Цитомегаловирусная инфекция
Трансплацентарное заражение цитомегаловирусом, как правило, не имеет тяжелых последствий, хотя приблизительно в 10% случаев развивается умственная отсталость. Изредка заражение может привести к тяжелой генерализованной инфекции у новорожденного, очень похожей на врожденный токсоплазмоз, либо к внутриутробной гибели плода. Среди признаков заболевания у новорожденных наиболее характерны тромбоцитопения с геморрагической сыпью, а также желтуха (в частности, из-за гемолиза) и гепатомегалия.
Приобретенная в детском возрасте цитомегаловирусная инфекция иногда вызывает хронический гепатит, но гораздо чаще остается латентной на протяжении всего детства и подросткового периода.
У взрослых первичная инфекция может протекать либо бессимптомно, либо в виде острой цитомегаловирусной лихорадки, гепатита или появления атипичных мононуклеаров (как при инфекционном мононуклеозе).
303.Цитомегаловирус: электронная микроскопия. Цитомегаловирусы обнаруживаются у человека и различных животных и морфологически не отличаются от других представителей семейства герпесвирусов.
304.Внутриядерные включения в клетках околоушной железы: гистологический препарат. Цитомегаловирус обладает тропностью к эпителию слюнных желез. У 5—25% детей, умерших на первом году жизни, в клетках эпителия протоков слюнных желез обнаруживают крупные внутриядерные включения (стрелка), окруженные зоной просветления («совиный глаз»). Пораженные клетки резко увеличены (до 40 мкм в диаметре).
305.Внутриядерные включения в клетках почки: гистологический препарат. При генерализованной инфекции крупные клетки с внутриядерными включениями встречаются в легких, почках, поджелудочной железе и других органах. В центре гистологического препарата виден расширенный каналец с эпителиальными клетками, содержащими крупные внутриядерные включения (стрелка). Такие клетки иногда находят
вмоче, из которой затем можно выделить вирус. Дети, однажды заразившись, становятся вирусоносителями, поэтому выделение вируса у них не всегда указывает на заболевание. Обнаружение же цитомегаловируса у взрослых, как правило, свидетельствует об активной форме болезни.
305
248 |
249 |
306. Цитомегаловирусная пневмония на фоне иммунодефицита: рентге-
нограмма грудной клетки. Цитомегаловирусная инфекция часто развивается после трансплантации почки или костного мозга, а также при острых лейкозах и лимфогранулематозе. Это бывает вследствие как первичного заражения, так и реактивации латентной инфекции. Заболевание часто протекает бессимптомно; возможны лихорадка, появление в крови атипичных мононуклеаров и цитомегаловирусная пневмония. Цитомегаловирусная инфекция может сочетаться с другими инфекциями, вызванными условно-патогенными микроорганизмами (например, грибами рода Candida и пневмоцистами), поэтому поставить точный диагноз нелегко. У больных с цитомегаловирусной пневмонией обычно появляется лихорадка, одышка и кашель со скудной мокротой.
Цитомегаловирусная пневмония не имеет каких-либо характерных рентгенологических признаков. В одних случаях выявляют диффузные тени, в других — очаговые. У ребенка с острым лейкозом на рентгенограмме грудной клетки (снимок) в правом легком обнаружены крупное пневматоцеле (осложнение стафилококковой пневмонии) и интерстициальная инфильтрация в верхней доле правого легкого (цитомегаловирусная пневмония). Диагноз цитомегаловирусной инфекции подтвержден путем выделения вируса.
306
250 |
251 |
Инфекционный мононуклеоз
Возбудитель инфекционного мононуклеоза — вирус Эпштейна— Барр — лимфотропный вирус семейства герпесвирусов. Симптоматика инфекционного мононуклеоза чрезвычайно разнообразна, нередко он протекает под маской других болезней. Характерные лабораторные признаки — гетерофильные антитела и атипичные мононуклеары в крови.
Гетерофильные антитела выявляют с помощью реакции Пауля— Буннелля (агглютинация эритроцитов барана сывороткой больного). Специфичность этой реакции невелика. Считается, что гетерофильные антитела, не адсорбируемые экстрактом почек морской свинки, более специфичны для инфекционного мононуклеоза. Гетерофильные антитела появляются уже в остром периоде, однако в 10% случаев они отсутствуют на всем протяжении болезни.
Атипичные мононуклеары почти патогномоничны для инфекционного мононуклеоза, но иногда их обнаруживают при цитомегаловирусной инфекции и токсоплазмозе.
Инфекционный мононуклеоз распространен повсеместно и чаще поражает людей в возрасте от 15 до 20 лет. Заражение происходит через слюну больных или вирусоносителей; заразность невелика. Болезнь часто протекает бессимптомно, особенно у детей младшего возраста. Инкубационный период составляет 33—49 дней.
Этиология и патологическая анатомия
307. Вирус Эпштейна—Барр: электронная микроскопия. Вирус Эпштей-
на—Барр — это типичный герпесвирус с внешней оболочкой и капсидом диаметром 100 нм. Его можно обнаружить в мазках из ротоглотки больных инфекционным мононуклеозом. Помимо инфекционного мононуклеоза вирус Эпштейна—Барр вызывает также лимфому Беркитта (из клеток этой опухоли он был впервые выделен). Существуют гипотезы об этиологической роли этого вируса в развитии других лимфом, а также лимфогранулематоза, лейкозов и рака носоглотки.
252 |
253 |
308. Атипичные мононуклеары: мазок крови. На первой неделе болезни
общее количество лейкоцитов крови обычно в норме или слегка повышено, возможна умеренная нейтропения. К началу второй недели в кровь выходит множество В-лимфоцитов, часть которых содержат вирус Эпштейна—Барр: развивается абсолютный лимфоцитоз, который достигает максимума на третьей неделе. В этот же период в крови появляются атипичные мононуклеары, чрезвычайно характерные для инфекционного мононуклеоза. Эти клетки разнообразны по форме и размерам. Их ядра могут быть дольчатыми, округлыми или в форме кофейного зерна; цитоплазма вакуолизирована и несколько базофильна. Ядра лишены грубой глыбчатости, свойственной зрелым лимфоцитам. Однако глыбчатость ядра все же несколько более грубая, а цитоплазма более широкая, чем у лимфобластов. Лимфоцитоз, атипичные мононуклеары и гетерофильные антитела — все это проявления активации В-лимфоцитов под действием вируса.
Клиническая картина
309.Лицо. Легкий отек век, румянец на щеках — довольно характерные признаки инфекционного мононуклеоза. Рот открыт — из-за отека носоглотки больному трудно дышать носом. Выраженный отек глотки может привести к полной обструкции дыхательных путей (см. 315).
310.Петехии на небе. Если инфекционный мононуклеоз протекает с ангиной, на небе почти всегда можно обнаружить петехиальную сыпь. Подобная сыпь встречается при многих инфекциях.
254
308 |
309 |
310
255
311.Ангина при инфекционном мононуклеозе: начальная стадия. Зев воспален, налеты на миндалинах отсутствуют. На этой стадии определить этиологию ангины по внешнему виду зева невозможно.
312.Ангина при инфекционном мононуклеозе: островки налета на миндалинах. Через некоторое время на миндалинах появляется белый налет. Миндалины и язычок гиперемированы и отечны.
313.Ангина при инфекционном мононуклеозе: обширные налеты на миндалинах. Островки сливаются, образуя толстые белые бляшки.
|
313 |
256 |
257 |
|
314.Ангина при инфекционном мононуклеозе: поздняя стадия. Налеты
могут сохраняться 1—2 недели и даже дольше, порой сплошь покрывая обе миндалины; общее состояние при этом не страдает.
315.Ангина при инфекционном мононуклеозе: обструкция дыхательных путей. В наиболее тяжелых случаях отек и массивные налеты на миндалинах создают угрозу асфиксии. Внешний вид зева резко изменен (снимок). Толстый налет выходит за пределы миндалин и полностью скрывает язычок. При такой картине инфекционный мононуклеоз можно спутать только с дифтерией. В пользу инфекционного мононуклеоза говорит спленомегалия, генерализованное увеличение лимфоузлов, обнаружение гетерофильных антител и атипичных мононуклеаров. В отсутствие условий для лабораторных исследований вводят противодифтерийный антитоксин.
314
315
258 |
259 |
|
316.Сыпь на туловище. Иногда на второй неделе болезни появляется розовая пятнисто-папулезная сыпь, порой она напоминает сыпь при краснухе. Дифференциальной диагностике помогает продромальный период — очень короткий (обычно несколько часов) при краснухе и более длительный при инфекционном мононуклеозе.
317.Сыпь на руке. Больше всего сыпи на конечностях, отдельные элементы часто образуют скопления и сливаются. Сравните с сыпью при краснухе (см. 402—405).
318.Лекарственная сыпь. Сыпь при инфекционном мононуклеозе появляется по меньшей мере у 60% получавших ампициллин, нередко и после применения других пенициллинов. Эта реакция преходящая, так что через несколько месяцев ампициллин можно применять без всякого риска.
Элементы сыпи могут отличаться друг от друга: одни равномерно розовые, другие с более темным центром — этим сыпь при инфекционном мононуклеозе отличается от коревой.
317
316
260 |
261 |