6. Назначьте лечение в данном периоде заболевания.  ингаляции с беродуалом через небулайзер- по8-10 капель беродуала с физраствором каждые 1-2 часа до стабилизации состояния с переходом на более редкий режим ингаляций; при неэффективности – внутривенное болюсное введение эуфиллина 2.4%- 4-5 мг-кг; учитывая связь приступа с инфекцией, показано назначение ингаляционных кортикостероидов (лучше всего в приступном периоде использовать пульмикорт через небулайзер по 250 мкг 2 раза в сутки). Показана муколитическая терапия (лазолван через небулайзер), вибромассаж.

7. Экстренная терапия в зависимости от тяжести состояния. Легкое обострение бронхиальной астмы симптомы:

• ​ Физическая активность сохранена

• ​ Разговор свободный

• ​ Одышка (ЧДД не выше 30% от нормы)

• ​ Свистящее дыхание в конце выдоха

• ​ Умеренная тахикардия (до 100 ударов в минуту)

• ​ ПСВ около 80% от должной

• ​ Газовый состав крови и насыщение крови кислородом – в норме

Лечение

​ β₂-агонисты короткого действия по 2 вдоха 3 раза в течение часа Хороший ответ на начальную терапию:

- ПСВ более 80%;

- ответ на β2-агонисты сохраняется в течение 4 часов.

Среднетяжелое обострение бронхиальной астмы (мониторинг состояния каждые 15-30 минут)симптомы:

• ​ Физическая активность ограничена

• ​ Разговор короткими фразами

• ​ Больной возбужден

• ​ Выраженная экспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания

• ​ Громкое свистящее дыхание

• ​ Тахикардия (100-120 ударов в минуту)

• ​ ПСВ – 60-80% отдолжной или лучшей;

• ​ Газовый состав крови: РаО2>60 мм рт.ст., РаСО2<45 мм рт.ст.

Лечение

​ β₂-агонисты по 2 вдоха 3 раза в течение часа (или через небулайзер сальбутамол 5 мг, фенотерол 1 мг, беродуал 20-40 капель, возможно назначение ипратропиума бромида

​ Кортикостероиды перорально (до 30-40 мг преднизолона в сутки)

​ Продолжить наблюдение 1-3 часа.

Хороший ответ на начальную терапию

- ПСВ>70%

- ответ на β2-агонисты сохраняется в течение 4 ч.

- при физикальном обследовании – положительная динамика;

- насыщение крови кислородом выше 90%.

 Тяжелое обострение бронхиальной астмы симптомы :

​ Физическая активность резко ограничена

• ​ Положение ортопноэ, западение межреберных промежутков

• ​ Разговор отдельными словами

• ​ Выраженное возбуждение, «дыхательная паника»;

• ​ Выраженная экспираторная одышка (частота дыханий более 25 в минуту)

• ​ Громкое свистящее дыхание

• ​ Выраженная тахикардия (более 120 ударов в минуту), часто парадоксальный пульс

• ​ ПСВ менее 60% от должной:

• ​ Газовый состав крови: РаО2<60 мм рт.ст., РаСО2>45 мм рт.ст.

Лечение

​ β₂-агонисты ингаляционные каждый час или через небулайзер постоянно;

​ Кортикостероиды перорально или внутривенно

​ Немедленная госпитализация

Хороший ответ на начальную терапию

- ПСВ>70%

- нет расстройств дыхания;

- ответ на β2-агонисты сохраняется в течение 4 часов.

Рекомендуется:

- продолжить прием β2-агонистов каждые 4 ч по 2 вдоха в течение 24-48 ч.

- продолжить прием кортикостероидов внутрь

8. Базисная терапия. Показания к назначению ингаляционных кортикостероидов. базисную терапию БА - ингаляционные кортикостероиды (пульмикорт) в средней дозе-250-500 мкг в сутки или комбинированные препараты (серетид 25-50; 25-100) сроком не менее 3-х мес. под контролем клиники, показателей ПСВ с дальнейшим соблюденеим принципов ступенчатой терапии.

9. Немедикаментозные методы лечения. Дыхательная гимнастика, дозированные физические нагрузки, закаливание, массаж, в том числе вибрационный, рефлексотерапия, баротерапия, галокамеры. Санаторно-курортное лечение, включая климатотерапию в усовиях среднегорья (кисловодск), Южный берег Крыма. Специфическая (снижение чувствительности организма к аллергену путем введения больному экстракта того аллергена, к которому имеется повышенная чувствительность) и неспецифическая гипосенсебилизация ( это снижение чувствительности к различны антигенам-аллергенам).  Специфическая гипосенсибилизация возможна при аллергических реакциях немедленного типа, неспецифическая гипосенсибилизация проводится как при ГНТ, так и при ГЗТ.

Старший возраст №37

Больная 6,5 лет. Девочка от 2 нормально протекающей беременности, 2 срочных родов, масса при рождении 3540 г, оценка по шкале Апгар 9/10 баллов. К груди приложили в первые сутки, находилась на грудном вскармливании до 2 месяцев, с 2 месяцев – искусственное вскармливание.

1. Ваш диагноз? Обоснование диагноза. Бронхиальная астма, аллергическая, тяжелая,неконтролируемая, обострение. На основании анамнеза (груди приложили в первые сутки, находилась на грудном вскармливании до 2 месяцев, с 2 месяцев – искусственное вскармливание. С 1 года – аллергическая сыпь на цитрусовые и сладкое), генеалогического анамнеза (у матери девочки – пищевая и лекарственная аллергия), анамнеза заболевания (Считается больной с 3-х летнего возраста, когда впервые появилась экспираторная одышка и приступообразный кашель. Симптоматика возникла после употребления в пищу карамели и вафли. В течение года приступы не возобновлялись. С 4 летнего возраста приступы экспираторной одышки с дистанционными хрипами рецидивировали 1-2 раза в месяц на фоне нормальной температуры. Приступ чаще возникал ночью, продолжался до 10 минут, во время приступа девочка занимала вынужденное положение с фиксацией плечевого пояса. Приступ купировался ингаляциями сальбутамола. Неоднократно лечилась в стационаре. Рекомендованное лечение не проводилось). Анамнеза настоящего заболевания (При возникновении последнего приступа экспираторной одышки девочка госпитализирована в ЦРБ в тяжелом состоянии. Приступ продолжался 6,5 часов, не купировался ингаляциями сальбутамола. Для снятия приступа потребовалось в/в введение эуфиллина, преднизолона.) ПСВ 60% от должных величин

2. Классификация заболевания. По тяжести: Легкая интерметирующая, Легкая персистирующая БА, Персистирующая БА средней тяжести, Персистирующая БА тяжелая По МКБ-10: преимущественно аллергическая, неаллергическая, смешанная, неуточненная, астматический статус Аллергическая (иммуноглобулин Е опосредованная и иммуноглобулин Е неопосредованная) и Неаллергическая По уровню контроля GINA неконтролируемая (наличие 3х и более признаков частичноконтр. в течение одной недели, обострения 1 в течение любой недели), частичноконтролируемая (дневные симптомы более 2х эпизодов в неделю, ограничения активности любые, любые ночные симптомы, любые потребности в препаратах неотложной помощи, ПСВ<80%от должного значения, обострения 1 раз в год) и контролируемая (менее 2х эпизодов дневных симптомов за неделю, ограничения активности отсутсвуют, ночные симптомы отсутствуеют, потребности в препаратах неоложной помощи отсутсвуют, функция легких ОФВ1 и ПСВ в норме, обострения отсутсвуют)

3. Этиология : внутренние (наследственная предрасположенность, ожирение( вырабатываются лейкотриены), пол чаще мальчики) и внешние (аллергены, продукты питания (цитрусы, орехи, шоколад), шерсть и эпителий животных, домашняя пыль, плесень, пыльца, лекарственные препараты, пассивное и активное курение, инфекции чаще вирусные, экология) факторы. Триггеры (табачный дым, физические нагрузки чаще бег, контакт с бытовой химией, климат)

4. Критерии степени тяжести данного заболевания. Частота приступов затруднённого дыхания

Клиническая характеристика приступов

Ночные приступы

Переносимость физической нагрузки ,активность, нарушения сна

Показатели ОФВ и ПСВ от должного значения

Суточные колебания бронхиальной проходимости

Характеристика периодов ремиссии

Легкая интерметирующая: симптомы возникают 1 раз в неделю; короткие обострения; ночные симптомы возникают до 2 раз в месяц; объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1)/пиковая скорость выдоха (ПСВ) 80% отдолжных величин; вариабельность показателей ОФВ1,ПСВ<20%/ Легкая персистирующая БА: симптомы возникают чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день; ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц; ОФВ1,ПСВ80% от должных величин; вариабельность показателей ОФВ1,ПСВ 20%-30% Персистирующая БА средней тяжести: симптомы ежедневно; обострения могут влиять на физическую активность и сон; ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю; ежедневный прием ингаляционных B2-агонистов короткого действия; ОФВ1,ПСВ от 60-80% от должных велечин; вариабельность показателей ОФВ1,ПСВ >30% Персистирующая БА тяжелая: симптомы возникают ежедневно; частые обострения и ночные симптомы; ограничение физической активности; ОФВ1,ПСВ 60% от должных величин; суточная вариабельность ПСВ>30%