гемостаза, коррелируют с данными других методов, подтверждают информативность и чувствительность предложенного метода прогнозирова­ ния развития ДВС-синдрома. ИТО позволяет своевременно применять антитромботическую терапию и проводить контроль эффективности лечения.

5.7. РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМА РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫМИ ГЕПАРИНАМИ

Исследования последних десятилетий показали, что физи­ ологическое течение беременности сопровождается значительными измене­ ниями в системе гемостаза, увеличивая риск развития тромботических ослож­ нений. Активация прокоагулянтного звена системы гемостаза характерна для нормального протекания беременности. При этом содержание и актив­ ность отдельных факторов системы гемостаза изменяются, что принято счи­ тать физиологической адаптацией, необходимой для обеспечения целостно­ сти гемоциркуляции матери и плода, а также для предупреждения кровоте­ чения в третьем триместре и послеродовом периодах.

Отмечено, что при физиологическом течении беременности в третьем триместре наблюдается повышение уровня таких факторов, как фибрино-

249