Дифтерия
Corynebacterium diphtheriae. возбудитель дифтерии, размножается на слизистых. Бактерия выделяет сильнодействующий экзотоксин полипептидной природы, который нарушает синтез белка в клетках. Экзотоксин поражает преимущественно сердечно-сосудистую и нервную системы. Источник инфекции — больной человек или бактерионоситель. Инфекция передается воздушно-капельным путем и очень редко — через предметы обихода. Дифтерия распространена повсеместно, наиболее восприимчивы к инфекции дети. В странах, где проводится плановая иммунизация детей, заболеваемость значительно снизилась.
Возбудитель
109. Corynebacterium diphtheriae mitis (окраска по Альберту). Corynebac- |
|
|
terium diphtheriae — тонкая неподвижная грамположительная палочка |
|
|
длиной 3—5 мкм. Спор не образует. По характеру роста на среде (тел- |
|
|
луритно-кровяной агар), биохимическим свойствам и особенностям ок- |
|
|
раски различают три биотипа дифтерийной палочки: mitis, intermedius |
|
|
и gravis. |
|
|
При окраске по Альберту бактерия окрашивается неравномерно, и |
|
|
становятся видны метахроматические включения (так называемые во- |
|
|
лютиновые зерна). Они расположены на концах палочек либо лежат |
109 |
110 |
беспорядочно в цитоплазме. Corynebacterium diphtheriae в отличие от других представителей рода коринебактерий (дифтероидов) присущ полиморфизм. Однако лишь на основании морфологии нельзя отличить разные биотипы Corynebacterium diphtheriae и дифтероидов друг от друга. Для дифференциальной диагностики исследуют культуральные и биохимические свойства бактерий.
ПО. Corynebacterium diphtheriae gravis: мазок из культуры. Отличитель-
ная особенность Corynebacterium diphtheriae — их расположение в препаратах. Бактерии располагаются под углом друг к другу в виде букв L или V (возможно, из-за неполного разъединения клеток в процессе деления); скопления бактерий напоминают иероглифы или клинопись.
96 |
97 |
|
Клиническая картина
Corynebacterium diphtheriae, размножаясь на слизистых, вызывает некроз и образование фибринозной пленки. Из очага воспаления токсин поступает в кровоток, поражая сердце и нервную систему. Проявления дифтерии многообразны и зависят от локализации и размеров очага, а также от токсигенности возбудителя.
114. Дифтерия носа. Появление у ребенка кровянистых выделений из одной ноздри позволяет заподозрить дифтерию. При дифтерии носа на коже вокруг ноздри и верхней губе может отмечаться шелушение, а на слизистой носа — корки или пленчатый налет.
Благодаря незначительному всасыванию токсина дифтерия носа не представляет угрозы для жизни, однако такие больные обильно выделяют возбудителя и очень заразны.
115.«Бычья шея» при токсической дифтерии зева. Токсическая дифтерия зева сопровождаются припухлостью шеи из-за увеличения лимфоузлов и отека окружающих тканей. Из-за уплотнения окружающих тканей пропальпировать увеличенные лимфоузлы бывает трудно.
116.Дифференциальная диагностика эпидемического паротита и токсической дифтерии зева. Если у ребенка с «бычьей шеей» не осмотреть зев, можно ошибочно поставить диагноз эпидемического паротита (что чревато тяжелыми последствиями). При дифтерии выражены симптомы интоксикации: бледность, вялость, а при эпидемическом паротите (снимок) общее состояние практически не нарушается. К тому же при эпидемическом паротите припухлость шеи располагается выше, чем при дифтерии, сглаживая впадину позади угла нижней челюсти. Внимательный осмотр зева позволяет установить правильный диагноз.
100
114
115
101
117.Локализованная дифтерия зева. Фибринозной пленкой покрыты только миндалины. Всасывание токсина незначительно. Вначале налеты появляются островками на одной миндалине, в дальнейшем обычно распространяясь на обе. Фибринозная пленка цвета слоновой кости либо серовато-желтая, складчатая, с четко очерченным краем, окружена узким ободком воспаленной ткани. Лихорадка незначительна или отсутствует. Ребенок вял, апатичен, на боль в горле может не жаловаться.
118.Токсическая дифтерия зева. При токсической дифтерии пленки бывают тонкими и прозрачными, особенно по краям. При этом более давние налеты приобретают серовато-желтый, а в случае кровоизлияния в пленку — зеленый или черный цвет. Пленка плотно спаяна с тканями и
струдом отделяется, обнажая кровоточащую поверхность. Слизистая в этом случае не изъязвляется, а на месте удаленной пленки через 24 часа появляется новая. Ткань зева отечна.
119.Распространение пленки при токсической дифтерии зева. Пленка быстро распространяется за пределы миндалин — на мягкое небо и носоглотку. Вследствие интенсивного всасывания токсина значительно нарушается общее состояние: появляется восковая бледность, резкая слабость и сонливость, переходящая в сопор; температура тела иногда несколько снижена. Такое состояние угрожает смертью от сердечной недостаточности.
102
117
118 |
119 |
103
120.Ангина при инфекционном мононуклеозе. Ангина при инфекцион-
ном мононуклеозе похожа на токсическую дифтерию зева, однако налет сохраняет интенсивно белый цвет и не распространяется за пределы миндалин. Общее состояние обычно остается удовлетворительным. Обнаружение спленомегалии и генерализованного увеличения лимфоузлов позволяет поставить правильный диагноз, который подтверждается обнаружением в крови атипичных мононуклеаров и положительным результатом пробы Пауля—Буннелля.
121.Дифтерия гортани. Дифтерия гортани может развиться как самостоятельно, так и на фоне дифтерии зева. Всасывание токсина незначительное, в клинической картине преобладают симптомы обструкции дыхательных путей (истинный круп). Включается вспомогательная мускулатура, появляются инспираторные втяжения межреберий и надключичных ямок. По мере нарастания обструкции появляются беспокойство и страх. В конечном счете, когда не остается сил самостоятельно дышать, измученный ребенок сдается и быстро наступает смерть.
При обнаружении фибринозной пленки в глотке диагноз дифтерии гортани не вызывает сомнений; в противном случае диагностика затруднена. Следует отметить, что для ложного крупа (например, при вирусном ларингите) характерны более острое начало и катаральное воспаление других отделов дыхательных путей.
122.Дифтерийный трахеобронхит: гистологический препарат. Слизистая
иподслизистый слой инфильтрированы лейкоцитами и пропитаны экссудатом, пропотевающим из полнокровных сосудов. Экссудат содержит много фибриногена, сворачиваясь, он склеивает бактерии и эпителиальные клетки, образуя фибринозную пленку. В нижних отделах дыхательных путей, выстланных однослойным мерцательным эпителием, пленка легко отделяется и может обтурировать просвет гортани. На снимке: А — фибринозная пленка; В — подслизистый слой, инфильтрированный лейкоцитами; С — хрящ.
104 |
105 |
Осложнения
Поражение периферической нервной системы при дифтерии обусловлено токсическим поражением двигательных нервов и развивается в такой последовательности: парез мягкого неба — на 14—21-й день; парез аккомодации — к 28-му дню; парез мышц гортани, глотки и дыхательной мускулатуры — между 16-м и 42-м днем; парез мышц конечностей — не позднее 70-го дня от начала болезни. В дальнейшем неврологические проявления претерпевают обратное развитие.
123.Миокард при дифтерии: гистологический препарат. Дифтерийный токсин, нарушая синтез белка, вызывает повреждение кардиомиоцитов
сразвитием их жировой дистрофии. Участки поврежденного миокарда инфильтрируются лейкоцитами и макрофагами. У таких больных в дальнейшем развивается диффузный кардиосклероз, который, по-види- мому, не приводит к сердечной недостаточности.
124.ЭКГ при дифтерии. Признаки токсического поражения миокарда появляются на 8—10-й день болезни, но при тяжелом течении могут возникнуть и раньше. Первые симптомы — тахикардия и аритмия. Ранние электрокардиографические признаки — инверсия зубца Т, депрессия или подъем сегмента ST; иногда развивается полная атриовентрикулярная блокада. Появление беспокойства, бледности, рвоты, болей в области сердца и олигурии указывает на неблагоприятный прогноз. Смерть, как правило, наступает к 15-му дню болезни; у больных, переживших этот рубеж, прогноз более благоприятен.
На представленной ЭКГ отмечается синусовая брадикардия с замещающими желудочковыми сокращениями, депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т. У больного была тяжелая дифтерия, вызванная штаммом биотипа mitis. Вскоре после регистрации ЭКГ наступила смерть.
106 |
107 |